▲ 医院应该怎么活——论配套改革以变应变与永远不变的策略
阎惠中
摘 要 医院跨进世纪门槛，是一个转折关头。医院配套改革向医疗卫生产业政策发出呼唤，医院从总体上深化改革，在于探寻一种新的活法，铸造一条新的投入产出链，与国分忧，与民互利。医院进入医疗市场，如鱼得水，政府严加管制，“看得见的手”多了起来。医院要服从宏观管理，以变应变；同时加强内部管理，以病人为上帝，以高质量与低成本为资本，永立不败之地。
关键词 配套改革 医疗卫生产业政策 医院产权制度
Expansion and Development of Hospital Services Benefits/Yan Huizhong/Chinese Hospital Management,2000,20(1):8-10
Entering the 21stcentury,hospital services will substantially increase productive forces，benefits,values and contributions through；enriching,renewing,creating numerous theoretical and practical links in clinical practice；making service strategies at various levels and types of hospitals better adapted to medical Sci-Tech advances than those used by outdated services；adequate investment in frontier medical Sci-Tech fields that develop rapidly with potentials for big achievements in high quality，benefits,cost-effectiveness,efficienss；coping with a changing situation by adopting reasonable flexiblities in selection of scientifically appropriate altemative methods,services,management,and at the same time also by sticking to a fixed principle of strengthening intermal management so as to ensure a combined highquality and low cost;research of well-developed,professionally and financially fesible package reseaarch of well-developed,professionally and financially feasible package reforms to facilitate a sustainable,stable,coordinated development of health services.
Key words package reform Health service industy policy Hospital property right system
Authors´addrss 54041 Unit of the PLA,Guilin,541001,PRC
医院跨进新世纪的门槛，发现是一个历史转折关头。由于医改来得快，药改来得猛，医院面对严峻的考验。小改小革无济于事，医院需要探寻一种新的活法，一方面以变应变，同时强化高质量、低成本战略，使自已永立不败之地。
1 医院配套改革向医疗卫生产业政策发出呼唤
医改的主要政策文件已经出台，各地将主动或被动地陆续组织实施。为了推动医改，政府要求医院配套改革，重点在于调整医院与社会的关系，把稳定放在首位。要求医院配合全国改革大趋势，医疗卫生产业政策与社保及卫生财政政策配合，医疗资源配置与要求配合，医院产权制度改革与拓宽筹渠道配合，医院改善经营机制与公益事业性质配合，医院降低成本与降低医疗费用配合，医院提高服务质量与强化竞争配合，医院重建动力机制与控制医院收入配合。“配套”二字，需要认真思考与体味。
