老年前期及老年期痴呆的病因与病理
作者：童启进 秦彬
单位：(北京友谊医院神经内科 100050)
关键词：痴呆/病因学；病理学
中华医学杂志900804
摘要 通过对71例老年前期与老年期痴呆的病因分析，研究了部分有关的病理材料。发现老年期痴呆以血管性痴呆与Alzheimer病最为多见。认为把所有痴呆都分为皮层性痴呆与皮层下痴呆是困难的。建议不要采用动脉硬化性痴呆这一诊断。
随着我国老龄人口逐年增多，痴呆病人也有日益增加的趋势。现已发现老年期痴呆的病因多种多样，病理改变也不尽相同。为了进一步诊断与防治，有必要对其病因与病理进行具体分析。
材料与方法
, 百拇医药
本组共收集71例病人。其中老年前期(45～60岁)18例，老年期(60岁以上)53例。临床均有典型的痴呆症状。痴呆的诊断符合精神疾病诊断和统计手册修订第3版(DSM-Ⅲ)。智能的判断参照社会活动功能调查(FAQ)及认为能力评分检查(CCSE)[1]。部分采用修订的Wechsler成人智力量表(WAIS-RC)标准[2]。10例有完整的尸检资料。4例有手术或活检的结果。其余各例均有颅脑CT扫描或磁共振(MRI)的资料。多梗塞痴呆(MID)的诊断标准根据Loeb等[3]修订的Hachinski记分法。Alzheimer病(AD)的诊断符合美国神经病及语言障碍研究所-AD及有关疾病研究会(NINCDS-ADRDA)的要求[4]。帕金森痴呆(PD)是指在出现帕金森综合征的同时或前后半年左右合并出现明显智能衰退，不包括晚期有智能衰退的帕金森患者。其它各种病因的诊断均系结合典型临床所见，参照颅脑CT扫描或MRI的结果。有病理或手术证实者为确诊，无病理或手术证实者为拟诊。
, 百拇医药
结 果
一、血管性痴呆
71例中确诊为血管性痴呆(VD)者其5例，其中4例经尸检证实为MID。病理检查发现侧脑室及第3脑室均有程度不等的扩大。腔隙样梗塞灶均可见于一侧或双侧丘脑，其余则广泛分布于壳核、尾状核、脑室旁白质、胼胝体、桥脑、小脑等处。梗塞灶数目不等(3～7个)、大小不等(直径1.8～0.3cm)、新旧不等。组织片经镀银染色及刚果红染色未发现AD及淀粉样变性血管病的病理改变。1例于大骨片切除减压手术时发现左额顶叶大面积软化，5年后颅脑CT扫描示左脑半球明显萎缩，左侧脑室扩大，确诊为VD。拟诊为VD者共36例。其中拟诊为MID者其32例，颅脑CT扫描示侧脑室大多有程度不等的扩大。低密度梗塞灶大小在1.5～0.5cm之间，CT值在35～15HU之间，分布在一侧或双侧侧脑室旁、壳核、丘脑、尾状核、内囊等处，少数见于皮层下白质、脑干及小脑，数目不等(2～5个)。另4例颅脑CT扫描为大面积低密度梗塞灶，其中3例位于左额颞或左额顶叶，1例位于右顶枕叶。
, http://www.100md.com
二、AD
确诊为AD者1例。尸检脑重1130g，轻度萎缩，但额叶灰质萎缩明显。皮层神经细胞明显减少，胶质细胞增生。双侧海马锥体细胞有明显颗粒空泡样变性。小脑Purkinje细胞轴索有鱼雷样变性。大脑各叶皮层、海马、乳头体等处出现大量神经原纤维缠结及老年斑，每低倍视野的老年斑可达30～50个[5]。拟诊为AD12例，符合NINCDS-ADRDA中的疑似AD。颅脑CT扫描发现不同程度的脑萎缩。有的病例早期CT正常，但随诊2～5年后均发现明显脑萎缩。12例中3例在脑室旁有单个腔隙样梗塞。难以确诊为MID或AD与MID的混合型。
三、Pick病及PD
