颞下颌关节数字减影造影技术的临床应用
作者：马绪臣 邹兆菊 张祖燕 赵燕平 王长福 宋小侠
单位：(北京医科大学口腔学院 100081)
关键词：颞下颌关节；放射造影术；颞下颌关节综合征
中华医学杂志900507 提要 对20例颞下颌关节紊乱综合征患者进行关节上腔数字减影造影检查。结果：正常图像1例，可复性盘前移位5例，可复性盘前移位伴穿孔2例，不可复性盘前移位5例，不可复性盘前移位伴穿孔7例。此检查方法可以排除各种重叠的颅骨影像，图像清晰。对于普通关节造影检查难以诊断的关节盘小穿孔有定位诊断价值。
数字减影X线摄影是80年代初期发展起来的一项新技术，目前已广泛应用于血管造影检查。Jacobs等[1]首先将此项技术用于颞下颌关节下腔造影检查，取得成功。我们将此项技术用于颞下颌关节上腔造影检查，现报道如下。
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对象和方法
一、对象
颞下颌关节紊乱综合征患者20例，女15例，男5例，年龄19～56岁，平均33.3岁。其中7例在做颞下颌关节数字减影造影(Digital subtraction arthrography of the temporoman-dibular Joint，简称为TMJDSA)检查之前曾做过普通关节造影检查，6例疑有关节盘穿孔，但不能确定诊断。
二、方法
应用西德西门子公司生产1000mA的Angiotron CMP进行TMJDSA检查。
常规用2%利多卡因2ml进行颞下颌关节上腔穿刺麻醉。当针进入关节上腔时，更换自制的TMJDSA专用导管，导管全长约95cm。其后连接5ml注射器，导管内充满30%泛影葡胺。在X线透视监视下，摆好患者头位(薛氏位)并用头带固定。先注入少量造影剂(约0.1ml)，无阻力时，造影剂则沿关节凹、关节结节后斜面迅速流注,继而或同时流入关节上腔内侧而投影于髁突下方，则表明针尖确已在关节上腔内(图1)。再注入全部造影剂1.0～1.5ml。减影后即可通过多幅片摄影系统，拍摄不同减影阶段的照片。然后进行X线透视，嘱患者行开闭口运动及下颌前伸，后退运动进行动态观察。
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图1 TMJDSA负片，造影剂流入关节上腔内侧而投影
于髁突下方(↑)，说明针尖已位于关节上腔内。
结 果
一、一般情况
20例患者经TMJDSA检查及X线透视动态观察后，为正常图像者1例，可复性秀前移位5例，不可复性盘前位5例，可复性盘前移位伴关节盘穿孔2例，不可复性盘前移位伴穿孔7例(关节盘穿孔患者9例)。原经普通关节造影怀疑有关节盘穿孔的6例患者，经数字减影关节造影检查后确定有关节盘穿孔者4例。
二、TMJDSA图像特征及X线透视动态观察结果
1. 正常图像：TMJDSA图像清晰显示S形造影剂影像，为关节上腔外侧造影剂形成的图像(图2)。其下方可见一半圆形造影剂影像，密度略低于S形造影剂，为关节上腔内侧造影剂因薛氏位投照垂直角度的影响投影于S形造影剂下方所形成的图像。在S形造影剂和髁突顶之间的低密度空间为关节盘的位置。关节盘本体部位位于髁突和关节结节后斜面之间，盘后带后缘与髁突相对应。在TMJDSA图像上，关节骨性结构及其它颅骨影像重叠干扰均经减影后去除。
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动态观察可见开闭口及下颌前伸、后退运动时，髁突-关节盘运动平滑,协调,无异常弹跳.在开口时,关节盘在随髁突向前下运动的同时，并相对髁突做向后的转动运动。闭口时，并节盘则在随髁突向后上运动的同时，相对髁突做向前的转动而回复到髁突横嵴与关节盘后带相对应的位置。
图2 正常TMJDSA负片，“S”形造影剂(↑)为关节上腔外侧造影剂所形成的图像，其下方半圆形造影剂(↑)为关节上腔内侧造影剂的影像。
2. 关节盘前移位图像：TMJDSA图像可见关节盘本体部影像明显位于髁突前方，盘后带后缘越过髁突顶部，图像清晰、明确(图3)
根据动态观察结果,10例关切盘前移位中,在可复性盘前移位患者,可见在开口运动时,髁突向前运动碰到前移位的关节盘后带时,迅速向前下,继而向前上运动;同时,关节盘向后反跳,从而使髁突由关节盘后带的后缘到达关节盘中带的下面,恢复正常的髁突-关节盘位置关系.在闭口运动时,髁突由于与关节盘中带相对,移动至关节盘后带的后面,从而与关节结后斜面和关节相对,中间隔以关节盘双板区,回复到闭口位状态.在不可复性盘前移位患者,可见关切盘双板区被明显拉长,在开闭口运动中,关节盘始终位于髁突前方,不能恢复正常的关节盘-髁突位置关系,且在开口时,可见随开口度增大,髁突向前移动而发生益趋明显的关节盘变形.
