第二节 面部浅层与腮腺区
一、面部浅层结构
1.皮肤与浅筋膜
面部皮肤薄而柔软，富于弹性，含有较多的皮脂腺、汗腺和毛囊，是皮脂腺囊肿与疖肿的好发部位。
浅筋膜薄由疏松结缔组织构成，其中颊部脂肪较多称颊脂体，睑部皮下脂肪少而疏松，水肿时睑部出现较早。浅筋膜中的弹性纤维及肌纤维与皮肤真皮层相连，形成皮肤的自然皮纹，面部手术的切口，应尽可能与皮纹一致(图10-1)。
浅筋膜中有神经、血管和腮腺管等穿行，血管丰富，故创伤后愈合快，但出血较多。面部的静脉与颅内静脉有交通，故面部的感染可能向颅内蔓延。
2.面肌(图10-2)
面部表情肌属于皮肤，为一些薄而纤细的肌纤维。一般起于骨或筋膜，止于皮肤。收缩时牵动皮肤，使面部呈现出各种表情。主要分布于面部孔、裂的周围，如眼裂、口裂和鼻孔周围。可分为环形肌和辐射肌两种，有闭合或开大上述孔裂的作用。人类面部表情肌较其它动物发达，而人耳周围肌已明显退化。
(一)颅顶肌epicranius阔而薄，由左右各一块枕额肌组成，它由两个肌腹和中间的帽状腱膜构成。前方的肌腹位于额部皮下，称额腹；后方的肌腹位于枕部皮下，称枕腹。帽状腱膜galeaaponeurotica很坚韧，连于两肌腹间，与头皮紧密结合，但与深部的骨膜间则隔以疏松结缔组织。枕腹收缩时可向后牵拉帽状腱膜；额腹收缩时可提眉并使额部皮肤出现皱纹。
图10-1 皮纹
图10-2 面肌
(二)眼轮匝肌orbicularis oculi位于眼裂周围，呈扁椭圆形，收缩时可使眼裂闭合。由于少量肌束附着于泪囊，促使泪液经鼻泪管流入鼻腔。
(三)口周围肌 口周围肌包括辐射状肌和环形肌两种。辐射状肌分别位于口唇的上下方，能上提上唇，下降下唇或拉口角向上、下或外等不同方向。环形肌称口轮匝肌orbicularisoris，收缩时关闭口裂。在面颊深部还有一对颊肌，紧贴口腔侧壁粘膜，可使唇、颊紧贴牙齿，帮助咀嚼和吸吮，还可外拉口角。
3.面部浅层的动脉
(一)面动脉facialartery(图10-3)在舌动脉的上方起自颈外动脉，行向前上，经茎突舌骨肌和二腹肌后腹的深面，在下颌三角内行于下颌下腺的深面，绕下颌骨体下缘至面部，在咬肌前缘处可触及入该动脉的搏动，然后斜向前上经口角与鼻翼外侧，抵外内眦，改名为内眦动脉。面动脉行程迂曲，沿途分支有下唇动脉、上唇动脉和鼻外侧动脉。在口、鼻、眼的周围，两侧的动脉支吻合丰富。内眦动脉在内眦部与颈内动脉的分支眼动脉有吻合。
图10-3 面部浅层结构
(二) 颞浅动脉superficial temporal artery(图10-3)为颈外动脉终支之一，在下颌颈处续于颈外动脉。经颧弓根部的浅面，在颧弓根上方约2-3厘米处，分为额支和顶支，额支前行与额动脉交通，顶支向后行与耳后动脉及枕动脉吻合。
颞浅动脉在上行过程中，先居于腮腺实质内，发出面横动脉在颧弓和腮腺管之间前行，分布于腮腺及咬肌表面，在颧弓上方发出颧眶动脉，布于眼轮匝肌周围。
由于颞浅动脉的位置浅而恒定，临床上常用来测压及压迫止血，在治疗颌面恶性肿廇时，还可经该动脉进行逆行插管，灌注化疗药物。
(三)眶上动脉supraorbitalartery(图10-3)是颈内动脉的眼动脉的分支，在眶内分出后，经眶上切迹或孔穿孔出，布于额部皮肤及肌肉。
(四)眶下动脉infraorbital artery为上颌动脉的分支，经眶下裂、眶下沟和眶下管，最后出眶下孔，布于眶以下的皮肤和肌肉。
(五)颏动脉为上颌动脉的分支下牙槽动脉的末支，自颏孔突出，布于颏部的皮肤和肌肉。
4.面部浅层的静脉(图10-3)
