▲ 医院院长强化立体质量的方法

立体医疗质量结构概念的提出，对于提高医疗质量有着非常重要的意义。不论站在哪个角度、哪个出发点来看，都应该认为强化立体医疗质量对提高医疗质量有着极大的作用。现代医院院长在强化立体医疗质量的问题上，应该积极主动地去认识、去管理、去完善。

一、树立立体质量观念

树立立体质量观念，是指医院院长在医疗质量的管理上，必须树立医疗质量的立体结构观念，这是强化立体医疗质量的思想基础。没有这个思想基础，要强化立体医疗质量、继而提高医疗质量是不可能的。

1.立体结构符合医疗质量的客观实际 从医疗服务活动的实质来分析，立体结构完全符合医疗质量的客观实际。

医疗服务活动是人用技术和其他资源为病人服务的过程，医疗质量就是人以专业技术把各种资源用于医疗活动的各个环节的产物。也可以说，在医疗服务活动中，人用专业技术把各种资源与各个环节进行“组合”就形成了医疗质量。这个结构包括以下三个方面：

(1)横向上有各种要素资源，如人、财、物等，形成了要素质量。

(2)纵向上有各个环节过程，如诊断、治疗等，形成了环节质量。

(3)纵横连接上有专业技术，如医学专业技术、医院管理专业技术等，促成了整体终末质量。

医疗质量就是这么一个环节和要素以专业技术为纽带，纵横相交相互关联的立体结构。

2.立体结构符合质量管理的方式方法 从医疗质量管理的方式方法来看，仍然符合立体结构。

(1)管理主体的立体性：管理主体的立体性，是指医疗质量管理的主体是立体结构。

管理人员的立体性。对横向上说，医疗、政工、行政、后勤等种类专业都有相应的质量管理人员。就是对其中的一小类，在横向上也有相应的质量管理人员，如医疗类别中又有医、护质量管理等；从纵向上说，上自医院领导，中到部门领导，下至科室领导，都在抓医疗质量。

管理组织的立体性。从横向上说，有医疗、护理、政工、后勤等组织机构；从纵向上说，有院部、机关各部门和科室的管理机构和组织。

(2)管理客体的立体性：所谓管理客体的立体性，是指医疗质量管理的对象也是立体结构。这主要是从医疗活动的特点和医疗质量的结构特点来讲的，前面已多次讨论过，故不再重复。

(3)管理制度的立体性：所谓管理制度的立体性，是指医疗质量管理的各项制度还是立体结构。

制度内容的立体性。从横向上看，有医疗规章制度、政治工作条例、行政管理条令和后勤管理规则等；从纵向上看，有国家的法定政策、各级卫生行政机构的规定和医院自己的规章制度；从实质上看，既有对人、技术的管理，又有对物资、信息的管理，还有对各个环节的管理。

制度实施的立体性。从横向上看，各个部门、各种专业齐头并进；从纵向上看，上自院领导、下至科室领导齐抓共管；从职责上看，工作人员按职责办事，管理人员按章检查。

3.立体医疗质量必须用立体方法来抓 医疗质量是一个立体结构，要提高医疗质量也必须用立体的方法来抓。

抓立体医疗质量，从一个方面去抓不行，从两个方法去抓也不行。所谓用立体的方法来抓，主要是指抓医疗质量的方法必须是全方位的。要做到全方位，就要做到：

(1)要素、环节、终末同时抓：既要抓人、财、物等医疗质量要素，又要抓诊断、治疗等医疗质量环节，还要抓各项指标的终末评价。

(2)资源、过程、技术同时抓：既要抓物资、信息等资源，又要抓初始、中间、终末等过程，还要抓医学专业、管理专业等技术。

(3)医疗、管理、保障同时抓：既要抓医疗这个中心工作，又要抓医院管理这个决策工作，还要抓衣、食、住、行等后勤保障工作。

二、强化立体质量因素

强化立体质量因素是指医院院长在医疗质量建设中，要对质量这个立体结构不断加强。所谓立体，就是指由许多因素组成的一个实实在在的框架。支撑维持这个框架有许多因素，因素强则框架稳固，因素弱则框架不坚。