拟诊Pick病1例，本例除进行性智力衰退外，尚有自动症发作。脑电图示中度异常，额颞部有明显慢波。颅脑CT扫描示第3脑室扩大，明显双颞叶局限性萎缩。确诊PD1例，尸检除发现右丘脑严重出血灶外，尚可见皮层神经细胞明显减少，胶质细胞增生。中脑黑质色素细胞中度减少，部分色素游离于细胞外。蓝斑色素细胞亦减少。中脑黑质色素细胞偶可找到Lewy小体。镀银染色未发现典型神经原纤维缠结及老年斑。刚果红染色未发现脑血管有淀粉样变性[6]。拟诊为PD者共4例，颅脑CT扫描有不同程度脑萎缩外，无其它异常。
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四、其他
1. 拟诊进行性核上性麻痹(PSP)：1例。临床除有进行性智力衰退外，尚有眼球上下注视麻痹，面具脸，静止性震颤，肌张力高，谨慎步态。脑电图示广泛中度异常，无定位慢波。颅脑CT扫描示右颞枕部小块低密度病灶。
2. Huntington病：2例。均有典型舞蹈症状，进行性智力衰退及阳性家族发病史。颅脑CT扫描1例示轻度脑萎缩，1例正常。
3. 麻痹性痴呆：2例，临床均有智力衰退，血及脑脊液瓦氏反应呈强阳性，胶金曲线呈麻痹型。2例均死于脑血管病及肺炎合并症。尸检可见大脑额颞叶皮层神经细胞明显减少，结构紊乱，胶质细胞增生。此外，尚可见脑膜及血管周围有多数淋巴细胞及浆细胞浸润。其中1例基底动脉管壁可见典型梅毒性树胶样肿及动脉炎性血栓。
4. 慢性硬膜下血肿：2例，临床发病隐匿。以进行性智力减退为主诉。病程长达4～6个月。后经颅脑CT扫描及MRI证实。其中1例经手术清除血肿后，智能好转。
, 百拇医药
5. Wernicke脑病：1例，有长期饮酒史(30年以上)，晚年出现进行性智力衰退，同时有共济失调步态。尸检发现轻度脑萎缩。病理主要为双侧乳头体神经细胞明显减少。胶质细胞(主要为星形胶质)增生，乳头体丘脑束有脱鞘改变。第3脑室及大脑导水管旁毛细血管增生，并有点片状出血。小脑Purkinje细胞减少，蚓部减少尤著。
6. 正常颅压脑积水(NPH)：1例，尸检发现原发病变为小脑桥脑角皮样囊肿。继发侧脑室及第3脑室高度扩大。皮层大致正常。脑室旁血质明显被压而萎缩。
7. 脑瘤：1例，临床主要表现为进行性智力衰退。颅脑CT扫描示左额叶占位性病变。手术及活检证实为星形细胞瘤。
8. 脑囊虫病：1例，临床主要表现为进行性智力减退半年以上。脑电图中度异常，无定位。脑脊液蛋白600mg/L，白细胞57个。血清及脑脊液豚囊虫补体结合试验强阳性。皮下结节活检证实为豚囊虫。
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9. 甲状旁腺功能低下合并痴呆：1例，临床有多年手足搐搦史。血钙在1.3～1.6mmol/L，近5～6年来出现明显智能衰退。颅脑CT扫描示双尾状核、苍白球及脑齿状核对称性钙化。
10. 帕金森病立体定向手术后合并痴呆：1例，术前智力正常，先后进行双侧丘脑腹外侧核定向破坏手术，术后1个月后出现进行性智力衰退。随诊多年，帕金森症状有暂时性改善，智力障碍始终未恢复。术后5年颅脑CT扫描示脑室轻度扩大。
讨 论
老年期痴呆的病因甚多，常见的为脑血管病、中枢神经系统变性病、炎症、脑瘤以及某些内分泌、营养、代谢、中毒等全身性疾病。本组71例以VD与AD最多。事实上还有不少病例是VD与AD并存，成为混合型。本组经病理证实的病例尚未发现混合型。少数拟诊为AD的病例虽在脑室旁发现单个腔隙样小梗塞灶，难以成为痴呆的病因。VD实际是一系列由于血管因素引起的痴呆综合征总称[7]。临床以MID与大块脑梗塞较多见。我们认为多发性腔隙样梗塞灶所以能引起痴呆，不仅在于梗塞灶的总体积大小，更与梗塞灶的位置有关。一侧或双侧丘脑的病灶在产生智力障碍中起重要作用[8]。本组4例尸检，病灶均涉及丘脑，梗塞灶的总体积并不太大，但临床均出现明显痴呆。