心脏肿瘤的病理形态学研究
作者：黄士通 陈灏珠 费绍华 王岫南 董秀镁 毛明珍**
单位：(上海市心血管研究所病理室 上海医科大学中山医院*)
关键词：心脏肿瘤；粘液瘤；病理学，临床
中华医学杂志 NATIONAL MEDICAL JOURNAL OF CHINA 1990年 第70卷 第2期 No
提要 对51例手术切除的心脏肿瘤进行了病理形态学观察，包括电镜检查。在47例心脏良性肿瘤中，46例为粘液瘤在4例恶性肿瘤中，2例为恶性粘液瘤，淋巴肉瘤和转移性鳞形上皮癌各1例。心脏肿瘤在巨体上大致可分为乳头状、肿块型和分叶型三种。并对心脏内肿瘤的诊断、心脏粘液瘤的病理形态特点及其与机化血栓的区别进行了讨论。
心脏肿瘤是一种少见的心脏疾患，病变原发于心脏者仅占常规尸检的0.05%转移性心脏肿瘤占尸检的0.6%[1]。现将我院经手术切除的51例心脏肿瘤进行病理形态研究情况报道如下。
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对象和方法
患者男21例，女30例。年龄14～59岁。由出现症状至临床确诊为2个月～12年。临床以胸闷、气急为常见，占33例；反复晕厥5例；突然偏瘫或下肢动脉栓塞7例；半数以上病例心尖部出现舒张期和收缩期杂音；部分病例有发热、贫血和心律紊乱等症状。肿瘤部位在左心房43例，右心房5例，双心房2例，左心室1例。心房内肿瘤大多数起自房间隔的卵圆窝附近。病变累及双心房的2例，1例为粘液肉瘤，另1例为淋巴肉瘤，全身均未查见原发病灶。
51例手术切除的心脏肿瘤，用10%福尔马林液固定，在肿瘤的不同部位包括瘤体和瘤蒂部取材，常规制备石蜡切片，作HE、Alcian蓝、PAS、VG+Weigert等染色，光镜检查。25例作电镜观察，每例在肿块的不同部位取1mm3的组织块4～5个，2.5%戊二醛和1%锇酸双重固定，醋酸铀块染，酒精和丙酮系列脱水，制成超薄切片，枸橼酸铅片染，以H-500型电镜观察。
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结 果
一、心脏肿瘤的巨体变化
肿块大小不等，体积1.5×1.5×0.5～9.5×6.5×2.5cm3，重量3～130g。右房内肿块的重量明显大于左房，5例重量均在50g以上，平均重71.8g；左房内肿块43例，平均重量为41.5g；2例双心房内同时有肿瘤者，肿块平均重111.3g。
心脏内肿瘤的形态在巨体上大致可分为三型：(1)乳头状型：此型最多见，有34例，占66.7%。肿块表面富有乳头状结构(图1)，肿块色泽常是红黄相间，外观呈胶冻状，半透明，质软而脆。肿块的外形和色泽有时颇似海蜇头；乳头状结构多时，使肿块表面呈菜花状、珊瑚状或成串葡萄状等形态。当瘤蒂较长时，其外形犹如息肉。(2)肿块型：13例，占25.5%。肿块大小不一，呈圆球形、肾形和不规则形(图2)，表面光滑，有薄层包膜，同样具有胶冻状外观和出血、囊性变等改变。(3)分叶型：4例，占7.8%。肿块外形呈分叶状(图3)，其中3例表面有乳头状结构，1例表面光滑。
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图1 左房粘液瘤，乳头状型，外观呈胶冻状，有出血
图2 左房粘液瘤，肿块型，表面光滑，切面可见囊性变
图3 心房粘液瘤，分叶状，有出血
本组51例心脏肿瘤是从800例心血管外检标本中检出，检出率为6.38%。除2例恶性粘液瘤及心脏淋巴肉瘤、平滑肌瘤和转移性鳞形上皮癌各1例外，其余46例均为心脏粘液瘤，其中41例肿瘤位于左心房。心脏粘液瘤往往有不同程度出血，9例发生囊性变；每例均有蒂与心壁相连。3例无蒂肿瘤均为心脏恶性肿瘤，病变累及左右心房2例，右心房1例。上述结果提示心脏良性肿瘤大多位于左房，恶性肿瘤多见于右房或双心房同时受累；有蒂肿瘤多属良性，无蒂者恶性的可能性明显增加。
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二、组织学改变