支撑和维持医疗质量这个立体结构的因素很多，但归纳起来主要是我们所说的“三全”，即全院、全程和全员。强化医疗质量的立体结构，就是要强化“三全”因素。

1.强化“全院”——医疗质量的基础要素 “全院”是指所有参与医疗服务活动的各个部门和单位，由于这些部门的任务主要是管理医疗质量的基本要素，因而可以说医疗质量管理所说的“全院”就是医疗质量的基础。

强化“全院”，就是指对参与医疗活动的各个部门和单位进行强化。根据医疗服务的要求和医院的实际，强化“全院”要从以下几个方面做起。

(1)认识要明：要使“全院”这个因素在医疗质量管理中发挥作用，就先要明确“全院”对提高医疗质量的意义。

对于这个问题不难理解。医疗服务本身就是一个多项目的活动，需要各种物质作为基础，这就需要多个部门和单位去共同实现，少了哪一个部门和单位也不行。没有直接参加医疗服务活动的单位不行，如果没有直接参加医疗服务的单位，病人就不可能得到诊断和治疗；没有参与医疗管理的部门也不行，如果没有参与医疗服务活动的管理部门医疗活动就会产生脱节；没有间接保障医疗服务活动的单位还是不行，如果没有保障医疗服务活动的单位医疗活动就进行不下去。例如，离开了餐食不行，离开了水电也不行，离开了洗消还是不行。

(2)部门要全：医疗活动是一个涉及到全院各个部门和单位的全院性工作，因此，就要求全院所有的部门和单位都要参与。

参与医疗服务活动的部门和单位，在医疗服务活动中虽然任务有多有少、责任有轻有重、能力有大有小，但缺少了哪一个也不行。例如：机关的医务、护理、政工、后勤等管理部门缺一不可；基层的临床、非临床等科室少一不行。

(3)职责要清：只有较齐全的部门单位还不行，必须有各自明确的职责。

虽然医院各个部门、各个单位都有各自的职责，在医疗服务活动中各司其职，不会发生多大的问题，但在某些“结合部”上发生重复或脱节的现象仍然是不少见的。医院院长在这个问题上一定要充分重视，要做到医院的各部门和单位在医疗服务活动中有其名、符其实、尽其职、负其责。

2.强化“全程”——医疗质量的环节过程 “全程”是指医疗服务活动所经历的整个过程。因为整个过程是由许多环节步骤组成的，所以，医疗质量管理中所说的“全程”就是指医疗质量的环节过程。

强化“全程”，就是指对医疗服务活动的各个环节过程进行的强化。根据医疗服务活动各个过程的特点和作用，对“全程”应该从以下几个方面去强化：

(1)抓检查诊断：检查诊断是医疗服务活动过程的初始环节，决定和影响着中间环节而影响终末医疗质量。抓紧了检查诊断，就可以提高诊断质量，而提高了诊断质量就等于提高了医疗质量。这就有点像楼房的第一层，质量好坏影响到整个大楼的质量。

要抓紧检查诊断，必须“软件”、“硬件”、管理同时抓。

抓“软件”：主要是抓医学专业技术。医学专业人才和技术是诊断质量的关键，只有提高了医学专业技术水平，才能提高检查诊断质量，而要提高医学专业技术水平就是要培养人，包括临床科室医生的临床诊断基本功和医技科室医生、技师的仪器检查水平。

抓“硬件”：主要是抓医疗仪器设备。医疗仪器设备是现代诊断的基本条件，只有提高了医疗仪器设备的“档次”，才能提高诊断的准确率。对于某些疾病，如肿瘤等必须依赖医疗仪器的检查。因此，要提高诊断质量，抓“硬件”建设是非常必要的。

抓管理：过去把管理一直划为“软件”范畴，这是不合理的。管理属于“软科学”，但本质上并不“软”，相反却很“硬”。尤其对于有些疑难病例的诊断，有时还必须靠管理上的干预。

(2)重治疗护理：治疗护理是医疗服务活动的中间环节，是实现医疗服务效果的必由之路。只准确诊断而没有治疗护理就没有医疗服务效果——医疗质量，而治疗护理质量不高，医疗质量也不会高。医疗服务活动的目的就是为了效果，如果没有效果或效果不好，医疗服务的其他环节就是再好也是没有价值的。

重治疗护理，就是要重视各项规章制度的落实、重视工作责任心、重视专业技术。

重视规章制度的落实：规章制度是规范医疗活动的依据，规章制度执不执行、执行得好不好关系到医疗服务活动的行为，影响医疗质量。因此，在治疗和护理的问题上，首先要强化规章制度的落实。分析以往治疗护理中存在的问题，主要原因是规章制度落实不好。

