第二节 消化系统
消化系统digestive system由消化管和消化腺两大部分组成。消化管是一条自口腔延至肛门的很长的肌性管道，包括口腔、咽、食管、胃、小肠(十二指肠、腔肠、回肠)和大肠(盲肠、结肠、直肠)等部。消化腺有小消化腺和大消化腺两种。小消化腺散在于消化管各部的管壁内，大消化腺有三对唾液腺(腮腺、下颌下腺、舌下腺)、肝和胰，它们均借导管，将分泌物排入消化管内(图2-9)。
图2-9 消化系统全貌
消化系的功能是消化食物、吸收养料、水分和无机盐并排出残渣(粪便)，包括物理性消化和化学性消化。物理性消化是指消化管对食物的机械作用包括咀嚼、吞咽和各种形式的蠕动运动以磨碎食物，使消化液充分与食物混合，并推动食团或食糜下移等。化学性消化是指消化腺分泌的消化液对食物进行化学分解而言，如把蛋白质分解为氨基酸，淀粉分解为葡萄糖，脂肪分解为脂肪酸和甘油，这些分解后的营养物质被小肠(主要是空肠)吸收，进入血液和淋巴。残渣通过大肠排出体外。此外，口腔、咽等还与呼吸、发音和语言活动有关。
一、口腔
口腔oral cavity是以骨性口腔为基础形成的，前方的开口叫口裂，由上下唇围成；后方以咽峡和咽交通；上壁(顶)是腭；下壁是口底；两侧壁叫颊。整个口腔被上、下牙弓(包括牙槽突、牙龈和牙列)分隔为前、后两部；前部叫口腔前庭，后部叫固有口腔。在上、下牙列咬合时，两部可通过两则第三磨牙后方的间隙相通，在牙关紧闭时可经此间隙插管或注入营养物质。口腔内有牙齿和舌，并有三对唾液腺开口于口腔粘膜表面。
1.口腔各壁
口唇和颊互相连续，都是以肌肉为基础，外面覆以皮肤，内面衬以口腔粘膜构成的。口唇内的肌肉是环绕口裂的口轮匝肌，颊的基础是颊肌，都属于面部的表情肌。上、下唇两端的结合部叫口角，口角外方和鼻翼外侧之间的皮沟叫鼻唇沟，为上唇和颊的分界。上唇外面正中的纵行浅沟叫人中，急救时常在此处针刺。
口底是以舌骨上肌群(下颌舌骨肌和颏舌骨肌)为基础构成的。内面覆以粘膜，口底粘膜薄而松软，粘膜下有大量的疏松结缔组织，所以粘膜容易移动。在口底正中线上有一粘膜皱襞叫舌系带，连于下颌牙龈内面和舌下面之间。系带的两侧各有一粘膜隆起叫舌下肉阜，是下颌下腺和舌下腺导管的开口处(图2-11)。
腭palate构成口腔的顶壁，包括硬腭(前2/3)和软腭(后1/3)两部分。硬腭分隔口腔和鼻腔，由上颌骨腭突和腭骨水平部覆以粘膜构成，粘膜和骨膜结合紧密。软腭是硬腭向后下方延伸的软组织部分，由一些小横纹肌包以粘膜构成，其后缘游离，垂向后下方呈帆状，故又叫做腭帆，软腭后缘中央有一乳头样突起叫悬雍垂。悬雍垂两侧各有两条弓状皱襞，前方的叫腭舌弓，延伸到舌根的侧缘；后方的叫腭咽弓，向下延伸至咽的侧壁。两弓之间的凹窝，容纳腭扁桃体。软腭后缘、两侧腭舌弓和舌根共同围成的空间叫咽峡，是口腔通向咽的门户(图2-10)。咽峡的大小经常改变，吸气时腭帆下降，吞咽食物时腭帆提向上方，其后缘接触咽后壁，暂时阻断咽腔鼻部和口部的交通。此时咽峡特别扩大。
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| 图2-10 口腔前面观 |
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| 图2-11 口腔底和舌下面 |
2.牙
