▲ 核医学科
一、核医学科概况
近年来，放射性核素在医学中的应用得到了极大的发展，其诊断与治疗中的独特优点，日益为现代医学所重视。由于采用了核物理、放射化学、药物学、电子计算机和医学等领域的最新成就，故目前已发展出几百种诊治疾病的方法，成为现代化医院不可缺少的学科之一。该学科在管理上有以下几个特点：
这是一个使用开放性放射性核素为诊疗手段的科室，如果未能恰当地将放射性核素引入病人体内，会给病人带来不应有的放射性损伤。若操作不当，操作人员也会遭受放射性损伤。放射性废气、废水和废物处理不当，将会污染环境，使邻近的非放射性工作人员和居民受到放射性损伤。若管理不善，造成放射源丢失，会造成更严重的后果。
这是一个依靠大量精密电子仪器进行工作的科室，主要仪器为γ照相机、PECT和放射免疫分析仪(或非放射性的化学发光免疫分析仪)。
本学科中大多数方法的影响因素较多、灵敏度很高，故必须建立严格的质量控制。且大多数分析结果须密切结合临床和其他检查。
本学科涉及物理、化学、电子学、数学和医学等诸多领域，且发展迅速，故要求知识面很广并应有各有各方面人员的密切合作。
二、核医学科的任务
核医学之所以发展迅速，是因为它不仅能非常方便、安全采用无损伤的方法检查疾病，而且能有效地用于治疗疾病。
(一)体内试验
1.脏器功能常规检查。即利用各放射性同位素对某脏器的特异性亲和作用判断某脏器的功能状态。例如：甲状腺吸碘(131I、132I和125I)试验，肾图检查和循环系统及心脏功能检查。
2.脏器显影 主要利用各种不同放射性核素对各脏器的选择性亲和作用，再用扫描仪或γ照相机等显示各脏器静态或动态图形，以了解脏器的位置、大小、形态及脏器的功能和占位性病变等改变。目前临床已能进行的脏器形态检查有99mTc-脑扫描、131I、99mTc、291T1、67Ga、131Cs-甲状腺扫描，113mIn、99mTc-肺扫描、肝扫描，99mTc-白蛋白、113In-心脏和大血管池扫描，291T1、131Cs-心肌扫描，99mTc-心血管造影术，198Au-肝扫描，75Se-蛋氨酸-胰腺扫描，203Hg-羟基丙烷-胰扫描，85Sr-骨扫描，113mIn-胎盘扫描，99mTc-肾扫描等。
(二)体外试验的种类
1.体外放射性分析法。它包括放射免疫分析法(RIA)、免疫放射质量浓度分析(IRMA)、蛋白竞争结合法、放射酶学分析法、放射微生物分析法、放射受体分析法和亚化学量强度分析法等。系一种灵敏度高、特异性强的微量分析法，因其操作简便，故已广泛应用于实验室诊断。目前常用的RLA项目很多，有胰岛素，C肽、甲状腺素(T4)、甲状腺三碘原氨酸(T3)、促甲状腺素(TSH)、雌二醇(E2)、雌二醇(E3)等各类多肽分子(包括激素和酶)。
2.放射自显影。是利用放射性核素对照相胶片及感光乳胶的感光作用，对靶分子定位或定量(例如AFP的火箭电泳和AFP异质体测定)。该法特异性好、灵敏度高、不需要特殊仪器、方法简便、也很适合普查。
3.活化分析。即通过核反应设备使稳定性的待测核素转化为放射性核素，再通过仪器测定该核素放射线能量和半衰期，进行定性和定量分析。在医学生物学方面用以鉴别各种金属对空气土壤、水源、食物的污染和它们在人体内的含量，在对病症诊断以及病理、生化、生物和药物研究中也很有价值，尤其在法医学方面。
4.其他方面的检测：可用于红细胞、白细胞和血小板寿命测定、Cr标记化合物对恶性贫血中红细胞破坏部位及骨髓活性的测定、电解质的吸收和排泄，肝脏功能玫瑰红排泄试验、脂肪吸收试验、皮肤恶性黑色素瘤检查、浅表肿瘤的恶性程度鉴别等等。
(三)治疗方面的应用
1.内照射治疗法：用于甲状腺亢进症的治疗、甲状腺癌的治疗、真性红细胞增多症的治疗、恶性淋巴瘤与多发性骨髓瘤的治疗。
2.放射性胶体治疗：恶性胸腹水治疗(利用放射性胶体直接注入体腔内，控制肿瘤细胞的生长，进而控制由癌细胞扩散所引起的胸腹水)，对延长患者寿命，减少痛苦及改善症状不失为一种有效措施。目前有些医院对腹部肿瘤术后患者在腹腔内放置放射性胶体溶液，可以提高五年生存率。
