盆底痉挛综合征的X线诊断(附118例分析)
作者：卢任华 陈建伟* 王东风* 徐发弟*
单位：(上海，第二军医大学附属长海医院放射科 200433)
关键词：盆腔；肌痉挛；X线造影术
中华医学杂志900509
提要 本文报告118例盆底痉挛综合征(SPFS)的X线表现。认为排粪造影是本病的主要和简便可靠的诊断方法。通过分析59例SPFS伴肠前突者，发现一新的X线征象——鹅征，其出现率为100%，因而对诊断有重要价值。提出SPFS的罹患程度分四度，认为该分度法对临床诊断和疗效观察有一定参考价值。
盆底痉挛综合征(The Spastic pelvic floor syndrome; SPFS)是排粪(力排，下同)时，盆底肌肉收缩而不松驰的功能性疾病[1，2]，国内尚未见报道。本病诊断主要靠排粪造影(Defecography)。现就我院1985年9月～1987年底所作排粪造影中符合SPFS诊断标准的118例(133次)的X线检查资料进行分析，并探讨本病的临床X线分度。
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对象及方法
本组男39例，女79例。年龄6～72岁，其中6岁1例，21～50岁94例，≥51岁者23例。女性者中8例未婚，3例已婚未孕，68例已生育1～3胎。全组病例均有排便困难、不适和疼痛等症状。便次2～30天(平均7天)1次。病程3个月～45年，平均8.9年。23例有腹胀，15例有便血史。有112例患者需采取一定措施如服缓泻剂、用手指插入肛门刺激或用水灌肠才能排粪。肛指检42例有直肠前突(Rectocele；简称RC)，9例有直肠粘膜松驰，22例有内或外痔。
118例共做过133次排粪造影检查(9例做过2次，3例做过3次)。每次都拍了直肠肛门部侧卧及静坐和力排的肛管直肠部的侧从位片，32例拍了力排后的直肠粘膜相。112例拍过上述排粪状态的70mm缩影片。全部病例都做了以下测量：(1)肛直角(ARA)：近似直肠轴线与肛管轴线的夹角[3]，它反映耻骨直肠肌(PRM)的活动情况。70例无排粪异常者(对照组)的肛直角静坐与力排分别为98.67±13.94和114.84±15.03度。(2)耻尾线肛上距(简称肛上距，DUAC)：肛管直肠接合部中点至耻尾线(耻骨联合下缘至尾骨尖的联线)的垂直距离。对照组力排时肛上距为20.36±8.43mm，经统计学处理，国人力排肛上距的正常值为≤30mm，经产妇≤35mm为相对正常值。(3)乙耻骨(DSPC)：乙状结肠下曲下缘至耻尾线的垂直距离，正常应为负数，即乙状结肠下缘位于耻尾线以上[2]。对有耻骨直肠肌压迹(PRMI)者作发其深度与长度的测量，即划一直肠壶腹远段后缘向前上凹入起点至肛管上部压迹缘处的联线。该线即为其长度；PRMI顶部至该线的垂直距离即为其深度(图1)。测量各长度、距离都是用与照片同样放大或缩小率的放大或缩小尺进行的，即所测得数据均为实际数值。
, 百拇医药
图1 SPFS+RC力排片直肠前突及耻骨直肠肌痉挛压迹的测量划线法。并显示鹅征
结 果
一、全组的X线异常(表1)
表1 118例SPFS的异常表现 异常表现
例数
继发表现
会阴下降Δ
肠 疝
内脏下垂
SPFS
44
7
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0
0
SPFS+RC
46
23
0
21
SPFS+直肠内套叠*
15
8
5
2
SPFS+RC+直肠内套叠*
, 百拇医药
13
9
1
0
注：Δ 会阴下降为肛上距≥31mm
* 包括直肠前壁粘膜脱垂
从表1看，SPFS可单独出现，也可和其他异常如RC、直肠前壁粘膜脱垂AMP和/或直肠内套叠等并存[2]，其中RC50%、AMP和/或直肠内套叠23.73%。会阴下降、肠疝、内脏下垂可认为是继发变化，有这些变化者，病史均超过5年。会阴下降的出现率为39.83%，其中6例有肠疝，5例(女)为一小段乙状结肠曲疝入子宫直肠窝内，乙耻距为3～20mm，1例(男)乙状结肠部分疝入膀胱直径窝内，在连续秒摄力排片中，见疝入之乙状结肠逐渐下降，疝至耻尾线以下13～58mm(图2)，同时有AMP和会阴下降。3例(男1，女2)有内脏下垂，为盆部脏器大面积的普遍下降至耻尾线(该线基本相当于盆底位置)以下。
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图2 SPFS(第4度)+直肠内套叠EC的力排片，乙耻距为58cm
在分析59例SPFS+RC的病例时，发现一新的较特异的征象，我们称之为鹅征。即将其力排时的侧坐位片坚摆(耻骨联合朝上)，整个影象酷似一在水中游泳的鹅，即直肠前突为鹅头，肛管为鹅嘴，受痉挛变细的直胫远段为鹅颈，直肠近段及乙状结肠无段为鹅身尾(图1，3)。其出现率为100%。