心脏粘液瘤的主要组织学改变，是在大量粘液样基质中有呈散在、小簇状或条索状分布的瘤细胞，瘤细胞呈星芒状、梭形、圆形或多角形。胞核多为单个，30例出现多核瘤巨细胞。肿块表面呈乳头状时，被覆单层或复层内皮细胞，此种细胞可呈条索状深入肿块实质，且与实质内瘤细胞相移行(图4)，这些内皮细胞可能由邻近心内膜内皮细胞的增生和延伸而来。肿瘤的间质内富含粘液样基质，Alcian篮和PAS染色阳性。间质内有不等量炎症细胞。小血管丰富，其形态多样，不少小血管呈多层结构，内层一圈为内皮细胞，外层一圈的细胞大多呈环行排列，两层之间的细胞呈放射状或网状分布，排列疏松，血管壁内和血管周围含大量粘液样物质(图5)。在瘤蒂及其附着处的心内膜，可见较多厚壁狭窄的小动脉。瘤蒂与心房壁之间是否有弹力纤维层分隔，可作为肿瘤是否完全切除的形态标志。46例肿块有不同程度出血，32例瘤组织有坏死，3例有钙盐沉积。1例粘液肉瘤，瘤细胞多而异形性明显,核分裂,相常见瘤细胞浸润至小血管内形成瘤栓，并发生肋骨转移。1例左房粘液瘤,低度恶性,部分瘤细胞已浸入心肌.一例心脏淋巴肉瘤,瘤细胞弥散分布.胞核多呈圆或椭圆形.核分裂相多见.(图6)1例右房转移性鳞形上皮癌，癌细胞呈巢状或片状分布，该例由于受到剖胸探查的局限性，临床上未发现原发灶。1例右房内平滑肌瘤，瘤细胞长梭形，呈束状分布，胞质内富含肌原纤维，该肿瘤在手术探查时发现系由下腔静脉延伸而来。
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图4 心房粘液瘤，肿块表面被复内皮细胞，后者呈条索状深入肿块实质 HE×50
图5 心房粘液瘤，小血管壁呈多层结构，血管壁内和
血管周围有大量粘液样物质 HE×320
图6 心脏淋巴肉瘤，瘤细胞呈弥散分布，胞核大、大多呈圆形。HE×400
三、超微结构改变
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心脏粘液瘤细胞大多呈散在分布，有时则可见多核瘤巨细胞。有时还可见数个瘤细胞群集一起，各自均有自己的胞质和胞核(图7)。有时见到7～8个瘤细胞呈条索状集聚，其中镶嵌着电子密度很高的细胞。瘤细胞呈圆形、梭形或多角形，表面有微绒毛和胞质突起，在相邻瘤细胞和胞质突起之间有粘合小带或桥粒样结构。核膜常显示不规则皱褶，局部胞质、细胞器等可随核膜陷入核内而形成假包涵物。胞核多为单个，偶见双核或多核。胞质多寡不一，粗面内质网、线粒体、微饮泡、核蛋白体和溶酶体等细胞器均较多见，偶见脂滴。胞质内充满微丝，沿细胞长轴平行分布或排列方向不定，松密和长短不一(图8)。肿瘤内间质丰富，主要是由絮状或细丝状物质所组成.一例粘液肉瘤的瘤细胞内细胞器丰富，胞核大小相差悬殊，可见奇异巨核。一例平滑肌瘤的瘤细胞呈长梭形，胞质内充满肌微丝，致密体结构清楚。
, 百拇医药 图7 心房粘液瘤，瘤细胞集聚，但分界(Δ)
清楚，瘤细胞的胞质突起间有连接装置(→)，胞核(N)，TEM×12000
图8 心房粘液瘤，瘤细胞的胞质内富含微丝(MF)、粗
面内质网(RER)较丰富，胞核(N)TEM×16500
讨 论
心脏原发性肿瘤以良性者多见，其中以粘液瘤最为常见；原发性恶性肿瘤多为心脏肉瘤，其中包括淋巴肉瘤[2]。
文献认为心脏粘液瘤是一种真性肿瘤[3～5]，或来自机化血栓[6]。本组资料显示心脏粘液瘤有一定的形态特征，有蒂，常位于左房卵圆窝附近，少见于心室或心耳内，部分粘液瘤可发生局部浸润、复发和转移[7].本组48例心脏粘液瘤中,有局部浸润、术后复发和转移各1例[8]。由此可见，心脏粘液瘤不仅是一种真性肿瘤，且有潜在恶性倾向。心脏粘液瘤与心脏内机化血栓不同，后者结构呈分层状，无蒂，好发于心室和心耳内，患者伴有其他心脏疾患。两者的组织培养结果也完全不同，粘液瘤组织培养出来的细胞与具有粘液瘤细胞特点的多潜能性间叶细胞相似，血栓培养则产生纤维母细胞。
, 百拇医药
心脏粘液瘤具有一定的形态特征，外观呈胶冻状，表面常富有乳头状突起，质脆易碎，易发生栓塞。瘤组织内含大量粘液样基质，小血管多而结构奇异，与瘤细胞关系密切，提示瘤细胞有成血管倾向[9]。电镜下可见瘤细胞内富含微丝，相邻瘤细胞及其胞质突起之间有特殊的连接装置。根据上述形态特点，其病理诊断一般不难。