(一)面前静脉anterior facial vein在内眦处起自内眦静脉，位于面动脉的后方，经鼻翼及口角的外侧，向后下方绕下颌骨下缘至下颌角的下方，与面后静脉前支汇合成面总静脉，穿颈深筋膜注入颈内静脉。内眦静脉与眶内的眼上静脉相吻合，向后与颅内和海绵窦相交通。由于面前静脉无瓣膜，故面部感染可经静脉逆行蔓延于颅内，导致海绵窦血栓或颅内感染，因此把鼻根与口角之间的三角区称为“危险三角”。面前静脉在口角平面，咬肌前缘处还接受一支面静脉的回流。
(二)面后静脉posterior facial vein由颞浅静脉和上颌静脉在腮腺深面汇合而成。下行分为前、后两支，前支与面前静脉汇合成面总静脉；后支与耳后静脉汇合，形成颈外静脉。
(三)眶上静脉、眶下静脉、颏静脉均与同名动脉伴行，收纳同名动脉分布区的静脉血。
5.面浅部的淋巴(图10-4)
面浅部淋巴管丰富，连成网状，注入下列淋巴结。
(一)眶下淋巴结位于眶下孔附近，主要收纳眼睑和睑结膜的淋巴，其输出管注入下颌下淋巴结。
(二)颊淋巴结位于口角附近颊肌表面，主要收纳鼻、颊部皮肤和粘膜的淋巴管，其输出管注入下颌下淋巴结。
(三)下颌上淋巴结位于咬肌前缘，面动脉附近，主要收纳鼻、颊部皮肤和粘膜的淋巴，其输出管注入下颌下淋巴结。
(四)腮腺浅淋巴结位于腮腺的浅面，收纳面外侧部和耳廓前面的淋巴，其输出管注入腮腺淋巴结，腮腺深淋巴结位于腮腺实质内，收纳外耳道、鼓室、咽鼓管、鼻腔后部和颊深部的淋巴管，其输出管注入颈深淋巴结。
6.面部的神经
(一)面神经facialnerve(图10-3、5、6、9、10)混合性神经，大部份纤维为运动性纤维，主要支配面部表情肌；小部分为内脏感觉纤维和内脏运动纤维。内脏感觉纤维分布于舌前2/3的味蕾，感受传递味觉刺激。内脏运动纤维为副交感纤维，经下颌下神经节及翼腭神经节换神经元后，节后纤维支配舌下腺、下颌下腺、泪腺以及腭和鼻腔粘膜腺的分泌。
图10-4 头颈部淋巴结
面神经出脑干后进入内耳门，经过内耳道底入面神经管，先向前外行，继而几成直角转向后方(在转折处有感觉性的膝神经节genieulateganglion)，再经前庭窗的上方弓形向下，出茎乳孔，向前穿入腮腺，分为数支而终。面神经的主要分支如下：
(1)岩大神经greaterpetrosal nerve
在膝神经节处由面神经分出，由内脏运动纤维构成，经过岩大神经沟，出破裂孔，再经翼管前行抵翼腭窝，在翼腭神经节换神经元后，节后纤维分布到泪腺及腭，鼻腔粘膜腺，支配腺体的分泌。
(2)镫骨肌神经stapedialnerve
为面神经行于面神经管沿鼓室后壁下降时，在锥隆突后侧发出的一个细支，支配镫骨肌。
(3)鼓索chordatympani
是面神经在未出茎乳孔前发出的重要分支，含内脏运动和内脏感觉纤维，穿过鼓室至颞下窝，加入舌神经(三叉神经下颌神经的一个分支)。内脏感觉纤维(味觉)是膝神经节内假单极神经元的周围突，随舌神经分布于舌前2/3的味蕾；内脏运动纤维(即副交感神经)随舌神经至下颌下神经节，换神经元后，节后纤维支配下颌下腺和舌下腺的分泌。
图10-5面神经运动、味觉及副交感纤维(示意图)
面神经出茎乳孔后进入腮腺，在腮腺内一段先分为上、下两干，再分支吻合成丛、由丛发出的分支呈辐射状自腮腺上缘、前缘和下端穿出，分布于面部表情肌。
(1)颞支 多为二支由腮腺上缘穿出，越过颧弓中份浅面支配眼轮匝肌上缘及颧肌。
(2)颧支 有3-4支由腮腺上缘穿出与面横动脉伴行，横行于颧弓的上方，支配眼轮匝肌下份、颧肌及提上唇肌。
(3)颊支 有3-4支由腮腺前缘穿出，可分为上、下两主支，上主支平行于腮腺管的上方，下主支位于口角平面，支配颊肌及口周围肌。
(4)下颌缘支常为一支，于腮腺下端穿出，在颈阔肌深面跨过面动脉及面前静脉的浅面，沿下颌骨的下缘前行支配降下唇肌与颏肌。
