药物支架安全性的争论:从巴塞罗那到维也纳
2006年9月在巴塞罗那召开的欧洲心脏病学会(ESC)年会上有学者提出药物洗脱支架(DES)与裸金属支架(BMS)相比增加晚期血栓发生的风险,从而引发了DES安全性的大讨论。有关DES的讨论使医生处于DES和BMS的两难抉择之中,同时也让全球800万例已经置入了DES的患者忧心忡忡。直到2007年9月在维也纳召开的ESC2007年会上证实DES并不增加死亡率,才让这些尴尬和担心略趋平静。
ESC2006年会中DES的安全性引人担忧
ESC2006年会上冠脉介入治疗的热点主要集中在DES安全性问题上。争议来源于大会公布的RAVEL试验、BASKET试验以及另两项有关DES的荟萃分析研究。
RAVEL试验共入选238例患者,随机分为西罗莫司药物洗脱支架(SES)和BMS治疗。5年随访结果显示,SES组无心脏不良事件的生存率为74.2%,而BMS为64.8%(P=0.034)。 结果提示SES较BMS有更多获益。但也有学者提出,如果以死亡或心肌梗死作为观察终点,SES组较BMS组有增高的趋势。
, 百拇医药
BASKET-LATE试验的目是比较DES和BMS在晚期(使用6个月氯吡格雷停用以后)与支架血栓相关的临床事件的发生率。PCI术后6个月剔除死亡及有事件发生者,最后DES组和BMS组分别入选502例和244例患者。12个月随访结果在2006年的美国心脏病学会(ACC)年会公布。
结果显示,DES组和BMS组心源性死亡的发生率分别为1.2%和0%(P=0.09),非致命性心肌梗死的发生率为分别为4.1%和1.3%(P=0.04),心源性死亡或非致命性心肌梗死的发生率为分别为4.9%和1.3%(P=0.01)。DES组和BMS组造影明确的血栓发生率分别为1.4%和0.8%(P=0.50)。血栓相关临床事件发生率分别为2.4%和0.8%(P=0.14),所有血栓相关事件发生率分别为2.6%和1.3%(P=0.23)。当时研究者表示,在真实的世界中,每100个人使用药物支架,每6个月可避免5次靶血管重建事件,而付出的代价是3.3个死亡或非致死性心肌梗死事件。
, 百拇医药 另一项荟萃分析提示,随访4年无论是心源性死亡还是非心源性死亡在DES组较BMS组均增高。
2007年发表的的瑞典冠状动脉造影和血管重建注册研究(SCAAR) 3年随访结果进一步显示DES的安全性值得关注,与BMS相比,DES组长期死亡率相对增加18%,在6个月之后,每年死亡的绝对风险增加0.5%。在6个月内,包括死亡和心肌梗死的复合终点发生率也较低,但随之增加20%,每年的绝对风险增加0.5%~1.0%。
ESC2007年会证实DES较BMS并不增加死亡
ESC2007年会上公布的BASKET-LATE试验18个月随访结果显示,尽管SES组靶血管重建率低于BMS组,但两组心源性死亡或心肌梗死的发生率分别为8.4%和7.2%,无统计学差异。
来自瑞典的Stephan James教授也公布了SCAAR研究4年的随访结果,与BMS相比,DES并未增加患者的死亡率。该研究共汇总了294000例接受冠脉支架术治疗的瑞典患者的临床资料,其中有13786例患者仅接受DES治疗,另21480例患者仅接受BMS治疗。自2003年至2006年,共有4160例患者术后发生了心梗事件,2957例患者死亡。DES治疗组和BMS治疗组死亡或心肌梗死的联合终点发生率没有差别(RR=1.01,95%CI=0.94~1.09),两组心梗发生率和死亡率也没有显著差别(RR分别为1.01和1.03)。
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然而,在SCAAR研究中,对PCI头6个月的分析发现,两组死亡或心肌梗死的联合终点发生率有显著差别(RR=0.85),DES组明显低于BMS组;PCI6个月以后两组死亡或心肌梗死的联合终点发生率也有显著差别(RR=1.17),DES高于BMS组,不过这种风险的增加可被早期的获益所抵消。
研究者还对SCAAR研究资料进行了逐年分析,2003年使用DES的疗效明显劣于BMS,2004年两者的差别消失,2005年资料则显示DES的疗效明显优于BMS。对这种逐年差别的解释包括双重抗血小板治疗时间的延长、高压球囊扩张等介入技术的改进及新一代DES可能降低血栓的发生风险。结果还显示:尽管BMS的再狭窄率只有8%,远远低于先前一些随机试验的数值,但DES的4年再狭窄率仅为3.5%, DES较BMS明显降低了支架再狭窄的发生率。然而,在接受DES治疗的患者中,支架血栓的发生率每年仍保持在0.5%左右。
