所谓慢性结肠炎的前瞻性病因研究
作者：张锦坤 易粹琼 侯晓华 钱世玲 董临江 谢小平 钱伟 郑勇
单位：(同济医科大学附属协和医院，武汉，430022)
关键词：结肠疾病；结肠炎；内窥镜术
中华医学杂志910609
摘要 通过形态学、微生物学、免疫学及动力学等方法，研究了220例所谓慢性结肠炎病人，其中207例找到了病因(94.1%)。炎症结肠病97例(46.9%)，其中肠道菌群失调26例，溃疡性结肠炎25例，慢性细菌性痢疾19例；非炎症性结肠病110例(53.1%)，其中76例为肠易激综合征。结果表明，慢性结肠炎不是一个独立性疾病，必须通过深入的临床、实验室研究才能明确病因。
慢性结肠炎系临床上泛用的诊断名词，纤维结肠镜检查开展以来，提高了对结肠疾病的诊疗水平，但诊断为本病者仍高达30～80%[1～3]，说明即使通过纤维结肠镜检查，对多数病例仍不能明确病因。6年来，我们对220例所谓慢性结肠炎病人进行了前瞻性病因研究及临床追踪，病因未明者为5.9%，现报道如下。
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对象和方法
一、对象
所谓慢性结肠炎病人220例，年龄16～65岁，男136例，女84例；病程3个月～25年，平均3年7个月。85例为住院病人，115例为专科门诊病人，全部病人均住在门诊系统追踪。
本组收集所谓慢性结肠炎的病人，其选择标准必须符合以下5条[4]：(1)慢性腹泻，粪便带粘液，甚至少许脓血。(2)常规粪例检查未发现痢疾杆菌及阿米巴原虫。(3)X线钡剂灌肠提示“结肠粘膜粗乱”，诊断为慢性结肠炎。(4)纤维结肠镜观察仅见粘膜充血、水肿，但无溃疡。(5)结肠粘膜活检提示有慢性炎症。
二、研究方法
1、形态学检查：X线钡剂灌肠、纤维结肠镜检查、结肠粘膜活检及固有膜细胞计数。全部形态学检查均由消化科和病理科医师共同阅片。
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2、病原学检查：常规粪便检查、普通培养及集卵孵化3次以上，并排除了病毒、耶氏菌、空肠弯曲菌及寄生虫感染。对疑似慢性痢疾病人，普通培养阴性者，采用泻剂诱激试验后，再培养3次。疑似肠道菌群紊乱者进行需氧菌、压氧菌培养及肠道菌群分析[5]。
3、生化实验室检查：包括吸收不良综合征有关的特殊检查[6]；免疫球蛋白、粪便SIgA及结肠粘膜SIgA等免疫学检查。
4、肛管及直肠测压[7]。
结 果
所谓慢性结肠炎病人经过6年的前瞻性病因研究及临床追踪(附表)，已确定病因学者207例(94.1%)，病因仍不明确者13例(5.9%)。炎症组97例 (46.9%)；非炎症组110例(53.1%)。
, http://www.100md.com 附表 220例所谓慢性结肠炎病因研究结果 病因
例数
百分比
肠易激综合征
76
34.6
炎症性肠病
慢性溃疡性结肠炎
28
25
12.7
克隆氏病
3
, 百拇医药
肠菌群失调
11.8
吸收不良综合征
10.0
慢性痢疾
细菌性
22
19
10.0
阿米巴性
3
血吸虫病
10
, 百拇医药
4.5
痢疾后功能紊乱
5
2.3
霉菌性肠炎
4
1.8
孤立性直肠溃疡
4
1.8
肠结核
3
1.4
, 百拇医药
萎缩性胃炎
3
1.4
胃切除术后
2
0.9
放射性肠炎
1
0.5
甲状腺功能亢进
1
0.5
原因未明
, 百拇医药
13
5.9
合计
220
100
讨 论
一、非炎症肠病误诊为结肠炎症
