子宫颈癌根治术后复发部位规律的探讨
作者：李孟达 刘富元 刘继红 郑敏
单位：中山医科大学肿瘤医院妇科*
关键词：子宫颈肿瘤；外科手术，妇科；复发
中华医学杂志920203 摘要 872例子宫颈癌患者行根治性手术治疗后经5年以上随访，114例出现明确复发灶。其中绝大多数在手术后5年内复发。分析92例单灶复发病例，发现复发部位与临床分期、病理类型、盆腔淋巴结转移以及辅助治疗等因素有关。单灶复发病例的局部复发率为59.8%，远处灶复发率为40.2%。
子宫颈癌以手术治疗和放射治疗为主要治疗手段。早期子宫颈癌5年生存率达90%以上，中晚期子宫颈癌经综合治疗亦可获50%以上的5年生存率[1，2]。但临床任何阶段的浸润性子宫颈癌，经治疗后均有复发病例。我们总结了本院21年来经根治性手术治疗后，随访有明确复发灶的子宫颈癌病例，对其复发部位的规律和造成复发的可能因素及减少复发的措施进行了探讨。
, 百拇医药
对象与方法
1.对象:114例子宫颈癌根治术后出现明确复发灶的患者.手术时间自1964年4月-1985年12月.同期子宫颈癌根治性手术总例数为872例.
2.治疗方法:(1)Ia-IIa期采用广泛性全子宫切除和双盆髂淋巴结连续整块切除术式;(2)IIb期术前多采用阴道和/或子宫腔内放疗,或盆腔动脉插管灌注化疗,经临床检查子宫旁浸润情况有好转时再行根治术;(3)IIIa期术前治疗同IIb期,待阴道病灶有好转,行广泛全宫切除、全阴道切除及盆髂淋巴结整块除术;(4)各期病例凡术后病理报告有盆腔淋巴结转移者,大部分补做癌转移侧盆髂区体外照射,少数病例补做盆腔动脉插管灌注化疗.凡术后估计阴道切除长度距离癌灶不足2cm以上者,均补做阴道内放疗.
3.复发后再治疗方法:局部复发病例的重复治疗常用根治性手术;对远处转移病例行姑息性对症治疗.对阴道复发者均采有用腔内放疗.对阴道复发者均采用腔 内放疗.对盆腔复发者,若首次治疗曾辅以体外放闻,采用盆腔动脉灌注化疗;未曾体外放疗者,,采用体外放疗和/或盆腔动脉插管化疗外阴转移1例彩手术治疗加盆动脉插管化疗。.
, 百拇医药
4.分析方法:随访过程中,按首次发现的复发灶情况分为单灶复发和多灶复发.由于多灶复发的部分病例可能为单灶复发发展而来,影响因素较多,故在进行复发灶多因素分析时,仅对单灶复发病例进行分析讨论.
结果
1.病灶数目与复发部位(附表):114例中单灶复发92例,占80.7%;多灶复发22例,占19.3%.单灶复发中局部复发55例,占59.8%;远处复发37例,占40.2%.多灶复发中同时出现局部复发和远处复发者12例,单纯局部多灶复发和单纯远处多灶复发者各为5例.复发灶部位按发生频率计算,以阴道(26.8%)、盆腔(25.4%)、肺(16.9%)、和锁骨上淋巴结(12。0%)居多。
附表 114例子宫颈癌患者的复发部位(例数)
复发部位
单灶复发
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(n=92)
多灶复发
(n=2)
合计
局部灶
阴道
26
12
38
盆腔
27
9
36
, http://www.100md.com 直肠
0
1
1
外阴
2
1
3
远处灶
肺
16
8
24
锁骨上淋巴结
, http://www.100md.com
9
8
17
骨
5
3
8
肝
5
1
6
腹主淋巴结
1
3
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4
腹股沟淋巴结
1
1
2
皮下
0
2
2
纵隔
0
1
1
2.复发部位与临床期别：92例单灶复发病例中，Ia期2例，均为远处处长发；IIa期局部复发与远处复发病例数相近，分别为11例和平共处12例；IIIa期4例，均为阴道局部复发；Ib和IIb期皆以局部复发6/7，IIb期局部复发34/56。
, 百拇医药
3.复发部位与病理类型：92例单灶复发患者中，病理为腺癌者16例中局部复发与远处复发各8例；鳞癌73例中，局部复发44例，占60.3%；腺鳞癌3例，均为局部复发。此外，鳞癌中阴道复发占31.5%(23例)，盆腔复发占27.4%(20例)；腺癌中阴道复发占18.8%(3例),盆腔复发占31.3%(5例)。鳞癌与腺癌比较，其阴道和盆腔复发的差别无统计学意义(p>0.05).