牙teeth是人体最坚硬的结构，嵌于上、下颌骨的牙槽内。呈弓状排列成上牙弓和下牙弓。牙具有机械加工(咬切、撕裂、磨碎)食物和辅助发音的作用。
每个牙(图2-12)均可分为三部分，露出于口腔内的叫牙冠，嵌于牙槽内的叫牙根，介于两者之间狭细的部分叫牙颈。牙主要由牙质构成。在牙冠，牙质外面还另有光亮坚硬的釉质，牙根的表面覆有粘合质。牙内部的空腔叫牙腔或髓腔，牙根的内部特别叫做牙根管，牙根管末端的小孔叫牙根尖孔。牙的神经、血管通过牙根尖孔和牙根管至牙腔，与结缔组织共同组成牙髓，当牙髓发炎时常引起剧烈疼痛。
图2-12 牙的构造模式图
牙周组织包括牙周膜、牙槽骨和牙龈三部分。牙周膜是介于牙和牙槽骨之间的致密结缔组织，藉之将牙和牙槽骨紧密结合，固定牙根，并能缓解咀嚼时的压力。牙槽骨是牙根周围牙槽突的骨质。牙龈是紧贴牙槽骨外面的口腔粘膜，富含血管，其游离缘附于牙颈。
人类的牙由于杂食而具有不同的形态特点。切牙的牙冠呈扁平凿子形；尖牙的牙冠呈锥形；前磨牙的牙冠呈立方形，咬合面上有2-3个结节，以上各牙均各有一个牙根；磨牙的牙冠大，也为立方形，咬合面上有4-5个结节，下颌磨牙有两个或三个牙根，上颌磨牙有三个牙根。
人的一生中先后有两组牙萌生，第一次发生的叫乳牙，一般自生后6个月开始萌生，3岁初出齐，6-7岁开始脱落；第2次发生的叫恒牙，6-7岁起开始长出第一磨牙，13-14岁出齐并替换乳牙，只有第三磨牙一般在17-25岁或更晚些长出叫做智牙，也有终生不萌出者。
乳牙和恒牙的萌出时间
名称 | 时间 | |
乳牙 | 恒牙 | |
| 中切牙 | 6-8个月 | 6-8岁 |
| 侧切牙 | 7-9个月 | 7-9岁 |
| 尖牙 | 16-20个月 | 9-12岁 |
| 第一(前)磨牙 | 12-15个月 | 10-12岁 |
| 第二(前)磨牙 | 20-30个月 | 10-12岁 |
| 第一磨牙 | 6-7岁 | |
| 第二磨牙 | 11-14岁 | |
| 第三磨牙 | 17-25岁或更晚 | |
乳牙(图2-13)共20个，上、下颌左右各5个。恒牙(图2-14)共32个，上、下颌左右各8个。临床上为了便于记录病牙的位置，常以“
”符号划分四区表示上、下颌左、右侧的牙位，并以罗马数字(乳牙)或阿拉柏数字(恒牙)分别表示从中切牙至最后磨牙的序号，如“
”代表右上颌的乳尖牙；“ 
”代表左下颌第
一恒磨牙。
图2-13乳牙的形态、名称
图2-14 恒牙的形态、名称
3.舌
舌tongue是以骨骼肌为基础，表面覆以粘膜而构成。具有搅拌食物、协助吞咽、感受味觉和辅助发音等功能。
舌分为上、下两面。上面(图2-10)又叫舌背，舌背上有一向前开放的“V”型沟叫界沟，将舌分为前2/3的舌体和后1/3的舌根。舌体的前端叫舌尖，舌根对向口咽部。舌下面较舌背短，粘膜光滑而松软，与口底粘膜相续，在正中线上的粘膜皱襞即舌系带。
舌粘膜：舌体粘膜上有密集的小突起叫舌乳头，根据其形态可将舌乳头分为4类：①丝状乳头：细而长，呈白色丝绒状，遍布舌体表面，由于其浅层上皮细胞不断角化脱落，并和食物残渣共同附着在舌粘膜的表面形成舌苔，健康人舌苔很淡薄。②菌状乳头：散在于丝状乳头之间，顶端稍膨大而钝圆，肉眼看呈红色点状。③叶状乳头：位于舌侧缘后部，呈皱襞状，人类不发达。④轮廓乳头：最大，约有7-11个，排列在界沟的前方，乳头顶端特别膨大，呈圆盘状，周围有环状沟环绕。轮廓乳头、菌状乳头、叶状乳头以及软腭、会厌等处的粘膜上皮中有味觉感受器——味蕾。舌根部的粘膜内含有许多淋巴组织集团，使粘膜表面形成许多隆起叫舌扁桃体。
