关于正确掌握剖宫产指征的探讨
作者：潘琢如 刘棣临
单位：(上海第二医科大学新华医院围产医学重点学科 200092)
关键词：剖腹产率 ；胎儿；Apgar评分；血气分析
中华医学杂志900816
摘要 统计1979～1988年10年内剖宫产率和围产儿死亡率的关系，重点分析1988年759例剖宫产术前4种指征：胎儿窘迫、臀位、头盆不称及内科合并症。为了降低剖宫产率，提出多项目(胎儿宫缩图、Apgar评分、脐动脉血pH和血气分析等)综合分析，提高对胎儿窘迫诊断的正确率：孕期积极纠正臀位，降低其发生率；加强对产程的观察和产程图的正确使用，早期筛选和监护有内科疾患的孕妇。
随着围产医学的发展，近几年来国内外剖宫产率都有上升趋势[1，2]，我们统计本院1979～1988年10年内剖宫产率和围产儿死亡率的变化，并分析1988年759例剖宫产指征，旨在剖析剖宫产率上升的原因，探讨减少剖宫产率的途径。
, 百拇医药
临床资料
一、1979～1988年剖宫产率和围产儿死亡率的变化(附表，附图)
附麦1979～1988年剖宫产率及围产儿死亡率的变化 年份
分娩人数
剖宫产
围产儿死亡
例数
%
例数
%
1979
2486
, 百拇医药
255
10.3
31
12.5
1980
2620
332
12.7
30
11.5
1981
3512
503
, http://www.100md.com
14.3
26
7.4
1982
4713
779
16.5
65
13.7
1983
4313
891
20.7
, http://www.100md.com
64
14.8
1984
4195
975
23.2
53
12.6
1985
3870
819
21.2
58
, http://www.100md.com
14.9
1986
3930
848
21.6
46
11.7
1987
4029
912
22.6
38
9.4
, 百拇医药
1988
4030
850
21.1
53
13.1
年份
附图 1979～1989年剖宫产率和围产儿死亡率的变化
1979～1983年的剖宫产率逐年上升，为10.3～20.7%，围产儿死亡率亦有上升为7.4～14.8‰；1984～1988年剖宫产率稳定在21.1～23.2%，平均21.9%，围产儿死亡率波动在9.4～15.0‰，平均为12.3‰。
, 百拇医药
二、759例剖宫产指征的分析
1988年759例剖宫产术首要指征前4位顺序依次为：胎儿窘迫181例(23.8%)、臀位142例(18.7%)、头盆不称135例(17.8%)、内科合并症40例(5.3%)，其次为骨盆因素31例(4.1%)、胎膜早破27例(3.6%)、羊水过少26例(3.4%)、高龄初产25例(3.3%)、过期妊娠24例(3.2%)、重度好高征24例(3.2%)、胎头位置异常19例(2.5%)、前置胎盘16例(2.1%)、子宫内发育迟缓(1UGR)13例(1.7%)、瘢痕子宫10例(1.3%)及其他46例(6.1%)。
三、临床诊断胎儿窘迫者的Apgar评分
根据临床指标诊断胎儿窘迫而行剖宫产的181例中，Apgar<3分者15例，占8.3%。4～7分者11例，占5.8%，总符合率为14.1%。而〉8分者155例，占86.6%，说明依靠临床症状诊断胎儿窘迫假阳性率比较高。
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四、胎儿宫缩图、脐动脉血pH及Apgar评分之间的关系
做胎儿宫缩图(cardiotocography，CTG)检查共87例，表现为正常图形者42例，其中脐动脉血pH(UApH)≥7.20者31例(73.8%)。UApH<7.20者11例(26.2%)：异常图形45例，其中UApH≥7.20者13例(28.9%)，UApH<7.20者32例(17.1%)。说明以UApH来判断CTG总假阳性率可达27.5%。
CTG为正常图形42例中，Apgar均≥8分(100%)；异常图形45例中，Apgar≥8分者37例(82.8%)，<8分者8例(17.78%)。说明以Apgar评分来判断CTG无假阴性率，但假阳性率可高达82.2%，与依靠临床诊断胎儿窘迫的假阳性率相似。
五、臀位剖宫产情况
1988年臀位201例，行剖宫产者142例(70.6%)，其中完全臀位19例，腿直臀位35例，足先露22例，未注明类型18例。