3.放射性同位素敷贴治疗：例如，利用32P或90Sr治疗某些皮肤病，有肯定的疗效(例如，局限性神经性皮炎、慢性湿症、扁平状毛细管瘤、口腔粘膜白斑及外阴白斑等)。此外，对某些眼病(如角膜溃疡、角膜炎、病毒性结膜炎、恶性黑色素瘤、角膜血管形成和翼状胬肉等)使用放射性核素治疗亦获得满意的效果。
三、核医学科的管理
由于放射性核素的射线可引起物质的电离，如应用或管理不当，会损害体内的正常细胞。操作人员往往在放射性核素直接暴露的环境中工作，他们既可受到射线的外辐射，也可能因污染而使放射性同位素误入体内，造成内辐射。因此严格遵守操作规程，采取相应防护措施，以减少或避免射线对人体的损伤。
此外，还要加强对放射源及其他放射性物质(污物和试剂等)的管理，以防造成放射性核素的丢失和扩散。根据核医学科的特点，建立和健全各项规章制度，并实行综合性的卫生防护措施(包括房间的合理设计，放射性核素的妥善保管及完全操作、放射性污物的处理、放射性表面污染的清除以及个人的卫生防护与保健)。
(一)核医学科的建立和设备要求
核医学科的筹建应合乎放射性防护的要求。
1.核医学实验室地址的选择：要坐落在常年下风向，避开人员稠密的地方，最好是独立建筑物；若改建或其他非放射性工作部分在同一建筑物内时，则应单独设于一层或下风向的一侧，并注意与其他部门有一定的间距，特别要注意与食堂、托儿所、产科和摄影室等的分离。
2.核医学实验室的布局：放射性活性区应与非放射性活性区分开，有条件的单位应设置卫生通过间，以进行更衣、淋浴、监测放射性污染等。一般布局为：清洁区(应位于上风向侧，无放射性物质污染，包括办公室、会议室、图书室、图书资料室等)，低活性区(放射活性为微居里水平，包括测量室和示踪室)，中活性区(放射活性高于低活性区，包括注射室、扫描室、洗涤室等，室内需要有通风柜或手套箱)，高活性区(放射活性在毫居里水平，须远离其他工作室，房间墙壁要有足够厚度，包括贮源室、同位素发生器室、同位素发生器室、开瓶分装室、污物处置室；贮源室要有单独出入口，以便运输)。
3.核医学实验室的建筑结构：要求能承受重量较大的铅板、铅砖和铅屏风以及其他设备。
4.实验室地面及工作台： 不易吸附放射性物质，并便于清洗者，地面可根据条件采用聚氯乙烯塑料、塑料漆、硬橡胶或耐酸金属板覆盖，覆盖物的块与块之间的缝隙要密合，边缘与地面相连处高出20厘米与墙体贴连。工作台及通风风橱的工作面，应采用光滑、无缝、而酸的金属板等制造；墙体离地面2米以下涂以耐酸油漆，天花板的转角处要做成圆形，便于冲洗。
5.其他要求：高活性操作室所有管道(包括自来水、暖气片等)最好置于墙内或以光滑材料覆盖，避免外露；电灯开关装于门外；最好采用弹簧门。自来水龙头用脚踏式或肘推式开关。应用独立的电源供电。活性区有良好的通风换气装置，使室内空气对于外部经常保持负压，使空气从低活性区流向高活性区。高活性的实验室应备有通风柜，其排气口应高出周围(50米范围内)最高屋顶3～4米，排气口应安装过滤装置和节流器，选用离心式鼓风马达，安装于屋顶的管道口外，操作时的截面风速每秒不低于1米。有两个通风柜时，应同时开关(由一个开关控制)。对于微居里水平的放射性核素分装、称重和研磨应在手套箱内进行(用有机玻璃做成)。放射性核素实验室，须设有小型暗室。
(二)核医学科的组织
全科根据工作任务的需要，可分为以下几个组：①甲状腺吸131I功能组；②放射免疫分析组；③心肾功能组；④脏器显象组(扫描、γ-照相和ECT)；⑤治疗组；⑥实验研究组；⑦资料组。
各组每天同时或交叉工作，每组包括医师、技师(士)若干名，各组设组长1名。科内根据情况投主任医(技)师、副主任医(技)师和主管医(技)师若干名，协助主任全面主持有关技术、医疗和行政工作。
(三)放射性核素的管理要点