舌肌：舌肌可分为舌内肌和舌外肌二类。舌内肌(图2-16)的起、止都在舌内，由上下垂直、前后纵行和左右横行等不同方向的肌纤维束组成，且互相交错，收缩时可改变舌的形状。舌外肌(图2-15)是指起于舌外、止于舌的肌肉，包括：①颏舌肌，起于下颌骨体内面中点的两侧，肌纤维呈扇形向舌内放散，两侧颏舌肌同时收缩，使舌伸出，该肌一侧收缩，舌伸出时舌尖偏向对侧。②舌骨舌肌，起于舌骨，收缩时牵舌向后下外侧；③茎突舌肌，起于颞骨茎突，可牵舌向后上方。舌内、外肌共同协调活动，使舌能向各方灵活运动。
图2-15 舌外肌
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图2-16 舌的纵、横断面 | |
4.唾液腺
口腔内有大、小两种唾液腺salivary glands。小唾液腺散在于各部口腔粘膜内(如唇腺、颊腺、腭腺、舌腺)。大唾液腺包括腮腺、下颌下腺和舌下腺三对(图2-17)，它们是位于口腔周围的独立的器官，但其导管开口于口腔粘膜。
图2-17 唾液腺(右)
腮腺parotid gland：最大，略呈三角楔形，位于外耳道前下方，咬肌后部的表面，腺的后部特别肥厚，深入到下颌后窝内。由腺的前端靠近上缘处发出腮腺管，在距颧弓下方约一横指处经咬肌表面前行，绕过咬肌前缘转向深部，穿过颊肌开口于颊部粘膜，开口处形成一个粘膜乳头，恰和上颌第二磨牙相对。
下颌下腺submandibular gland：略呈卵圆形，位于下颌下三角内，下颌骨体和舌骨舌肌之间。由腺的内面发出下颌下腺管，沿口底粘膜深面前行，开口于舌下肉阜。
舌下腺sublingual gland：最小，细长而略扁。位于口底粘膜深面。其排泄管有大小两种小管约有5-15条，直接开口于口底粘膜；大管另一条常与下颌下腺管汇合或单独开口于舌下肉阜。
唾液腺分泌唾液，可湿润口腔，有利于吞咽和说话。人唾液中含有淀粉酶，能初步分解食物中的淀粉。
二、咽
咽pharynx是一个上宽下窄、前后略扁的漏斗形肌性管(图2-18)，上端附着于颅底，下端平环状软骨弓(第6颈柱下缘平面)续于食管，全长约12厘米。后壁平整，前壁不完整，与鼻腔、口腔和喉腔相通。据此，以软腭和会厌上缘平面为界，咽腔可分为鼻咽部、口咽部和喉咽部。咽腔是呼吸道和消化道的共同通道。在鼻咽部的侧壁上有咽鼓管咽口，经咽鼓管与中耳鼓室相通。
图2-18 头正中矢状断面(右侧观)
咽壁由粘膜、粘膜下膜、肌膜(图2-19)和外膜组成。肌膜由属于横纹肌的咽缩肌和咽提肌互相交织而成，各咽缩肌由上而下依次收缩，将食团推向食管。咽提肌收缩时可使咽、喉上提，协助吞咽。
图2-19 咽肌后面观
三、食管
食管esophagus是一个前后压扁的肌性管，位于脊柱前方，上端在第6颈椎下缘平面与咽相续，下端续于胃的贲门，全长约25厘米，依其行程可分为颈部、胸部和腹部三段。食管全程有三处较狭窄：第一个狭窄位于食管和咽的连接处，距中切牙约15厘米；第二个狭窄位于食管与左支气管交叉处，距中切牙约25厘米；第三狭窄为穿经膈肌处。这些狭窄处异物容易滞留，也是肿瘤好发部位。
