血浆置换的临床应用
作者：王质刚 蒲寐医 马林林 于惠元 石翠珍 张淑琴 丰萱
单位：(北京友谊医院泌尿科 100050)
关键词：血浆交换；免疫测定
中华医学杂志900211
提要 对4例狼疮肾炎，8例急性格林巴利综合征，2例肾移植术后和1例高粘滞综合征患者做血浆置换60次，临床获得满意的效果。4例狼疮肾炎平均做7.7次血浆置换，全部患者血清免疫指标恢复正常，2例肾功能恢复正常。8例格林巴利综合征血浆置换1～3次，临床症状明显好转。2例肾移植术后患者，经3次血浆置换未能改善。1例高粘滞综合征，仅做2次血浆置换，血浆滞症状明显改善。
血浆置换(plasma Exchange,PE)主要原理是从血液循环中除去致病物质，包括自身抗体、循环免疫复合物(CIC)和异常蛋白成分等，成为对某些疾病有效的治疗方法。近年来国内有些医院做了临床应用的报道[1～3]。我院从1983年7月至1988年8月对15例患者做了60次PE，疗效满意，现报道如下。
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对象和方法
一、对象
15例患者中，狼疮肾炎(LN)4例，急性格林巴利综合征(AGBS)8例，肾移植术后2例，高粘滞综合征1例。4例LN患者均为女性，年龄23～40岁，病程2～4年，平均2.7年，就诊时均有典型红斑狼疮(SLE)的实验室指标(附表)尿蛋白+～++++，3例有肾功能衷竭。尿素氮(BUN)分别为28.6、49.5和38.7mmol/L，并伴有心力衰竭。心包积液和呼吸困难，处于垂危状态。4例入院前均经激素治疗1～2年。8例AGBS患者中男6例，女2例，年龄14～61岁，平均44岁，于发病后2～9天入院，临床分型：重型(肌力0～Ⅰ级)4例，中型(肌力Ⅰ～Ⅱ级)3例，轻型(肌力Ⅱ级以上)1例。8例中6例伴有两对以上颅神经受累，全部病人均有呼吸困难，血氧分压最低7.33kPa(54.8mmHg)。PE治疗前1例气管切开、2例气管插管，7例有呼吸道感染症状，6例肺部有炎症。2例肾移植术后患者曾分别接受1和2次尸体肾移植，但均因急性排斥而切除移植肾。血清中均存在高滴度多价抗淋巴细胞抗体。1例高粘滞综合征患者为原发性高巨球蛋白血症，曾2次放血200ml，症状未缓解。
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二、方法
应用模式血浆分离技术，设备包括Gambro、HFM-10-1血液滤过机和Gambro、IPM-10-2血浆分离机。空心纤维型血浆分离器(Gambro plasmafilter、荷兰Curesis和日本plasmaflo、AP-0.6M)。操作条件，血流量100ml/分跨膜压小于13.3kPa(100mmHg)，血浆超滤率20～40ml/min每次置换液量2500～3000ml。置换液包括4%人血清白蛋白、林格氏液或新鲜冰冻血浆，多数病例隔日做一次PE。
附表 LN患者PE治疗前后的各项实验室指标 病例
抗核抗体
抗DNA抗体(%)
补体C3(KU/L)
γ-球蛋白(g/L)
, 百拇医药
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
1
+
-(10)
42
25(10)
, 百拇医药
28.6
56.8(10)
200
114(10)
2
+
-(10)
32
6.4(10)
14.4
116(10)
263
78(10)
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3
+
±(2)……
37.6
40(2)
154
114(2)
4
+
-(5)
40
<20(5)……
292
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199(5)
注：括号内为PE治疗次数结 果
一、LN
伴有肾功能衰竭的3例患者先进行血液透析治疗，一般情况好转后交叉进行PE治疗。4例患者共做PE2～16次，平均7.7次，做PE2～3次后，血清免疫指标均有好转达，5～10次后基本恢复正常(附表)，而后用小量免疫抑制药维持。3例合并肾功能衰竭者中，1例做PE2次后死于脑出血，另2例维持透析4～6个月，BUN和肌酐达到正常水平而停止透析，但在PE治疗后的3和4年分别死于脑出血和感染，肾功能正常1例仍存活。
二、AGBS
6例AGBS先使用激素，2例用硫嘌唑呤治疗。在发病后3～10天(平均5.1天)开始PE治疗，分别做1～3次(隔日1次)，平均2、3次交换血浆3000～6000ml，平均4975ml。在PE一次后呼吸有明显好转，2次后肌力有改善，颅神经症状也好转，2～4周可以下地活动，平均住院34.6天。结果，痊愈5例，显著好转1例，死亡2例。