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图3 颞下颌关节盘前移位病例TMJDSA负片，显示关节盘明显移位于髁突前方(↑)。
3. 关节盘穿孔图像：TMJDSA图像可清楚地显示关节盘穿孔者颞下颌关节上、下腔均为造影剂所充盈。造影剂自关节上腔流入关节下腔的部位均远离针尖部位，其中8例位于关节盘双板区(图4)，1例发生于关节盘前附丽处。下腔造影剂均少于上腔造影剂。
图4 颞下颌关节盘穿孔伴不可复性盘前移位病例TMJDSA负片，显示关节上下腔均有造影剂充盈，且可见造影剂自双板区穿孔处(↑)由关节上腔流入关节下腔。Δ所示为前移位并发生变形的关节盘影像。讨 论
目前研究表明，无论CT或磁共振检查均不能对关节进行动态观察，难以对关节盘穿孔做出可靠的诊断[2，5]。因而，关节造影技术在许多情况下，特别是在确定可复性或不可复性盘前移位，确定关节盘是否存在穿孔等方面，仍是极其重要的，难以为其它检查手段所替代的检查方法。
, 百拇医药
关节造影技术一般可以对关节盘移位和关节盘穿孔做出可靠的诊断[6]。但由于关节造影薛氏位片常央颅骨结构重叠而影像显示不清晰，关节造影体层片有时因层次选择不当或因关节盘穿孔较小，进入关节下腔的造影剂少，出现上下腔交通可疑征象，而难以作出确定诊断。有的病例关节造影图像即使显示清楚的上下腔交通征象，但因不能除外操作所造成的人工假象而不得不重复进行造影检查以进行复核[1]。
颞下颌关节数字减影造影技术可以克服上述一般关节造影检查的缺点，图像显示清晰。结合动态录像观察或单纯X线透视动态观察，可以对各种关节盘移位和关节盘穿孔作出更为准确的诊断。
TMJDSA检查去除了颅骨影像重叠的干扰，可以清楚地显示造影剂影像。即使仅有少量造影剂进适应症关节腔内，也极易被发现。因而，对于关节盘穿孔，特别是对于关节盘小穿孔的诊断具有重要意义。通过对减影图像逐片连续观察，可以确定造影剂自关节上腔流入关节下腔的部位。本组9例关节盘穿孔患者中，8例上下腔交通部位在关节盘双板区(图4)，这与作者以前报道的相同[7]。此外，本组全部关节盘穿孔患者，上下腔交通部位均远离针尖部位，从而排除了由于穿刺操作技术所致人工假象，无需再行重复关节造影检查进行复核。
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TMJDSA为颞下颌关节紊乱综合征的检查开辟了一种新的检查方法，但由于TMJDSA检查不能进行动态观察，无法区分可复性或不可复性盘前移位。因而，最好与关节造影动态录像观察或单纯X线透视动态观察相结合。
参考文献
1. Jacobs JM, Manaster BJ, Digital subtraction arthrogrophy of the temporomandibular joint. AJR1987；148：344.
2. 马绪臣，等.颞下颌关节紊乱综合征CT观察的初步报告.北京医学院学报 1984；16：299.
3. Katzberg RW, et al. Magnetic resonance imaging of the temporomandibular joint meniscus. Oral Surg 1985；59：332.
, 百拇医药
4. Katzberg RW, et al. Normal and abnormal temporomandibular joint: MR imaging with surface coil. Radiology 1986；158：183.
5. 马绪臣，等.颞下颌关节紊乱综合征磁共振成像及X线透视研究.中华口腔科杂志 1988；23：321.
6. Ma XC, et al. Radiographic, pathologic and operative observations of cases with TMJ disturbance syndrome, Int J Oral Surg 1983；12：299.
7. 马绪臣，等.颞下颌关节紊乱综合征动态X线录像观察.中华口腔科杂志 1985；20：321.