食管具有消化管典型四层结构，由粘膜、粘膜下膜、肌膜和外膜组成。食管空虚时，前后壁贴近，粘膜表面形成7-10条纵行皱襞，当食团通过时，肌膜松弛，皱襞平展。食管肌膜由外层纵行、骨层环行的肌纤维组成。肌膜上1/3为横纹肌，下1/3为平滑肌，中1/3横纹肌和平滑肌相混杂，食管起端处环行肌纤维较厚，可起到括约肌作用。外膜为疏松结缔组织。整个食管管壁较薄，仅0.3-0.6厘米厚，容易穿孔。
[附]吞咽动作
吞咽动作是指食团由舌背经咽和食管进入胃的过程。舌背上的食团由于舌肌收缩贴靠硬腭，将食团经咽峡推向咽腔，此时软腭抬起，咽后壁向前，阻断口咽部和鼻咽部的交通，防止食团进入鼻咽部，舌骨被肌肉收缩而上提并带动喉向前上方移动，舌根被提向后上方，会厌下落，遮盖喉口，因而，当食团经过咽腔的一瞬间呼吸停止。食团进入咽和食管，由于肌肉由上向下依次收缩推动食团下行，最后通过贲门入胃。整个吞咽过程包括两个阶段：第一阶段是舌、腭肌肉有意识地收缩压挤食团经咽峡入咽腔；第二阶段是食团由咽经食管入胃，完全是反射性活动。
四、胃
胃stomach是消化管的最膨大部分(图2-20)，由食管送来的食团暂时贮存胃内，进行部分消化，到一定时间后再送入十二指肠，此外胃还有内分泌的机能。胃大部分位于腹上部的左季肋区。上端与食管相续的入口叫贲门，下端连接十二指肠的出口叫幽门。上缘凹向右上方叫胃小弯，下缘凸向左下方叫胃大弯，贲门平面以上向左上方膨出的部分叫胃底，靠近幽门的部分叫幽门部；胃底和幽门部之间的部分叫体。
图2-20 胃的形态、分部及粘膜
胃壁由粘膜、粘膜下膜、肌膜和浆膜四层构成。粘膜上皮为柱状上皮。上皮向粘膜深部下陷构成大量腺体(胃底腺、贲门腺、幽门腺)，它们的分泌物混合形成胃液，对食物进行化学性消化。粘膜在幽门处由于覆盖幽门括约肌的表面而形成环状的皱襞叫幽门瓣。胃肌膜由三层平滑肌构成，外层纵形，中层环形，内层斜行，其中环形肌最发达，在幽门处特别增厚形成幽门括约肌。幽门括约肌和幽门瓣具有控制胃内容物排入十二指肠以及防止肠内容物逆流回胃的作用。
五、小肠
小肠small intestine是消化管中最长的一段，成人全长约5-7米。上端从幽门起始，下端在右髂窝与大肠相接，可分为十二指肠、空肠和回肠三部分。12指肠固定在腹后壁，空肠和回肠形成很多肠袢，蟠曲于腹膜腔下部，被小肠系膜系于腹后壁，故合称为系膜小肠。小肠是食物消化、吸收的主要部位。
十二指肠duodenum上端起自幽门、下端在第2腰椎体左侧，续于空肠，长约25-30厘米，呈马蹄铁形包绕胰头。在十二指肠中部(降部)的后内侧壁上有胆总管和胰腺管的共同开口(图2-21)，胆汁和胰液由此流入小肠。空肠jejunum约占空回肠全长的2/5,主要占据腹膜腔的左上部，回肠ileum占远侧3/5，一般位于腹膜腔的右下部。腔肠和回肠之间并无明显界限，在形态和结构上的变化是逐渐改变的。
图2-21 十二指肠和胰
小肠粘膜，特别是空肠，具有许多环状皱襞和绒毛，大大扩大了粘膜的表面积，有利于营养物质的消化和吸收。粘膜下层中有由表层上皮下陷形成的肠腺，开口于粘膜表面，分泌肠液。胰液和肠液中含有多种消化酶，借以分解蛋白质、糖和脂肪。胆汁有助于脂肪的消化和吸收。蛋白质、糖和脂肪必须分解为结构简单的物质，方能通过肠绒毛的柱状上皮细胞进入血液和淋巴，也可通过上皮细胞间隙进入毛细血管和毛细淋巴管。小肠的肌膜由内环、外纵两层平滑肌组成，在回肠末端突入大肠处环形肌增厚，外覆粘膜形成两个半月形的皱襞叫回盲瓣，具有括约肌的作用。外膜由结缔组织构成，空回肠表面覆以腹膜脏层，叫做浆膜。
六、大肠