尽管新的研究证实DES较BMS并不增加死亡,但临床介入医生在选择DES时应充分认识到它的获益和风险,应该针对患者的具体情况有选择地应用DES治疗。在支架置入过程中应注意规范操作,避免由于操作因素增加支架血栓的形成风险。此外特别需要强调的是DES术后长期应用抗血小板药物的重要性。相信对DES的深入讨论,将促进介入技术的发展。, 百拇医药
ESC2006年会中DES的安全性引人担忧
ESC2006年会上冠脉介入治疗的热点主要集中在DES安全性问题上。争议来源于大会公布的RAVEL试验、BASKET试验以及另两项有关DES的荟萃分析研究。
RAVEL试验共入选238例患者,随机分为西罗莫司药物洗脱支架(SES)和BMS治疗。5年随访结果显示,SES组无心脏不良事件的生存率为74.2%,而BMS为64.8%(P=0.034)。 结果提示SES较BMS有更多获益。但也有学者提出,如果以死亡或心肌梗死作为观察终点,SES组较BMS组有增高的趋势。
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BASKET-LATE试验的目是比较DES和BMS在晚期(使用6个月氯吡格雷停用以后)与支架血栓相关的临床事件的发生率。PCI术后6个月剔除死亡及有事件发生者,最后DES组和BMS组分别入选502例和244例患者。12个月随访结果在2006年的美国心脏病学会(ACC)年会公布。
结果显示,DES组和BMS组心源性死亡的发生率分别为1.2%和0%(P=0.09),非致命性心肌梗死的发生率为分别为4.1%和1.3%(P=0.04),心源性死亡或非致命性心肌梗死的发生率为分别为4.9%和1.3%(P=0.01)。DES组和BMS组造影明确的血栓发生率分别为1.4%和0.8%(P=0.50)。血栓相关临床事件发生率分别为2.4%和0.8%(P=0.14),所有血栓相关事件发生率分别为2.6%和1.3%(P=0.23)。当时研究者表示,在真实的世界中,每100个人使用药物支架,每6个月可避免5次靶血管重建事件,而付出的代价是3.3个死亡或非致死性心肌梗死事件。
, 百拇医药 另一项荟萃分析提示,随访4年无论是心源性死亡还是非心源性死亡在DES组较BMS组均增高。
2007年发表的的瑞典冠状动脉造影和血管重建注册研究(SCAAR) 3年随访结果进一步显示DES的安全性值得关注,与BMS相比,DES组长期死亡率相对增加18%,在6个月之后,每年死亡的绝对风险增加0.5%。在6个月内,包括死亡和心肌梗死的复合终点发生率也较低,但随之增加20%,每年的绝对风险增加0.5%~1.0%。
ESC2007年会证实DES较BMS并不增加死亡
ESC2007年会上公布的BASKET-LATE试验18个月随访结果显示,尽管SES组靶血管重建率低于BMS组,但两组心源性死亡或心肌梗死的发生率分别为8.4%和7.2%,无统计学差异。
来自瑞典的Stephan James教授也公布了SCAAR研究4年的随访结果,与BMS相比,DES并未增加患者的死亡率。该研究共汇总了294000例接受冠脉支架术治疗的瑞典患者的临床资料,其中有13786例患者仅接受DES治疗,另21480例患者仅接受BMS治疗。自2003年至2006年,共有4160例患者术后发生了心梗事件,2957例患者死亡。DES治疗组和BMS治疗组死亡或心肌梗死的联合终点发生率没有差别(RR=1.01,95%CI=0.94~1.09),两组心梗发生率和死亡率也没有显著差别(RR分别为1.01和1.03)。
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然而,在SCAAR研究中,对PCI头6个月的分析发现,两组死亡或心肌梗死的联合终点发生率有显著差别(RR=0.85),DES组明显低于BMS组;PCI6个月以后两组死亡或心肌梗死的联合终点发生率也有显著差别(RR=1.17),DES高于BMS组,不过这种风险的增加可被早期的获益所抵消。
研究者还对SCAAR研究资料进行了逐年分析,2003年使用DES的疗效明显劣于BMS,2004年两者的差别消失,2005年资料则显示DES的疗效明显优于BMS。对这种逐年差别的解释包括双重抗血小板治疗时间的延长、高压球囊扩张等介入技术的改进及新一代DES可能降低血栓的发生风险。结果还显示:尽管BMS的再狭窄率只有8%,远远低于先前一些随机试验的数值,但DES的4年再狭窄率仅为3.5%, DES较BMS明显降低了支架再狭窄的发生率。然而,在接受DES治疗的患者中,支架血栓的发生率每年仍保持在0.5%左右。
尽管新的研究证实DES较BMS并不增加死亡,但临床介入医生在选择DES时应充分认识到它的获益和风险,应该针对患者的具体情况有选择地应用DES治疗。在支架置入过程中应注意规范操作,避免由于操作因素增加支架血栓的形成风险。此外特别需要强调的是DES术后长期应用抗血小板药物的重要性。相信对DES的深入讨论,将促进介入技术的发展。, 百拇医药