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讨 论
一、胎儿窘迫
近年来胎儿窘迫已上升为剖宫产的第1指征[3]。本组资料759例剖宫产，胎儿窘迫为第1位指征，原因为：仅依靠临床诊断胎儿窘迫所造成的假阳性较多；与单依靠胎心电子监护仪诊断有关。
胎儿窘迫指低氧伴有酸中毒，CTG可提供胎心率的改变情况但不能反映酸中毒，故有一定的假阳性率；Frank等[4]报告CTG假阳性率超过50%，本组资料也支持该观点。说明CTG的假阳性率影响胎儿窘迫诊断的正确性。因此，用回顾性判断胎儿窘迫较为准确，朋显优于Apgar评分，有利于新生儿出生后的监护及治疗。本院1例产妇，产时监护发现有延长晚期减速，即行剖宫产，生后新生儿的Apgar评分则为10分，而UApH己降至6.90，经保暖、吸氧后情况良好。另有1例胎儿有一过性心动过缓，出生后Apgar为10分，但5～10分钟后情况迅速恶化而死亡，共原因是胎儿娩出时可能已有轻度酸中毒，但未予以注意而使病情恶化。胎儿对缺氧的耐受力较高，因此胎心率改变如不合并酸中毒，只需维持供氧，不需做分娩处理。一旦伴有酸中毒，应在代谢性酸中毒以前娩出胎儿。因为胎儿发展到代谢性酸中毒时则可能出现脑损害(包括颅内出血)。因此，以Apgar，评分来判断胎儿窘迫已为时过晚，而Apgar正常者亦不能排除胎儿酸中毒的存在。根据我院第二产程CTG内测法与FBSpH联合测定结果显示：如CTG出现无减速图型及早期减速图型，又不伴有酸中毒者，在排除头盆不称时，胎头较高者可等待其下降，不必行剖宫产术；但出现晚期减速、胎心率过缓图型时，其往往伴有酸中毒，应立即行剖宫产。我们建议有条件的医院，除采用CTG监护外，应开展FBSpH、UApH测定。无条件的医院至少应有CTG监护，结合羊水量、色、质综合诊断。
, 百拇医药
CTG、UApH及Apgar评分对胎儿窘迫的诊断价值：(1)CTG、UApH及Apgar评分都异常，诊断价值高。(2)CTG和UApH异常，Apgar评分正常，诊断较及时。(3)CTG和Apgar评分都正常，UApH异常，可作为早期诊断。(4)仅CTG异常，UApH和Apgar评分都正常，无胎儿窘迫。
二、臀位剖宫产虽避免了因后出头困难、胎臂上举等所致的胎儿窒息或死亡，但大大增加了剖宫产率。本组资料142例臀位剖宫产除48例合并其他指征应行剖宫产术外，完全臀位及腿直臀位共54例占38%。从理论上讲这两类臀位类型，在骨盆宽敞、胎儿一般大小及产力良好时，有可能从阴道分娩，如这54例进行试产，则臀位剖宫产率可下降为11.6%。但从根本上说减少臀位剖宫产率，首先应立足于降低臀位发生率。
三、头盆不称
由于产程图的推广应用，能及时发现产程时限的异常，指导产程处理。但产程图只能反映现象而不能显示引起产程异常的实质因素，因此当产程进展缓慢或停滞时，应分析其原因。本组资料中有些头盆不称的指征仅以产程图现象为依据，或因试产时间不足操之过急地进行剖宫产术，从而增加了剖宫产率。
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四、内科合并症
随着围产医学的发展一些原来不宜妊娠者有了妊娠的可能，另外，产科医师对边缘学科知识的提高和更新并且与有关专科医师的协作，对这些高危孕妇，尤其是合并内科疾病的息者，在严密监护下能到达妊娠后期。为了减少妊娠对母体的负担及考虑到母儿的健康，往往需适时计划分娩，从而增加了必要的剖宫产率。我院高危孕妇约占总孕妇的20%，适时计划分娩率为70%，本组资料因内科合并症作剖，宫产术者占5.3%，仅4例为试产后进行剖宫产术的。
综上所述，为减少剖宫产率，我们建议：(1)提高对胎儿窘迫诊断的正确率，需联合应用多项目进行综合判断。(2)加强臀位管理，妊娠期积极纠正臀位，减少臀位的发生率。(3)对异常产程图需及时分析原因，积极处理。(4)加强孕期保健工作，早期筛选不宜妊娠的高危孕妇及早终止妊娠。
参考文献
1.岛功，等.关于剖腹产指征的探讨.医疗 1984；38：666.
2.苏应宽，等.有关剖宫产术的几个问题.中华妇产科杂志 1983；18：1.
3.全国部分省(区)剖腹产专题讨论会纪要.中华妇产科杂志 1986；21：53.
4.Manning FA，et a1.Antepartum determination of fetal health composite biophysical profile scoring. Clin Perinatal 1982；9：285.