(5)颈支 常为一支，较细，由腮腺下端穿出，向前下行支配颈阔肌。最常见的面神经损伤是周围性损伤，可发生在内耳道、面神经管、中耳、或腮腺区等处，其主要的临床表现是面肌的瘫痪。但在面神经管内或内耳道处损伤时，除表情肌瘫痪外，还常伴有听觉过敏。舌前2/3的味觉丧失，泪腺和唾液腺分泌障碍等症状。
图10-6 面神经及常见分支类型
(二)三叉神经trigeminal never(图10-3、6、7、)
三叉神经分为眼神经、上颌神经和下颌神经三支，分别经眶上裂、圆孔、卵圆孔出颅，穿行于面部各腔、窝中，运动纤维仅含于下颌神经中，支配咀嚼肌和与吞咽运动有关的肌肉；感觉纤维除分布于面深部的各种结构外，还形成皮支，自面颅的孔洞中穿出，分布于相应区域的皮肤，主要有：
(1)眶上神经为眼神经的末支，与同名血管伴行，由眶上孔穿出至皮下，分布于额前部的皮肤。
(2)眶下神经为上颌神经的末支，与同名血管伴行，由眶下孔穿出，分布于下睑、鼻背外侧及上唇的皮肤。
(3)颏神经 为下颌神经的末支，与同名血管伴行，由颏孔穿出，分布于下唇及颏部的皮肤。
(4)耳颞神经 为下颌神经的分支，由腮腺上缘穿出，在外耳门前方上行，与颞浅动、静脉伴行，分布于颞部皮肤，并分出小支布于腮腺。
图 10-7 三叉神经皮支分布区图解
二、腮腺咬肌区
腮腺咬肌区的前界为咬肌前锋；后界为乳突、二腹肌后腹上缘及胸锁乳突肌上份前缘；上界为颧弓及外耳道；下界为下颌骨下缘；深部的茎突至咽、舌诸肌及血管、神经；浅面覆以浅筋膜和皮肤。本区内的结构有腮腺、咬肌、上颌动脉、面神经、面后静脉及颈外动脉等。
此区的层次不很分明，由浅入深大致为皮肤、浅筋膜、浅层的血管、神经分支和腮腺管、腮腺咬肌筋膜、腮腺浅部和穿行于腮腺内部及深面的血管、神经、咬肌、下颌支以及腮腺深部等。
1.腮腺parotidgland(图10-3、8)
(一)位置和分部
是三大唾液腺中最大的一对，位于外耳道的前下方，上平颧弓，下至下颌角，后抵乳突前缘，前缘达咬肌表面。腮腺体积个体差异较大，重15-30克，其形态不规则，约呈楔形，楔形的底位于浅面，尖向前内适对咽侧壁，由于腮腺包绕在咬肌、下颌支和翼内肌的后方，故可将腮腺分为浅部、深部及峡部。浅部覆盖于下颌支和咬肌后份的浅面，呈三角形；深部位于下颌支深面，呈锥体状突向咽侧壁。当深部发生肿瘤时，因位置较深从表面不易察觉，从口腔内咽侧壁上可见隆起。浅部和深部的连接处为峡部，位于下颌支的后缘。
(二)腮腺导管parotid duct
长约3.5-5厘米，由腮腺前缘发出，距颧弓下缘约1厘米处横行向前，经咬肌浅面至该肌的前缘，继而以直角转向内方，穿过颊脂体及颊肌、开口于颊粘膜上的腮腺管乳头，此处适对上颌第二磨牙。由耳轮脚向鼻翼和口角连线中点作一连线，该线的中1/3即腮腺管的表面投影。与腮腺管伴行的有面神经的颊支，面横动、静脉。副腮腺多位于于腮腺管起始部上方，导管汇入腮腺管，其出现率约为20%。
2.腮腺咬肌筋膜
腮腺咬肌筋膜来自颈深筋膜的浅层，在腮腺的后缘分成浅、深两层，包绕腮腺形成腮腺鞘。在腮腺前缘浅、深两层筋膜又合为一层，覆于咬肌的表面，叫做咬肌筋膜。腮腺鞘的浅层特别致密，并发出许多小隔将腮腺分为许多小叶，因而腮腺发炎化脓时，表面不易摸出搏动；深层较为薄弱，因而脓液易向深部扩散。
3.腮腺与面神经关系(图10-3、9、10)
由于面神经在颅外的行程中穿经腮腺，故以腮腺为准将之分为三段。
(一)腮腺前段是以茎乳孔至进入腮腺以前的一段，长约1-1.5厘米。在乳突前缘中点，主干距皮肤表面约2-3厘米，此处可显露面神经干。