4.复发部位与盆腔淋巴结转移：92例单灶复发患者中，盆腔淋巴结有转移者38例，无转移者54例(阴道组)。阳性组盆腔复发占36.8%(14138),阴性组占24.1%，差异有显著意义(P<0。005)。两组的阴道复发率(阴道组8例，21.0%;阴道组18例,33.3%)和肺转移率(阴道组6例,15.8%阴道组10例,18.5%)无显著性差异(P均>0。05)。
5.复发部位与辅助治疗：92例中无辅助治疗者14例，8例局部复发，占57.1%；有辅助治疗者78例,41例局部复发,占52.6%.辅以腔内放疗者阴道复发占19.2%,无辅助治疗者阴道复发占28.6%,p>0.05.辅以盆腔动脉插管灌注化闻者21例,盆腔复发占14.3%,无辅助治疗者的盆腔复发占21.4%,p>0.05.
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6.复发部位与复发时间:92例单灶复发患者中,术后1年内复发者占36.9%,2年内复发者占61.9%,3年内复发者占72.8%,最长者1例在术后10年出现远处复发.中数复发时间,服道复发为0.9年,盆腕为1.1年,肺为2.3年,锁上淋巴结为3.1年.外阴、骨、肝和腹主动脉旁淋巴结转移均在2年内出现。
7.复发病例再治疗后的生存时间:本组复发病例再治疗者46例,其中单灶者35例,多灶者11例.单灶复发再治疗后生存3年以上者6例,占17.1%,最长生存时间达10年.多灶复发者再治疗后全部在3年内死亡.单灶远处复发者6例均在2年内死亡,而单灶局部复发29例中20例在2年内死亡,占69.0%,p>0.05.
讨 论
临床各期子宫颈癌经根治性手术治疗后,均有可能在若干时间后于全身各处再出现癌灶.通常认为癌灶再出现时间短于6个月为"残留癌",多因治疗不彻底引起.超过半年出现的癌灶才诊断为"复发癌".对一些超过5年才出现的迟发癌灶,则难与"再生癌"鉴别.
, 百拇医药
子宫颈癌无论手术或放疗后,所出现的复发癌灶均以局部灶多见[3.4].本组病例手术后单灶复发者中局部复发占59.8%.一般认为放闻后局部复发较手术后更为常见.不同部位的复发与哪些因素有关,以往少有人对此进行研究.我们根据对本组92例单灶复发病例的分析,认为复发部位与下列因素有关,(1)临床分期:本组病例Ia期均为远处复发,IIIa期均为局部阴道复发,Ib及IIb期也以局部复发为主,虽然病例尚少,但可提示早期宫颈癌好远处转移复发,中晚期者则易局部复发,IIIa期尤易阴道复发.(2)病理类型:本组资料中,鳞癌和腺鳞癌以局部复发为主,且阴道复发高于盆腔复发;腺癌的远处复发相同.提示腺癌较易出现远处转移,术后应加强全身治疗;对鳞癌则应加强局部治疗.(3)盆腔淋巴结转移:虽然本组盆腔淋巴结转移病例术后均辅以体外照射为主的其他治疗,其盆腔复发仍高于未加辅助治疗的盆腔淋巴结无转移者,而后者的肺转移率稍高,说明有盆淋巴结转移者,以淋巴道转移复发为主.无盆淋巴结转移者,可能经血道远处转移复发,这尚有待于进一步观察研究.(4)辅助治疗:本组病例无论有无辅助治疗均以局部复发为主.从数字上看,无辅助治疗者阴道复发高于盆腔复发,而经腔内放疗者,阴道复发较无辅助治疗者低.凡经盆腔动脉插管注化疗者,盆腔灶复发较无辅助治疗者低.提示此两种方法可能对减少阴道和盆腔复发较为有效.但本文例数太少,未能在统计学上确认有待以后证实.