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三、肾移植后患者
2例各接受PE3次，治疗后血清抗淋巴细胞抗体滴度仍无明显减少。
四、高粘滞综合征
治疗前患者血浆粘度3.37，球蛋白49g/L，γ-球蛋白433g/L，做PE2次后，血浆粘度1.83(正常)，球蛋白28g/L，γ-球蛋26g/L，血液高粘滞症状缓解。
讨 论
近年国内外学者均有报告用PE治疗LN，Samtleben等[4]认为SLE中37～87%可累及肾脏，如果用光镜、电镜和免疫荧光做组织学检查，则90～100%肾脏有阳性所见。作者曾用PE和免疫抑制药结合治疗42例SLE伴进行性肾功能衰竭患者，29例(69%)肾功能好转。其机制是清除CIC，恢复网状内皮系统功能，调整T-抑制细胞和辅助淋巴细胞的比例。本组4例均有典型的免疫学异常，3例虽然用激素治疗而迅速出现肾功能恶化和尿毒症症状，但经PE治疗后，实验室指标好转，肾功能也逐渐恢复。我们体会SLE伴有下例情况可考虑做PE：(1)有实验或组织学证据说明存在狼疮活动；(2)对免疫抑制药治疗没有反应或复发病例，肾功能迅速恶化者；(3)患者病情稳定，但需要长期用大量免疫抑制药维持。另一方面，在PE前、后必需应用小量免疫抑制药，以防止CIC反跳或SLE复发。本组2例死于脑出血，1例可能与PE中应用肝素有关，另1例与高血压有关。而死于感染1例则与长期用小量激素有关，应该吸取教训。
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尽管AGBS的病因还不十分清楚，但已有实验证明该病患者血清中存在抗神经髓鞘抗体。Berttle等[5]在1978年首先应用PE治疗AGBS并获得成功。而后，Rumpl等[6]用PE治疗8例重症AGBS效果满意。本组8例是从1988年入院的18例AGBS中选择的重症患者，比1987年患者(未用PE治疗)平均住院日缩短4天，出院时病情恢复明显优于未用PE治疗者。我们体会，PE治疗后呼吸困难改善明显，除1例因肺炎呼吸困难行气管切开者外,其余7例呼吸困难很快改善，肌力恢复时间比常规疗法显著缩短。
本组2例死亡者，年龄分别为50和61岁，均为重型且伴有肺炎，各做PE2次，肌力有所恢复(肌力达1～2级)，呼吸一度好转，终因感染严重而死亡。
Fauchald等[7]认为对一些高敏或体内存在预有抗淋巴细胞抗体的患者，接受肾移植后排斥发生率很高，如果术前用PE或使用免疫抑制药排除或抑制抗体，可以提高移植肾存活率。并报道9例，其中6例有移植史，3例有输血史，淋巴细胞交叉配型显示血清中存在预有抗体。移植前用PE和小量环孢素，结果8例移植后无超急排斥，移植肾恢复功能。根据Taube等[8]经验，对血清有高滴度抗体患者，每周做PE3次，6周以后才能使抗体降至治疗前的1/10。本组每例仅做PE3次，故抗体无明显下降，尚不能否定PE的治疗效果。
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PE可以从血浆中排出异常球蛋白，故对巨球蛋白血症有较好的治疗效果。本例仅做PE2次，血浆粘度转为正常，但要想维持疗效，尚需配合其它疗法。
参考文献
1. 王质刚，等. 膜式血浆分离治疗2例重症红斑狼疮肾炎. 中华肾脏病杂志 1989；3：28.
2. 葛民泽，等. 血浆交换疗法治疗系统性红斑狼疮. 中华内科学杂志 1984；236：602.
3. 魏素芳，等. 血浆交换治疗系统性红斑狼疮1例报告.中华内科杂志 1984；23：645.
4. Samtleben W, et al Plasma exchange in lupus nephritis: rattional and clinical experiences. Dialysis & Transplantation 1985；14：213.
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5. Berttle RP, et al. Treatment of acute polyneuropathy by plasma exchane. Lancet 1978；2：1100.
6. Rumpl E, et al. Treatment of Guilain-Barre' syndrome by plasma excgange. J Neurologe 1981；225：207.
7. Fauchad P, et al. Plasma exchange and immunos-uppressive therapy before renal transplantation in high sensitized patients. Trans Proc 1987；19：727.
