肌型肌酸激酶亚判断急性心股梗塞溶栓治疗后的再灌注
作者：杨振华 王玻 孙世东 曾昭耆 唐浴春 毛利民
单位：北京医院 检验科 杨振华 王玻 孙世东；内 科 曾昭耆 唐浴春 毛利民
关键词：心肌梗塞；肌酸激酶类；尿激酸类
中华医学杂志920102
摘要 对17例经静脉溶栓治疗后证实出现再灌注的急性心肌梗塞(AMI)患者(再灌注组)，71例常规治疗和2例经静脉溶栓治疗证实未出现再灌注的AMI患者(非再灌注组)，检测了肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LD)、α-羟丁酸脱氢酶和天冬氨酸转氨酶总酶活性，CK-MB和LD同工酶以及CK-MM亚型，观察上述指标对判断有无再灌注的价值。结果显示MM3/MM1的峰值时间提前是一项较好指标，如以峰值时间9小时为临界值，再灌注组17例都早于此值，非再灌注组73例中64例迟于9小时，诊断效率为94%。另外提出一项列实用的指标，即观察用药后1和2小时之间CK-MM3变化的差值(%)。如以10%为临界值，阳性率为15/17，阴性率为47/47，诊断效率也是此项指标只需采血2次即能早期作出有无再灌注的判断，做于MM3/MM1峰值时间提前。
, http://www.100md.com
我院已介绍了肌型酸激酶(CM-MM)亚型在早期诊民急性心肌梗塞(AMI)中的应用[1]。本文介绍AMI患者静脉注射尿激酶后血清中的酶学变化，探讨它们在判断再灌注方面的意义，并提出一项新的CK-MM亚型变化指标。
对象与方法
一、病例分组
1.再灌注组：共17例。其中我院冠心病监护病房(CCU)1989年12月至1991年3月期间采用静脉注射尿激酶治疗的AMI患者11例，北京友谊医院CCU病房1991年3~5月采用同法治疗的AMI患者6例。17例中6例经冠状动脉造影证实出现再灌注，其余11例根据持续性胸痛突然消失或明显缓解、心电图上升的ST段在24小时内明显下降或接近基线以及出现“再灌注损伤性心律失常”等指标，临床综合判断认为出现再灌注。17例均为男性，平均年龄53±7岁。
2.非再灌注组：共73例。其中67例为同期收住我院以常规方法治疗并曾定期进行各种酶学AMI患者：2例为静脉注射尿激酶后未出现再灌注的AMI患者。其余4例为友谊医院同期用常规方法治疗的AMI患者。73例中男性56例，平均年龄60±9岁；女性17例，平均年龄70±10岁。
, 百拇医药
以上90例患者皆根据WHO诊断标准准确定为AMI。
二、标本的采集和处理
入院即刻采血肌酸激酶(CK)、天冬氨酶转氨酶(AST，即谷草转氨酶)、乳酶脱氢酶(LD)、α-羟酸脱氢酶(HBDH)总活性，CK-MB和LD同工酶及CK-MM亚型。常规治疗组在入院后4、8、23、35、36、48、72小时采血复查。溶栓治疗组在用药后1、2、4、6、8、12、16、24、32、40、48、72小时采血复查。标本送检验科后立即分离血清，一般在采血后24小时内完成各种酶学检查，待检血4ºC冰箱保存。
附表 两组患者的AST、HBDH、LD、LD/LD2、总CK、CK-MB、CK-MM3及MM3/MM1
峰值时间(h,
±s) 组别
, http://www.100md.com
AST
HBDH
LD
LD/LD2
总CK
CK-MB
CK-MM3
MM3/MM1
再灌注组
20.1±6.1
23.6±9.9
26.2±7.9
19.1±10.7
, 百拇医药
14.8±4.0
10.5±2.4
5.7±1.7
5.4±1.3
非再灌注组
28.9±9.6
35.0±10.6
35.0±10.6
27.4±12.0
19.7±4.7
16.4±5.4
10.6±2.9
, 百拇医药
10.1±2.2
P值
<0.01
<0.01
<0.01
<0.01
<0.05
<0.01
<0.01
<0.01
三、测定方法