参考文献
1. Tipton BK. Embolism to the central nervous system from cardiac myxoma. J Neurosurg 1977; 47:937.
2. 黄士通，等. 心脏淋巴肉瘤一例. 中华心血管病杂志 1986；14：363.
3. Kelly M, et al. Ultrastructural features of a recurrent endothelial myxoma of the left atrium. Arch Pathol 1972; 93:219.
, 百拇医药
4. Read RC, et al. The malignant potentiality of left atrial myxoma. J Thorac Cardiovasc Surg 1974; 68:857.
5. Ferrans VG, et al. Structural features of cardiac myxomas histology, and electron microscopy. Hum Pathol 1973; 4:111.
6. Salyert WR, et al. The development of cardiac myxomas and papillary endocardial Lesions from mural thrombus. Am Heart J 1975; 89:4.
7. 黄士通，等. 心房粘液瘤的超微结构变化. 中华肿瘤杂志 1987；9：36.
8. 黄士通，等. 心房粘液肉瘤组织学和超微结构观察. 中华心血管病杂志 1984； 12：147.
9. 黄士通，等. 心房粘液瘤21例的病理学研究. 中华病理学杂志 1984； 13：273.
* 邮政编码：200032 ** 上海医科大学电镜室
(1988年6月10日收稿 1989年11月5日修回), 百拇医药
单位：(上海市心血管研究所病理室 上海医科大学中山医院*)
关键词：心脏肿瘤；粘液瘤；病理学，临床
中华医学杂志 NATIONAL MEDICAL JOURNAL OF CHINA 1990年 第70卷 第2期 No
提要 对51例手术切除的心脏肿瘤进行了病理形态学观察，包括电镜检查。在47例心脏良性肿瘤中，46例为粘液瘤在4例恶性肿瘤中，2例为恶性粘液瘤，淋巴肉瘤和转移性鳞形上皮癌各1例。心脏肿瘤在巨体上大致可分为乳头状、肿块型和分叶型三种。并对心脏内肿瘤的诊断、心脏粘液瘤的病理形态特点及其与机化血栓的区别进行了讨论。
心脏肿瘤是一种少见的心脏疾患，病变原发于心脏者仅占常规尸检的0.05%转移性心脏肿瘤占尸检的0.6%[1]。现将我院经手术切除的51例心脏肿瘤进行病理形态研究情况报道如下。
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对象和方法
患者男21例，女30例。年龄14～59岁。由出现症状至临床确诊为2个月～12年。临床以胸闷、气急为常见，占33例；反复晕厥5例；突然偏瘫或下肢动脉栓塞7例；半数以上病例心尖部出现舒张期和收缩期杂音；部分病例有发热、贫血和心律紊乱等症状。肿瘤部位在左心房43例，右心房5例，双心房2例，左心室1例。心房内肿瘤大多数起自房间隔的卵圆窝附近。病变累及双心房的2例，1例为粘液肉瘤，另1例为淋巴肉瘤，全身均未查见原发病灶。
51例手术切除的心脏肿瘤，用10%福尔马林液固定，在肿瘤的不同部位包括瘤体和瘤蒂部取材，常规制备石蜡切片，作HE、Alcian蓝、PAS、VG+Weigert等染色，光镜检查。25例作电镜观察，每例在肿块的不同部位取1mm3的组织块4～5个，2.5%戊二醛和1%锇酸双重固定，醋酸铀块染，酒精和丙酮系列脱水，制成超薄切片，枸橼酸铅片染，以H-500型电镜观察。
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结 果
一、心脏肿瘤的巨体变化
