第四节 细菌性痢疾
细菌性痢疾(bacillary dysentery)是痢疾杆菌引起的一种常见肠道传染病。全年均可发生，但以夏秋季为多见。儿童发病率一般较高，其次是20～39岁青壮年，老年患者较少。
病因及传染途径
痢疾杆菌是革兰染色阴性的短杆菌。按抗原结构和生化反应可分为四群。福氏菌(Shigella flexneri)、宋内氏菌(Sh.sonnei)、鲍氏菌(Sh.boydii)和志贺氏菌(Sh.dysenteriae)。所有痢疾杆菌均能形成内毒素，志贺氏菌除内毒素外，还可产生外毒素。现用Ipa质粒抗原和志贺毒素(ShT)基因作PCR测定，为快速诊断开辟了新的徐径。
菌痢患者和带菌者是本病的传染源。痢疾杆菌从粪便中排出后，可直接或间接(通过苍蝇等)污染食物、饮水、食具、日常生活用具和手等，再经口传染给健康人。食物和饮水的污染有时可引起菌的暴发流行。
发病机制
痢疾杆菌经口进入消化道后，在抵抗力较强的健康人可被胃酸大部分杀灭，即使有少量未被杀灭的病菌进入肠道，亦可通过正常肠道菌群的拮抗作用将其排斥。此外，在有些过去曾受感染或隐性感染的患者，其肠粘膜表面有对抗痢疾杆菌和特异性抗体(多属分泌性IgA)，能排斥痢疾杆菌，使之不能吸附于肠粘膜表面，从而防止菌痢的发生。而当人体全身及局部抵抗力降低时，如一些慢性病、过度疲劳、暴饮暴食及消化道疾患等，即使感染小量病菌也容易发病。
痢疾杆菌侵入肠粘膜上皮细胞后，先在上皮细胞内繁殖，然后通过基底膜侵入粘膜固有层，并在该处进一步繁殖，在其产生的毒素作用下，迅速引起炎性反应，其强度与固有层中的细菌数量成正比，肠上皮细胞坏死，形成溃疡。菌体内毒素吸收入血，引起全身毒血症。
中毒型菌痢大多发生于儿童，其发病机制尚未查明，可能因患者为特异体质，故对细菌毒素呈强烈过敏反应。
病理变化及临床病理联系
菌痢的病理变化主要发生于大肠，尤以乙状结肠和直肠为重。病变严重者，整个结肠甚至回肠下段也可受累。根据肠道炎症特征、全身变化和临床经过的不同，菌痢可分为以下三种：
1.急性细菌性痢疾 病变初期呈急性卡他性炎，表现为粘液分泌亢进，粘膜充血、水肿、点状出血、中性粒细胞及巨噬细胞浸润，粘膜上皮坏死脱落后形成表浅糜烂。粘膜下层也可见炎性反应，但程度较轻。病变进一步发展乃成为本病特征性的假膜性炎，表现为粘膜表层坏死，同时在渗出物中出现大量纤维素，后者与坏死组织、中性粒细胞、红细胞和细菌一起形成假膜(图18-22)。假膜首先出现于粘膜皱襞的顶部，呈糠皮状，随着病变扩展可融合成片。假膜一般呈灰白色，如出血严重或被胆色素浸染时，则可分别呈暗红色或灰绿色(图18-23)。大约在发病后一周左右，在中性粒细胞破坏后释出的蛋白溶解酶作用下，纤维素和坏死组织发生溶解液化，而使假膜成片脱落，形成大小不等、形状不一的溃疡。溃疡多数浅表，甚少穿破粘膜肌层，但亦偶有深达肌层引起穿孔导致腹膜炎者。当病变趋向愈复时，肠粘膜的渗出物和坏死物逐渐被吸收、排出，组织的缺损经再生而修复。浅小的溃疡愈合后无明显瘢痕形成，深而较大的溃疡愈合后可形成浅表瘢痕，很少引起肠腔狭窄。
图18-22 细菌性痢疾
结肠粘膜表层坏死并有白细胞和纤维素性渗出物
图18-23 细菌性痢疾
结肠粘膜表面有假膜形成
肠系膜淋巴结偶可呈急性炎症而肿大。脾轻度肿大，白髓中细胞增生。肝、肾、心、脑等器官的实质细胞可发生变性甚至灶性坏死。
临床上，本病由于毒血症，可出现发热、头痛、乏力、食欲减退等全身症状和白细胞增多；由于病变肠管蠕动亢进并有痉挛，引起阵发性腹痛、腹泻等症状。由于炎症刺激直肠壁内的神经末梢及肛门括约肌，导致里急后重和排便次数频繁。随着肠炎症的变化，最初为稀便混有粘液，待肠内容物排尽后即转为粘液脓血便，偶尔排出片状假膜。排便每天10～20次或更多，但因量少，故脱水不明显。严重病例，大便次数频繁乃至失禁，并常伴有呕吐，可引起明显脱水、酸中毒和电解质紊乱、血压下降，甚至发生休克。
急性菌痢的自然病程为1～2周，在适当的治疗下大多痊愈，少数可转为慢性菌痢。并发症一般少见，包括肠出血、肠穿孔和关节炎等。后者每为多发性浆液性关节炎，多见于膝、踝、肘、腕等大关节。其发生可能为对感染的一种变态反应。
2.中毒型细菌性痢疾 本型的特征为起病急骤，肠病变和症状常不明显，但有严重的全身中毒症状。发病后数小时或10数小时即可出现中毒性休克或呼吸衰竭。本型多见于2～7岁儿童，常由毒力较低的福氏或宋氏痢疾杆菌引起，由毒力强的志贺氏菌引起者反而少见。肠病变一般较轻，主要为粘液分泌增加、粘膜充血、水肿和少量中性粒细胞浸润等卡他性肠炎的改变。有时肠壁集合淋巴小结和孤立淋巴小结滤泡增生肿大，而呈滤泡性肠炎的变化。临床上常无明显的腹痛、腹泻及脓血便。
3.慢性细菌性痢疾 菌痢病程超过2个月以上者称为慢性菌痢。多由急性菌痢转变而来，其中从福氏菌感染转为慢性者为多。慢性菌痢的病程可长达数月或数年，在此期间随着患者全身及局部抵抗力的波动，肠道病变此起彼伏，新旧混杂，原有病损尚未完全愈合，而新的病损又可发生，此时，可能是由于肠壁神经装置受损，使再生修复过程障碍而有慢性溃疡形成。此种慢性溃疡边缘不规则，边缘粘膜常过度增生而形成息肉。溃疡多深达肌层，底部高低不平，有肉芽组织和瘢痕形成。由于肠壁反复受损的结果，纤维组织大量增生，使肠壁增厚，严重者可造成肠腔狭窄。
临床上可出现不同程度的肠道症状，如腹痛、腹胀、腹泻或便秘与腹泻交替出现，经常带有粘液或少量脓血。在急性发作肠的炎症加剧时，可出现急性菌痢的症状。大便培养痢疾杆菌有时阳性，有时阴性。有少数慢性菌痢患者可无明显症状和体征，但大便培养持续阳性，成为慢性带菌者，常为传播菌痢的传染源。
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