▲ 医德评价的依据、标准和评价方式
医德评价是人们依据一定的医德标准和原则，对医务人员或医院的医德行为作出好坏是非判断的活动。医德评价是调节医务人员的道德行为，维系一定医德关系的重要手段，在医疗活动中起着价值导向的重要作用，对医务人员的行为方式、方向，对医德医风的发展变化，具有直接的重要的影响。
(一)医德评价的依据
1.动机与效果 在医德评价依据问题上，存在着三种不同的观念，这就是动机论、效果论和动机效果统一论。人的道德行为都是在一定的思想动机支配下进行并产生的一定的效果。一般说，行为的动机与效果大多数情况下是一致的，好的动机引出好的效果，坏的动机引出坏的效果。在这种情况下，无论是根据动机还是根据效果，评价的结论都是一样的。但是客观事物的发展受到各种条件的制约，人们对客观事物的认识也有一个过程，在实践中动机和效果有时会出现不一致，好的动机有时会产生坏的效果。当动机与效果不一致的情况时，是根据动机还是根据效果来进行医德评价呢？动机论认为：人的行为的道德价值，只在于动机之中，与行为的效果无关，只要是出于善良动机的行为，不管其效果如何，都是合平道理的。与此相反，效果论则认为：效果的好坏是判定行为善恶的唯一根据，只要效果是好的，不管其动机如何，这个行为都是善良的；只要效果是坏的，那这个行为就是恶的，不合道德的。
在道德评价上应该坚持动机与效果的辩证统一。既不能简单地以效果来判断动机，也不能以动机代替效果，应该联系全部医疗过程来进行医疗行为的道德评价，将效果与动机结合起来加以综合判断，才能得出符合实际的结论。
2 .目的与手段 在道德的选择和评价上，还有一对互相对立的派别，就是目的决定论和手段定论。目的决定论认为：目的可以证明任何手段的正确性，为了达到目的，可以不择手段，在行为的选择和评价中，只须评判目的。无须评判手段。手段决定论则认为：目的是不知道的，重要的只是手段，手段就是一切。目的和手段的关系应是辩证统一的。两者既有必然的对立关系，也存在此互相背离的情况。合乎道德的目的，需要选择合乎道德的手段，二者是一致的。在临床实践中的选择诊疗手段时，应遵循以下原则：①已经过验证，诊疗手段是有效的；②诊疗手段给患者带来的损伤、痛苦和费用是充许范围内最低的限度；③诊疗手段的选择与应用，合乎患者病情展的需要；④治疗过程不给他人和社会带来的不良后果。
(二)医德评价的标准
医德评价的标准，即在医德评价中用来衡量被评价客体时，评价主体所运用的参照系统或价值尺度。符合尺度的言行或人，都认为是善行，违反尺度言行或人，被认为是恶行。由于时代不同，社会地位及教育水准的差异，加上每个医务人员的道德认识和道德修养不同，历来在医德评价上存在着很大差别。但是，是与非、善与恶总是有一定客观标准的，这种客观标准就是看人们的行为是否有利于社会的进步和发展。目前，国内公认的医德标准，主要有以下几个方面：
1.医疗行为是否有利于病人的康复或疾病的缓解和根除 有利于患者健康是评价和衡量医务人员的医疗行为是否符合医德及医德水平高低的重要尺度。如果医务人员采取某些能意识到的，对病人治疗不利的措施或行为，不论其主客观原因如何，都是违反医德的。
2.医疗行为是否有利于人类生存环境的保护和改善 新的医学模式要求卫生工作把疾病与健康放在一个更广阔的背景下加以认识和研究。医院不再单纯是治病救人的诊疗机构，同时还担负着预防疾病，提高人口素质，改善人类的生存环境，促进一切有益于人类健康利益的自然和社会因素的统一。
3.医疗行为是否有利于医学科学发展和社会进步 医学是保护人的生命、增进人类健康的科学。其任务是揭示人类生命运动的规律及其本质，揭示疾病发生、发展的客观过程，探索战胜疾病、增进人类健康的途径和方法。这就需要医务人员辛勤劳动，不辞风险，不图名利，团结协作，积极进行科学研究，以促进医学科学的发展。
上述3条标准，其基本精神是要求医务人员的一切医疗行为必须严格遵循维护病人身心健康的利益；维护社会进步和人类健康的利益；维护医学科学发展的利益。这也是进行医德评价时必须遵循的主要原则。同时在实施中还应参照其它有利原则、自主原则、公正原则和互助原则等进行医德评价。
(三)医德评价的方式
医德评价主要有人们内心信念、社会舆论和传统习俗的评价方式。
1.信念的自我评价 指人们依照某种观念、原则和理想等形成的信念，对自己的医疗行为自觉作出医德上的自我肯定或否定。是医务人员进行医德选择的内在动机和医德品质构成的基本要素。它是医德评价的一种重要的内在方式。当医务人员真诚履行自己职责，竭尽全力医治好病人的疾病，就会对自己合乎医德要求的行为过程及结果感到心安理得，问心无愧，得到一种精神上的满足和享受，形成一种信心和力量并将在今后继续坚持这种行为。当自己在医疗实践中出现了某些差错，给病人带来一定的痛苦或损失时，即使别人未察觉也会受到良心的责备，由此而感到内疚和羞愧，促使自己进行自我评价和检讨，并在今后避免再发生类似不良行为。可见，作为一种道德的精神支柱——内心信念不轻易形成的，它是通过良心来发挥作用的，是以良心的自我谴责和良心的自我满足、自我安慰的形式进行医德评价活动的。信念在道德评价中起着自我完善的重要作用，是医务人员进行自我调整、自我约束的精神动力。
2 .社会舆论评价 舆论是指医德是非判断的多数人意见和态度，包括全社会和医学领域自身对医疗行为而作的善恶评价。社会舆论评价具有广泛的影响力、感染力和强制力的特点，而且是应用最普遍的医德评价方式。自我评价只是医务人员内心的一种自觉激发和制约，而社会舆论评价则可以在行为者不论是自愿还是不自愿的情况下，迫使其改变自己的行为，抑恶从善。
健康的社会舆论和它所造成的道德气氛，使医德原则得以执行和巩固，激励和鼓舞医务人员在道德和事业上的进取心，同时也为每个充分履行道德责任提供良好的社会条件。社会舆论赞赏什么，鄙弃什么，往往影响着人们的行为趋向，促使人们按照一定的方式行动。
社会舆论评价的途径很多，如对出院病人进行问卷调查，聘请院外监督员等，以便使医务人员根据社会舆论和具体措施所表述的意见和态度，了解医疗行为应选择的标准，提高择善拒恶的能力，并且在社会舆论的赞扬、规劝或谴责下，坚持或改变自己的医疗行为方向。
3.传统习俗评价 传统习俗是指人们在社会生活中，历史形成的一种稳定、惯常的行为趋向。传统习俗不仅是被人们普遍认可和接受，具有评价道德好坏、善恶的作用，而且实际上成为不同领域道德规范的补充，是社会纪律的一种形式。但是，由于其形成是以一定的历史条件为背景，故评价其作用时应该注意到积极和消极的重要性。在种种传统习俗中，只有那些涉及患者健康利益、体现医务职业道德价值观念的习俗，才是评价医德时应该考虑的。在实施中，对传统习俗应作具体分析，继承和发扬医德传统中的精华，舍弃糟粕，积极树立新的道德风尚，促进医德建设。
(选自丁涵章等主编，《现代医院管理全书》，杭州出版社，1999)
校对日期：2000/4/13 校对人：刘 娜
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