80年代以后，纤维结肠镜检查逐步在临床普及，遇有慢性腹泻病人多数进行检查，凡结肠镜检查时见有充血、水肿变化，均认为是慢性结肠炎。事实上影响因素较多，如内镜检查进退摩擦，术前灌肠及口服泻剂的刺激等，均可导致结肠粘膜充血、水肿。结肠粘膜活检的影响因素也较多，如取材挤压、切片不当，卷曲或不垂直包埋，固定时间延长，常规10%甲醛固定液也可使组织皱缩，某些泻剂及灌肠液可直接影响肠粘膜使组织学发生改变等[8]。病理检查常凭印象根据固有膜中有较多的圆形细胞，即认为系慢性炎症，亦属不妥，缺乏较客观的量化标准。本组病人采用结肠粘膜细胞计数，取10×100视野 5个，进行固有膜细胞分类及总数计数，(健康成人结肠粘膜细胞总数为44.3±10.3)，各种炎症病人粘膜细胞计数均明显增高，该方法属客观计量。Yardley等[8]将固有膜内细胞浸润的程度分为局限、片状及弥漫3型，后两者常见于炎症性肠病，有一定临床诊断价值。
, 百拇医药
基于上述原因，临床医师仅满足于内窥镜及粘膜活检病理切片所提示的结果，而不再深究其病因，则为误诊或漏诊的主要原因。
在非炎症肠病组中，以肠易激综合征为主，诊断标准可参照成都慢性腹泻专题会议的标准。Manning等[9，10]提出了症状与体征标准，有一定参考价值。四大症状为：(1)便后腹痛缓解；(2)腹痛开始时肠蝻动明显增加；(3)便前有腹痛；(4)无客观依据的腹胀。四大体征为：(1)触及结肠，并有痛觉过敏，特别是乙状结肠；(2)右髂窝部嘈杂音；(3)肛诊时有痛觉过敏，并感肛门括约肌张力增加；(4)指套上见有单纯粘液并具有球状粪块。我们认为第三个体征属主观感觉，为提供较客观的量化指标[7]，我们采用微型压力传感器测定肛门静止压力，正常对照组平均压力为3.6kPa(2.67±8.2mmHg)，而肠易激综合征病人平均压力为9.33kPa(69.7±12.5mmHg)。
对非炎症性肠病吸收不良综合征，由于一般临床医师对本病认识不足，确诊者尚少。我们的经验是对疑似病人，必须开展粪脂定量测定，以确定脂肪痢的存在，通过右旋木糖试验，来区别小肠或非小肠性疾病，对后者尚须结合病史、体征，对胰、肝、胆及胃肠等器官，进行功能及形态影象诊断，方可明确病因[6]。
, 百拇医药
二、炎症性肠病的误诊
炎症性肠病中慢性痢疾常误诊，国内报道415例慢性菌痢中有75例(18.1%)漏诊[11]。对菌痢一般采用SS琼脂平板法，对杆菌的检出率最高能过到60%左右，慢性病例的阳性率更低，对培养阴性的病人，宜反复检查。我们采用泻剂诱激试验对本病的确诊甚有帮助。方法是用泻剂诱泻后，粪便可能出现脓、血，易检出病原体，本组21例慢性痢疾中，18例为诱激试验后获得诊断。
对早期溃疡性结肠炎的诊断多有困难，由于早期病例无论内窥镜或粘膜活检，均缺少特异性。内窥镜检查多数见直肠、乙状结肠弥漫性充血、易脆及出血、颗粒样感、部分见散在性糜烂，少数可侵及降结肠、脾区，病变呈连续性，由直肠向上病变渐趋减轻。这些病变均无特异性。对疑似病人进行粘膜活检时要认真取材，注意标本的质量与数量，标本不少于5块。如发现杯状细胞减少，有丝分裂细胞增加，固有膜内细胞总数增加，嗜中性细胞比例增高，腺体排列紊乱，腺上皮不典型增生及隐窝脓肿等，有参考意义。粘膜病理学检查的困难在于：(1)溃疡性结肠炎特别在早期缺乏特异性病理改变；(2)孤立、少数的活检标本难以达到提供诊断依据的要求；(3)缺乏统一诊断标准。因此，对早期病人长期追踪，必要时采用试验治疗，将有助于诊断[12]。
, 百拇医药
肠道菌群失调误诊为慢性结肠炎者较多，由于门诊医师对腹泻原因未明者惯于给肠道杀菌药物，而肠道厌氧菌培养及菌群分析在一般医院尚不能普遍开展等因素。本组26例中，有19例长期服用肠道杀菌药物，粪便中类杆菌、双歧杆菌与肠杆菌与正常人比较明显减少，有4例已发生菌群交替及霉菌性肠炎(白色含珠菌2例，放线菌及筛状菌各1例)。
综上所述，针对当前结肠镜检查适应证过松，诊断慢性结肠炎标准不统一，故需要临床医师包括内、外、放射、内窥镜及病理等各科医师将形态学诊断与临床、实验等检查密切结合，提高对结肠疾病的诊断水平，不可滥用慢性结肠炎的诊断。
参考文献
1 陈国桢，炎症性肠病，中华消化杂志 1981；1：57。
2 于皆平，纤维结肠镜1534例分析，中华消化杂志1983；3：93。