, 百拇医药
子宫颈癌治疗后复发灶出现的时间,文献报道75%-81%在2年内出现,90%-99%在5年内出现[5.6],本组资料2年内复发者75例,占65.8%;5年内复发者107例,占93.9%.说明子宫颈癌根治术后5年内密切随访,可发现绝大多数复发灶,及时处理可望提高生存率.
一般认为复发性子宫颈癌的效果和预后较差.其治疗方案应以首次治疗的方式和复发灶的部位、范围为依据.凡首次治疗为手术,肿瘤在盆腔复发者应放疗为主;反之,首次治疗为放疗者复发后则应首选手术.文献报道术后盆腔和阴道复发再经治疗的5年生存率为25%.本组阴道复发后放疗17例,5年生存率11.8%,其中1例生存近10年.而盆腔复发放疗6例均在3年内死亡,可见术后盆腔复发放疗的效果较阴道复发者差.对盆腔复发者采用盆腔动脉灌注化疗可提高疗效.本组单灶复发病例中生存10年和多灶箸发病例中生存3年者,均为采用本法治疗而得以较长期控制.目前对远处复发无良好的治疗方案,放疗对锁骨上淋巴结、骨等处的单灶转移常可采取姑息性治疗效果.本组复发性子宫颈癌的治疗效果不理想,可能与采用单一治疗方法有关.如能按不同病例采用不同的综合治疗方案.可望提高疗效.
, 百拇医药
参考文献
1.李孟达,等1964-1983年女性生殖系肿瘤的诊治情况,广州医药1987;18(6),16.
2.上海市子宫颈癌协作组.3018例宫颈癌的远期随访.全国宫颈癌防治研究协作组第一次全文资料汇编,1978.
3.Munnell EW.Can recurrent cervical carcinoma be successfully managed?JAMA 1965;194:275
4.Barber HRK,et al .Recurrent cervical cancer aftter treatment by a primary surgical program obstect.Gynecol 1971;37:165.
(1991年1月16日收稿 同年8月20日修回)
广州,邮政编码510275, http://www.100md.com
单位：中山医科大学肿瘤医院妇科*
关键词：子宫颈肿瘤；外科手术，妇科；复发
中华医学杂志920203 摘要 872例子宫颈癌患者行根治性手术治疗后经5年以上随访，114例出现明确复发灶。其中绝大多数在手术后5年内复发。分析92例单灶复发病例，发现复发部位与临床分期、病理类型、盆腔淋巴结转移以及辅助治疗等因素有关。单灶复发病例的局部复发率为59.8%，远处灶复发率为40.2%。
子宫颈癌以手术治疗和放射治疗为主要治疗手段。早期子宫颈癌5年生存率达90%以上，中晚期子宫颈癌经综合治疗亦可获50%以上的5年生存率[1，2]。但临床任何阶段的浸润性子宫颈癌，经治疗后均有复发病例。我们总结了本院21年来经根治性手术治疗后，随访有明确复发灶的子宫颈癌病例，对其复发部位的规律和造成复发的可能因素及减少复发的措施进行了探讨。
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对象与方法
1.对象:114例子宫颈癌根治术后出现明确复发灶的患者.手术时间自1964年4月-1985年12月.同期子宫颈癌根治性手术总例数为872例.
2.治疗方法:(1)Ia-IIa期采用广泛性全子宫切除和双盆髂淋巴结连续整块切除术式;(2)IIb期术前多采用阴道和/或子宫腔内放疗,或盆腔动脉插管灌注化疗,经临床检查子宫旁浸润情况有好转时再行根治术;(3)IIIa期术前治疗同IIb期,待阴道病灶有好转,行广泛全宫切除、全阴道切除及盆髂淋巴结整块除术;(4)各期病例凡术后病理报告有盆腔淋巴结转移者,大部分补做癌转移侧盆髂区体外照射,少数病例补做盆腔动脉插管灌注化疗.凡术后估计阴道切除长度距离癌灶不足2cm以上者,均补做阴道内放疗.