大块脑梗塞严重者早期常死亡或长期处于昏迷状态。一部分病人存活后可出现痴呆。本组5例，病灶位于左侧4例，右侧1例，有何意义，尚待进一步观察。AD的诊断目前主要仍然根据临床典型症状，包括各种智能量表的检查。颅脑CT扫描或MRI发现脑萎缩虽然对于AD有诊断不能起肯定作用，但结合临床是有助于诊断的。脑萎缩虽不一定有痴呆，但晚期的AD几乎都有脑萎缩。在病理上，神经细胞的颗粒空泡样变性、神经原纤维缠结及老年斑虽然都无特异性，但在量上却大大超过正常脑组织，可以作为病理诊断的论据。关于PD的病理资料较少。所谓关岛帕金森痴呆综合征(Parkinsonism-dementia complex of Guam)及所谓老年性帕金森综合征(Senile Parkinsonism)都曾报道具有帕金森病与AD两种病理改变并存。本组1例尸检除有帕金森病固有的黑质病变外，尚有脑萎缩，大脑皮层神经细胞减少，只是未找到典型神经原纤维缠结与老年斑，但结合临床仍然可以诊断PD。
, 百拇医药
近年来，不少作者提出皮层下痴呆(Subcortical dementia)，以与皮层性痴呆(Cortical dementia)相区别。前者的临床特点是认知缓慢、情感障碍及伴有运动功能失调。后者的临床特点则以失语、失算等为主，一般运动功能正常。对于某些痴呆如PSP、Huntington病等，皮层下痴呆的概念是符合的。但还有不少痴呆，无论在临床与病理上都波及皮层与皮层下，例如PD，很难单独归于皮层或皮层下痴呆。而且，以皮层性痴呆为特点的AD，晚期也常合并锥体外系症状，病理上除皮层萎缩外，皮层下白质也有萎缩。
本组病例未发现典型的Binswanger病。尽管目前对本病的诊断有分歧意见，但是很难绝对否定本病的存在。我们认为依靠颅脑CT扫描发现侧脑室旁或皮层下的低密度病灶来诊断Binswanger病是值得商榷的。Hachinski等[9]提出用白质疏松(Leuko-Araiosis)来扫写CT上出现的这种异常。目前，仍有作者采用动脉硬化性痴呆这一诊断。若是指脑底动脉粥样硬化，即使很严重，如不继发脑梗塞，则很少出现痴呆症状。若已出现梗塞，我们认为应诊断为VD或MID，建议不要继续采用动脉硬化性痴呆这一诊断。
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参考文献
1. 杨蜀莲，等.血管性痴呆.中风与神经疾病杂志 1987；4：1.
2. 龚耀先.Wechsler成人智力量表的临床应用.国外医学精神病学分册 1981；8：1.
3. Loeb C, et al. Diagnostic evaluation of degenerative and vascular dementia. Strole 1983；14：399.
4. Mckham G, et al. Clinical diagnosis of Alzheimer's disease. Neurology 1984；34：939.
5. 童启进，等.Alzheimer氏病一例报告.中华老年医学杂志 1982；2：246.
, 百拇医药
6. 童启进，等.帕金森痴呆5例报告.中国神经精神疾病杂志 1988；14：32.
7. Loeb C. Vascular dementias. in: Frederiks JAM ed. Handbook of clinical neurobehavioural disorders. Amsterdam: Elsevier，1985：353.
8. 童启时，等.多梗塞痴呆2例临床与病理报告.中华神经精神科杂志 1986；19：158.
