▲ 医院院长评价终末质量的原则
评价终末医疗质量意义在于提高医疗质量，而要提高医疗质量就要评价终末医疗质量。终末医疗质量的结果对医疗质量的建设起着导向作用，评价的结果合理与否不仅影响医疗质量的结果评价，而且影响医疗质量建设的方向。因此，在评论终末医疗质量时，对于终末质量一定要有一定的原则。
根据医疗质量建设的内涵，笔者认为对终末医疗质量评价，必须具备治疗效果——好不好、医疗成本——小不小、工作效率——高不高3个方面。
一、治疗效果要好
终末医疗质量在治疗效果上追求的高质量就是：效果要好。
治疗效果是医疗服务活动的最终结果。不论这个最终结果实际上怎么样，而追求好的治疗效果既是医疗服务活动的目的，又是医院和病人双方的共同愿望。因此，对于医疗质量的评价，应该把治疗效果作为一个首要条件。作为医院院长，只要一提到终末医疗质量，首先应该想到的就是治疗效果这个概念。
1.治疗效果对医疗质量的意义 治疗效果对医疗质量的意义很大，可以说治疗效果是医疗质量的主要组成部分，反映了医疗质量，代表着医疗质量水平。
(1)治疗效果是医疗活动的最终目的：医院，是向社会提供医疗服务的单位。医疗服务活动的内容主要是为病人诊断疾病和治疗疾病，医疗服务活动的目的就是为了治好病。对于病人来说，如果医院只检查诊断而不治疗，或对疾病的治疗没有效果，医疗活动的其他内容就是再好，也是没有任何意义的。
因此，从某种意义上讲，医院就是治疗疾病的单位。
医院的存在就意味着治病。从人们的社会观念来看，医院就意味着治病。我们只要看看现实生活当中的情况，就会完全明白这个观点。例如，当某个人生病住院后，去院长探视的亲友一见面首先问候的是：“病好一些了吗？”当一个病人出院后，别人的问的第一句话一般也是：“病治好了？”
医疗活动的目的主要是为了治病。虽然医疗活动的内容很多，既有检查诊断，又有护理治疗等。但是，医疗活动的目的主要还是为了治病。不论是检查诊断，还是护理治疗，都是为了治病的。试想，如果不为治病，检查疾病干什么？护理病人干什么？日常生活中的对话，也可以说明这个观点。例如：当某个人生病后，别人会立即说：“快去医院治一治。”当一个病人病情很重，医生会对其亲属说：“赶快住院治疗!”
(2)治疗效果是评价医疗质量的标尺：不论医院的大小如何，社会上对于医院水平的评价主要是以治疗效果为依据的。治疗效果好，对于医院的评价就高，治疗效果差，对医院评价就低。
治疗效果好的医院声誉就高。从群众的观念上讲，医院的声誉高低主要是看治疗效果的好坏。如果哪个医院的治疗水平不高，就是医院再大，群众也是不会去的。例如：当同事患病后就会对他说：“到某医院去治疗吧。”当患了难治的病后，就会到处打听：“哪个医院可以治？”
治疗效果好的医院医疗质量就高。从卫生行政机构的检查来看，在同类医院中，治疗效果好的医院医疗质量就高。例如：医院分级管理评审条件的质量指标中与治疗效果有关的条件就有十条多。
(3)治疗效果好是医患双方共同的愿望：设立医院是为了给群众诊疗疾病。不论医院的规模大小，也不管医院的水平高低，从主观愿望上讲，医院接纳病人的目的就是为了给病人治好疾病，病人去医院的目的也是为了治好自己的疾病。如果医院不是为了治好病人的疾病，办医院接纳病人干什么？如果病人不是为了治好自己的疾病，到医院去干什么？
因此说，治好疾病是医院和病人双方共同的愿望。
2.治疗效果的现代内涵 随着医学观念的转变，治疗的内涵也有了新的发展。现代的治疗内涵主要是由过去的治疗有效果，转变到了既要治疗有效，还要对病人无损害或损害不大。
(1)效果要好：所谓的效果要好，就是指对疾病的治疗有效是评价效果的前提。如果对疾病的治疗没有效果，其他工作做得再好也是空的。
反映治疗有效的标准较比，一般有四个方面：