关于医院配套改革的总体指导意见，出台慢了一些，可以体会到内中的难度与政府的慎重。1999年4月在广州召了中国卫生改革理论与政策高层研讨会，迟至7月才在《健康报》发表会议综述[1]。医疗资源将进行调整，严格控制大医院，调整中型医院，相当一部分小医院转向社区服务。医院要进行产权制度改革，向体制改革要资金、要效益，带动运行机制改革，建立经营投资风险约束机制。以公办医院为主体，多种所有制形式的医院进入医疗市场，吸收借鉴现代企业制度的成功经验[2]。有些医院继续国有公办；有些改为国有民办(承包经营、委托管理或租赁)；有些进行资产重组，通过政府融资与市场融资，包括中外合资，试行股份制、股份合作制，部分小医院拍卖转让，有些地区试办医院集团；私营医院将陆续出现。医疗市场进一步繁荣，政府依法实行严格管制，保护医患双方合法权益。
“发展医疗卫生产业”被提上议程。近一二年，发展文化产业、体育产业、科技产业已见诸行动，国家也制订了发展教育产业的政策。尽管我国对第三产业的划分已公布多年，但如此分开地提出文教事业产业化，是一次改革新潮。产业是部门与行业之上的事业，强调的是把产品(服务)推向市场。过去不提医疗卫生产业，实际上早已把医院划归产业；现今提出医疗卫生产业，这里讲的，不是院办产业(体外产业)，主要指医院本体产业化。医疗卫生产业是服务性产业，是进入市场的公益事业。产业化有利于让病人提高医疗消费观念，拉开医疗消费档次，吸引更多的人在多样化选择性消费中进入医疗市场；也不利于医院名正言顺地适当引入企业式管理；也有利于吸引投资，让投资者得到合理回报。随着社会的发展，医疗产业将成为国民经济的重要增长点。关于“医疗非市场化”，如果是发达国家某些人士的看法，不过是对地度市场化的调整；当国家与社会无力全民福利医疗时，这种提法没有很大意义。事业单位产业化，是全国改革的新班车，应制订相应的医疗产业政策，让医院搭上这班车。
2 医院改革的深度在于探寻一种新的活法
医院配套改革如果仅针对医改与药改后的收入下降，是狭隘的小配套。20年经验证明，医院改革越来越具有社会性。医院改革应该与我国社会主义初级阶段国情相适应，与社会主义市场经济发展相适应，与整个卫生系统改革与发展目标相吻合；既有利于社会稳定，又有利于医院长远发展，医院应该利用当前的危机感，认真想一想医院的社会特性与20年来医院的行为，在反思与前瞻中构思未来。
医院改革与发展有很多问题，其中的最大问题是医院经济基础错位与医疗市场供需脱节。按照20年来政府拨款与价格水平，医院很难发展，甚至出现停滞与萎缩。但绝大多数医院养活了自己，还扩张规模，创造了前所未有的增长时期。医院超前供应与有效需求不足日益突出，强迫消费愈演愈烈。医院以高新技术为资本，从X线机、显微镜到胃镜、B超，现普遍达到CT、磁共振水平，通过部分不全理使用，取得了可观的效益，不妨看作是经历一个原始积累过程。由于很长时间回避医疗市场，沿着传统思路，只讲医院应该如何，不讲医院只能如何，管控乏力，促成了医疗市场无序发展。高效益使医院产生了错觉，高估了医疗营利能力。后来虽然有”总量控制“，但表彰的多数是床位增长、效益几十倍翻番的明星医院。对规模扩张又在鼓励的宣传，如今仍在继续，显示出矛盾心态。但医疗支付方十分敏感，医疗费用急剧增长成为社会问题。医疗强行推销掩盖了供需失衡；医院意识到竞争，又搞了一些不合理竞争，医院从上到下，前所未有的辛辛苦苦，但社会声誉逐步下降。医院不再是善美的世界，有些医护人员的情感被商业原则所演绎，一面治病救人，一面想着好处，甚至滋生了整整一代乱用药、滥检查的医生。当然，责任不全在下面，不能过多地伤害医生护士，否则会损害医疗事业。
医改与药改的冲击波，送来了世纪性的大信号：医院自由创收的日子已经过去；靠医嘱与处方强行推销的日子已经过去；自行扩张规模的日子也已经过去；自主购买大型设备的日子也已经过去。医院需要树立新的价值观，找准生存空间，树立合理目标，校正效益期望，与政府分忧，与民互惠共利。医院改革的成败就看在多大程度上摆脱传统思维的约束，要进一步解放思想，打破已经形成的投入产出链：医院高投入——医疗高成本——病人高费用——医院高收益——增长快的医院受表彰。这是一条表面闪光实际扭曲的链条。医疗费用过高，正在产生类似生态环境破坏的不良后果。需要重铸一条投入产出链：政府、社会逐步增加投入与医院量力投入一医疗低成本——病人低费用——医院合理收益——合理增长的医院受表彰。重铸投入产出链就是研究医院可持续增长问题，使配套改革发展为总体医院改革，解决一系列深层次问题。
3 有更多”看得见的手“参与决定医院的命运
医院想换一种活法，能自主选择吗？医院多年来追求自主权，实际的感觉如何呢？编制与院长任命权一直在政府，拨款权在财政，定价在物价部门；实施医改与药改后，定点医院资格审查权在社保部门，选定定点医院与规定结算办法在保险单位，药品管理归了药品监督部门，在医院旁边还将出现一个定点药店分享药品收入。这就是现实，或很快成为现实。
在医院头上为什么有更多“看得见的手”出现？这是医院属性决定的，与医院这些年来的表现也有关系。国家制订公共政策与医疗产业政策，规范医院行为，调控医疗市场。市场机制主要解决效率问题，政府则比较关注公平。医院进入市场，像是如鱼得水，但为了社会保障的宏观目标，需要加强对医院的管理监督。只要医院有过高盈利，税务部门进入医院是迟早的事，用累进税制代替“总量控制”。只要股份制医院与私营医院陆续出现，工商部门介入也是迟早的事。国家会允许医院有合理营利，给予税费优惠，对非营利医院的政策亏损给予补偿。对病人的不合理收费要返还病人，消费者协会会更多地干预。着眼于退减费用的医疗纠纷还会增多，医院迟早认识到聘请律师的必要。