重视工作责任心：工作责任心对于治疗护理的影响很大，责任心强不强关系到治疗护理工作的质量高不高。分析临床上发生的有些差错事故，纯粹是责任心不强所致。如热敷引起烫伤，不翻身引起褥疮，发热不测体温等，并不是技术水平达不到，而主要是工作责任心不强。

重视专业技术：专业技术仍然是提高治疗护理质量的根本，专业技术不过关，治疗护理质量肯定不高。如液体扎不上，粘痰吸不出，胃管插不进等，必定对医疗质量有很大影响。因此，提高专业技术仍然是提高治疗护理质量的重要方面。

(3)借终末反馈：终末质量反馈是医疗服务活动的最后环节，是提高医疗质量的依据。只准确诊断、认真治疗而不进行质量评价和反馈，所谓的医疗质量就是一本“糊涂帐”，既看不出医疗质量的优劣，又不利于对存在问题的改进。

借助终末医疗质量来进行反馈的方法，依然是根据各项质量招标的完成情况，对照国家的质量要求标准，从各个医疗环节进行的评价。对于未达标的项目进行改进，包括初始、中间、终末各个过程的质量。

3.强化“全员”——医疗质量的决定因素 “全员”指参与医疗服务活动的所有人员。医疗服务活动的主体是人，医院的工作人员是医疗活动的决定因素，是医疗质量立体结构的“粘合点”。如果没有人，医疗服务活动的其他要素就是再好，环节再多，也是“骨不连”，是形不成医疗质量的。

强化“全员”，就是对医疗服务活动的主体——医院工作人员进行的加强和培养。关于人的问题在第一篇已经有详细的讨论，就不再多叙述了，本章仅就强化“全员”的几个概念作以强调。

(1)“全员”重视：要提高医疗质量，首先参与医疗服务活动的人员要重视医疗质量。只有重视了医疗质量，才有可能提高医疗质量。但是，重视医疗质量必须是“全员”性的。只领导重视而工作人员不重视不行，只医务人员重视而保障人员不重视也不行，只临床人员重视而非临床人员不重视还是不行。

(2)“全员”参与：虽然医学专业人员是医疗服务活动的直接参加者，是决定医疗质量的主要因素，但并不是全部因素。医疗服务活动要进行下去，提高质量，必须“全员”——医院的全体员工参与。只有医学专业人员参与而没有保障人员参与不行，只有领导参与而没有工作人员参与也不行，只有业务人员参与而没有管理人员参与还是不行。

(3)“全员”培养：人是医疗质量的决定因素，人的技术水平要提高，就必须进行培养。只有各个行业的人而没有相应的技术水平，要提高医疗质量是不可能的。对于人的培养也应该是“全员”培养。只培养医学专业人才而不培养其他专业人才不行，只培养领导干部而不培养工作人员也不行，只培养业务人才而不培养管理人才还是不行。

三、协调立体因素关系

强化了医疗质量的各立体因素，并不是说立体医疗质量就得到了强化。要强化立体医疗质量，还需要对各立体质量因素进行协调。

这就像一个领导班子的建设一样：如果每个成员的个人素质都很强，但团结不好，这个班子就是个弱班子；如果每个成员的个人素质并不是太好，但团结很好，这个班子就是个强班子。在这里所说的各个成员之间的团结，其实就是各个成员之间的协调。

对于医疗质量这个立体结构来说也是如此，在强化了各个立体因素的同时，还必须对各立体结构因素进行协调——合理组合。

1.协调立体质量因素的意义 对于立体质量因素协调的意义，用中国的象棋来形容这种运行比较形象。

象棋中有许多棋子，每个棋子虽然位置不同、任务不同、能力不同，但都有自己的功能和作用，离了哪一个都不行。每个棋子按照自己的运行规矩(规章制度)在发挥着作用，如：马只能走“日”字角，炮只能翻一个“山”，卒(兵)只能直走一步。虽然双方的棋子数量相同，运行规矩一样，但最后之所以出现胜负，其原因就在于棋手对各个棋子进行协调的水平不同。