肿块大小不等，体积1.5×1.5×0.5～9.5×6.5×2.5cm3，重量3～130g。右房内肿块的重量明显大于左房，5例重量均在50g以上，平均重71.8g；左房内肿块43例，平均重量为41.5g；2例双心房内同时有肿瘤者，肿块平均重111.3g。
心脏内肿瘤的形态在巨体上大致可分为三型：(1)乳头状型：此型最多见，有34例，占66.7%。肿块表面富有乳头状结构(图1)，肿块色泽常是红黄相间，外观呈胶冻状，半透明，质软而脆。肿块的外形和色泽有时颇似海蜇头；乳头状结构多时，使肿块表面呈菜花状、珊瑚状或成串葡萄状等形态。当瘤蒂较长时，其外形犹如息肉。(2)肿块型：13例，占25.5%。肿块大小不一，呈圆球形、肾形和不规则形(图2)，表面光滑，有薄层包膜，同样具有胶冻状外观和出血、囊性变等改变。(3)分叶型：4例，占7.8%。肿块外形呈分叶状(图3)，其中3例表面有乳头状结构，1例表面光滑。
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图1 左房粘液瘤，乳头状型，外观呈胶冻状，有出血
图2 左房粘液瘤，肿块型，表面光滑，切面可见囊性变
图3 心房粘液瘤，分叶状，有出血
本组51例心脏肿瘤是从800例心血管外检标本中检出，检出率为6.38%。除2例恶性粘液瘤及心脏淋巴肉瘤、平滑肌瘤和转移性鳞形上皮癌各1例外，其余46例均为心脏粘液瘤，其中41例肿瘤位于左心房。心脏粘液瘤往往有不同程度出血，9例发生囊性变；每例均有蒂与心壁相连。3例无蒂肿瘤均为心脏恶性肿瘤，病变累及左右心房2例，右心房1例。上述结果提示心脏良性肿瘤大多位于左房，恶性肿瘤多见于右房或双心房同时受累；有蒂肿瘤多属良性，无蒂者恶性的可能性明显增加。
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二、组织学改变
心脏粘液瘤的主要组织学改变，是在大量粘液样基质中有呈散在、小簇状或条索状分布的瘤细胞，瘤细胞呈星芒状、梭形、圆形或多角形。胞核多为单个，30例出现多核瘤巨细胞。肿块表面呈乳头状时，被覆单层或复层内皮细胞，此种细胞可呈条索状深入肿块实质，且与实质内瘤细胞相移行(图4)，这些内皮细胞可能由邻近心内膜内皮细胞的增生和延伸而来。肿瘤的间质内富含粘液样基质，Alcian篮和PAS染色阳性。间质内有不等量炎症细胞。小血管丰富，其形态多样，不少小血管呈多层结构，内层一圈为内皮细胞，外层一圈的细胞大多呈环行排列，两层之间的细胞呈放射状或网状分布，排列疏松，血管壁内和血管周围含大量粘液样物质(图5)。在瘤蒂及其附着处的心内膜，可见较多厚壁狭窄的小动脉。瘤蒂与心房壁之间是否有弹力纤维层分隔，可作为肿瘤是否完全切除的形态标志。46例肿块有不同程度出血，32例瘤组织有坏死，3例有钙盐沉积。1例粘液肉瘤，瘤细胞多而异形性明显,核分裂,相常见瘤细胞浸润至小血管内形成瘤栓，并发生肋骨转移。1例左房粘液瘤,低度恶性,部分瘤细胞已浸入心肌.一例心脏淋巴肉瘤,瘤细胞弥散分布.胞核多呈圆或椭圆形.核分裂相多见.(图6)1例右房转移性鳞形上皮癌，癌细胞呈巢状或片状分布，该例由于受到剖胸探查的局限性，临床上未发现原发灶。1例右房内平滑肌瘤，瘤细胞长梭形，呈束状分布，胞质内富含肌原纤维，该肿瘤在手术探查时发现系由下腔静脉延伸而来。
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图4 心房粘液瘤，肿块表面被复内皮细胞，后者呈条索状深入肿块实质 HE×50
图5 心房粘液瘤，小血管壁呈多层结构，血管壁内和
血管周围有大量粘液样物质 HE×320
图6 心脏淋巴肉瘤，瘤细胞呈弥散分布，胞核大、大多呈圆形。HE×400
三、超微结构改变
