▲ 面向21世纪医院改革与发展的思考
朱忠华
21世纪将是我国整个社会从小康走向富裕，跻身于世界经济强国之林的世纪。在这世纪之交，随着社会主义市场经济体制的建立，科学技术的突飞猛进，社会各个领域的巨大变革，给医院带来了前所未有的历史性挑战。如何适应新的形势，深化医院改革，探索大医院的发展思路，是摆在我们面前的十分重要的课题。
1 21世纪医院面临的挑战
我国卫生改革20年取得了令人瞩目的成绩，但与其它领域的改革相比，医院改革仍然比较滞后。当前，在这世纪之交，医院的发展进入一个关键时期，医院面临着“四大变革”的挑战。
1.1 医院的发展必须主动适应宏观经济体制的变革
《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》指出：“我国卫生事业是政府实行一定福利的社会公益事业”。公益性的本质是公众共同受益，政府的福利主要用于健康教育、预防、重点学科建设、特殊病人的治疗与救护等，国家对医院的投入将会逐渐减少以至“断奶”。在市场经济条件下，医疗服务领域在没有投入的情况下，又不以盈利为目的，不能完全按经济领域的等价交换原则，医疗价格与价值背离的现象仍然会长期存在。医院运行中一方面要按照一定的“福利价格”向社会提供医疗服务，另一方面要按照市场价格支付各项开支，而补偿机制又不完善，使医院的发展步履艰难。
1.2 医院的发展必须主动适应医疗保险制度的改革
国家为了建立与市场经济适应的社会保障体系，将在城市实行职工社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的职工医疗保险制度。这对城市医院的经营管理和服务体系提出新的挑战。新的医疗保险制度实施后，医院将面临许多问题，主要表现在：(1)医院之间竞争进一步加剧。医保部门与参保职工对医院的选择性增强，“优质、适价、高效”成为病人选择就医诊所的基本标准。选择性定点医疗一方面增强了参保人员对医疗服务的选择性，造成病人在医院之间的重新分布。另一方面，把竞争机制引进了医院，医疗市场开始由卖方市场转入买方市场，医院组成行业，病人组成市场，病人选择医院，医院展开竞争。(2)医院业务收入受到限制。医疗保险基金筹资率与职工工资总额挂钩，实行“以收定支”的原则，使医院从参保对象所得的业务收入总额受到限定，加上医疗保险基金对医疗服务的付费结算方式改革，项目付费方式将由多种定额付费方式取代，使医院就诊人次、住院日、标准病例等单元服务收入受到限定。(3)医院的管理力度增加。医疗保险制度改革必然带来法律、法规的健全和完善，医疗保险制度改革必然带来法律、法规的健全和完善，医疗纠纷或事故将通过手段来解决，这就要求医院管理者不仅要懂得管理，更要依法治院，规范行医。如果医院不更新观念，提高认识，强化竞争意识、经营意识、服务意识，使医院的运行机制与医疗保险制度接轨，医院将失去深化改革的大好时机。
1.3 医院的发展必须主动适应医院补偿机制的改革
医药“分开核算，分别管理”后，医院补偿机制改革与收入结构调整愈趋紧迫。目前药品加成收入仍然是国家对医院实行的政策性补偿，以我院为例，每年药物收入占医院总收入52%，如取消这种补偿，打破医院长期以来“以药养医”局面，在目前国家对医院的补偿机制不完善的情况下，医院将减少一笔可观的收入，这就要求医院必须挖掘内部潜力，深化医疗体制改革，靠降低成本，增收节支来自我积累、自我发展，强化“一切以病人中心”的思想，加强内涵建设，提高医疗服务质量，以进一 步占领医疗市场。
1.4 医院的发展必须主动适应现代医学模式的深化