急危重病抢救：如门诊(急诊)抢救脱险率、住院抢救成功率等。
治愈好转效果：如治愈好转率、单病种治愈率、治愈出院者平均住院天数等。
发生死亡情况：如住院产妇死亡率、活产新生儿死亡率、麻醉死亡率等。
手术切口愈合：如无菌手术切口甲级愈合率等。
(2)损害要小：所谓的损害要小，就是指在对病人进行治疗时，不仅要有效果，而且还不能对病人造成损害。如果确系无耐，也不应该损害太大。如果把患者的病治好了，但又给患者带来不应有的损害，就不能算是达到了治疗效果。当然，不但病没有治好，还给病人造成了不应有的损害，就更不应该了。
临床上由于治疗不当引起“旧病未了，又添新病”的现象并不少见，有些还造成了终身的悔恨。应该引起现代医院院长的重视。
反映损害的指标不少，主要有：
并发感染：如无菌手术切口感染率、院内感染率等。
差错事故：如差错发生率、各类事故发生数等。
护理问题：如褥疮发生数、常规物品灭菌合格率等。
医源疾病：如心因性疾病、药物毒副作用损害等。
3.影响治疗效果的因素 影响治疗效果的因素较多，在基础医疗质量和环节医疗质量中已有详细的叙述，在这里主要从管理要素人——医务人员这个主观因素来进行讨论。
医务人员对于治疗效果的影响主要有技术和责任两个方面：
(1)技术：技术水平是影响治疗效果的一个主要原因。这就像武术一样，“功夫”不到家，肯定要失败。
我们只要到科室去查一下房，就可以发现很多技术上的问题。如：由于查体不细，遗漏重要阳性体征，导致了诊断的失误和治疗上的错误，使治疗效果不佳，甚至病情恶化；由于对药物的知识面窄，只知其一、不知其二，在治疗中顾此失彼，导致了“旧病未去，新病又起”的毒副损害，使病人“雪上加霜”；由于治疗方向没有选准，只管治疗而不管致病，因果不清，主次不明，导致了病人“虽去旧愁，又添新恨”的结果，得不偿失。
(2)责任：责任心是影响治疗效果的又一个原因。分析医院发生的一些问题包括差错事故，有相当一部分是由于责任心不强而引起的。
例如：制度不坚持，作风不扎实，用药不查对，致使发生了问题；该请示的不请示，该汇报的不汇报，自作主张，引起了用药失误；虚荣心强，该会诊的不会诊，该讨论的不讨论，一意孤行，导致了误诊误治；工作怕麻烦，该观察的不观察，该复查的不复查，问题成堆，等疾病发生了量变到质变，想要纠正为时已晚。
二、医疗成本要小
终末医疗质量在医疗成本上追求的高质量就是：成本要小。
医疗成本是指某一疾病在诊疗过程中的花费，关系到卫生资源的消耗和患者本人的经济负担。随着医疗质量内涵的深化，医疗成本的花费已经作为医疗质量的一个重要内容。因此，医院院长在评价终末医疗质量时，在注意治疗效果的前提下，一定要树立医疗成本这个观念。
关于医疗成本的种类等问题，在第三篇中已有详细的介绍，本章就不再多叙了。在这里主要讨论医疗成本与医疗质量的关系。
1.医疗成本对医疗质量的意义 医疗成本是医疗质量的一个组成部分，对医疗质量的评价很有意义。
(1)医疗成本是卫生资源的货币价值：医疗服务活动是指医院为病人提供的医疗服务，医疗服务的实质是用卫生资源为病人服务的过程，在医疗服务过程中使用的卫生资源的货币价值就是医疗成本。
例如：医疗活动中使用各种卫生材料，如敷料、血和氧气等，它们的货币价值是多少，就代表了这一部分医疗成本的价值是多少。
(2)成本的花费就是卫生资源的消耗：在医疗服务活动中的成本花费，就是卫生资源的消耗。反过来也就是说，卫生资源的消耗就是医疗成本的花费。卫生资源消耗得越多，医疗成本的花费就越多——医疗成本高；医疗成本的花费越多，说明卫生资源的消耗也就大——浪费卫生资源。
例如：同样治好了一种疾病，在医疗费用上患者甲花费了1000元，患者乙花费了1500元，表示甲的医疗成本是1000元，也就是消耗了1000元的卫生资源；而乙的医疗成本是1500元，也就是说消耗了1500元的卫生资源。
