基本思想，政策
▲ 当前我国卫生改革的主要思想和主要内容
一、实现三个转变 推进卫生改革
当世纪之交2000年的春天到来之际，从刚刚闭幕的“2000年全国卫生厅局长会议”上传来令人鼓舞的消息，国务院办公厅批转了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，这是自《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》后，又一个推进卫生事业改革与发展的重要文件。通过学习和讨论，与会代表们形成了这样的共识：《指导意见》为当前卫生改革指明了基本原则、主攻方向和主要内容，卫生系统广大干部职工要认真学习贯彻，进一步解放思想，更新观念，推动我国卫生事业进入更快、更稳的发展阶段。
过去的一年，卫生改革与发展取得了重要进展和显著成绩，其中一是大灾之后无大疫的胜利，为国家的政治稳定、经济发展作出了贡献；二是通过全国县以上党政领导班子和领导干部中开展的以“讲学习、讲政治、讲正气”为主要内容的“三讲”教育，认识有新提高，观念有新转变，特别是强化了卫生改革与发展必须牢固树立大局观念和群众观念。弘扬救灾防病的拼搏精神，巩固发展“三讲”教育取得的重要成果，对深化卫生改革，促进卫生事业的健康发展无不具有重要的意义。当前，卫生工作面临着更加紧迫的形势和十分艰苦的任务。宏观经济和社会发展各领域的改革发展迅速，已进入到攻坚阶段，改革的深度和广度是前所未有的。这些历史性的发展变化都深刻影响着卫生体系的方方面面，要求卫生领域进行相应的改革，在社会主义初级阶段基本国情的基础上，构建符合社会主义市场经济要求的卫生体系。城镇医疗卫生体制改革关系到人民群众的切身利益，关系到建立健全社会保障制度的全局，关系到必须认清形势，增强改革的紧迫感和自觉性，认真学习、全面理解、坚决贯彻《指导意见》，努力实现“三个转变”，即转变观念、转变职能、转变形象。
实现三个转变，观念的转变是前提，是关键。近年来，张文康部长多次强调树立大局观念和群众观念。“三讲”教育使更多的同志认识到，这两个观念是改革发展的重要思想保证。转变观念，首先要认清基本国情，增强国情意识。国情是什么？国情就是我国尚处于社会主义初级阶段，我们正处在从计划经济向社会主义市场经济过渡时期。卫生事业的改革与发展必须要符合这个基本国情，必须适应社会主义市场经济的要求，必须与国民经济和社会发展相协调，人民健康保障的福利水平也必须与经济发展水平相适应。这就是我们应当具备的大局观念。偏离这个大局，卫生事业的发展就会偏离方向，就不可能健康、持续发展。
转变观念，要牢记全心全意为人民服务的宗旨。江泽民总书记深刻指出：“我们做任何工作和决策，都要再三考虑是否符合人民群众的利益。”如果是符合的就坚决地干；如果不符合，就坚决地改，再有什么“理由”也不能干。改革实践已反复证明，当我们把群众关注的改善服务态度，提高服务质量，降低医疗费用，方便群众就医作为改革的出发点，就会受到群众的欢迎，改革与事业发展就顺利。反之，则困难重重。
当前，转变职能是卫生行政部门的一个紧迫任务，《指导意见》也明确提出了要求。各级卫生行政部门是代表国家维护人民群众利益的，而不是部门利益的代言人，更不是“医院的总院长”。计划经济体制下形成的既“办”又“管”，政事不分的局面，不仅不适应市场经济体制的要求，也难免损害人民群众的利益。我们要从大局利益、群众利益出发，退出不该管的领域，进入必须由政府管、政府办的领域，代表政府，切实维护好人民群众的利益。毫无疑问，卫生行政部门也应当坚决地维护卫生机构和广大卫生人员的合法权益，但必须在维护广大群众利益的前提下，实现全局利益与局部利益的正确统一，真正树立起卫生工作为人民的社会形象。只有这样，才能从整体上实现形象的转变。