长期以来，我国大部分医院服务模式单一，其中心任务是以医疗为主。随着现代化医学发展的整体化趋势，现代化医院医疗、科研、教学、预防四项任务相辅相成，成为大医院生存和发展的不可分割的整体。特别是在医学模式发生转变，疾病谱发生变化，慢性病、人口老龄化等问题日益突出的情况下，单纯依靠原医疗模式不能适应和满足社会人群的需要，更由于遗传、行为、心理因素、生活方式、社会环境等影响，无病早防、有病早治、预防残疾、康复医疗在健康全过程的作用愈来愈明显。因此，医院从单纯医疗型向综合医疗、预防、保健、康复型发展，扩大预防、保健、康复和健康教育功能已成为趋势。同时，随着21世纪基因医学工程和生命科学的重大发现，人们对医院医疗保健质量的要求不断提高。医院如果有积极开展以临床医学为主的科研工作，推进高新技术成果转化，不断提高解决疑难问题的能力，拓宽服务渠道，扩大服务范围，提高医疗质量，那么，医院就会因不能满足社会日益增长的对医院的需求，在医疗服务市场中处于不利地位。
2 深化医院改革，抓好三个转变，促进医院的可持续发展
面对上述种种形势，医院如何抓住机遇，迎接挑战，摆脱困境，走上健康、可持续发展的轨道，其根本途径在于围绕医院发展中的深层次矛盾，积极推进医院的深化改革。全国卫生工作会议指出，卫生改革的根本目的是要不断增强卫生事业的活力。医院的深化改革关键在于更新观念，主动适应形势，在经营机制、服务模式、竞争方式等方面实行战略性转变。
2.1 医院经营机制的战略转变
在市场经济条件下，医院的经营模式已从供给型向经营型转变。国家强调宏观调控，卫生行政部门给医院以相当的自主权，鼓励医院建立宏观调控有力，微观运行富有生机与活力的运行机制。对此，医院必须以经营的手段调整成本、利润、质量的关系，实行成本核算和科主任负责制，加强经营管理，提高效益与效率，保障医院生存和发展。另外，国家还明确把卫生事业列为第三产业，医院可以在市场经济中寻求发展之路，通过开办经济来源，建立立足于内涵发展、拓展办医渠道的运行体制，增强自我造血功能，使医院走上规范经营、健康有序的发展轨道。
2.2 医院服务模式的战略转变
《决定》中指出：“新时期我国卫生工作的基本方针应当是：为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务”。“两个”服务体现了党和政府对卫生事业的根本要求。医院要依据客观环境的变化，遵循医学自身发展的规律，加强职能转变，主动适应这一要求。随着新的医学模式的建立和医疗保险制度的全面展开，社会对医院的服务态度、服务程度、服务方式、服务效率、服务质量都提出了更高的要求。因此，医院要主动适应这些变化，一方面改革传统就医方式，变坐等病人服务为上门主动服务，积极为社会提供优质服务。另一方面，树立一切为病人的思想，适时高速并优化医疗服务的结构和布局，医院的传统诊疗布局要努力向预防保健(健康体检)、院前急救(紧急救援)、急性病区、慢性病区、康复区(心理、体疗功能锻炼)发展。为适应高层次医疗消费者，家庭保健医生、个人健康顾问将随之诞生。要完善服务配套设施，进一步拓展服务功能，根据自己的实力，在稳定规模的基础上，努力改善门诊就诊环境，检查诊疗环境和住院条件，增高病区文化、娱乐等配套设施，为病人创造良好的诊疗康复环境，适应并满足人们日益增长的预防医疗保健多层次需求。
2.3医院竞争方式的战略转变
前一段时期，医院把扩大外延规模、增加投入、上新项目作为医院竞争的主要方式，虽然医院建设取得较快的发展，但不可避免地带来了高精尖设备大战，医疗费用高涨，仪器设备资源浪费的负效应，导致了医院改革的畸形发展，有悖于我国的国情。新时期医院竞争，主要是科技和人才的竞争，服务质量贯彻国家“科教兴国”的发展战略，依靠科学技术进步，科技兴院。(2)结合临床工作，正确处理好基础理论研究，高新技术研究，应用开发研究三者的关系，加强与临床工作相关的应用性研究，形成专科技术特色。(3)优化人才结构，在选拔人才，合理使用人才，创造良好的人才流动环境和人才激励机制。通过优选、优育、优用，培养造就一支政治合格、结构合理、整体素质高的专业技术队伍。(4)高度重视服务质量，强化服务观念，把服务与技术摆到同样重要的位置。充分认识技术与服务质量的优劣是关系到医院在竞争中生死攸关的根本所在，真正做到病人至上，质量第一，服务第一，(5)组建医院集团。特别是在城市建立医院集团，变竞争对手为合作伙伴，优劣互补，扬长避短，合理配置、充分利用现有资源，防止不正当竞争，加快医院技术建设，更好地为人民群众健康服务。