(3)医疗成本花费与医疗质量成反比：在取得相同治疗效果的前提下，医疗成本花费得越多，就意味着医疗质量越低。医疗成本花费得越少，就意味着医疗质量越高。这就是医疗成本与医疗质量的反比关系。
仍以上面的例子来说明。患者甲花费了1000元就治好了病，而患者乙花费了1500元才治好了病。很显然，患者甲的医疗质量就比患者乙的医疗质量要高。
在这里提醒各位，千万不要把这个观点误认为只要花费的少了就是医疗质量高。
2.医疗成本的大小概念 以医疗成本的大小来反映医疗质量的高低，就要求既要降低医疗成本，还要保证医疗质量。因此，必须弄清楚医疗成本大和小的概念。
(1)要以相同的疾病和相同的治疗效果为前提：我们所说医疗成本的大与小，完全是一个相对的概念。因此，所谓的医疗成本大小，必须以相同的疾病和相同的治疗效果作为比较的“参照物”。也就是说，在同类疾病的相同治疗效果等 这么一个前提下，消耗卫生资源多的就是医疗成本大，而消耗卫生资源小的就是医疗成本小。
这个前提对于评价医疗成本的大小很有必要。如果没有这个前提的评价，是没有科学性的，仍然以上面的例子说明。如果患者甲的病没有治好，而患者乙的病治好了，就不能说患者甲的医疗成本比患者乙小。如果甲患者和乙患者的疾病不一样，就算是治疗效果一样也没有比较意义。
(2)要以使用卫生资源的必要性作为判断条件：判断医疗成本的大小，还必须以使用卫生资源的必要性来作为条件。因此，所谓的医疗成本大小，必须分析其卫生资源投入的合理性。也就是说，该使用的卫生资源使用了，不该使用的卫生资源也使用了，这就是医疗成本大；而该用的卫生资源使用了，不该使用的卫生资源没有使用，这就是医疗成本小。当然，如果不该使用的卫生资源没有使用，该使用的卫生资源也没有使用，影响了治疗效果，此时的医疗花费再少也不能认为就是医疗成本小。
例如：治愈了一个没有任何并发症的普通感冒。如果在使用了一般感冒药的同时，又给使用了抗生素，这就是医疗成本大；而如果只使用了一般治感冒的药物，没有使用抗生素，这就是医疗成本小。在检查方面也是如此：如果一个用CT检查，一个用拍片检查，一个用透视检查，一个只用听诊器检查，显然医疗成本是CT检查>拍片检查>透视检查>听诊器检查。而对于一个普通感冒来说，仅凭听诊器就足够了。当然，如果有并发症时，就应另当别论了。
3.医疗成本的控制因素 要提高医疗质量，在医疗成本方面，就要控制医疗成本。根据引起医疗成本增大的原因，可以从两个方面来控制。
(1)提高专业技术：分析卫生资源使用的情况，临床上引起医疗成本增加的一个主要原因是部分医生的专业技术水平不高。
医疗仪器和高档药物的发展，按说是一件好事，但同时又出现了一个不容忽视的问题：临床医生过分依赖仪器检查和高档药物，而轻视了临床检查基本功的训练和普通治疗方法的使用。动辄检查CT、B超，使用高档抗生素等。群众反感地称之为“开单子医生”、“抗生素医生”。这种现象如不纠正，就会使高超的专业基本功可能像鲁迅笔下的“九斤老太”、一代不如一代，直至失传。
这并不是“杞人忧天”。因此，要降低医疗成本，必须提高专业技术水平。
(2)强化职业道德：出现卫生资源盲目使用引起医疗成本增大的另一个原因，就是社会上不正之风对医院的影响。
在市场经济的大潮中，社会上一切“向钱看”的不正常现象对医院有一定的影响。有些医院单纯追求经济效益。为了增加经济收入，不惜牺牲病人的利益，随意增加卫生资源的使用。有些为了增加大型仪器使用率，用给“回扣”的方法刺激医生开检查单；有些为了赚取药品的批零差价，大量使用高档药物。如此下去，不能不令人担忧。“见利忘义”是医院建设之大敌，是医疗质量之大害。