(1989年8月19日收稿 同年10月21日修回), 百拇医药
单位：(上海第二医科大学新华医院围产医学重点学科 200092)
关键词：剖腹产率 ；胎儿；Apgar评分；血气分析
中华医学杂志900816
摘要 统计1979～1988年10年内剖宫产率和围产儿死亡率的关系，重点分析1988年759例剖宫产术前4种指征：胎儿窘迫、臀位、头盆不称及内科合并症。为了降低剖宫产率，提出多项目(胎儿宫缩图、Apgar评分、脐动脉血pH和血气分析等)综合分析，提高对胎儿窘迫诊断的正确率：孕期积极纠正臀位，降低其发生率；加强对产程的观察和产程图的正确使用，早期筛选和监护有内科疾患的孕妇。
随着围产医学的发展，近几年来国内外剖宫产率都有上升趋势[1，2]，我们统计本院1979～1988年10年内剖宫产率和围产儿死亡率的变化，并分析1988年759例剖宫产指征，旨在剖析剖宫产率上升的原因，探讨减少剖宫产率的途径。
, 百拇医药
临床资料
一、1979～1988年剖宫产率和围产儿死亡率的变化(附表，附图)
附麦1979～1988年剖宫产率及围产儿死亡率的变化 年份
分娩人数
剖宫产
围产儿死亡
例数
%
例数
%
1979
2486
, 百拇医药
255
10.3
31
12.5
1980
2620
332
12.7
30
11.5
1981
3512
503
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14.3
26
7.4
1982
4713
779
16.5
65
13.7
1983
4313
891
20.7
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64
14.8
1984
4195
975
23.2
53
12.6
1985
3870
819
21.2
58
, http://www.100md.com
14.9
1986
3930
848
21.6
46
11.7
1987
4029
912
22.6
38
9.4
, 百拇医药
1988
4030
850
21.1
53
13.1
年份
附图 1979～1989年剖宫产率和围产儿死亡率的变化
1979～1983年的剖宫产率逐年上升，为10.3～20.7%，围产儿死亡率亦有上升为7.4～14.8‰；1984～1988年剖宫产率稳定在21.1～23.2%，平均21.9%，围产儿死亡率波动在9.4～15.0‰，平均为12.3‰。
, 百拇医药
二、759例剖宫产指征的分析
1988年759例剖宫产术首要指征前4位顺序依次为：胎儿窘迫181例(23.8%)、臀位142例(18.7%)、头盆不称135例(17.8%)、内科合并症40例(5.3%)，其次为骨盆因素31例(4.1%)、胎膜早破27例(3.6%)、羊水过少26例(3.4%)、高龄初产25例(3.3%)、过期妊娠24例(3.2%)、重度好高征24例(3.2%)、胎头位置异常19例(2.5%)、前置胎盘16例(2.1%)、子宫内发育迟缓(1UGR)13例(1.7%)、瘢痕子宫10例(1.3%)及其他46例(6.1%)。
三、临床诊断胎儿窘迫者的Apgar评分
根据临床指标诊断胎儿窘迫而行剖宫产的181例中，Apgar<3分者15例，占8.3%。4～7分者11例，占5.8%，总符合率为14.1%。而〉8分者155例，占86.6%，说明依靠临床症状诊断胎儿窘迫假阳性率比较高。
, http://www.100md.com
四、胎儿宫缩图、脐动脉血pH及Apgar评分之间的关系
做胎儿宫缩图(cardiotocography，CTG)检查共87例，表现为正常图形者42例，其中脐动脉血pH(UApH)≥7.20者31例(73.8%)。UApH<7.20者11例(26.2%)：异常图形45例，其中UApH≥7.20者13例(28.9%)，UApH<7.20者32例(17.1%)。说明以UApH来判断CTG总假阳性率可达27.5%。
CTG为正常图形42例中，Apgar均≥8分(100%)；异常图形45例中，Apgar≥8分者37例(82.8%)，<8分者8例(17.78%)。说明以Apgar评分来判断CTG无假阴性率，但假阳性率可高达82.2%，与依靠临床诊断胎儿窘迫的假阳性率相似。
五、臀位剖宫产情况
1988年臀位201例，行剖宫产者142例(70.6%)，其中完全臀位19例，腿直臀位35例，足先露22例，未注明类型18例。
, http://www.100md.com