9. Hachinski VC, et al. Leuco-araiosis. Arch Neurol 1987；44：21.
(1989年9月28日收稿 1990年4月3日修回), http://www.100md.com
单位：(北京友谊医院神经内科 100050)
关键词：痴呆/病因学；病理学
中华医学杂志900804
摘要 通过对71例老年前期与老年期痴呆的病因分析，研究了部分有关的病理材料。发现老年期痴呆以血管性痴呆与Alzheimer病最为多见。认为把所有痴呆都分为皮层性痴呆与皮层下痴呆是困难的。建议不要采用动脉硬化性痴呆这一诊断。
随着我国老龄人口逐年增多，痴呆病人也有日益增加的趋势。现已发现老年期痴呆的病因多种多样，病理改变也不尽相同。为了进一步诊断与防治，有必要对其病因与病理进行具体分析。
材料与方法
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本组共收集71例病人。其中老年前期(45～60岁)18例，老年期(60岁以上)53例。临床均有典型的痴呆症状。痴呆的诊断符合精神疾病诊断和统计手册修订第3版(DSM-Ⅲ)。智能的判断参照社会活动功能调查(FAQ)及认为能力评分检查(CCSE)[1]。部分采用修订的Wechsler成人智力量表(WAIS-RC)标准[2]。10例有完整的尸检资料。4例有手术或活检的结果。其余各例均有颅脑CT扫描或磁共振(MRI)的资料。多梗塞痴呆(MID)的诊断标准根据Loeb等[3]修订的Hachinski记分法。Alzheimer病(AD)的诊断符合美国神经病及语言障碍研究所-AD及有关疾病研究会(NINCDS-ADRDA)的要求[4]。帕金森痴呆(PD)是指在出现帕金森综合征的同时或前后半年左右合并出现明显智能衰退，不包括晚期有智能衰退的帕金森患者。其它各种病因的诊断均系结合典型临床所见，参照颅脑CT扫描或MRI的结果。有病理或手术证实者为确诊，无病理或手术证实者为拟诊。
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结 果
一、血管性痴呆
71例中确诊为血管性痴呆(VD)者其5例，其中4例经尸检证实为MID。病理检查发现侧脑室及第3脑室均有程度不等的扩大。腔隙样梗塞灶均可见于一侧或双侧丘脑，其余则广泛分布于壳核、尾状核、脑室旁白质、胼胝体、桥脑、小脑等处。梗塞灶数目不等(3～7个)、大小不等(直径1.8～0.3cm)、新旧不等。组织片经镀银染色及刚果红染色未发现AD及淀粉样变性血管病的病理改变。1例于大骨片切除减压手术时发现左额顶叶大面积软化，5年后颅脑CT扫描示左脑半球明显萎缩，左侧脑室扩大，确诊为VD。拟诊为VD者共36例。其中拟诊为MID者其32例，颅脑CT扫描示侧脑室大多有程度不等的扩大。低密度梗塞灶大小在1.5～0.5cm之间，CT值在35～15HU之间，分布在一侧或双侧侧脑室旁、壳核、丘脑、尾状核、内囊等处，少数见于皮层下白质、脑干及小脑，数目不等(2～5个)。另4例颅脑CT扫描为大面积低密度梗塞灶，其中3例位于左额颞或左额顶叶，1例位于右顶枕叶。
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二、AD
确诊为AD者1例。尸检脑重1130g，轻度萎缩，但额叶灰质萎缩明显。皮层神经细胞明显减少，胶质细胞增生。双侧海马锥体细胞有明显颗粒空泡样变性。小脑Purkinje细胞轴索有鱼雷样变性。大脑各叶皮层、海马、乳头体等处出现大量神经原纤维缠结及老年斑，每低倍视野的老年斑可达30～50个[5]。拟诊为AD12例，符合NINCDS-ADRDA中的疑似AD。颅脑CT扫描发现不同程度的脑萎缩。有的病例早期CT正常，但随诊2～5年后均发现明显脑萎缩。12例中3例在脑室旁有单个腔隙样梗塞。难以确诊为MID或AD与MID的混合型。
三、Pick病及PD