8. Taube DH. et al. Renal transplantation after removal and prevention of resynthesis of HLA antibodis. Lancet 1984；1：824.
(1989年3月15日收稿 同年7月25日修回), 百拇医药
单位：(北京友谊医院泌尿科 100050)
关键词：血浆交换；免疫测定
中华医学杂志900211
提要 对4例狼疮肾炎，8例急性格林巴利综合征，2例肾移植术后和1例高粘滞综合征患者做血浆置换60次，临床获得满意的效果。4例狼疮肾炎平均做7.7次血浆置换，全部患者血清免疫指标恢复正常，2例肾功能恢复正常。8例格林巴利综合征血浆置换1～3次，临床症状明显好转。2例肾移植术后患者，经3次血浆置换未能改善。1例高粘滞综合征，仅做2次血浆置换，血浆滞症状明显改善。
血浆置换(plasma Exchange,PE)主要原理是从血液循环中除去致病物质，包括自身抗体、循环免疫复合物(CIC)和异常蛋白成分等，成为对某些疾病有效的治疗方法。近年来国内有些医院做了临床应用的报道[1～3]。我院从1983年7月至1988年8月对15例患者做了60次PE，疗效满意，现报道如下。
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对象和方法
一、对象
15例患者中，狼疮肾炎(LN)4例，急性格林巴利综合征(AGBS)8例，肾移植术后2例，高粘滞综合征1例。4例LN患者均为女性，年龄23～40岁，病程2～4年，平均2.7年，就诊时均有典型红斑狼疮(SLE)的实验室指标(附表)尿蛋白+～++++，3例有肾功能衷竭。尿素氮(BUN)分别为28.6、49.5和38.7mmol/L，并伴有心力衰竭。心包积液和呼吸困难，处于垂危状态。4例入院前均经激素治疗1～2年。8例AGBS患者中男6例，女2例，年龄14～61岁，平均44岁，于发病后2～9天入院，临床分型：重型(肌力0～Ⅰ级)4例，中型(肌力Ⅰ～Ⅱ级)3例，轻型(肌力Ⅱ级以上)1例。8例中6例伴有两对以上颅神经受累，全部病人均有呼吸困难，血氧分压最低7.33kPa(54.8mmHg)。PE治疗前1例气管切开、2例气管插管，7例有呼吸道感染症状，6例肺部有炎症。2例肾移植术后患者曾分别接受1和2次尸体肾移植，但均因急性排斥而切除移植肾。血清中均存在高滴度多价抗淋巴细胞抗体。1例高粘滞综合征患者为原发性高巨球蛋白血症，曾2次放血200ml，症状未缓解。
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二、方法
应用模式血浆分离技术，设备包括Gambro、HFM-10-1血液滤过机和Gambro、IPM-10-2血浆分离机。空心纤维型血浆分离器(Gambro plasmafilter、荷兰Curesis和日本plasmaflo、AP-0.6M)。操作条件，血流量100ml/分跨膜压小于13.3kPa(100mmHg)，血浆超滤率20～40ml/min每次置换液量2500～3000ml。置换液包括4%人血清白蛋白、林格氏液或新鲜冰冻血浆，多数病例隔日做一次PE。
附表 LN患者PE治疗前后的各项实验室指标 病例
抗核抗体
抗DNA抗体(%)
补体C3(KU/L)
γ-球蛋白(g/L)
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治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
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28.6
56.8(10)
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6.4(10)
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注：括号内为PE治疗次数结 果
一、LN
伴有肾功能衰竭的3例患者先进行血液透析治疗，一般情况好转后交叉进行PE治疗。4例患者共做PE2～16次，平均7.7次，做PE2～3次后，血清免疫指标均有好转达，5～10次后基本恢复正常(附表)，而后用小量免疫抑制药维持。3例合并肾功能衰竭者中，1例做PE2次后死于脑出血，另2例维持透析4～6个月，BUN和肌酐达到正常水平而停止透析，但在PE治疗后的3和4年分别死于脑出血和感染，肾功能正常1例仍存活。
二、AGBS
6例AGBS先使用激素，2例用硫嘌唑呤治疗。在发病后3～10天(平均5.1天)开始PE治疗，分别做1～3次(隔日1次)，平均2、3次交换血浆3000～6000ml，平均4975ml。在PE一次后呼吸有明显好转，2次后肌力有改善，颅神经症状也好转，2～4周可以下地活动，平均住院34.6天。结果，痊愈5例，显著好转1例，死亡2例。
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三、肾移植后患者