1.总CK、LD、AST和BHDH均用Encore自动化分析仪采用动力学方法进行测定，反应温度为30ºC。除CK测定使用Boehringer试剂盒外，其余试剂均由中生生化试剂公司提供。
, http://www.100md.com
2.CK-MM亚型测定采用快速琼脂糖电泳法[1]，CK-MB和LD同工酶测定采用我院检验科建立的琼脂糖凝胶电泳法[2，3]。琼脂糖和LD基质为中生生化试剂公司提供，使用的CK基质为Baker公司生产。
结果
再灌注组和非再灌注组两组间患者LD、AST、HBDH、LD1/LD2、总CK、CK-MB、CK-MM3和MM3/MM1到达峰值时间有明显差异(附表)。从附表内可以看出，总CK、CK-MB、CK-MM3和MM3/MM1到达峰值时间明显早于AST、LD、HBDH和LD1、LD2，其中以CK-MM3和MM3/MM1两项指标天达峰值时间最短。
非再灌注线(n=73) 再灌注组(n=17)
, http://www.100md.com
图1 非再灌注组和再灌注组总CK峰值时间分布图
两组总CK、CK-MB、CK-MM3和MM3/MM1峰值时间的分布见图1~4。两组的总CK和CK-MB峰值时间尽管有统计学羞异，但个便数值在两组中有明显重叠。再灌注组用药后1和2小时之间CK-MM3变化值(2小时测值—1小时测值)以及非再灌注组相京戏时间(心肌梗塞后4和8小时)CK-MM3变化值的个便分布，见图5。
非再灌注线(n=73) 再灌注组(n=17)
图2 非再灌注组和再灌注组CK-MB峰值时间分布图
非再灌注线(n=73) 再灌注组(n=17)
, http://www.100md.com
图3 非再灌注组和再灌注组CK-MM3峰值时间分布图
非再灌注线(n=73) 再灌注组(n=17)
图4 非再灌注组和再灌注组MM3/MM1峰值时间分布图
非再灌注线(n=73) 再灌注组(n=17)
图5 再灌注组用药后1和2小时之间及非再灌注组相应时间CK-MM3变化值个例分布图
讨论
使用溶栓药物治疗AMI，特别是经静脉用药，可根据血液中酶到达峰值时间提前来判断有无再灌注，因为如果血栓溶解，血液重新通过原受累的心肌组织，可将停滞在病玉米组织中的酶冲洗到血循环中，即所谓“洗脱”(wash-out)现象[4]，此时血中酶到达峰值时间将明显早于非再灌注者。一般都以总CK和CK-MB来观察引种“洗脱”现象，因为它们达到峰值时间早。近年来不少医院实验室开展了CK-MM亚型测定，发现CK-MM亚型变化更快，到达峰值时间更早。本组结果也证实此点。
, http://www.100md.com
通过分析本组再灌注患者不同测定参数的分布情况，发现两组间MM3/MM1峰值时间个例数值重叠少，可找出一个较明显的临界值。如以峰值时间9小时为界，再灌注组17例都在此值内，阳性率内100%，假阴性率为0；非再灌注组73例中9例早于9小时，阴性率为88%(67/73)，假阴性率为12%(9/73)，诊断效率为94%。总CK和CK-MB乃至MM3峰值时间虽然在统计学上组间有明显差异但个例数值却有较多重叠，很难定出一个临界值。这可能是由于CK和CK-MB峰值及峰值时间同心肌病变的严惩程度有关，心肌梗塞面积较小，酶变化较快，峰值低，达到峰值时间短；反之，病变范围大，不仅峰值高，到达峰值时间也较晚。而CK-MM亚型变化是一个相对值，受病变严重程度影响比较小[5]。
为了寻找判断再灌注的更好指标，我们观察了CK-MM组织型亚型MM3的动态变化。再灌注组17例在用药后第1小时MM3变化不规则，9例有不同程度的下降，7例有不同程度的上升，但第2小时与第1小时比较，MM3都有明显变化，16例MM3上升，升高均值为25.3%±16.3%(最低的1例为8.2%)，1例下降17.6%。CK-MM3这样显著的变化集中在用药后第1和第2小时之间，可能与用药后出现“洗脱”现象的时间有关。本组有6例出现再灌注的患者做了冠状动脉造影，结果显示分别在用药后45、90、90、95、100和125分钟时出现开通，均值为92±27分钟。本组静脉溶栓治疗失败的2例，治疗后第2与第1小时比较，CK-MM3仅分别上升0.1%及1.7%；常规治闻组有47例在相应期间采血做过测定，其CK-MM3的变化均值为3.7%(包括上升和下降)。这都和再灌注组有明显差异。