图3 SPFS+RC力排片显示鹅征
另有3例在造影过程中未排出钡剂，2例排出极少。该5例经临床再次检查，确诊为耻骨直肠肌肥厚，其中2例行手术部分切断后，症状消失，排粪造影复查也明显改善。
二、肛直角、肛上距和耻骨直肠肌压迹的测量结果
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118例力排时肛直角均≤90°；不伴RC和/或直肠内套叠的44例中，肛上距≥31mm者占15.91%。全组的肛上距≥31mm者及肛直角的测量结果见表2。99例(83.9%)有明显的PRMI，为排时其深度为3～17mm，其中80例为7～14mm。长度13～50mm。有的合并其他异常。依ARA大小改变和有无PRMI及其深度分四个组进行统计。可见各组力排的肛直角均≤90°，第3、4组均有PRMI，其深度4组〉3组。第1组静坐ARA正常，力排时≤90°；第2组静坐和力排ARA均≤90°；第3组静坐ARA多数〈90°，但不伴PRMI，力排时ARA≤90°，并伴PRMI(图4)；第4组静坐力排均有PRMI(图5，6)，有的伴有其他严重并发症(图2，7)，即第4组所见的PRMI有浓度范围的差异，还可伴有其他严重继发变化。
表2 118例SPFS的ARA和PRMI测量结果 分组
例数
ARA
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PRMI
继发表现
静坐
力排
静坐
力排
会阴下降
肠疝
内脏下垂
1
9
114±14
84±6……
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1
0
0
2
10
88±6
82±7……
2
0
1
3
83
93±14
79±10…
, 百拇医药
9±3
37
4
2
4
16
88±17
75±11
7±4
12±4
7
2
0
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图4 SPFS(第3度)由上向下分别为静坐、初排、力排片，ARA静坐正常，其他片则〈90°，并伴有PRMI
图5～7SPFS(第4度)分别为静坐、初排力排片，各片ARA均〈90°且均伴PRMI，仅程度不同，图7与图2同一例力排显示EC讨 论
关于SPFS的诊断标准。ARA代表盆底肌群(主要是耻骨直肠肌)的活动度。正常人静坐状态下，耻骨直肠肌呈收缩状态，ARA约92°(72～125)，而力排时该肌松驰，ARA增大，约为137°(105～160)[3]，以利排粪。若力排时PRM不松驰反而加强收缩，甚至持续痉挛，则ARA不增大，保持在90°左右更小，而影响排粪。1985年Kuijpers等[4]认为在除外了其他可引起结肠出口梗阻的原因，如肛裂、短节段巨结肠和肛门狭窄等以后，力排时盆底肌呈持续收缩状态，即表明是真的盆底肌群功能紊乱，并建议定名为盆底痉挛综合征。
, 百拇医药
1987年他们报告一组SPFS病例，其力排时ARA较静坐时不增大，而仍保持在90°左右或更小[1]。我们资料中对照组70例ARA静坐为98.67±13.94(72～123°)，力排为118.4±15.03(94～151°)。故力排时ARA不增大仍保持在90°左右更小，确实可以表明盆底肌群(主要是耻骨直肠肌)痉挛。不管有无PRMI或有否合并其他异常，符合上述标准即可诊断SPFS。另外有的病例主要表现为PRMI，正常力排时不应有PRMI。
排粪造影对SPFS的诊断价值。与其他功能性结肠出口梗阻一样，本病只有在功能位(排粪动作)时才能显示。本病的诊断手段有排粪造影、肛门测压、盆底肌电图和结肠通过时间等[4]，前者是主要手段，其他则可作辅助鉴别方法。用排粪造影可确认有否SPFS和并发其他异常，能为临床选择疗法和疗效观察提供可靠依据。本组48例做过理疗(方波)，80%近期症状有所改善，11例作过生物反馈疗法[1]，9例近期疗效较好。有24例因有其他并发症(RC和/或直肠骨套叠)作过修补等手术，术后19例症状及X线表现有好转，疗效欠佳者为选择疗法不当。2例耻骨直肠肌肥厚手术疗效良好。因此，排粪造影对SPFS的诊断、疗法选择和疗效观察有重要价值。
, 百拇医药
通过对59例SPFS+RC的分析发现一新的X线征象，因其酷似一在游泳的鹅，故称为鹅征。其出现率为100%，故对诊断有重要价值。此征我们虽已曾报道[5]，但当时未详加描述，也未评价其价值。