拟诊Pick病1例，本例除进行性智力衰退外，尚有自动症发作。脑电图示中度异常，额颞部有明显慢波。颅脑CT扫描示第3脑室扩大，明显双颞叶局限性萎缩。确诊PD1例，尸检除发现右丘脑严重出血灶外，尚可见皮层神经细胞明显减少，胶质细胞增生。中脑黑质色素细胞中度减少，部分色素游离于细胞外。蓝斑色素细胞亦减少。中脑黑质色素细胞偶可找到Lewy小体。镀银染色未发现典型神经原纤维缠结及老年斑。刚果红染色未发现脑血管有淀粉样变性[6]。拟诊为PD者共4例，颅脑CT扫描有不同程度脑萎缩外，无其它异常。
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四、其他
1. 拟诊进行性核上性麻痹(PSP)：1例。临床除有进行性智力衰退外，尚有眼球上下注视麻痹，面具脸，静止性震颤，肌张力高，谨慎步态。脑电图示广泛中度异常，无定位慢波。颅脑CT扫描示右颞枕部小块低密度病灶。
2. Huntington病：2例。均有典型舞蹈症状，进行性智力衰退及阳性家族发病史。颅脑CT扫描1例示轻度脑萎缩，1例正常。
3. 麻痹性痴呆：2例，临床均有智力衰退，血及脑脊液瓦氏反应呈强阳性，胶金曲线呈麻痹型。2例均死于脑血管病及肺炎合并症。尸检可见大脑额颞叶皮层神经细胞明显减少，结构紊乱，胶质细胞增生。此外，尚可见脑膜及血管周围有多数淋巴细胞及浆细胞浸润。其中1例基底动脉管壁可见典型梅毒性树胶样肿及动脉炎性血栓。
4. 慢性硬膜下血肿：2例，临床发病隐匿。以进行性智力减退为主诉。病程长达4～6个月。后经颅脑CT扫描及MRI证实。其中1例经手术清除血肿后，智能好转。
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5. Wernicke脑病：1例，有长期饮酒史(30年以上)，晚年出现进行性智力衰退，同时有共济失调步态。尸检发现轻度脑萎缩。病理主要为双侧乳头体神经细胞明显减少。胶质细胞(主要为星形胶质)增生，乳头体丘脑束有脱鞘改变。第3脑室及大脑导水管旁毛细血管增生，并有点片状出血。小脑Purkinje细胞减少，蚓部减少尤著。
6. 正常颅压脑积水(NPH)：1例，尸检发现原发病变为小脑桥脑角皮样囊肿。继发侧脑室及第3脑室高度扩大。皮层大致正常。脑室旁血质明显被压而萎缩。
7. 脑瘤：1例，临床主要表现为进行性智力衰退。颅脑CT扫描示左额叶占位性病变。手术及活检证实为星形细胞瘤。
8. 脑囊虫病：1例，临床主要表现为进行性智力减退半年以上。脑电图中度异常，无定位。脑脊液蛋白600mg/L，白细胞57个。血清及脑脊液豚囊虫补体结合试验强阳性。皮下结节活检证实为豚囊虫。
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9. 甲状旁腺功能低下合并痴呆：1例，临床有多年手足搐搦史。血钙在1.3～1.6mmol/L，近5～6年来出现明显智能衰退。颅脑CT扫描示双尾状核、苍白球及脑齿状核对称性钙化。
10. 帕金森病立体定向手术后合并痴呆：1例，术前智力正常，先后进行双侧丘脑腹外侧核定向破坏手术，术后1个月后出现进行性智力衰退。随诊多年，帕金森症状有暂时性改善，智力障碍始终未恢复。术后5年颅脑CT扫描示脑室轻度扩大。
讨 论
老年期痴呆的病因甚多，常见的为脑血管病、中枢神经系统变性病、炎症、脑瘤以及某些内分泌、营养、代谢、中毒等全身性疾病。本组71例以VD与AD最多。事实上还有不少病例是VD与AD并存，成为混合型。本组经病理证实的病例尚未发现混合型。少数拟诊为AD的病例虽在脑室旁发现单个腔隙样小梗塞灶，难以成为痴呆的病因。VD实际是一系列由于血管因素引起的痴呆综合征总称[7]。临床以MID与大块脑梗塞较多见。我们认为多发性腔隙样梗塞灶所以能引起痴呆，不仅在于梗塞灶的总体积大小，更与梗塞灶的位置有关。一侧或双侧丘脑的病灶在产生智力障碍中起重要作用[8]。本组4例尸检，病灶均涉及丘脑，梗塞灶的总体积并不太大，但临床均出现明显痴呆。