从事放射性核素的工作人员，应具有高度的责任心，对放射性药物种类、剂量等在使用前应严格核对；应认真执行放射性物质的登记、保管及使用制度；应严格执行无菌操作，进行药物的放射性标记，严防标记时的污染；在实验室内禁止存放食品或与工作无关的物品，严禁吸烟、饮水和进食；实验室内应保持清洁卫生，经常测量室内的本底水平；清洁用具如抹布、扫帚和拖把等各室均分别使用，定期做好监测；若有污染，应放置或冲洗后再用，活性实验室内禁止闲杂人员随便进入；放射性同位素的资料、图片、应建立完整的保管登记制度，定期随访，记录每次最后的诊断结果。工作人员必须对所使用仪器的性能、使用方法、注意事项有深入的了解和掌握，严格按操作规程进行工作，避免发生事故及仪器损坏，并应按要求进行定期保养。
(四)放射性核素的保管
放射源应指定专人负责保管；新到放射源，应认真核对放射性核素名称、出厂日期、比放射性、总体积、总强度。并注意是否已作细菌培养、热原试验及溶液的酸碱度等。及时作好放射性同位素使用账册的登记工作，并贴好瓶签。
使用放射性核素时，应认真逐项填写日期、放射性核素名称、出厂日期、比放射性(毫居里/克 . 毫升)、总放射性剩余使用量、用途、服药人和核对人等项目。
放射源要妥善保管，严防丢失，常用放射源应按不同的品种分类存放于贮存室内，标志要鲜明，以防差错。发现放射源丢失时，应立即追查询问，并报告上级机关。
治疗给药时应严格执行两人核对制度，同一时间给多个病人服药时，应仔细核对病人姓名、年龄及给药剂量。
(五)放射性操作条例
放射性操作时，要遵循对病人负责、对实验结果负责和对环境负责的原则，尽量减少不必要的照射。
1.操作前的准备：熟悉操作程序和各个细节，应达到熟练的程度。曾经操作过的工作人员应在操作前复习；新工作人员需进行见习、冷试验，考核合格后方可上岗。从事多年放射性工作的人员，在开展新的工作时，也需要进行冷试验。在准备室把所需物品排列在托盘内，并完成有关的非放射性操作。计算并核对放射源和化学试剂。做好操作中的防护设计和安排，穿戴防护用具(戴帽子、口罩和手套。不包括放射免疫组)。进发生器室工作需加隔离衣(或袖套)。洗涤放射性物品时，应穿戴塑料(或橡皮)围裙和袖套。操作扫描剂量时，戴铅玻璃眼镜，能量≥203H9者，穿铅裙。
2.操作中：放射性操作除血尿等样品操作外，皆在指定通风柜中屏蔽后进行，必须在铺有吸水纸的托盘中进行。进行Na131I和Na125I的操作时，需开排风扇；131I标记化合物和其他类放射性核素在操作前15分钟开动排风扇，进行5分钟的换气。放射性核素的开瓶前需核对放射源瓶签，在通风柜内、铅砖或铅玻璃屏蔽后操作，小心打开瓶塞，按说明书要求进行稀释或取用，严格规定具体程序，保证又快又稳地操作。充分利用长柄镊和钳来增加操作距离，尽量避免用手直接接触放射源的容器。严防溅洒，避免延长操作时间。放射源容器移动时，应放在托盘内，严防滑落。放射性污染和未污染物应严格分放在指定容器内，凡进入通风柜内的物品和已经接触过通风柜内物品的手套，应视为“污染物”。脱戴手套须注意防止自身污染，也可利用各种镊子或纸进行交替操作。操作中遇有异常情况应立即解决，有异常玷污应当立即处理，明显污染者(如泼洒和外溅等)应在处理的同时立即报告，并在处理后进行探测。
操作后，及时将放射源放回原处，及时将玷污物放入指定容器，按规定存放或处理。及时将非沾染物放入指定容器。将一切用品(包括通风柜内者)放回原处。关闭通风柜或排风扇。关闭通风柜门。对探测手套、手和可能沾染的物品，进行必要的处理。
3.放射性操作实验室的清洁：每日由专人进行湿式清扫1次，每两周大清扫1次，包括换纸、换小枕套、清理废物、换或加消毒液、补充用品，以及进行全面的放射性污染探测，若发现问题，及时处理，并登记。
4.放射性污物的处理：放射性污物大致分为三类。气体污物(即挥发性核素)在开瓶、蒸发和标记药物时，均须在通风柜内进行，通风柜排气口应有过滤装置，使之净化后排入高空，利用大气稀释之。固体污物一般采用放置、焚化和掩埋法，掩埋地点应远离居民区，深度为地下2～3米。液体污物常用放置法(一般存放相当于核放射性核素10个半衰时间，待达到国家标准后排入下水道)、稀释法(半衰期短的放射性核素可经充分稀释后经下水道排出，如32P的排出限于0.1微居里/升以下，131I的排出要在0.05微居里/升以下，一周内排出的最重放射性不应超过200毫居里)和浓缩法(长半衰期或浓度较高的放射性核素可用蒸发、离子交换柱或沉淀法使之浓缩)，在实际工作中常将以上几种方法结合起来使用)。