3.复发后再治疗方法:局部复发病例的重复治疗常用根治性手术;对远处转移病例行姑息性对症治疗.对阴道复发者均采有用腔内放疗.对阴道复发者均采用腔 内放疗.对盆腔复发者,若首次治疗曾辅以体外放闻,采用盆腔动脉灌注化疗;未曾体外放疗者,,采用体外放疗和/或盆腔动脉插管化疗外阴转移1例彩手术治疗加盆动脉插管化疗。.
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4.分析方法:随访过程中,按首次发现的复发灶情况分为单灶复发和多灶复发.由于多灶复发的部分病例可能为单灶复发发展而来,影响因素较多,故在进行复发灶多因素分析时,仅对单灶复发病例进行分析讨论.
结果
1.病灶数目与复发部位(附表):114例中单灶复发92例,占80.7%;多灶复发22例,占19.3%.单灶复发中局部复发55例,占59.8%;远处复发37例,占40.2%.多灶复发中同时出现局部复发和远处复发者12例,单纯局部多灶复发和单纯远处多灶复发者各为5例.复发灶部位按发生频率计算,以阴道(26.8%)、盆腔(25.4%)、肺(16.9%)、和锁骨上淋巴结(12。0%)居多。
附表 114例子宫颈癌患者的复发部位(例数)
复发部位
单灶复发
, http://www.100md.com
(n=92)
多灶复发
(n=2)
合计
局部灶
阴道
26
12
38
盆腔
27
9
36
, http://www.100md.com 直肠
0
1
1
外阴
2
1
3
远处灶
肺
16
8
24
锁骨上淋巴结
, http://www.100md.com
9
8
17
骨
5
3
8
肝
5
1
6
腹主淋巴结
1
3
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4
腹股沟淋巴结
1
1
2
皮下
0
2
2
纵隔
0
1
1
2.复发部位与临床期别：92例单灶复发病例中，Ia期2例，均为远处处长发；IIa期局部复发与远处复发病例数相近，分别为11例和平共处12例；IIIa期4例，均为阴道局部复发；Ib和IIb期皆以局部复发6/7，IIb期局部复发34/56。
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3.复发部位与病理类型：92例单灶复发患者中，病理为腺癌者16例中局部复发与远处复发各8例；鳞癌73例中，局部复发44例，占60.3%；腺鳞癌3例，均为局部复发。此外，鳞癌中阴道复发占31.5%(23例)，盆腔复发占27.4%(20例)；腺癌中阴道复发占18.8%(3例),盆腔复发占31.3%(5例)。鳞癌与腺癌比较，其阴道和盆腔复发的差别无统计学意义(p>0.05).
4.复发部位与盆腔淋巴结转移：92例单灶复发患者中，盆腔淋巴结有转移者38例，无转移者54例(阴道组)。阳性组盆腔复发占36.8%(14138),阴性组占24.1%，差异有显著意义(P<0。005)。两组的阴道复发率(阴道组8例，21.0%;阴道组18例,33.3%)和肺转移率(阴道组6例,15.8%阴道组10例,18.5%)无显著性差异(P均>0。05)。
5.复发部位与辅助治疗：92例中无辅助治疗者14例，8例局部复发，占57.1%；有辅助治疗者78例,41例局部复发,占52.6%.辅以腔内放疗者阴道复发占19.2%,无辅助治疗者阴道复发占28.6%,p>0.05.辅以盆腔动脉插管灌注化闻者21例,盆腔复发占14.3%,无辅助治疗者的盆腔复发占21.4%,p>0.05.
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6.复发部位与复发时间:92例单灶复发患者中,术后1年内复发者占36.9%,2年内复发者占61.9%,3年内复发者占72.8%,最长者1例在术后10年出现远处复发.中数复发时间,服道复发为0.9年,盆腕为1.1年,肺为2.3年,锁上淋巴结为3.1年.外阴、骨、肝和腹主动脉旁淋巴结转移均在2年内出现。
7.复发病例再治疗后的生存时间:本组复发病例再治疗者46例,其中单灶者35例,多灶者11例.单灶复发再治疗后生存3年以上者6例,占17.1%,最长生存时间达10年.多灶复发者再治疗后全部在3年内死亡.单灶远处复发者6例均在2年内死亡,而单灶局部复发29例中20例在2年内死亡,占69.0%,p>0.05.