大肠large intestine是消化管最后的一段，长约1.5米，起自右髂窝，终于肛门，可分为盲肠、结肠和直肠三段。大肠的主要机能是吸收水分，将不消化的残渣以粪便的形式排出体外。
盲肠cecum是大肠的开始部(图2-22)，位于右髂窝内，左接回肠，上通升结肠。在盲肠的后内壁伸出一条细长的阑尾vermiformappendix，其末端游离，一般长6-8厘米，内腔与盲肠相通，它是盲肠末端在进化过程中退化形成的。
图2-22 盲肠内腔及阑尾炎
结肠colon围绕在空回肠的周围，可分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠四部分。升结肠是盲肠向上延续的部分，至肝右叶下方弯向左形成横结肠。横结肠左端到脾的下部，折向下至左髂嵴的一段叫降结肠。左髂嵴平面以下的一段结肠位于腹下部和小骨盆腔内，肠管弯曲，叫乙状结肠，在第3骶椎平面续于直肠。
直肠rectum位于盆腔内(图2-23)，全长约15-16厘米，从第3骶椎平面贴骶尾骨前面下行，穿盆膈终于肛门，盆膈以下的一段又叫肛管analcanal，长约3-4厘米。直肠的肌膜和其它部分一样，也是由外纵、内环两层平滑肌构成。环形肌在肛管处特别增厚，形成肛门内括约肌。围绕肛门内括约肌的周围有横纹肌构成的肛门外括约肌，括约肌收缩可阻止粪便的排出。
图2-23 直肠和肛管
七、肝
肝liver是人体中最大的腺，成人的肝约重1.5kg。位于右季肋部和腹上部。肝具有分泌胆汁、贮存糖原，解毒和吞噬防御等功能，在胚胎时期还有造血功能。
肝质软而脆，呈红褐色。受到暴力打击时容易破裂引起大出血。肝上面膨隆(图2-24)，对向膈，被镰状韧带分为左、右两叶，右叶大而厚，左叶小而薄。肝的下面(图2-25)朝向左下方，邻接腹腔一些重要脏器，故又叫脏面，脏面的中央有一横裂叫肝门，为肝管、肝动脉、门静脉、淋巴管和神经出入肝的门户。
图2-24 肝的上面
图2-25 肝的下面
肝是由50万-100万个基本结构单位——肝小叶构成的(图2-26)。肝小叶呈六角柱状。肝小叶的中央有一中央静脉，中央静脉的周围有大致呈放射状排列的肝细胞板(肝板)，肝板之间为肝血窦，相邻肝细胞之间有微细的胆小管。胆小管汇集成稍大的管道，再逐级汇集成更大的管道，最后形成左、右肝管经肝门出肝。肝细胞分泌的胆汁进入胆小管，经各级胆管和肝管流出。门静脉和肝动脉入肝后反复分支，最终与肝血窦相连接，在此与肝细胞进行物质代谢。
图2-26 肝的结构
肝血窦中的血液经中央静脉及各级静脉，最后由肝静脉出肝，汇入下腔静脉。
胆汁从肝管出肝后并不立即直接流入十二指肠，而是首先贮存于胆囊内，间断性地排放入十二指肠。胆汁流入十二指肠前在肝外流经的管道总称为肝外胆道系统，包括肝管、肝总管、胆囊管、胆囊和胆总管(图2-27)。
图2-27 胆囊系统模式图
八、胰
胰pancreas是人体的第二大腺(图2-21)，横跨在第1、2腰椎的前面，质地柔软，呈灰红色，可分为头、体、尾三部。胰由外分泌部和内分泌部两部分组成，外分泌部的腺细胞分泌胰液，经各级导管，流入胰腺管，胰腺管与胆总管共同开口于十二指肠。胰液中含有多种消化酶，对消化食物起重要作用。内分泌部是指散在于外分泌部之间的细胞团——胰岛，它分泌的激素直接进入血液和淋巴，主要参与糖代谢的调节。
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