, 百拇医药
3 周殿元等，纤维结肠镜应用九年的回顾，见：第二届全国消化病学术会议论文摘要，北京：中华医学会，1983：141。
4 张锦坤等，慢性结肠炎的病因学研究，中华消化杂志1985；5：68。
5 侯晓华等，慢性腹泻病人肠道菌群研究：中华消化杂志 1990；10：22。
6 张锦坤等，吸收不良综合征，中华消化杂志 1988；8：361。
7 郑勇等，肛管直肠测压时对肠易激综合征的诊断价值，见：第四次全国中青年医学学术交流会论文摘要汇编，北京：中华医学会 1989：207。
8 Yardley JH, et al. Colo-rectal biopsy in inflammatory bowel disease In:Yardeley JH, et al(eds).the gastrointestinal tract Williams & Wilins, 1977;50-78.
, http://www.100md.com
9 Mannin AP, et al. Towards positive diagnosis of the irritable Bewel Br Med J 1978;2:653.
10 Fidlding JF. The diagnosis Sensitivity of physical signs in the irritable bowel syndrome. Irish Med J 1981;74:143.
11 张锦坤，慢性腹泻的分类，诊断与治疗，见：张锦坤主编，内科讲座，第4卷，北京：人民卫生出版社，1981；268-276。
12 侯晓华等，结肠粘膜细胞计数的价值，中华消化杂志1987；7：176。, http://www.100md.com
单位：(同济医科大学附属协和医院，武汉，430022)
关键词：结肠疾病；结肠炎；内窥镜术
中华医学杂志910609
摘要 通过形态学、微生物学、免疫学及动力学等方法，研究了220例所谓慢性结肠炎病人，其中207例找到了病因(94.1%)。炎症结肠病97例(46.9%)，其中肠道菌群失调26例，溃疡性结肠炎25例，慢性细菌性痢疾19例；非炎症性结肠病110例(53.1%)，其中76例为肠易激综合征。结果表明，慢性结肠炎不是一个独立性疾病，必须通过深入的临床、实验室研究才能明确病因。
慢性结肠炎系临床上泛用的诊断名词，纤维结肠镜检查开展以来，提高了对结肠疾病的诊疗水平，但诊断为本病者仍高达30～80%[1～3]，说明即使通过纤维结肠镜检查，对多数病例仍不能明确病因。6年来，我们对220例所谓慢性结肠炎病人进行了前瞻性病因研究及临床追踪，病因未明者为5.9%，现报道如下。
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对象和方法
一、对象
所谓慢性结肠炎病人220例，年龄16～65岁，男136例，女84例；病程3个月～25年，平均3年7个月。85例为住院病人，115例为专科门诊病人，全部病人均住在门诊系统追踪。
本组收集所谓慢性结肠炎的病人，其选择标准必须符合以下5条[4]：(1)慢性腹泻，粪便带粘液，甚至少许脓血。(2)常规粪例检查未发现痢疾杆菌及阿米巴原虫。(3)X线钡剂灌肠提示“结肠粘膜粗乱”，诊断为慢性结肠炎。(4)纤维结肠镜观察仅见粘膜充血、水肿，但无溃疡。(5)结肠粘膜活检提示有慢性炎症。
二、研究方法
1、形态学检查：X线钡剂灌肠、纤维结肠镜检查、结肠粘膜活检及固有膜细胞计数。全部形态学检查均由消化科和病理科医师共同阅片。
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2、病原学检查：常规粪便检查、普通培养及集卵孵化3次以上，并排除了病毒、耶氏菌、空肠弯曲菌及寄生虫感染。对疑似慢性痢疾病人，普通培养阴性者，采用泻剂诱激试验后，再培养3次。疑似肠道菌群紊乱者进行需氧菌、压氧菌培养及肠道菌群分析[5]。