讨 论
临床各期子宫颈癌经根治性手术治疗后,均有可能在若干时间后于全身各处再出现癌灶.通常认为癌灶再出现时间短于6个月为"残留癌",多因治疗不彻底引起.超过半年出现的癌灶才诊断为"复发癌".对一些超过5年才出现的迟发癌灶,则难与"再生癌"鉴别.
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子宫颈癌无论手术或放疗后,所出现的复发癌灶均以局部灶多见[3.4].本组病例手术后单灶复发者中局部复发占59.8%.一般认为放闻后局部复发较手术后更为常见.不同部位的复发与哪些因素有关,以往少有人对此进行研究.我们根据对本组92例单灶复发病例的分析,认为复发部位与下列因素有关,(1)临床分期:本组病例Ia期均为远处复发,IIIa期均为局部阴道复发,Ib及IIb期也以局部复发为主,虽然病例尚少,但可提示早期宫颈癌好远处转移复发,中晚期者则易局部复发,IIIa期尤易阴道复发.(2)病理类型:本组资料中,鳞癌和腺鳞癌以局部复发为主,且阴道复发高于盆腔复发;腺癌的远处复发相同.提示腺癌较易出现远处转移,术后应加强全身治疗;对鳞癌则应加强局部治疗.(3)盆腔淋巴结转移:虽然本组盆腔淋巴结转移病例术后均辅以体外照射为主的其他治疗,其盆腔复发仍高于未加辅助治疗的盆腔淋巴结无转移者,而后者的肺转移率稍高,说明有盆淋巴结转移者,以淋巴道转移复发为主.无盆淋巴结转移者,可能经血道远处转移复发,这尚有待于进一步观察研究.(4)辅助治疗:本组病例无论有无辅助治疗均以局部复发为主.从数字上看,无辅助治疗者阴道复发高于盆腔复发,而经腔内放疗者,阴道复发较无辅助治疗者低.凡经盆腔动脉插管注化疗者,盆腔灶复发较无辅助治疗者低.提示此两种方法可能对减少阴道和盆腔复发较为有效.但本文例数太少,未能在统计学上确认有待以后证实.
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子宫颈癌治疗后复发灶出现的时间,文献报道75%-81%在2年内出现,90%-99%在5年内出现[5.6],本组资料2年内复发者75例,占65.8%;5年内复发者107例,占93.9%.说明子宫颈癌根治术后5年内密切随访,可发现绝大多数复发灶,及时处理可望提高生存率.
一般认为复发性子宫颈癌的效果和预后较差.其治疗方案应以首次治疗的方式和复发灶的部位、范围为依据.凡首次治疗为手术,肿瘤在盆腔复发者应放疗为主;反之,首次治疗为放疗者复发后则应首选手术.文献报道术后盆腔和阴道复发再经治疗的5年生存率为25%.本组阴道复发后放疗17例,5年生存率11.8%,其中1例生存近10年.而盆腔复发放疗6例均在3年内死亡,可见术后盆腔复发放疗的效果较阴道复发者差.对盆腔复发者采用盆腔动脉灌注化疗可提高疗效.本组单灶复发病例中生存10年和多灶箸发病例中生存3年者,均为采用本法治疗而得以较长期控制.目前对远处复发无良好的治疗方案,放疗对锁骨上淋巴结、骨等处的单灶转移常可采取姑息性治疗效果.本组复发性子宫颈癌的治疗效果不理想,可能与采用单一治疗方法有关.如能按不同病例采用不同的综合治疗方案.可望提高疗效.
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参考文献
1.李孟达,等1964-1983年女性生殖系肿瘤的诊治情况,广州医药1987;18(6),16.
2.上海市子宫颈癌协作组.3018例宫颈癌的远期随访.全国宫颈癌防治研究协作组第一次全文资料汇编,1978.
3.Munnell EW.Can recurrent cervical carcinoma be successfully managed?JAMA 1965;194:275
4.Barber HRK,et al .Recurrent cervical cancer aftter treatment by a primary surgical program obstect.Gynecol 1971;37:165.
(1991年1月16日收稿 同年8月20日修回)
广州,邮政编码510275, http://www.100md.com