关于SPFS分度探讨的结果。为了在利于临床治疗和疗效观察，有必要对SPFS的罹患程度进行分度的探讨。因为该病的表现主要反映在ARA和有否PRMI及其深度上，所以我们根据静坐和力排时测得的ARA变化，并结合有否PRMI及其深度而分成4组，以探讨各组的罹患程度。第Ⅰ、Ⅱ度及第Ⅲ度一部分(未并发RC和/或直肠骨套叠者)用理疗或生物反馈疗法，近期效果均较好，其他则较差。所伴有会阴下降者，各组也有差异，即第Ⅰ、Ⅱ度分别占11.11%和20%，而第Ⅲ、ⅳ度均〉43%。而且程度也较重(肛上距较大)。众所周知，长期排粪困难，用力排粪，腹内压增高，使会阴下降导致盆底肌张力逐渐减低、薄弱，阴部神经可能也受到损害。也可能伴发其他继发变化如肠疝、内脏下垂等，这些发生在第Ⅲ、Ⅳ度者。所以，我们认为除了静坐至力排时ARA缩小及PRMI加深的程度不同外，会阴下降的程度也可以表示本病的罹患程度。因而认为这种分度法对SPFS的罹患程度的判断和疗效观察有一定参考价值。
, 百拇医药
参考文献
1. Bleijienberg G, Kuijpers HC,Treatment of the spastic pelvic floor syndrome with biofeedback Dis Colon Rectum 1987；30：108.
2. 卢任华，等.排粪造影的临床应用初步报告.普外临床 1988；3：292.
3. Mahieu P, et al. Defecography: I.Description of a new procedure and results in normal patients. Gastrointest Radiol 1984；9：247.
4. Kuijpers HC, Bleilenberg G, The spastic pelvic floor syndrome, a cause of constipation. Dir Colo Rectum 1985；28：669.
5. Yu De-hong, Lu Ren-hua. The diagnosis of outlet constipation by defecography. J Jpn Soc Coloproctol 1989；42：973.
* 本科专科班学员
(1989年1月30日收稿 同年12月3日修回), 百拇医药
单位：(上海，第二军医大学附属长海医院放射科 200433)
关键词：盆腔；肌痉挛；X线造影术
中华医学杂志900509
提要 本文报告118例盆底痉挛综合征(SPFS)的X线表现。认为排粪造影是本病的主要和简便可靠的诊断方法。通过分析59例SPFS伴肠前突者，发现一新的X线征象——鹅征，其出现率为100%，因而对诊断有重要价值。提出SPFS的罹患程度分四度，认为该分度法对临床诊断和疗效观察有一定参考价值。
盆底痉挛综合征(The Spastic pelvic floor syndrome; SPFS)是排粪(力排，下同)时，盆底肌肉收缩而不松驰的功能性疾病[1，2]，国内尚未见报道。本病诊断主要靠排粪造影(Defecography)。现就我院1985年9月～1987年底所作排粪造影中符合SPFS诊断标准的118例(133次)的X线检查资料进行分析，并探讨本病的临床X线分度。
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对象及方法
本组男39例，女79例。年龄6～72岁，其中6岁1例，21～50岁94例，≥51岁者23例。女性者中8例未婚，3例已婚未孕，68例已生育1～3胎。全组病例均有排便困难、不适和疼痛等症状。便次2～30天(平均7天)1次。病程3个月～45年，平均8.9年。23例有腹胀，15例有便血史。有112例患者需采取一定措施如服缓泻剂、用手指插入肛门刺激或用水灌肠才能排粪。肛指检42例有直肠前突(Rectocele；简称RC)，9例有直肠粘膜松驰，22例有内或外痔。
118例共做过133次排粪造影检查(9例做过2次，3例做过3次)。每次都拍了直肠肛门部侧卧及静坐和力排的肛管直肠部的侧从位片，32例拍了力排后的直肠粘膜相。112例拍过上述排粪状态的70mm缩影片。全部病例都做了以下测量：(1)肛直角(ARA)：近似直肠轴线与肛管轴线的夹角[3]，它反映耻骨直肠肌(PRM)的活动情况。70例无排粪异常者(对照组)的肛直角静坐与力排分别为98.67±13.94和114.84±15.03度。(2)耻尾线肛上距(简称肛上距，DUAC)：肛管直肠接合部中点至耻尾线(耻骨联合下缘至尾骨尖的联线)的垂直距离。对照组力排时肛上距为20.36±8.43mm，经统计学处理，国人力排肛上距的正常值为≤30mm，经产妇≤35mm为相对正常值。(3)乙耻骨(DSPC)：乙状结肠下曲下缘至耻尾线的垂直距离，正常应为负数，即乙状结肠下缘位于耻尾线以上[2]。对有耻骨直肠肌压迹(PRMI)者作发其深度与长度的测量，即划一直肠壶腹远段后缘向前上凹入起点至肛管上部压迹缘处的联线。该线即为其长度；PRMI顶部至该线的垂直距离即为其深度(图1)。测量各长度、距离都是用与照片同样放大或缩小率的放大或缩小尺进行的，即所测得数据均为实际数值。