3、生化实验室检查：包括吸收不良综合征有关的特殊检查[6]；免疫球蛋白、粪便SIgA及结肠粘膜SIgA等免疫学检查。
4、肛管及直肠测压[7]。
结 果
所谓慢性结肠炎病人经过6年的前瞻性病因研究及临床追踪(附表)，已确定病因学者207例(94.1%)，病因仍不明确者13例(5.9%)。炎症组97例 (46.9%)；非炎症组110例(53.1%)。
, http://www.100md.com 附表 220例所谓慢性结肠炎病因研究结果 病因
例数
百分比
肠易激综合征
76
34.6
炎症性肠病
慢性溃疡性结肠炎
28
25
12.7
克隆氏病
3
, 百拇医药
肠菌群失调
11.8
吸收不良综合征
10.0
慢性痢疾
细菌性
22
19
10.0
阿米巴性
3
血吸虫病
10
, 百拇医药
4.5
痢疾后功能紊乱
5
2.3
霉菌性肠炎
4
1.8
孤立性直肠溃疡
4
1.8
肠结核
3
1.4
, 百拇医药
萎缩性胃炎
3
1.4
胃切除术后
2
0.9
放射性肠炎
1
0.5
甲状腺功能亢进
1
0.5
原因未明
, 百拇医药
13
5.9
合计
220
100
讨 论
一、非炎症肠病误诊为结肠炎症
80年代以后，纤维结肠镜检查逐步在临床普及，遇有慢性腹泻病人多数进行检查，凡结肠镜检查时见有充血、水肿变化，均认为是慢性结肠炎。事实上影响因素较多，如内镜检查进退摩擦，术前灌肠及口服泻剂的刺激等，均可导致结肠粘膜充血、水肿。结肠粘膜活检的影响因素也较多，如取材挤压、切片不当，卷曲或不垂直包埋，固定时间延长，常规10%甲醛固定液也可使组织皱缩，某些泻剂及灌肠液可直接影响肠粘膜使组织学发生改变等[8]。病理检查常凭印象根据固有膜中有较多的圆形细胞，即认为系慢性炎症，亦属不妥，缺乏较客观的量化标准。本组病人采用结肠粘膜细胞计数，取10×100视野 5个，进行固有膜细胞分类及总数计数，(健康成人结肠粘膜细胞总数为44.3±10.3)，各种炎症病人粘膜细胞计数均明显增高，该方法属客观计量。Yardley等[8]将固有膜内细胞浸润的程度分为局限、片状及弥漫3型，后两者常见于炎症性肠病，有一定临床诊断价值。
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基于上述原因，临床医师仅满足于内窥镜及粘膜活检病理切片所提示的结果，而不再深究其病因，则为误诊或漏诊的主要原因。
在非炎症肠病组中，以肠易激综合征为主，诊断标准可参照成都慢性腹泻专题会议的标准。Manning等[9，10]提出了症状与体征标准，有一定参考价值。四大症状为：(1)便后腹痛缓解；(2)腹痛开始时肠蝻动明显增加；(3)便前有腹痛；(4)无客观依据的腹胀。四大体征为：(1)触及结肠，并有痛觉过敏，特别是乙状结肠；(2)右髂窝部嘈杂音；(3)肛诊时有痛觉过敏，并感肛门括约肌张力增加；(4)指套上见有单纯粘液并具有球状粪块。我们认为第三个体征属主观感觉，为提供较客观的量化指标[7]，我们采用微型压力传感器测定肛门静止压力，正常对照组平均压力为3.6kPa(2.67±8.2mmHg)，而肠易激综合征病人平均压力为9.33kPa(69.7±12.5mmHg)。
对非炎症性肠病吸收不良综合征，由于一般临床医师对本病认识不足，确诊者尚少。我们的经验是对疑似病人，必须开展粪脂定量测定，以确定脂肪痢的存在，通过右旋木糖试验，来区别小肠或非小肠性疾病，对后者尚须结合病史、体征，对胰、肝、胆及胃肠等器官，进行功能及形态影象诊断，方可明确病因[6]。
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二、炎症性肠病的误诊