5.放射性污染的紧急处置：因不慎造成放射性核素污染了地面或台面时，应先用吸水滤纸将其吸干，以防扩散，并立即标记污染范围，注明放射性核素名称、日期。根据污染程度及时报告上级领导和有关部门。人体溅污放射性核素时，可先用氧化肽膏或高锰酸钾的饱和溶液洗涤，再用50%的酸性亚硫酸钠进行洗涤。
6.表面受放射性核素污染后的去污方法：身体表面被放射性核素污染时，先用纱布或吸水纸吸去放射性溶液，勿使污染面扩大，再用磺酸去污剂和水刷洗。被131I或125I污染时，可用5%硫代硫酸钠或5%亚硫酸钠洗涤，再以10%碘化钾(或碘化钠)作载体去污。被磷污染时用5%或10%的磷酸氢二钠洗涤。再以5%枸椽酸洗涤。被198Au污染时，用5%枸椽酸刷洗，再用热水洗刷。若不知被何种放射性物质污染或受混合放射性物质污染时，可采用下述步骤去污；用饱和高锰酸钾溶液浸泡，用水刷洗，再用5%亚硫酸钠溶液刷洗、用水刷洗后仍觉效果不佳时，可试用稀盐酸刷洗，结束后用羊毛脂或软膏涂擦。
在清除皮肤上沾染的放射性核素时，不应采用乙醚、氯仿或三氯乙稀等有机溶剂，此类物质只会增加皮肤的通过性、促使放射性物质渗入组织。如被磷污染时，就不宜用肥皂清洗，否则会使磷变成不可溶的磷酸盐而不易去污。
仪器和器械表面被放射性核素污染可用以下方法去污：玻璃器皿，用冷水或热水洗涤，若还不能去污时可用清洁液浸泡24小时以上，亦可用10枸椽酸溶液、磷酸三钠或氢氟化铵等无机酸类洗涤。金属器具可用10%枸椽酸钠溶液或无机酸类洗涤，不锈钢可用稀盐酸，黄铜可用磨铜粉，被腐蚀的表面可用草酸洗涤。布类可用6%枸椽酸热溶液和热水交替冲洗。油漆的木器家具，先用1N氢氧化钠或去污粉去污，再用5%硫代硫酸钠洗涤。塑料地面，先用酒精擦洗以溶化塑料表面，再用5%硫代硫酸钠洗涤。
7.操作人员的防护：(1)操作人员应具备以下个人防护用品；工作服、工作鞋、手套、口罩、防护眼镜(操作β放射性物质时应佩戴有机玻璃或透明塑料眼镜，操作γ放射性物质时应佩戴铅玻璃眼镜)。(2)工作中应尽量缩短辐照时间并增加与放射源的距离。(3)在操作中应增加防护γ射线的防护性屏蔽(如铅砖和铅玻璃)。(4)定期做好剂量监测工作(工作中应佩戴个人计量仪)。(5)建立放射性工作人员的健康档案(包括定期体检)。(6)从业人员应增加营养，安排适当的休假。
8.放射性核素的运输：放射性物质不准用公共车辆运载，不得与火药类、挥发油、酒精、二硫化碳等易燃品及硫酸、硝酸等强酸类混合运输。放射性核素包装物的表面必须有鲜明的标志，包装物或容器须附有吊环、吊钩等便于装卸的结构，盛放液体放射性物质的容器内应有吸水材料的包装，以免一量发生容器破损时，不致造成放射性污染的扩散。包装物及容器表面不得有放射性物质的污染。包装物表面不应超过容许剂量。对盛过放射性核素的容器，必须将容器内杂物清除，容器表面剂量应在运输规定容量(0.4毫伦/小时)以下方可托运。
四、核医学科的质量控制
(一)放射免疫测定应建立完善的质量控制体系，包括对上岗人员的技术考核、试剂配制记录、进行平行管法测定，确立质量指标、建立质控图，定期评价实验室的质量控制状况，及时采取措施改进质量。有条件的地区应建立RLA的室间质量评价体系。
(二)放射性测量仪器和显像仪器应有使用规程，并记录仪器的使用率和故障率。请有关技术支持机构进行定期保养、校准和部分零部件的更新。
(三)建立和健全报告与图像数据符合率的统计制度，不断提高诊断水平。
(四)建立和健全主要病种的追踪制度(即报告与疾病最后诊断的符合率)，寻找薄弱环节，不断自我完善，使核医学科的总体素质和报告质量不断提高。
(五)完善批评、表扬、差错事故登记制度和处理制度，树立良好的医德医风和严谨的学术风气。
总之，加强核医学科的业务管理和质量管理，使之适应医疗改革和科学发展的需要，是当前本学科面临的最重要的任务。
(选自丁涵章等主编，《现代医院管理全书》，杭州出版社，1999)
录入：张帆
2000-05-04 刘晓琴 校对
, 百拇医药