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图1 SPFS+RC力排片直肠前突及耻骨直肠肌痉挛压迹的测量划线法。并显示鹅征
结 果
一、全组的X线异常(表1)
表1 118例SPFS的异常表现 异常表现
例数
继发表现
会阴下降Δ
肠 疝
内脏下垂
SPFS
44
7
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0
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SPFS+RC
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23
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SPFS+直肠内套叠*
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SPFS+RC+直肠内套叠*
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注：Δ 会阴下降为肛上距≥31mm
* 包括直肠前壁粘膜脱垂
从表1看，SPFS可单独出现，也可和其他异常如RC、直肠前壁粘膜脱垂AMP和/或直肠内套叠等并存[2]，其中RC50%、AMP和/或直肠内套叠23.73%。会阴下降、肠疝、内脏下垂可认为是继发变化，有这些变化者，病史均超过5年。会阴下降的出现率为39.83%，其中6例有肠疝，5例(女)为一小段乙状结肠曲疝入子宫直肠窝内，乙耻距为3～20mm，1例(男)乙状结肠部分疝入膀胱直径窝内，在连续秒摄力排片中，见疝入之乙状结肠逐渐下降，疝至耻尾线以下13～58mm(图2)，同时有AMP和会阴下降。3例(男1，女2)有内脏下垂，为盆部脏器大面积的普遍下降至耻尾线(该线基本相当于盆底位置)以下。
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图2 SPFS(第4度)+直肠内套叠EC的力排片，乙耻距为58cm
在分析59例SPFS+RC的病例时，发现一新的较特异的征象，我们称之为鹅征。即将其力排时的侧坐位片坚摆(耻骨联合朝上)，整个影象酷似一在水中游泳的鹅，即直肠前突为鹅头，肛管为鹅嘴，受痉挛变细的直胫远段为鹅颈，直肠近段及乙状结肠无段为鹅身尾(图1，3)。其出现率为100%。
图3 SPFS+RC力排片显示鹅征
另有3例在造影过程中未排出钡剂，2例排出极少。该5例经临床再次检查，确诊为耻骨直肠肌肥厚，其中2例行手术部分切断后，症状消失，排粪造影复查也明显改善。
二、肛直角、肛上距和耻骨直肠肌压迹的测量结果
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118例力排时肛直角均≤90°；不伴RC和/或直肠内套叠的44例中，肛上距≥31mm者占15.91%。全组的肛上距≥31mm者及肛直角的测量结果见表2。99例(83.9%)有明显的PRMI，为排时其深度为3～17mm，其中80例为7～14mm。长度13～50mm。有的合并其他异常。依ARA大小改变和有无PRMI及其深度分四个组进行统计。可见各组力排的肛直角均≤90°，第3、4组均有PRMI，其深度4组〉3组。第1组静坐ARA正常，力排时≤90°；第2组静坐和力排ARA均≤90°；第3组静坐ARA多数〈90°，但不伴PRMI，力排时ARA≤90°，并伴PRMI(图4)；第4组静坐力排均有PRMI(图5，6)，有的伴有其他严重并发症(图2，7)，即第4组所见的PRMI有浓度范围的差异，还可伴有其他严重继发变化。
表2 118例SPFS的ARA和PRMI测量结果 分组
例数
ARA
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PRMI
继发表现
静坐
力排
静坐
力排
会阴下降
肠疝
内脏下垂
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图4 SPFS(第3度)由上向下分别为静坐、初排、力排片，ARA静坐正常，其他片则〈90°，并伴有PRMI
图5～7SPFS(第4度)分别为静坐、初排力排片，各片ARA均〈90°且均伴PRMI，仅程度不同，图7与图2同一例力排显示EC讨 论