炎症性肠病中慢性痢疾常误诊，国内报道415例慢性菌痢中有75例(18.1%)漏诊[11]。对菌痢一般采用SS琼脂平板法，对杆菌的检出率最高能过到60%左右，慢性病例的阳性率更低，对培养阴性的病人，宜反复检查。我们采用泻剂诱激试验对本病的确诊甚有帮助。方法是用泻剂诱泻后，粪便可能出现脓、血，易检出病原体，本组21例慢性痢疾中，18例为诱激试验后获得诊断。
对早期溃疡性结肠炎的诊断多有困难，由于早期病例无论内窥镜或粘膜活检，均缺少特异性。内窥镜检查多数见直肠、乙状结肠弥漫性充血、易脆及出血、颗粒样感、部分见散在性糜烂，少数可侵及降结肠、脾区，病变呈连续性，由直肠向上病变渐趋减轻。这些病变均无特异性。对疑似病人进行粘膜活检时要认真取材，注意标本的质量与数量，标本不少于5块。如发现杯状细胞减少，有丝分裂细胞增加，固有膜内细胞总数增加，嗜中性细胞比例增高，腺体排列紊乱，腺上皮不典型增生及隐窝脓肿等，有参考意义。粘膜病理学检查的困难在于：(1)溃疡性结肠炎特别在早期缺乏特异性病理改变；(2)孤立、少数的活检标本难以达到提供诊断依据的要求；(3)缺乏统一诊断标准。因此，对早期病人长期追踪，必要时采用试验治疗，将有助于诊断[12]。
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肠道菌群失调误诊为慢性结肠炎者较多，由于门诊医师对腹泻原因未明者惯于给肠道杀菌药物，而肠道厌氧菌培养及菌群分析在一般医院尚不能普遍开展等因素。本组26例中，有19例长期服用肠道杀菌药物，粪便中类杆菌、双歧杆菌与肠杆菌与正常人比较明显减少，有4例已发生菌群交替及霉菌性肠炎(白色含珠菌2例，放线菌及筛状菌各1例)。
综上所述，针对当前结肠镜检查适应证过松，诊断慢性结肠炎标准不统一，故需要临床医师包括内、外、放射、内窥镜及病理等各科医师将形态学诊断与临床、实验等检查密切结合，提高对结肠疾病的诊断水平，不可滥用慢性结肠炎的诊断。
参考文献
1 陈国桢，炎症性肠病，中华消化杂志 1981；1：57。
2 于皆平，纤维结肠镜1534例分析，中华消化杂志1983；3：93。
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3 周殿元等，纤维结肠镜应用九年的回顾，见：第二届全国消化病学术会议论文摘要，北京：中华医学会，1983：141。
4 张锦坤等，慢性结肠炎的病因学研究，中华消化杂志1985；5：68。
5 侯晓华等，慢性腹泻病人肠道菌群研究：中华消化杂志 1990；10：22。
6 张锦坤等，吸收不良综合征，中华消化杂志 1988；8：361。
7 郑勇等，肛管直肠测压时对肠易激综合征的诊断价值，见：第四次全国中青年医学学术交流会论文摘要汇编，北京：中华医学会 1989：207。
8 Yardley JH, et al. Colo-rectal biopsy in inflammatory bowel disease In:Yardeley JH, et al(eds).the gastrointestinal tract Williams & Wilins, 1977;50-78.
, http://www.100md.com
9 Mannin AP, et al. Towards positive diagnosis of the irritable Bewel Br Med J 1978;2:653.
10 Fidlding JF. The diagnosis Sensitivity of physical signs in the irritable bowel syndrome. Irish Med J 1981;74:143.
11 张锦坤，慢性腹泻的分类，诊断与治疗，见：张锦坤主编，内科讲座，第4卷，北京：人民卫生出版社，1981；268-276。
12 侯晓华等，结肠粘膜细胞计数的价值，中华消化杂志1987；7：176。, http://www.100md.com