转变观念，要进一步解放思想。对经济体制转轨时期出现的一系列新情况、新问题，用过去的旧眼光、旧观念是无法认识和理解的。卫生改革相对滞后的一个重要原因是我们思想不够解放，观念滞后。如果再不转变观念，就像张文康部长所指出的，卫生事业的持续发展是没有出路的，卫生改革也永远走不出被动和困惑的局面。1997年颁布的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》是指导卫生改革与发展的重要文件。近三年的实践证明，其精神实质是经得起实践检验的，对卫生改革与发展具有重要的指导意义，今后仍要继续贯彻落实。党的十五以来，形势发生了深刻变化，随着卫生改革实践与理论的探索、积累，迫切需要以邓小平理论和党的十五大精神为指导，进一步研究新情况，理出新思路。《指导意见》丰富、发展、细化了《决定》，是指导卫生改革发展的一个重要文件。我们不仅要学会用辩证唯物主义和历史唯物主义的观点认识两个重要文件的关系，同时要解放思想、转变观念、实事求是地面对、探讨和解决改革和理论中的新问题。
党中央、国务院对卫生工作对卫生改革与发展十分重视，在建立城镇职工基本医疗保险制度的同时，决定进行城镇医药卫生体制改革，从大政方针到具体政策，都为建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制指明了方向、目标、原则和任务，并协调有关部门解决改革中的难点问题。相信在党中央、国务院的正确领导下，通过学习贯彻《指导意见》，依靠卫生系统广大干部职工的不懈努力，卫生工作一定会为社会主义现代化、为人民群众的健康作出新的更大的贡献。
二、逐步理顺补偿机制
在过去的一年里，各地积极稳妥地推进医药分开核算、分别管理制度，在提倡因病施治，合理用药的同时，认真执行新的医院财务和会计制度，实施“稳定收入、超收上缴”的方法，有效抑制了药品收入不合理增长，取得了一定成效。但由于医疗机构补偿机制不健全，药品收入在医药费用中所占的比重仍然偏大，“以药养医”机制仍在运转，社会上对看病贵的问题仍啧有烦言。
我国医疗机构的补偿主要来自三个方面，即政府补助、医疗服务收费和药品销售的差价收入。在政府补助和医疗服务补偿不足的情况下，药品销售的差价收入对医疗机构确实有其积极的作用。但是，在市场经济的负面影响下，一些医院片面追求经济利益，出现开“大处方”、卖贵药，作不必要的检查等消极现象。与药品虚高定价、高额回扣一起，致使医院费用不合理过快增长，造成了严重的不良后果，损害了群众利益，加重了国家财政负担，腐蚀了一批医务人员，损害了医疗行业的形象。
江西省卫生厅厅长熊小江对其中的一些问题有个形象的说法：“钻漏洞”的结果导致了更大的“漏洞”。如今在个别地方，进入医院的药品很少没有回扣。在这些地方，医生即使不受任何利益驱动，正常和合理地使用药品，也会于无意间被告之“享有”多少回扣。
要解决上述问题，就必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系，实行医药分开核算，分别管理。具体做法诚如《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》中提出的那样，要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税。可先对医院药品收入实行收支两条线管理，药品收支结余全部上缴卫生行政部门，纳入财政专户管理，再合理返还等。
对此，福建省卫生厅副厅长杨平指出，实行上述政策必须反复强调的前提是，有规范的财政补助方式和高速医疗服务价格的基础，还要加强对医疗机构的监督，规范医务人员行为，促进合理用药。不然，占医院业务收入半数左右的药品收入一下子拿走了，医院不垮掉还有什么出路，或者即使匆忙间把医院药房变成零售药店了，仍无法割断医院或医务人员与药品经营者的利益联系。目前，有一些医院把门诊药房承包给医药公司，就出现了药费不仅未降、反涨9%的实例。
据成都市卫生局局长杨青介绍，仅该市就有150多家药厂，且大多低水平重复。他举例说，由于多年来一直由政府定价，青霉素也就1块多钱1支，厂家对生产这种药品不会有兴趣。但如果改一个好听的名字，其疗效、性能、规格等统统不变，厂家就会争着上马生产，原因在一更名就可成倍甚至数倍加价。据他了解，个别成本在8元左右的普通药品，厂家定价可高达80元，有72元可操作的价格空间，即使以40元的价格批发给医药公司，什么事做不了呢？由此他认为，虚高定价是导致药品购销渠道混乱、支撑以药养医局面的根源。