, http://www.100md.com
根据以上分析，说明观察用药后第1及第2小时之间CK-MM3的变化可作为一个新的判断溶栓治疗后是否再灌注的指标。从个例变化值的分布来看(图5)，如以CK-MM3变化10%为界，阳性率为88%(15/17)，阴性率为100%(47/47)，假阳性率为0，假阴性为12%(2/17)，诊断效率为94%。采用这项指标只需在用药后最初2小时采血2次，即可早期作出判断，更具实用性。
参考文献
1.王玻，等.肌型肌酸激酶亚型快速测定法及其临床应用.中华医学杂志1990：70.401.
2.罗玲，等.血清CK-MB同工酶琼脂糖电冰方法——非特异性呈色干扰的去除.中华医学检验杂志1990：13：13.
3.罗玲，等.一种高灵敏度的乳酸脱氢酶同工酶测定法.中华医学检验杂志 1992；15：6
, 百拇医药
4.Morelli RL, et al. Serum creatine kinase MM isoenzyme sub-bands after acute myocardial infarction in man. Circulation 1983; 67:1283.
5.Derries SR, et al. Early detection of myocardial reperfusion by assay of plasma MM-creatine kinase isoforms in dogs. Circulation 1986; 74:567.
(1991年8月29日收稿 同年10月26日修回), 百拇医药
单位：北京医院 检验科 杨振华 王玻 孙世东；内 科 曾昭耆 唐浴春 毛利民
关键词：心肌梗塞；肌酸激酶类；尿激酸类
中华医学杂志920102
摘要 对17例经静脉溶栓治疗后证实出现再灌注的急性心肌梗塞(AMI)患者(再灌注组)，71例常规治疗和2例经静脉溶栓治疗证实未出现再灌注的AMI患者(非再灌注组)，检测了肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LD)、α-羟丁酸脱氢酶和天冬氨酸转氨酶总酶活性，CK-MB和LD同工酶以及CK-MM亚型，观察上述指标对判断有无再灌注的价值。结果显示MM3/MM1的峰值时间提前是一项较好指标，如以峰值时间9小时为临界值，再灌注组17例都早于此值，非再灌注组73例中64例迟于9小时，诊断效率为94%。另外提出一项列实用的指标，即观察用药后1和2小时之间CK-MM3变化的差值(%)。如以10%为临界值，阳性率为15/17，阴性率为47/47，诊断效率也是此项指标只需采血2次即能早期作出有无再灌注的判断，做于MM3/MM1峰值时间提前。
, http://www.100md.com
我院已介绍了肌型酸激酶(CM-MM)亚型在早期诊民急性心肌梗塞(AMI)中的应用[1]。本文介绍AMI患者静脉注射尿激酶后血清中的酶学变化，探讨它们在判断再灌注方面的意义，并提出一项新的CK-MM亚型变化指标。
对象与方法
一、病例分组
1.再灌注组：共17例。其中我院冠心病监护病房(CCU)1989年12月至1991年3月期间采用静脉注射尿激酶治疗的AMI患者11例，北京友谊医院CCU病房1991年3~5月采用同法治疗的AMI患者6例。17例中6例经冠状动脉造影证实出现再灌注，其余11例根据持续性胸痛突然消失或明显缓解、心电图上升的ST段在24小时内明显下降或接近基线以及出现“再灌注损伤性心律失常”等指标，临床综合判断认为出现再灌注。17例均为男性，平均年龄53±7岁。