大块脑梗塞严重者早期常死亡或长期处于昏迷状态。一部分病人存活后可出现痴呆。本组5例，病灶位于左侧4例，右侧1例，有何意义，尚待进一步观察。AD的诊断目前主要仍然根据临床典型症状，包括各种智能量表的检查。颅脑CT扫描或MRI发现脑萎缩虽然对于AD有诊断不能起肯定作用，但结合临床是有助于诊断的。脑萎缩虽不一定有痴呆，但晚期的AD几乎都有脑萎缩。在病理上，神经细胞的颗粒空泡样变性、神经原纤维缠结及老年斑虽然都无特异性，但在量上却大大超过正常脑组织，可以作为病理诊断的论据。关于PD的病理资料较少。所谓关岛帕金森痴呆综合征(Parkinsonism-dementia complex of Guam)及所谓老年性帕金森综合征(Senile Parkinsonism)都曾报道具有帕金森病与AD两种病理改变并存。本组1例尸检除有帕金森病固有的黑质病变外，尚有脑萎缩，大脑皮层神经细胞减少，只是未找到典型神经原纤维缠结与老年斑，但结合临床仍然可以诊断PD。
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近年来，不少作者提出皮层下痴呆(Subcortical dementia)，以与皮层性痴呆(Cortical dementia)相区别。前者的临床特点是认知缓慢、情感障碍及伴有运动功能失调。后者的临床特点则以失语、失算等为主，一般运动功能正常。对于某些痴呆如PSP、Huntington病等，皮层下痴呆的概念是符合的。但还有不少痴呆，无论在临床与病理上都波及皮层与皮层下，例如PD，很难单独归于皮层或皮层下痴呆。而且，以皮层性痴呆为特点的AD，晚期也常合并锥体外系症状，病理上除皮层萎缩外，皮层下白质也有萎缩。
本组病例未发现典型的Binswanger病。尽管目前对本病的诊断有分歧意见，但是很难绝对否定本病的存在。我们认为依靠颅脑CT扫描发现侧脑室旁或皮层下的低密度病灶来诊断Binswanger病是值得商榷的。Hachinski等[9]提出用白质疏松(Leuko-Araiosis)来扫写CT上出现的这种异常。目前，仍有作者采用动脉硬化性痴呆这一诊断。若是指脑底动脉粥样硬化，即使很严重，如不继发脑梗塞，则很少出现痴呆症状。若已出现梗塞，我们认为应诊断为VD或MID，建议不要继续采用动脉硬化性痴呆这一诊断。
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参考文献
1. 杨蜀莲，等.血管性痴呆.中风与神经疾病杂志 1987；4：1.
2. 龚耀先.Wechsler成人智力量表的临床应用.国外医学精神病学分册 1981；8：1.
3. Loeb C, et al. Diagnostic evaluation of degenerative and vascular dementia. Strole 1983；14：399.
4. Mckham G, et al. Clinical diagnosis of Alzheimer's disease. Neurology 1984；34：939.
5. 童启进，等.Alzheimer氏病一例报告.中华老年医学杂志 1982；2：246.
, 百拇医药
6. 童启进，等.帕金森痴呆5例报告.中国神经精神疾病杂志 1988；14：32.
7. Loeb C. Vascular dementias. in: Frederiks JAM ed. Handbook of clinical neurobehavioural disorders. Amsterdam: Elsevier，1985：353.
8. 童启时，等.多梗塞痴呆2例临床与病理报告.中华神经精神科杂志 1986；19：158.
9. Hachinski VC, et al. Leuco-araiosis. Arch Neurol 1987；44：21.
(1989年9月28日收稿 1990年4月3日修回), http://www.100md.com