检讨的结果就是必须改革现行医药卫生经济政策，规范财政补助范围和方式，调整医疗服务价格，加大药品生产结构调整力度，调整药品价格。在这方面，深圳市已做了有益的尝试。据该市卫生避局长周俊安介绍，深圳加大了医疗服务补偿机制改革的力度，实行医药分开核算、分别管理，切断了药品收益与医院职工分配的关系，控制了药品收入与医药收入的比例。该市最近还就1994年以来尚未调整的1000多个收费项目提出了调整方案。
要实现以医养药目标，显然不是件很容易的事情。诚如张文康部长在大会报告中强调的，在贯彻执行《指导意见》的相关政策规定时，医疗卫生部门既要积极争取相关部门的支持配合，又要抓住机遇，用好政策，严防出现医疗服务收费和药费“两头翘”的局面以免损害大局，给深化改革造成困难。对此，安徽省卫生厅厅长戴光强认为，既然政府下决心要解决以药养医问题，相信这个问题终究会得到圆满妥善的解决。关键还是卫生事业管理者要转变观念，要有大局意识和危机意识，你不改，现实会逼着你改，就会改你。对此，我们一定要保持清醒认识。
三、建立医疗机构分类管理制度，提高医疗管理水平
在我国建立医疗机构营利和非营利分类管理制度，是新形势下医疗机构改革的一个重大突破。这是建立社会主义市场经济体制的需要，是转变政府职能的需要，是加强医疗机构管理的面要，也是世界上大多数国家的通行做法。实行医疗机构营利和非营利分类管理，有利于政府运用财政、税收、价格等各种经济手段，宏观调控医疗机构的发展方向；有利于引入竞争机制，推动医疗机构深化改革，提高医疗服务管理水平；有利于规范非公有资本举办的医疗机构；有利于在保障医疗服务社会公平的同时，满足人民群众日益多样化的医疗保健需求，提高人民的健康水平和生活质量。当前，我国实现医疗机构营利和非营利分类管理制度的条件已基本具备。然而，建立和健全医疗机构分类管理制度是一项政策性很强的工作，我们也缺乏这方面的管理经验，目前正在抓紧研究和制定相关的管理规定。各地要注意加强医疗机构的经济管理，培养管理人才，并积极协助卫生部有关部门的调研、论证工作。
医疗机构的改革与发展要坚持服从经济建设和社会发展全局，坚持以最广大人民群众的根本利益为出发点和落脚点，坚持实施区域卫生规划，合理配置和利用卫生资源。在逐步规范财政补助和调整医疗服务价格的同时，医疗机构要眼睛向内，向管理要效益要加强医疗机构的经济和财务管理，引进成本核算和成本控制机制，推进后勤服务社会化，减少浪费，降低消耗。，要探索扩大公立医疗机构运营自主权，实行自主管理的模式。要加快医疗机构人事制度改革步伐，引入竞争机制，建立人才流行机制；探索公开竞争、择优聘任制，以事定岗，以岗定人，竞争上岗。积极探索按劳分配和按生产要素分配的新的分配办法。要加强思想政治工作和职业道德教育，努力改善服务态度。
四、全面推行医药分开核算、分别管理，逐步理顺医疗机构补偿机制
我国医疗机构的补偿主要来自三个方面，即政府补助、医疗服务收费和药品销售的差价收入。在政府补助和医疗服务收费补偿不足的情况下，药品销售的差价收入对医疗机构确实有其积极的作用。但是，在市场经济的负面影响下，一些医院片面追求经济利益，出现开“大处方”、卖贵药、作不必要检查等消极现象，与药品虚高定价、高额回扣在一起，致使医药费用不合理过快增长，跨了严重的不良后果，损害了群众利益，加重了国家财政负担，腐蚀了一批医务人员，损害了医疗行业的形象。《指导意见》明确要求：必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算，照章纳税。可先对医院药品收入实行“收支两条线”管理，药品收支节余全部上缴卫生行政部门，纳入财政专户管理，合理返还，主要用于弥补医疗成本以及社区卫生服务、预防保健等其它卫生事业。各级财政、卫生行政部门不得扣留或挪用。
在具体操作上，第一，卫生行政部门要主动协商财政部门，按《指导意见》的基本原则，结合当地实际，规范各类医疗机构的财政补偿方式。要主动协调物价主管部门，考虑当地的经济发展水平和医疗需求水平及群众的承受能力，进行医疗技术劳务和临床检查收费价格的合理调整。要严防医疗服务收费和药费“两头翘”。第二，要加强管理，加强对医疗质量和收费的监督，规范医务人员服务行为，因病施治，合理用药，杜绝“大处方”、滥开贵药等不良现象，控制医药费用的不合理增长。第三，各地可选择部分医疗机构认真测算门诊药房收支情况，有条件的地区可开展医院门诊药房改为药品零售企业的试点。也要研究有效措施，隔断药商、药贩与医务人员的不正当的直接经济利益联系。要注意调查和总结试点情况，不断改进和完善。第四，各地卫生行政部门要积极开展药品集中招标采购的试点，尤其要重视规范管理制度的建立。