医院是多部门协调管理下的公益事业单位。政府有关部门依法管理，政事分开，不过多干预医院内部运营。如对公办医院，仍要任命院长，但副院长以下的人事权归于医院。对医院业务收入进行调控，但内部分配制度由医院制订。院长负责制会进一步名副其实。市场环境下的医院，既自由又不自由，既自主又不自主，是顾全大局下的自由，是法制管理下的自主。医院要尊重上级有关部门，服从宏观调控。不过，应该注意到，新参与管理医院的部门缺乏经验，所制订的政策法规是医院赖以为据的行为准则，而对这些部门很可能是正在研究的课题。如药品分开核算、医院营利水平控制、医保结算办法等等，尚需经过许多反复，才能有成熟稳定的方案。在相当长一段时间内，医院应具有应变能力，增强适应能力，在有些方面要有耐性，能够等待。医院有必要成立相应的办公室，研究有关问题，准备必要的资料，为未来的协商与谈判提供依据，配合有关部门管好医院。
4 提高质量与降低成本是永远不变的策略
医改与药改对医院的冲击是不容轻视的，但放开眼界，展望未来，医院将有更好的发展前景。医改的覆盖面，目前仅占总人口的一小块，而自费医疗保健则是一大块。随着社会发展，医疗保健服务向人生的两端扩展，由医院向保健扩展，推动消费结构升级，潜在需求很大，在报销范围之外有一个很大的市场。医疗支出的结构，将由公共支出为主，向私人支出社会支出为主转变。医院在基本医疗服务之外，如何引导合理需求，创造新的需求，是机遇也是挑战。医院比企业稳定，许多企业“其兴也勃焉，其亡也忽焉”，而医院的外部环境不论如何变化，人总会生病，医院总会有饭吃，问题是能否吃得饱吃得好。决定医院命运的最终是病人。如果医院强行推销的做法不改变，即使不开展医改和药改，上门的病人也会越来越少。吸引病人与吸引有保健需求的人，让他们满意，是医院经营管理的永远课题。要想病人满意，最基本的两点，一是高质量，二是低费用。高质量与低成本是医院永远的资本。医院面对一个上帝，手握两大资本，是医院永立不败之地的活法。
高质量内涵着高品德与高技术，是全面的医院服务高质量。质量是对病人需求满足的程度，需求调查是起点。医院重视需求调查吗？只要看着门诊大厅的值班主任与导诊员，他们基本坐着不动，病人不问不开口。而门诊大厅就是一个小的医疗市场，只要不吝下问，每天都可以得到许多新鲜的需求信息，对需求敏感地做出反应，就可以有针对性地改进质量。医院需要全面的质量管理。近一两年，我调研了医院质量管理，重点分析了质量检查与评价的现状，深深感到需要一场变革，否则事倍功半[3]。先进技术是质量的物质基础，但许多高贵技术病人可望而不可及，很可能出现有技术而无质量的尴尬局面。医院超前地与国外医院攀比，自己很吃力，也可能把经济压力转嫁到病人身上。医院急需解决高贵技术向民众技术转化的问题，要从技术创新的角度技术改造，适应中国病人的支付能力。质量最深厚的基础在文化，在道德修养。医院要通过几位院长任期，开展“净化心灵工程”。整体护理先行了一步，要引导整体医疗实践新的医学模式，全国提高医院的质量。
努力降低成本是医院当前的求生之路，成本最小化是医院长远的经营管理目标。过去医院的定价方式以实际成本为依据，高成本推出高收费，成本不提高，价格上不去，医院自然无意降低成本。今后实行定额支付，低于平均成本才会产生高效。1998年以来，我去邯钢与唐钢，结合讲学进行调研，深感借鉴企业经验，狠抓降低成本的必要[4]。医院要抓住固定资产投入与流动资金管理的大头，同时不能放松日常的降耗，打一场全面降低成本的持久战。当前受到医院普遍重视的后勤服务社会化，也是有降低成本的意义，是一个见效较快的突破口。
提高质量与降低成本要求加强管理。医院换一种活法，要求有一种新的管法。要对科主任、护士以上人员，进行新一轮培训，认识过去，告别过去，探索未来。大胆地以人事制度与分配制度改革为切入点，给医院注入新的活力，在震荡中焕发生机。医院是世界上最难管的单位，让我们在中国的土地上，勇敢地求解这道难题。
参考文献
1 把卫生改革与发展顺利带入21世纪.健康报，1999-07-10
2 阎惠中.建立现代医院制度——一个跨世纪的目标.中国医院管理，1995，(10)：5-8
3 阎惠中.医院质量检查需要一场大变革.解放军医院管理，1999，(4)：265～268
4 阎惠中.按付费定额控制成本：重要的配套改革.中国医院管理,1999(6)：7～9
[收稿日期1999-10-12]
(责任编辑 郝秀兰)
录入：张帆
校对：惠冬利
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