2例各接受PE3次，治疗后血清抗淋巴细胞抗体滴度仍无明显减少。
四、高粘滞综合征
治疗前患者血浆粘度3.37，球蛋白49g/L，γ-球蛋白433g/L，做PE2次后，血浆粘度1.83(正常)，球蛋白28g/L，γ-球蛋26g/L，血液高粘滞症状缓解。
讨 论
近年国内外学者均有报告用PE治疗LN，Samtleben等[4]认为SLE中37～87%可累及肾脏，如果用光镜、电镜和免疫荧光做组织学检查，则90～100%肾脏有阳性所见。作者曾用PE和免疫抑制药结合治疗42例SLE伴进行性肾功能衰竭患者，29例(69%)肾功能好转。其机制是清除CIC，恢复网状内皮系统功能，调整T-抑制细胞和辅助淋巴细胞的比例。本组4例均有典型的免疫学异常，3例虽然用激素治疗而迅速出现肾功能恶化和尿毒症症状，但经PE治疗后，实验室指标好转，肾功能也逐渐恢复。我们体会SLE伴有下例情况可考虑做PE：(1)有实验或组织学证据说明存在狼疮活动；(2)对免疫抑制药治疗没有反应或复发病例，肾功能迅速恶化者；(3)患者病情稳定，但需要长期用大量免疫抑制药维持。另一方面，在PE前、后必需应用小量免疫抑制药，以防止CIC反跳或SLE复发。本组2例死于脑出血，1例可能与PE中应用肝素有关，另1例与高血压有关。而死于感染1例则与长期用小量激素有关，应该吸取教训。
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尽管AGBS的病因还不十分清楚，但已有实验证明该病患者血清中存在抗神经髓鞘抗体。Berttle等[5]在1978年首先应用PE治疗AGBS并获得成功。而后，Rumpl等[6]用PE治疗8例重症AGBS效果满意。本组8例是从1988年入院的18例AGBS中选择的重症患者，比1987年患者(未用PE治疗)平均住院日缩短4天，出院时病情恢复明显优于未用PE治疗者。我们体会，PE治疗后呼吸困难改善明显，除1例因肺炎呼吸困难行气管切开者外,其余7例呼吸困难很快改善，肌力恢复时间比常规疗法显著缩短。
本组2例死亡者，年龄分别为50和61岁，均为重型且伴有肺炎，各做PE2次，肌力有所恢复(肌力达1～2级)，呼吸一度好转，终因感染严重而死亡。
Fauchald等[7]认为对一些高敏或体内存在预有抗淋巴细胞抗体的患者，接受肾移植后排斥发生率很高，如果术前用PE或使用免疫抑制药排除或抑制抗体，可以提高移植肾存活率。并报道9例，其中6例有移植史，3例有输血史，淋巴细胞交叉配型显示血清中存在预有抗体。移植前用PE和小量环孢素，结果8例移植后无超急排斥，移植肾恢复功能。根据Taube等[8]经验，对血清有高滴度抗体患者，每周做PE3次，6周以后才能使抗体降至治疗前的1/10。本组每例仅做PE3次，故抗体无明显下降，尚不能否定PE的治疗效果。
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PE可以从血浆中排出异常球蛋白，故对巨球蛋白血症有较好的治疗效果。本例仅做PE2次，血浆粘度转为正常，但要想维持疗效，尚需配合其它疗法。
参考文献
1. 王质刚，等. 膜式血浆分离治疗2例重症红斑狼疮肾炎. 中华肾脏病杂志 1989；3：28.
2. 葛民泽，等. 血浆交换疗法治疗系统性红斑狼疮. 中华内科学杂志 1984；236：602.
3. 魏素芳，等. 血浆交换治疗系统性红斑狼疮1例报告.中华内科杂志 1984；23：645.
4. Samtleben W, et al Plasma exchange in lupus nephritis: rattional and clinical experiences. Dialysis & Transplantation 1985；14：213.
, http://www.100md.com
5. Berttle RP, et al. Treatment of acute polyneuropathy by plasma exchane. Lancet 1978；2：1100.
6. Rumpl E, et al. Treatment of Guilain-Barre' syndrome by plasma excgange. J Neurologe 1981；225：207.
7. Fauchad P, et al. Plasma exchange and immunos-uppressive therapy before renal transplantation in high sensitized patients. Trans Proc 1987；19：727.
8. Taube DH. et al. Renal transplantation after removal and prevention of resynthesis of HLA antibodis. Lancet 1984；1：824.
(1989年3月15日收稿 同年7月25日修回), 百拇医药