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心脏粘液瘤细胞大多呈散在分布，有时则可见多核瘤巨细胞。有时还可见数个瘤细胞群集一起，各自均有自己的胞质和胞核(图7)。有时见到7～8个瘤细胞呈条索状集聚，其中镶嵌着电子密度很高的细胞。瘤细胞呈圆形、梭形或多角形，表面有微绒毛和胞质突起，在相邻瘤细胞和胞质突起之间有粘合小带或桥粒样结构。核膜常显示不规则皱褶，局部胞质、细胞器等可随核膜陷入核内而形成假包涵物。胞核多为单个，偶见双核或多核。胞质多寡不一，粗面内质网、线粒体、微饮泡、核蛋白体和溶酶体等细胞器均较多见，偶见脂滴。胞质内充满微丝，沿细胞长轴平行分布或排列方向不定，松密和长短不一(图8)。肿瘤内间质丰富，主要是由絮状或细丝状物质所组成.一例粘液肉瘤的瘤细胞内细胞器丰富，胞核大小相差悬殊，可见奇异巨核。一例平滑肌瘤的瘤细胞呈长梭形，胞质内充满肌微丝，致密体结构清楚。
, 百拇医药 图7 心房粘液瘤，瘤细胞集聚，但分界(Δ)
清楚，瘤细胞的胞质突起间有连接装置(→)，胞核(N)，TEM×12000
图8 心房粘液瘤，瘤细胞的胞质内富含微丝(MF)、粗
面内质网(RER)较丰富，胞核(N)TEM×16500
讨 论
心脏原发性肿瘤以良性者多见，其中以粘液瘤最为常见；原发性恶性肿瘤多为心脏肉瘤，其中包括淋巴肉瘤[2]。
文献认为心脏粘液瘤是一种真性肿瘤[3～5]，或来自机化血栓[6]。本组资料显示心脏粘液瘤有一定的形态特征，有蒂，常位于左房卵圆窝附近，少见于心室或心耳内，部分粘液瘤可发生局部浸润、复发和转移[7].本组48例心脏粘液瘤中,有局部浸润、术后复发和转移各1例[8]。由此可见，心脏粘液瘤不仅是一种真性肿瘤，且有潜在恶性倾向。心脏粘液瘤与心脏内机化血栓不同，后者结构呈分层状，无蒂，好发于心室和心耳内，患者伴有其他心脏疾患。两者的组织培养结果也完全不同，粘液瘤组织培养出来的细胞与具有粘液瘤细胞特点的多潜能性间叶细胞相似，血栓培养则产生纤维母细胞。
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心脏粘液瘤具有一定的形态特征，外观呈胶冻状，表面常富有乳头状突起，质脆易碎，易发生栓塞。瘤组织内含大量粘液样基质，小血管多而结构奇异，与瘤细胞关系密切，提示瘤细胞有成血管倾向[9]。电镜下可见瘤细胞内富含微丝，相邻瘤细胞及其胞质突起之间有特殊的连接装置。根据上述形态特点，其病理诊断一般不难。
参考文献
1. Tipton BK. Embolism to the central nervous system from cardiac myxoma. J Neurosurg 1977; 47:937.
2. 黄士通，等. 心脏淋巴肉瘤一例. 中华心血管病杂志 1986；14：363.
3. Kelly M, et al. Ultrastructural features of a recurrent endothelial myxoma of the left atrium. Arch Pathol 1972; 93:219.
, 百拇医药
4. Read RC, et al. The malignant potentiality of left atrial myxoma. J Thorac Cardiovasc Surg 1974; 68:857.
5. Ferrans VG, et al. Structural features of cardiac myxomas histology, and electron microscopy. Hum Pathol 1973; 4:111.
6. Salyert WR, et al. The development of cardiac myxomas and papillary endocardial Lesions from mural thrombus. Am Heart J 1975; 89:4.
7. 黄士通，等. 心房粘液瘤的超微结构变化. 中华肿瘤杂志 1987；9：36.
8. 黄士通，等. 心房粘液肉瘤组织学和超微结构观察. 中华心血管病杂志 1984； 12：147.
9. 黄士通，等. 心房粘液瘤21例的病理学研究. 中华病理学杂志 1984； 13：273.
* 邮政编码：200032 ** 上海医科大学电镜室
(1988年6月10日收稿 1989年11月5日修回), 百拇医药