对于医疗质量立体因素的协调也是如此，在同样因素的情况下，经过合理的调配，就可以使各因素达到最佳的组合，以取得最大的效益。

2.需要协调的立体质量因素 在立体医疗质量结构中，需要协调的因素很多。从大的方面讲，要协调“三全”之间的关系；从各“全”上讲，又有许多要素和环节需要协调。

(1)协调“三全”之间的关系：一般来讲，“全院”、“全程”、“全员”之间的关系是很清楚的，不难协调。“全院”是形成医疗质量的必备条件，“全程”是形成医疗质量的必由之路，“全员”是形成医疗质量的必需动因。但是，在医疗服务活动的真正运作中，由于各医院情况的不同、各个因素的变化不同，三者之间的关系常会发生一定的失调，这就需要及时的进行调整。例如：在“全院”、“全程”因素稳固，但“全员”因素薄弱的情况下，医疗质量是不会有多大提高的。此时，“强化”因素就变得十分重要了。

(2)协调“三全”内部的关系：除了“三全”之间的关系需要协调外，对于“三全”内部各种要素和环节仍然需要进行协调。由于各自的要素环节关系复杂意义重大，且容易发生失调，故协调的难度较大。例如：有某个专业疾病的治疗效果总是不好，这就要涉及到诊断水平如何？治疗水平怎样？假如是由于诊断失误引起，就必须强化诊断这个环节。在强化诊断时，如果发现主要原因是医学专业水平不高，此时，提高人员的专业水平就是主要的问题：而如果发现主要原因是仪器设备太差，更新相关仪器设备就成了主要的问题。

3.立体质量因素协调的原则 立体质量的各种因素项目繁多，大项目中套有小项目，小项目中又套有更小的项目。相互之间的关系也比较复杂，大分支分成小分支，小分支又分成更小的分支。医疗质量的立体“骨架”就是由这些大大小小、相互连接、相互制约的各类项目(因素)构成的。也就是说，正是由于这个“骨架”上各种类型项目的协调运行才产生了医疗质量。协调性越好，医疗质量就会越高。

要做到协调性好，在协调时就要有一定的原则。

(1)大要全、小要连：大要全，是指立体质量因素的大项目必须要齐全。也就是说，在强化立体医疗质量管理中，对于大的因素项目不能缺少。尤其像“全院”或“全程”或“全员”此类的大项目一定要齐全，缺一不可，就是对于“三全”项目中的任意一个中项，也不能缺少。例如：“全院”内的医学专业不能少、管理专业也不能少，保障专业还是不能少。

少要连，是指立体医疗质量各大因素中的小项目要有连续性。也就是说，在强化立体医疗质量管理中，对于小的项目不一定要求有多全，但一定要保持其连续性。以“全程”中的诊断为例：对于一个疾病的诊断，必须进行采集病史、体格检查、分析判断、做出结论四个连续的步骤。不论每个步骤的“程度”如何，便都必须经过。就拿检查来说，项目很多，在“程度”上可以没有高新尖的仪器设备，但绝对不能没有体格检查这一步。

(2)大要泛、小要专：大要泛，是指立体质量因素的大项目可以广泛而浅，并不一定都要求很深。也就是说，在强化立体医疗质量管理中，对于大的因素项目范围必须广，但并不一定都要很强。例如：“全员”的范围很广，包括参与医疗活动的各类人员，虽然各类人员缺一不可，但各类人员并不一定都需要那么过硬，只要医学专业人员过硬就解决大问题了。

小要专，是指立体质量因素中的小项目可以不全，但必须要深要专。也就是说，在强化立体医疗质量管理中，对于小的因素项目不全不要紧，但不专不深不行。仍以“全程”中的诊断为例；检查的手段很多，一般医院很难把诊断仪器买全，但对于现有的仪器却必须要专。例如，心脏病的检查手段可以有心电图(包括动态心电图)、心电向量图、超声心动图(包括彩色B超等)、心脏功能检查、心脏导管造影检查等仪器哪怕是只有一台心电图机，也需要很精通。如果这些仪器很全但技术上不精通，对于疾病诊断又能有多少价值？

总之，协调各立体医疗质量的因素是一个复杂的过程，不可能有一个固定的模式。只有具体情况具体分析、具体对待，以使其达到协调统一、相互适应，才能使医疗服务活动这个立体形式得以维持，才能使医疗质量这个立体管理得以继续，才能使医疗质量这个立体结构得以加强。

(选自赵升阳：《现代医院院长管理之道》，中国医疗科技出版社，1999)

录入：惠冬利

校对：姬颖