(二)腮腺内段在腮腺内面神经通常分为上、下二干，上干较粗，下干略细。由两干发出若干分支，互相交织成网。此段面神经位于颈外动脉和面后静脉的浅面，腮腺发生炎症或肿瘤时，可压迫面神经，产生面瘫。
(三)腮腺后段由腮腺内的面神经网发出的9-12个分支，分成颞、颧、颊、下颌缘和颈等5组从腮腺浅部的前缘、上缘和下端穿出，呈扇形分布，支配表情肌。
4.腮腺的毗邻及穿经腮腺的结构(图10-3、9、10)
腮腺的上缘邻接颧弓、外耳门道及颞下颌关节。由前向后有面神经颞支、滠浅动、静脉、耳颞神经穿出腮腺上缘。腮腺的前缘紧贴咬肌表面，自上而下有面神经颧支、面横动、静脉、面神经的颊支的上主支、腮腺管及面神经颊支的下主支穿出。腮腺的下端有面神经的下颌缘支、颈支与面后静脉穿出。腮腺的后缘邻接乳突前缘、二腹肌后腹及胸锁乳突肌的上份。腮腺的浅面有位于耳屏前方皮下的耳前淋巴结、还有耳大神经的前支越过。腮腺的深面有许多主要血管神经，如颈内动、静脉、舌咽、迷走、副、舌下神经，以及附着于茎突上的肌肉。以上结构总称“腮腺床”。
图10-8 腮腺和面侧区不平断面(右侧，上面观)
图10-9 穿经腮腺的结构
图10-10 腮腺及穿经其中的血管、神经
纵行穿过腮腺的结构有颈外动脉、颞浅动静脉、面后静脉及耳颞神经；横行穿过腮腺的结构有面神经的分支、上颌动、静脉、面横动、静脉等。
[面部浅层和腮腺肌区的解剖步骤与方法]
1.切口及翻皮瓣
(一)自额前正中发际上3厘米处始，沿中线向下经鼻背，再绕鼻翼作环形切口，继沿人中向下至唇缘，环绕口裂至下唇缘正中，再沿颏部正中向下切至下颌骨下缘；
(二)由口角向两侧至耳屏；
(三)沿下颌骨下缘切至耳垂根部；
(四)从鼻根向两侧至眼内眦，绕睑裂环形切至眼外眦，继向后外切至耳廓根部的上缘。
(五)面部皮肤较薄切口切勿过深，将皮瓣向外侧翻起。
2.分离面肌
皮瓣翻起时即可见至深面的表情肌。瓣认眼轮匝肌、口轮匝肌、额肌，颈阔肌有纤维止于口角。其余小肌不必一一辨认。用剪刀和镊子边观察边修净。修肌肉时切勿损伤血管神经。
3.修净并追踪面动脉和面前静脉
在颈部找到面动脉的起始处，向上追踪其行程和分支找出位于面动脉后方的面前静脉，并找出上、下唇动脉、内眦静脉和面深静脉。
注意切勿切断与上述动、静脉交叉的面神经分支。
4.解剖腮腺鞘浅层
修净腮腺表面，注意其表面有无腮腺淋巴结。观察腮腺鞘浅层及其向腮腺实质伸入的小隔。
5.修净并追踪腮腺管
在颧弓下方约一横指处，腮腺前缘找出腮腺管，向前追踪并观察穿过颊部的情况。
6.分离自腮腺穿出的诸结构
在腮腺的上缘找出面神经的颞支、颞浅动、静脉、三叉神经的耳颞神经；在腮腺前缘腮腺导管的上、下方找出面神经颊支的上、下主干：在颊支上干的上方，有面横动、静脉及跨越颧骨向前上方走行的面神经颧支；在腮腺下端找出面神经下颌缘支、颈支、面后静脉。
7.分离三叉神经的皮支及其伴行血管
在眶上缘内、中1/3交界处作一纵切口，剥开眼轮匝肌，找出眶上神经及伴行的动、静脉。
在眶下缘中点下方约1厘米左右处，在上唇方肌深面找出眶下神经及伴行的动、静脉。
在下颌骨体距中线2-3厘米做一横切口向上翻起周围组织，找出额神经及伴行的动、静脉。
8.解剖面神经腮腺内段
沿着面神经的分支，将腮腺浅部向后翻起，显露和修净面神经腮腺内段的神经网，并追踪至其主干。在面神经各分支的深面找出面后静脉、颈外动脉主干，沿颈外动脉向上追踪出颞浅动脉，在下颌颈的后方找出上颌动脉，只找出起始段即可。暂不追踪。
9.解剖颊肌
在颊部的咬肌前缘和上下颌之间除去颊脂体，观察颊肌的位置注意起止情况。
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