3 加强医院内涵建设，实现医院现代化、科学化、系统化、法制化管理
加大医院内涵建设，最大限度地发挥现有卫生资源，把医院建设成为技术精湛、管理严明、保障有力、环境优美、服务一流的现代化医院。
3.1 立足于医院内涵建设，走优质、低耗、高效的质量效益型发展道路
随着医院改革的不断深入，医院与医院竞争实际上是综合实力的竞争。在近几年的医院发展中，医院在硬件建设上已初具规模，而软件建设仍比较滞后。医院改革走的基本是一条高投资、高消耗、低产出的粗放经营型道路。随着我国市场经济体制的建立和医疗保障制度的实行，医院必须实行低耗、高效的集约管理，通过挖掘潜力，加强管理，优化结构，提高质量，使医院走优质、低耗、高效的质量效益型发展道路。
3.2 突破经验型的管理模式，建立科学化决策的管理程序
医院发展离不开良好的外部环境，但起决定作用的还是内因，即医院的内部管理。实践证明，管理出质量，管理出效益，管理出人才，管理出成果。强化科学管理是医院内涵建设的重要手段。(1)医院管理不能局限于注重实际操作的技术管理，要逐步扩展到对整个医疗服务过程的全程管理，医院院长要从繁重的事务性工作中解脱出来，要走出经验管理的误区，建立现代医院科学管理制度，从微观管理向宏观管理转变，从事务型管理向政务型管理转变，努力做到“管理思想现代化、管理体制系统化、管理方式科学化、管理效能高效化、管理行为法制化，以获得社会效益与经济效益的最佳结合。”(2)建立目标管理岗位责任制。医院把目标管理的总目标分解，做到横向到位，纵向到底。全院上下都有具体的工作标准和明确的工作目标。同时制定具体的落实措施，使每个工作人员工作的数量、质量、经济指标、人员素质等指标具体化，定量化、可操作化。全院上下以多层次工作岗位目标为目的，以规章制度为行为准则，通过自我控制，检查评估，定期总结，努力达到预期目标，实现医院管理科学化。
3.3 建立精干的管理机构，实行定岗、定编，减员增效
根据精简统一、效能的原则，调整机构，理顺关系，实行定岗、定编、减员增效。对医疗资源进行重组，对富余人员实行转岗、待岗、下岗。切实引入竞争机制，做到机构精干，办事高效、人尽其才、才尽其用。后勤必须强化服务意识，增强保障功能，搞好增收节支，逐步向企业化管理、社会化服务过渡。
3.4 建设医院文化，大力开展文明医院活动，使医院成为社会主义精神文明建设的“窗口”
医院是救死扶伤、保障人民生命健康的重要行业，是党和政府联系群众的重要“窗口”，医院精神文明建设直接关系到党和政府的形象，直接反映我国社会主义精神文明的程度，也关系到医务人员能否从心理、治疗等多个层次为病人提供优质服务。我们要深入持久开展“以病人为中心”的活动，坚持不懈地进行职业道德、职业理想、职业纪律教育，把医德医风建设作为精神文明建设的核心，按照《决定》中对行业作风建设提出的“救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、满腔热忱、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医”为目的和要求，努力建设一支医德好、医风正、医术高的专业技术队伍，从而提高整体职业道德水平，为社会主义现代化建设服务。
[收稿日期：1999-06-11]：郝秀兰)
录入：张帆
校对：惠冬利
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