因此，作为现代医院院长在这个问题上绝对不能放松。强化职业道德的工作，是降低医疗成本的一个必要的管理内容。
三、工作效率要高
终末医疗质量在工作效率上追求的高质量就是：效率要高。
工作效率是指在医疗服务活动中所消耗的劳动量与所获得的劳动效果之间的比值。比值越小效率越高。反过来讲，就是效率越高比值就越小。随着医疗质量内涵建设，医疗的工作效率指标已经成为医疗质量的一个组成部分。
作为医院院长，在评价终末医疗质量时，一定要有工作效率观念。
1.工作效率对医疗质量的意义 现代医疗质量的内涵之所以把工作效率指标作为一个内容，完全有它的道理。
(1)工作效率促进医疗质量：效率之所以能促进医疗质量，主要由效率的特性决定。我们所说的效率是由两个因素构成：①劳动者付出的劳动量；②所产生的劳动效果。两者的比值就形成了效率，比值小的就是效率高。也就是说付出的劳动量不变而产生的效果增多，或产生的效果不变而付出的劳动量减少，都是比值小、效率高。
对于医疗效率来说也是这样，一是付出的医疗服务量；二是产生的服务效果(医疗质量)。两者的比值就形成了医疗工作效率，比值小就说明医疗工作效率高。也就是说付出的医疗服务量不变而产生了医疗服务效果多，或医疗服务效果不变而付出的医疗服务量减少。不论是在付出相同的情况下所获得的效果增多，还是在获得效果相同的情况下的付出减少，都是达到了付出的医疗量小而获得的医疗服务效果多的效果，这就是说明了医疗质量高。
例如：同样是治好了同一种疾病，医生甲用了5天(付出了5天劳动量)，医生乙用了9天(付出了9天劳动量)。用效率来分析：一方面，两医生在付出5天劳动量时，医生甲的病人治愈了而医生乙的病人还未治愈(付出劳动量相同但效果不同——医生甲获得多)；另一方面，达到了治愈标准时，医生甲用了5天的劳动量而医生乙用了9天的劳动量(效果相同但付出的劳动量不同——医生甲付出少)。这都是说明了医生甲比医生乙的医疗工作效率高，显然医生甲也就比医生乙的医疗质量要高。
高效率可以节约卫生资源。对于医疗质量的评价，既要看效果，还要算花费。医疗质量高，就必须效果好、花费少。如果效率高，就等于节约了卫生资源。节约了卫生资源，就减轻了医疗成本费用，就达到了既要效果好，还要花费少。
我们仍以上述那个例子来说明：医生甲的病人5天就治愈了，与医生乙的病人9天治愈相比，医生甲的效率肯定高。当然，5天的花费就比9天的花费要少。从医疗质量的内涵来讲，花费少的医疗质量就高。
(2)工作效率反映医疗质量：医疗质量的内涵扩展到工作效率，这对终末医疗质量的评价更加全面。这是因为，医疗质量与时间的关系非常密切，时间又与效率的关系非常密切。
时间反映医疗质量。说时间能够反映医疗质量的高低，主要是指医疗活动达到同样结果时，花费的时间越短就说明医疗质量越高。反过来也可以说医疗质量越高，所需要的时间就越短。大医院之所以治愈者平均住院日短，主要还是医疗质量高的缘故。
这个道理很简单。同样一种疾病，治愈的时间越短肯定说明了医疗质量高，而治愈的时间越长就说明医疗质量不高。因此，医院分级管理把治愈者平均住院日的长短作为评价医疗质量高低的一个标准是有道理的。
日常生活中的对话，也能体现出来医疗质量与时间的关系。当一个小子因感冒或一般疾病长时间住院未愈，就有人说：“什么医疗水平？一个感冒(或一般疾病)住了那么长的时间，还没有好。”这本身就是说明只有医疗质量高了，治愈才能快，花费的时间也就少。
时间关系到效率的高低。效率的高低，说穿了是以时间来作为体现的。办同样的事情，达到同样的结果，花的时间越短，说明效率越高。