五、推进区域卫生规划，建立医疗服务的新体系
经过多年试点和充分论证，我们提出了调整城市卫生资源配置，发展医院和社区卫生服务组织互相分工，密切配合的卫生服务体系。近年来，社区卫生服务工作进展比较快，但发展不平衡，在规范化管理、人才培养和补偿政策等方面存在不少问题。当前，我们要加大力度，加快速度，保证质量，认真贯彻《关于开展区域卫生规划工作的指导意见》和《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》。第一，要继续按照区域卫生规划的原则，加紧制定省级资源配置标准，并选择具备条件的市、区、县进行试点。第二，要加强社区卫生服务人员的培训。为培养合格的全科医师，要加快制定和落实有关配套政策。第三，各地要积极与财政、物价和社保部门协调，制定合理的财政政策以及基本医疗保险报销政策，促进社区卫生服务组织的可持续发展。第四，严格执行区域卫生规划和社区卫生服务组织的装备标准，明确功能定位，提倡提供适宜的技术服务。我们要全面贯彻《指导意见》的政策和措施。对于《指导意见》涉及卫生部门的内容，要首先积极主动争取各级政府的领导和有关部门沟通、协调。《指导意见》已经明确了中央对城镇医药卫生体制改革的原则要求，各地要从实际出发，通过大量、细致的调研，尽快制定本地的实施意见和具体方案。同时，注意同卫生部及时交流情况，总结经验。
六、药品如何分类管理
处方药与非处方药的分类不是药品的本质属性，而是从管理角度作出的肯定。对药品实行分类管理的主要表现形式是：
一、处方药必须凭医师(执业医师或执业助理医师)处方才可调配、购买和使用；非处方药不需要凭医师(执业医师和执业助理医师)处方即可自行判断、购买和使用。
二、药品流通、使用的渠道没有变化，但有新的管理要求。非处方药可以进医疗机构，医疗机构可以根据患者病情需要开具包括非处方药的处方或在住院病人医嘱中开非处方药；处方药也可以继续在社会零售药店中销售，但必须凭医生处方才可购买到。
三、处方药和非处方药品的包装、说明书及标签有所不同。首先，规定甲、乙两类非处方药包装上指定位置必须分别印有国家注册批准的专有标识，以便消费者识别和执法人员监督检查。其次，为方便消费者使用非处方药，保障其用药安全，规定非处方药的标签和说明书要科学、易懂、详细，每一个零售或使用的基本单元包装中一定要附有标签和说明书。
四、根据对非处方药的安全评价，将其分为甲类非处方药和乙类非处方药(目前尚未实施这种分类)。乙类非处方药可以在相应的地方药品监督管理部门批准的非药品专营企业以外的商业企业中零售。
五、处方药是解除病患的临床用药主体，必须在医务人员指导下购买和作用，不需要消费者更多地了解处方药的治疗功能。因此，规定处方药只能在专业医药报刊上进行广告宣传。非处方药是方便消费者自我保健的药品，消费者应详细了解其治疗功效。因此，规定非处方药经批准可以在大众媒体上进行广告宣传。
六、明确规定了消费者有权自主购买、使用非处方药，但必须按照非处方药的标签和说明书所示内容使用。
今年1月1日《处方药与非处方药分类管理办法(试行)》已正式施行，考虑到这项制度在我国尚处于探索和起步阶段，切实可行的办法是用5年左右的时间初步管理到位并完善相应法律法规。
鉴于我国药品经营市场亟待解决的问题还很多，药品执法监督队伍有待进一步加强，因此，已公布的国家非处方药全部按甲类非处方药进行管理。待适当时期，再规定出已公布的非处方药中哪些可以按照乙类非处方药进行管理。
我们将在《药品管理法》的修改中，增加处方药与非处方药进行管理的内容，使这项工作具备法律基础。与之有关的配套法规也将陆续制定和颁布。
选自《健康报》网络：http:/www.healthnews.com.cn
马海茸录入
惠冬利校对
, 百拇医药