2.非再灌注组：共73例。其中67例为同期收住我院以常规方法治疗并曾定期进行各种酶学AMI患者：2例为静脉注射尿激酶后未出现再灌注的AMI患者。其余4例为友谊医院同期用常规方法治疗的AMI患者。73例中男性56例，平均年龄60±9岁；女性17例，平均年龄70±10岁。
, 百拇医药
以上90例患者皆根据WHO诊断标准准确定为AMI。
二、标本的采集和处理
入院即刻采血肌酸激酶(CK)、天冬氨酶转氨酶(AST，即谷草转氨酶)、乳酶脱氢酶(LD)、α-羟酸脱氢酶(HBDH)总活性，CK-MB和LD同工酶及CK-MM亚型。常规治疗组在入院后4、8、23、35、36、48、72小时采血复查。溶栓治疗组在用药后1、2、4、6、8、12、16、24、32、40、48、72小时采血复查。标本送检验科后立即分离血清，一般在采血后24小时内完成各种酶学检查，待检血4ºC冰箱保存。
附表 两组患者的AST、HBDH、LD、LD/LD2、总CK、CK-MB、CK-MM3及MM3/MM1
峰值时间(h,
±s) 组别, http://www.100md.com
AST
HBDH
LD
LD/LD2
总CK
CK-MB
CK-MM3
MM3/MM1
再灌注组
20.1±6.1
23.6±9.9
26.2±7.9
19.1±10.7
, 百拇医药
14.8±4.0
10.5±2.4
5.7±1.7
5.4±1.3
非再灌注组
28.9±9.6
35.0±10.6
35.0±10.6
27.4±12.0
19.7±4.7
16.4±5.4
10.6±2.9
, 百拇医药
10.1±2.2
P值
<0.01
<0.01
<0.01
<0.01
<0.05
<0.01
<0.01
<0.01
三、测定方法
1.总CK、LD、AST和BHDH均用Encore自动化分析仪采用动力学方法进行测定，反应温度为30ºC。除CK测定使用Boehringer试剂盒外，其余试剂均由中生生化试剂公司提供。
, http://www.100md.com
2.CK-MM亚型测定采用快速琼脂糖电泳法[1]，CK-MB和LD同工酶测定采用我院检验科建立的琼脂糖凝胶电泳法[2，3]。琼脂糖和LD基质为中生生化试剂公司提供，使用的CK基质为Baker公司生产。
结果
再灌注组和非再灌注组两组间患者LD、AST、HBDH、LD1/LD2、总CK、CK-MB、CK-MM3和MM3/MM1到达峰值时间有明显差异(附表)。从附表内可以看出，总CK、CK-MB、CK-MM3和MM3/MM1到达峰值时间明显早于AST、LD、HBDH和LD1、LD2，其中以CK-MM3和MM3/MM1两项指标天达峰值时间最短。
非再灌注线(n=73) 再灌注组(n=17)
, http://www.100md.com
图1 非再灌注组和再灌注组总CK峰值时间分布图
两组总CK、CK-MB、CK-MM3和MM3/MM1峰值时间的分布见图1~4。两组的总CK和CK-MB峰值时间尽管有统计学羞异，但个便数值在两组中有明显重叠。再灌注组用药后1和2小时之间CK-MM3变化值(2小时测值—1小时测值)以及非再灌注组相京戏时间(心肌梗塞后4和8小时)CK-MM3变化值的个便分布，见图5。
非再灌注线(n=73) 再灌注组(n=17)
图2 非再灌注组和再灌注组CK-MB峰值时间分布图
非再灌注线(n=73) 再灌注组(n=17)
, http://www.100md.com
图3 非再灌注组和再灌注组CK-MM3峰值时间分布图
非再灌注线(n=73) 再灌注组(n=17)
图4 非再灌注组和再灌注组MM3/MM1峰值时间分布图
非再灌注线(n=73) 再灌注组(n=17)
图5 再灌注组用药后1和2小时之间及非再灌注组相应时间CK-MM3变化值个例分布图
讨论