讨 论
一、胎儿窘迫
近年来胎儿窘迫已上升为剖宫产的第1指征[3]。本组资料759例剖宫产，胎儿窘迫为第1位指征，原因为：仅依靠临床诊断胎儿窘迫所造成的假阳性较多；与单依靠胎心电子监护仪诊断有关。
胎儿窘迫指低氧伴有酸中毒，CTG可提供胎心率的改变情况但不能反映酸中毒，故有一定的假阳性率；Frank等[4]报告CTG假阳性率超过50%，本组资料也支持该观点。说明CTG的假阳性率影响胎儿窘迫诊断的正确性。因此，用回顾性判断胎儿窘迫较为准确，朋显优于Apgar评分，有利于新生儿出生后的监护及治疗。本院1例产妇，产时监护发现有延长晚期减速，即行剖宫产，生后新生儿的Apgar评分则为10分，而UApH己降至6.90，经保暖、吸氧后情况良好。另有1例胎儿有一过性心动过缓，出生后Apgar为10分，但5～10分钟后情况迅速恶化而死亡，共原因是胎儿娩出时可能已有轻度酸中毒，但未予以注意而使病情恶化。胎儿对缺氧的耐受力较高，因此胎心率改变如不合并酸中毒，只需维持供氧，不需做分娩处理。一旦伴有酸中毒，应在代谢性酸中毒以前娩出胎儿。因为胎儿发展到代谢性酸中毒时则可能出现脑损害(包括颅内出血)。因此，以Apgar，评分来判断胎儿窘迫已为时过晚，而Apgar正常者亦不能排除胎儿酸中毒的存在。根据我院第二产程CTG内测法与FBSpH联合测定结果显示：如CTG出现无减速图型及早期减速图型，又不伴有酸中毒者，在排除头盆不称时，胎头较高者可等待其下降，不必行剖宫产术；但出现晚期减速、胎心率过缓图型时，其往往伴有酸中毒，应立即行剖宫产。我们建议有条件的医院，除采用CTG监护外，应开展FBSpH、UApH测定。无条件的医院至少应有CTG监护，结合羊水量、色、质综合诊断。
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CTG、UApH及Apgar评分对胎儿窘迫的诊断价值：(1)CTG、UApH及Apgar评分都异常，诊断价值高。(2)CTG和UApH异常，Apgar评分正常，诊断较及时。(3)CTG和Apgar评分都正常，UApH异常，可作为早期诊断。(4)仅CTG异常，UApH和Apgar评分都正常，无胎儿窘迫。
二、臀位剖宫产虽避免了因后出头困难、胎臂上举等所致的胎儿窒息或死亡，但大大增加了剖宫产率。本组资料142例臀位剖宫产除48例合并其他指征应行剖宫产术外，完全臀位及腿直臀位共54例占38%。从理论上讲这两类臀位类型，在骨盆宽敞、胎儿一般大小及产力良好时，有可能从阴道分娩，如这54例进行试产，则臀位剖宫产率可下降为11.6%。但从根本上说减少臀位剖宫产率，首先应立足于降低臀位发生率。
三、头盆不称
由于产程图的推广应用，能及时发现产程时限的异常，指导产程处理。但产程图只能反映现象而不能显示引起产程异常的实质因素，因此当产程进展缓慢或停滞时，应分析其原因。本组资料中有些头盆不称的指征仅以产程图现象为依据，或因试产时间不足操之过急地进行剖宫产术，从而增加了剖宫产率。
, http://www.100md.com
四、内科合并症
随着围产医学的发展一些原来不宜妊娠者有了妊娠的可能，另外，产科医师对边缘学科知识的提高和更新并且与有关专科医师的协作，对这些高危孕妇，尤其是合并内科疾病的息者，在严密监护下能到达妊娠后期。为了减少妊娠对母体的负担及考虑到母儿的健康，往往需适时计划分娩，从而增加了必要的剖宫产率。我院高危孕妇约占总孕妇的20%，适时计划分娩率为70%，本组资料因内科合并症作剖，宫产术者占5.3%，仅4例为试产后进行剖宫产术的。
综上所述，为减少剖宫产率，我们建议：(1)提高对胎儿窘迫诊断的正确率，需联合应用多项目进行综合判断。(2)加强臀位管理，妊娠期积极纠正臀位，减少臀位的发生率。(3)对异常产程图需及时分析原因，积极处理。(4)加强孕期保健工作，早期筛选不宜妊娠的高危孕妇及早终止妊娠。
参考文献
1.岛功，等.关于剖腹产指征的探讨.医疗 1984；38：666.
2.苏应宽，等.有关剖宫产术的几个问题.中华妇产科杂志 1983；18：1.
3.全国部分省(区)剖腹产专题讨论会纪要.中华妇产科杂志 1986；21：53.
4.Manning FA，et a1.Antepartum determination of fetal health composite biophysical profile scoring. Clin Perinatal 1982；9：285.
(1989年8月19日收稿 同年10月21日修回), 百拇医药