(1989年3月4日收稿 1990年2月9日修回), 百拇医药
单位：(北京医科大学口腔学院 100081)
关键词：颞下颌关节；放射造影术；颞下颌关节综合征
中华医学杂志900507 提要 对20例颞下颌关节紊乱综合征患者进行关节上腔数字减影造影检查。结果：正常图像1例，可复性盘前移位5例，可复性盘前移位伴穿孔2例，不可复性盘前移位5例，不可复性盘前移位伴穿孔7例。此检查方法可以排除各种重叠的颅骨影像，图像清晰。对于普通关节造影检查难以诊断的关节盘小穿孔有定位诊断价值。
数字减影X线摄影是80年代初期发展起来的一项新技术，目前已广泛应用于血管造影检查。Jacobs等[1]首先将此项技术用于颞下颌关节下腔造影检查，取得成功。我们将此项技术用于颞下颌关节上腔造影检查，现报道如下。
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对象和方法
一、对象
颞下颌关节紊乱综合征患者20例，女15例，男5例，年龄19～56岁，平均33.3岁。其中7例在做颞下颌关节数字减影造影(Digital subtraction arthrography of the temporoman-dibular Joint，简称为TMJDSA)检查之前曾做过普通关节造影检查，6例疑有关节盘穿孔，但不能确定诊断。
二、方法
应用西德西门子公司生产1000mA的Angiotron CMP进行TMJDSA检查。
常规用2%利多卡因2ml进行颞下颌关节上腔穿刺麻醉。当针进入关节上腔时，更换自制的TMJDSA专用导管，导管全长约95cm。其后连接5ml注射器，导管内充满30%泛影葡胺。在X线透视监视下，摆好患者头位(薛氏位)并用头带固定。先注入少量造影剂(约0.1ml)，无阻力时，造影剂则沿关节凹、关节结节后斜面迅速流注,继而或同时流入关节上腔内侧而投影于髁突下方，则表明针尖确已在关节上腔内(图1)。再注入全部造影剂1.0～1.5ml。减影后即可通过多幅片摄影系统，拍摄不同减影阶段的照片。然后进行X线透视，嘱患者行开闭口运动及下颌前伸，后退运动进行动态观察。
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图1 TMJDSA负片，造影剂流入关节上腔内侧而投影
于髁突下方(↑)，说明针尖已位于关节上腔内。
结 果
一、一般情况
20例患者经TMJDSA检查及X线透视动态观察后，为正常图像者1例，可复性秀前移位5例，不可复性盘前位5例，可复性盘前移位伴关节盘穿孔2例，不可复性盘前移位伴穿孔7例(关节盘穿孔患者9例)。原经普通关节造影怀疑有关节盘穿孔的6例患者，经数字减影关节造影检查后确定有关节盘穿孔者4例。
二、TMJDSA图像特征及X线透视动态观察结果
1. 正常图像：TMJDSA图像清晰显示S形造影剂影像，为关节上腔外侧造影剂形成的图像(图2)。其下方可见一半圆形造影剂影像，密度略低于S形造影剂，为关节上腔内侧造影剂因薛氏位投照垂直角度的影响投影于S形造影剂下方所形成的图像。在S形造影剂和髁突顶之间的低密度空间为关节盘的位置。关节盘本体部位位于髁突和关节结节后斜面之间，盘后带后缘与髁突相对应。在TMJDSA图像上，关节骨性结构及其它颅骨影像重叠干扰均经减影后去除。
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动态观察可见开闭口及下颌前伸、后退运动时，髁突-关节盘运动平滑,协调,无异常弹跳.在开口时,关节盘在随髁突向前下运动的同时，并相对髁突做向后的转动运动。闭口时，并节盘则在随髁突向后上运动的同时，相对髁突做向前的转动而回复到髁突横嵴与关节盘后带相对应的位置。
图2 正常TMJDSA负片，“S”形造影剂(↑)为关节上腔外侧造影剂所形成的图像，其下方半圆形造影剂(↑)为关节上腔内侧造影剂的影像。
2. 关节盘前移位图像：TMJDSA图像可见关节盘本体部影像明显位于髁突前方，盘后带后缘越过髁突顶部，图像清晰、明确(图3)
根据动态观察结果,10例关切盘前移位中,在可复性盘前移位患者,可见在开口运动时,髁突向前运动碰到前移位的关节盘后带时,迅速向前下,继而向前上运动;同时,关节盘向后反跳,从而使髁突由关节盘后带的后缘到达关节盘中带的下面,恢复正常的髁突-关节盘位置关系.在闭口运动时,髁突由于与关节盘中带相对,移动至关节盘后带的后面,从而与关节结后斜面和关节相对,中间隔以关节盘双板区,回复到闭口位状态.在不可复性盘前移位患者,可见关切盘双板区被明显拉长,在开闭口运动中,关节盘始终位于髁突前方,不能恢复正常的关节盘-髁突位置关系,且在开口时,可见随开口度增大,髁突向前移动而发生益趋明显的关节盘变形.