使用溶栓药物治疗AMI，特别是经静脉用药，可根据血液中酶到达峰值时间提前来判断有无再灌注，因为如果血栓溶解，血液重新通过原受累的心肌组织，可将停滞在病玉米组织中的酶冲洗到血循环中，即所谓“洗脱”(wash-out)现象[4]，此时血中酶到达峰值时间将明显早于非再灌注者。一般都以总CK和CK-MB来观察引种“洗脱”现象，因为它们达到峰值时间早。近年来不少医院实验室开展了CK-MM亚型测定，发现CK-MM亚型变化更快，到达峰值时间更早。本组结果也证实此点。
, http://www.100md.com
通过分析本组再灌注患者不同测定参数的分布情况，发现两组间MM3/MM1峰值时间个例数值重叠少，可找出一个较明显的临界值。如以峰值时间9小时为界，再灌注组17例都在此值内，阳性率内100%，假阴性率为0；非再灌注组73例中9例早于9小时，阴性率为88%(67/73)，假阴性率为12%(9/73)，诊断效率为94%。总CK和CK-MB乃至MM3峰值时间虽然在统计学上组间有明显差异但个例数值却有较多重叠，很难定出一个临界值。这可能是由于CK和CK-MB峰值及峰值时间同心肌病变的严惩程度有关，心肌梗塞面积较小，酶变化较快，峰值低，达到峰值时间短；反之，病变范围大，不仅峰值高，到达峰值时间也较晚。而CK-MM亚型变化是一个相对值，受病变严重程度影响比较小[5]。
为了寻找判断再灌注的更好指标，我们观察了CK-MM组织型亚型MM3的动态变化。再灌注组17例在用药后第1小时MM3变化不规则，9例有不同程度的下降，7例有不同程度的上升，但第2小时与第1小时比较，MM3都有明显变化，16例MM3上升，升高均值为25.3%±16.3%(最低的1例为8.2%)，1例下降17.6%。CK-MM3这样显著的变化集中在用药后第1和第2小时之间，可能与用药后出现“洗脱”现象的时间有关。本组有6例出现再灌注的患者做了冠状动脉造影，结果显示分别在用药后45、90、90、95、100和125分钟时出现开通，均值为92±27分钟。本组静脉溶栓治疗失败的2例，治疗后第2与第1小时比较，CK-MM3仅分别上升0.1%及1.7%；常规治闻组有47例在相应期间采血做过测定，其CK-MM3的变化均值为3.7%(包括上升和下降)。这都和再灌注组有明显差异。
, http://www.100md.com
根据以上分析，说明观察用药后第1及第2小时之间CK-MM3的变化可作为一个新的判断溶栓治疗后是否再灌注的指标。从个例变化值的分布来看(图5)，如以CK-MM3变化10%为界，阳性率为88%(15/17)，阴性率为100%(47/47)，假阳性率为0，假阴性为12%(2/17)，诊断效率为94%。采用这项指标只需在用药后最初2小时采血2次，即可早期作出判断，更具实用性。
参考文献
1.王玻，等.肌型肌酸激酶亚型快速测定法及其临床应用.中华医学杂志1990：70.401.
2.罗玲，等.血清CK-MB同工酶琼脂糖电冰方法——非特异性呈色干扰的去除.中华医学检验杂志1990：13：13.
3.罗玲，等.一种高灵敏度的乳酸脱氢酶同工酶测定法.中华医学检验杂志 1992；15：6
, 百拇医药
4.Morelli RL, et al. Serum creatine kinase MM isoenzyme sub-bands after acute myocardial infarction in man. Circulation 1983; 67:1283.
5.Derries SR, et al. Early detection of myocardial reperfusion by assay of plasma MM-creatine kinase isoforms in dogs. Circulation 1986; 74:567.
(1991年8月29日收稿 同年10月26日修回), 百拇医药