关于SPFS的诊断标准。ARA代表盆底肌群(主要是耻骨直肠肌)的活动度。正常人静坐状态下，耻骨直肠肌呈收缩状态，ARA约92°(72～125)，而力排时该肌松驰，ARA增大，约为137°(105～160)[3]，以利排粪。若力排时PRM不松驰反而加强收缩，甚至持续痉挛，则ARA不增大，保持在90°左右更小，而影响排粪。1985年Kuijpers等[4]认为在除外了其他可引起结肠出口梗阻的原因，如肛裂、短节段巨结肠和肛门狭窄等以后，力排时盆底肌呈持续收缩状态，即表明是真的盆底肌群功能紊乱，并建议定名为盆底痉挛综合征。
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1987年他们报告一组SPFS病例，其力排时ARA较静坐时不增大，而仍保持在90°左右或更小[1]。我们资料中对照组70例ARA静坐为98.67±13.94(72～123°)，力排为118.4±15.03(94～151°)。故力排时ARA不增大仍保持在90°左右更小，确实可以表明盆底肌群(主要是耻骨直肠肌)痉挛。不管有无PRMI或有否合并其他异常，符合上述标准即可诊断SPFS。另外有的病例主要表现为PRMI，正常力排时不应有PRMI。
排粪造影对SPFS的诊断价值。与其他功能性结肠出口梗阻一样，本病只有在功能位(排粪动作)时才能显示。本病的诊断手段有排粪造影、肛门测压、盆底肌电图和结肠通过时间等[4]，前者是主要手段，其他则可作辅助鉴别方法。用排粪造影可确认有否SPFS和并发其他异常，能为临床选择疗法和疗效观察提供可靠依据。本组48例做过理疗(方波)，80%近期症状有所改善，11例作过生物反馈疗法[1]，9例近期疗效较好。有24例因有其他并发症(RC和/或直肠骨套叠)作过修补等手术，术后19例症状及X线表现有好转，疗效欠佳者为选择疗法不当。2例耻骨直肠肌肥厚手术疗效良好。因此，排粪造影对SPFS的诊断、疗法选择和疗效观察有重要价值。
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通过对59例SPFS+RC的分析发现一新的X线征象，因其酷似一在游泳的鹅，故称为鹅征。其出现率为100%，故对诊断有重要价值。此征我们虽已曾报道[5]，但当时未详加描述，也未评价其价值。
关于SPFS分度探讨的结果。为了在利于临床治疗和疗效观察，有必要对SPFS的罹患程度进行分度的探讨。因为该病的表现主要反映在ARA和有否PRMI及其深度上，所以我们根据静坐和力排时测得的ARA变化，并结合有否PRMI及其深度而分成4组，以探讨各组的罹患程度。第Ⅰ、Ⅱ度及第Ⅲ度一部分(未并发RC和/或直肠骨套叠者)用理疗或生物反馈疗法，近期效果均较好，其他则较差。所伴有会阴下降者，各组也有差异，即第Ⅰ、Ⅱ度分别占11.11%和20%，而第Ⅲ、ⅳ度均〉43%。而且程度也较重(肛上距较大)。众所周知，长期排粪困难，用力排粪，腹内压增高，使会阴下降导致盆底肌张力逐渐减低、薄弱，阴部神经可能也受到损害。也可能伴发其他继发变化如肠疝、内脏下垂等，这些发生在第Ⅲ、Ⅳ度者。所以，我们认为除了静坐至力排时ARA缩小及PRMI加深的程度不同外，会阴下降的程度也可以表示本病的罹患程度。因而认为这种分度法对SPFS的罹患程度的判断和疗效观察有一定参考价值。
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参考文献
1. Bleijienberg G, Kuijpers HC,Treatment of the spastic pelvic floor syndrome with biofeedback Dis Colon Rectum 1987；30：108.
2. 卢任华，等.排粪造影的临床应用初步报告.普外临床 1988；3：292.
3. Mahieu P, et al. Defecography: I.Description of a new procedure and results in normal patients. Gastrointest Radiol 1984；9：247.
4. Kuijpers HC, Bleilenberg G, The spastic pelvic floor syndrome, a cause of constipation. Dir Colo Rectum 1985；28：669.
5. Yu De-hong, Lu Ren-hua. The diagnosis of outlet constipation by defecography. J Jpn Soc Coloproctol 1989；42：973.
* 本科专科班学员
(1989年1月30日收稿 同年12月3日修回), 百拇医药