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图3 颞下颌关节盘前移位病例TMJDSA负片，显示关节盘明显移位于髁突前方(↑)。
3. 关节盘穿孔图像：TMJDSA图像可清楚地显示关节盘穿孔者颞下颌关节上、下腔均为造影剂所充盈。造影剂自关节上腔流入关节下腔的部位均远离针尖部位，其中8例位于关节盘双板区(图4)，1例发生于关节盘前附丽处。下腔造影剂均少于上腔造影剂。
图4 颞下颌关节盘穿孔伴不可复性盘前移位病例TMJDSA负片，显示关节上下腔均有造影剂充盈，且可见造影剂自双板区穿孔处(↑)由关节上腔流入关节下腔。Δ所示为前移位并发生变形的关节盘影像。讨 论
目前研究表明，无论CT或磁共振检查均不能对关节进行动态观察，难以对关节盘穿孔做出可靠的诊断[2，5]。因而，关节造影技术在许多情况下，特别是在确定可复性或不可复性盘前移位，确定关节盘是否存在穿孔等方面，仍是极其重要的，难以为其它检查手段所替代的检查方法。
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关节造影技术一般可以对关节盘移位和关节盘穿孔做出可靠的诊断[6]。但由于关节造影薛氏位片常央颅骨结构重叠而影像显示不清晰，关节造影体层片有时因层次选择不当或因关节盘穿孔较小，进入关节下腔的造影剂少，出现上下腔交通可疑征象，而难以作出确定诊断。有的病例关节造影图像即使显示清楚的上下腔交通征象，但因不能除外操作所造成的人工假象而不得不重复进行造影检查以进行复核[1]。
颞下颌关节数字减影造影技术可以克服上述一般关节造影检查的缺点，图像显示清晰。结合动态录像观察或单纯X线透视动态观察，可以对各种关节盘移位和关节盘穿孔作出更为准确的诊断。
TMJDSA检查去除了颅骨影像重叠的干扰，可以清楚地显示造影剂影像。即使仅有少量造影剂进适应症关节腔内，也极易被发现。因而，对于关节盘穿孔，特别是对于关节盘小穿孔的诊断具有重要意义。通过对减影图像逐片连续观察，可以确定造影剂自关节上腔流入关节下腔的部位。本组9例关节盘穿孔患者中，8例上下腔交通部位在关节盘双板区(图4)，这与作者以前报道的相同[7]。此外，本组全部关节盘穿孔患者，上下腔交通部位均远离针尖部位，从而排除了由于穿刺操作技术所致人工假象，无需再行重复关节造影检查进行复核。
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TMJDSA为颞下颌关节紊乱综合征的检查开辟了一种新的检查方法，但由于TMJDSA检查不能进行动态观察，无法区分可复性或不可复性盘前移位。因而，最好与关节造影动态录像观察或单纯X线透视动态观察相结合。
参考文献
1. Jacobs JM, Manaster BJ, Digital subtraction arthrogrophy of the temporomandibular joint. AJR1987；148：344.
2. 马绪臣，等.颞下颌关节紊乱综合征CT观察的初步报告.北京医学院学报 1984；16：299.
3. Katzberg RW, et al. Magnetic resonance imaging of the temporomandibular joint meniscus. Oral Surg 1985；59：332.
, 百拇医药
4. Katzberg RW, et al. Normal and abnormal temporomandibular joint: MR imaging with surface coil. Radiology 1986；158：183.
5. 马绪臣，等.颞下颌关节紊乱综合征磁共振成像及X线透视研究.中华口腔科杂志 1988；23：321.
6. Ma XC, et al. Radiographic, pathologic and operative observations of cases with TMJ disturbance syndrome, Int J Oral Surg 1983；12：299.
7. 马绪臣，等.颞下颌关节紊乱综合征动态X线录像观察.中华口腔科杂志 1985；20：321.
(1989年3月4日收稿 1990年2月9日修回), 百拇医药