心律失常治疗在探索中前行
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房颤是心电生理研究领域的热点,因其高发生率及致残率而备受临床医师关注。特别是近十年应用导管消融技术治疗房颤取得了一定的成就,使房颤介入治疗成为各心血管会议的重要议题。2007欧洲心脏病学会(ESC)年会在心律失常治疗领域公布了雷诺嗪(Ranolazine)抗心律失常效应的MERLIN-TIMI36研究,与心脏再同步化治疗(CRT)相关的PROSPECT研究以及与埋藏式复律除颤器(ICD)相关的SEARCH-MI研究,还有很多研究集中在房颤的抗栓治疗方面,而房颤的介入治疗尚没有更新的较大规模的临床研究内容。
导管消融治疗房颤争议回顾
针对房颤介入治疗的争论,目前主要集中在导管消融作为房颤常规治疗手段的时机是否成熟。
支持方的依据如下:①房颤基础研究已表明,房颤貌似紊乱,实际上却有序可循。针对有序的如肺静脉触发灶进行干预的疗效确切。而所谓的无序电活动可能是多个有序电活动波阵面的碰撞所致。波阵面碰撞部位可能是缓慢传导或解剖障碍的区域(即房颤赖以维持的关键区域),针对该区域进行碎裂电位消融等干预也取得了可喜的疗效。②外科“迷宫术”治疗房颤的远期疗效已表明,针对心房的干预治疗可行且有效,而随着导管技术突飞猛进的发展,目前应用导管消融模仿外科“迷宫术”干预心房是完全可以达到的。③已有多项随机对照研究证明导管消融治疗房颤疗效确切,其成功率明显高于抗心律失常药物。国际上多个知名单中心应用导管消融治疗房颤的成功率均在80%以上,美国Oral等发表于《新英格兰医学杂志》的随机研究提示,慢性房颤应用导管消融治疗的成功率也达74%。④导管消融并发症较少。意大利Pappone等报告,在近万例房颤导管消融治疗中无1例患者死亡,无肺静脉狭窄发生。⑤导管消融对房颤患者的预后有积极的影响,可缩小左心房内径,改善心功能,提高患者生活质量。⑥目前美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)/ESC房颤指南已将导管消融列为房颤治疗的Ⅱa类指征。
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然而,反对过激应用导管消融治疗房颤的呼声仍然不断,他们的依据为:①房颤的发生机制仍不明确,导致了导管消融的盲目性。②房颤发生的主要原因与年龄老化相关,导管消融的近期疗效并不代表远期结果。③房颤消融术式的多样化及复杂化使大多临床医师难以重复。④尽管房颤总体消融成功率较高,但个别中心仍有较低成功率的报告,并且有关高成功率难以重复的报告也越来越多。⑤不同的成功标准可导致成功率发生很大变化,如将消融术后的各种房性心律失常均视为消融失败,则成功率会明显降低。⑥尽管总体并发症的发生率较低,但远高于室上速导管消融的并发症,且某些并发症是致死性的(如食道心房瘘)或较难处理的(如肺静脉狭窄)。此外,扩大的心房消融损伤范围所致的长期结果尚不能明确。⑦导管消融技术复杂、设备昂贵及费用高等问题限制了其普及应用。⑧房颤对人类的主要影响为血栓栓塞的发生,而目前尚无确切证据表明导管消融后无需抗凝治疗,特别是明确器质性心脏病的栓塞高危患者。
ESC 2007热点转入基础及药物治疗
, 百拇医药 正是由于对房颤的导管消融治疗仍存在争议,本届ESC年会有关心律失常的热点由介入治疗转入基础研究、抗凝及药物治疗。
美国著名医师Waldo就抗心律失常药物的作用机制及临床应用情况进行了专题报告。丹麦1项涉及10万房颤患者的研究对1995-2004年间抗心律失常药物的应用进行评价,发现治疗房颤的药物中,地高辛仍处于第1位,钙拮抗剂仍保留在第3位,但两者的应用呈明显下降趋势。β受体阻滞剂已由1994年的第3位跃至与地高辛接近的水平。索他洛尔由原来的第2位降至与胺碘酮接近的水平,而胺碘酮的应用有增加趋势。Ic类抗心律失常药物应用率仍较低并呈继续下降趋势。
意大利学者观察了血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗房颤的价值,发现与单一应用抗心律失常药物相比,加用ARB治疗3~6周后就呈现出房颤电复律后复发率下降的趋势,随访4年中ARB组心室重构获明显改善,虽然对心房的影响还未见明显差异,但这些患者仍在随访中。
荷兰的1项临床观察发现老年房颤患者认知功能较同龄老年人有所下降,而应用调脂药物能明显改善认知功能,这个研究进一步肯定了他汀对房颤治疗可能具有一定作用。
有关房颤抗栓治疗的报告较多,德国学者对556例非瓣膜病房颤栓塞低危患者进行了3~5年随访后发现,3.8%发生非致命性栓塞事件,且并没有心房内血栓形成。荷兰学者对卒中患者的评价表明,这些患者在按指南接受标准的抗凝治疗方面还远远不够。SPORTIF研究显示阵发性房颤患者发生卒中的危险低于持续性房颤者,但卒中危险因素较多的阵发性房颤者发生卒中的危险仍较高,因而推荐此类患者的抗凝治疗原则应与持续性房颤患者一致。, 百拇医药