医疗服务活动也是这个道理，医疗服务花费的时间和医疗工作的效率密切相关。达到同样的结果，花费的时间越少，就说明医疗工作的效率越高。例如，有甲乙两个医生同时上内科门诊，医生甲处理一个病人平均需要15分钟，而医生乙处理同样一个病人平均需要20分钟。正是由于医生甲处理病人花费的时间比医生乙少，才说明医生甲的门诊效率比医生乙要高。显然，医生甲的医疗水平就比医生乙高，产生的结果也是医生甲比医生乙的医疗质量高。
反过来仍然可以说明这个道理。正是由于医生甲比医生乙每小时多处理了一个病人，才能说明医生甲的效率比乙高；正是由于医生甲的医疗工作效率比医生乙的医疗工作效率高，才能说明医生甲比乙的医疗水平高；也正是由于医生甲比医生乙的医疗水平高，才能说明医生甲比乙的医疗质量高。
2.高效率在医疗质量中的反映 医疗工作效率是医疗质量的一个组成部分，虽然不能决定医疗质量但能影响医疗质量。工作效率高可以反映在几个方面，所谓在医疗质量中的高效率，主要反映在以下几个方面。
(1)床位使用要高；从医院整体上讲，要工作效率高，病床就不能空。如果病床数量空的越多，时间空的越长，就说明医疗效率越低。
以三级医院为例，在终末医疗质量的评价指标中，主要以床位使用率作为依据。效率的高低以93%为界限；如果床位使用率＝93%算合格，>93%效率为高，而<93%效率就为低。
(2)住院时间要短：从单个病例来讲，住院时间要短，不能太长。如果住院时间太长，就说明工作效率不高，且住院时间越长，工作效率越低。
以三级医院为例，在终末医疗质量的评价指标中，主要是以出院者平均住院天数为依据。效率的高低以23天为界限：如果出院者平均住院天数＝23天算合格，<23天效率为高，而>23天效率就为低。
(3)病床周转要快：病床周转是工作效率的一个主要反映，病床周转快，就说明工作效率高，病床周转慢，就是工作效率低。
以三级医院为例，在终末医疗质量的评价指标中，主要是以病床的周转次数作为依据。效率的高低以15次/年为界限；病床周转次数＝15次/年算合格，>15次/年为效率高，而<15次/年就为效率低。另外，平均术前住院日也可以作为病床周转的一个评价指标。三级医院要求：平均术前住院日≤10天，如果＝10天为合格，<10天为效率高，而>10天则为低。
(4)医疗仪器不停：要做到工作效率高，医疗仪器使用的时间就要多。使用的时间越多，就说明效率越高。反之，则低。
所谓医疗仪器不停，也并不是说所有的医疗仪器真正地一刻也不能停，而是有标准的。以三级医院为例，在终末医疗质量评价中，是以万元以上医疗仪器设备使用时间为依据的：要求每周≥30小时，＝30小时算合格，>30小时为效率高，而<30小时就为效率低。
3.提高效率对医院管理的要求 弄清了工作效率的意义、内容，在管理上的思路就清楚多了。笔者认为医院院长要提高工作效率，就要正确处理“长”、“短”、“快”之间的关系。
“长”指病床的使用要长(使用率高)，“短”指每个病人的住院时间要短，“快”指病床的周转要快。
“长”和“短”的本身就是一对矛盾：病床不能空，病人住院时间应该长些。如果病人的住院时间短了，病床的使用率就会降低；而病人住院时间要短，就可能造成病床的使用率降低。如果病人的住院时间都短，病床的使用率就不好保证。但是，如果处理好了这对矛盾，也就是增加了工作效率。
解决这个矛盾的唯一办法就是加快病床周转。病床周转的基础是建立在每个病人在住院时间的缩短上，结果是建立在周转的次数增多上。如果能做到，既可以使每个病人的住院天数不长，又不至使病床的使用率不高。
(选自赵升阳：《现代医院院长管理之道》，中国医疗科技出版社，1999)
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校对：姬颖
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