临床病例讨论——孕26周伴水肿、腹痛、阴道出血及少尿
作者：中华医学会北京分会妇产科学会
单位：中华医学会北京分会妇产科学会
关键词：
病历摘要 患者女 病历摘要
患者女,34岁,汉族,已婚.因停经26周,腹痛伴少量阴道出血14小时于1990年5月11日7点钟入院.末次月经1989年11月10日,预产期1990年8月17日.孕17周后感胎动.9天来感头痛伴眼睑和下肢水肿.14小时前腰扭伤后自觉下腹疼痛并逐渐加重,伴少量阴道出血,鼻衄,并呕吐咖啡色物,到当地县医院就诊,血压21.3/16kPa(160/120mmHg),尿蛋白++++,当日尿量约800ml,给静脉点滴硫酸镁15g,肌肉注射冬眠I号1/3量.因病情重转我院既往否认肾炎史,1982年曾发现血压高.妊3产1,1981年足月分娩一女婴,孕期并发妊高征.1985年孕4个月流产.体检:体温37℃,脉搏92次/分,呼吸20次/分,血压16/12kPa(120/90mmHg).患者嗜睡,面色苍白,静脉穿刺处周围可见皮下瘀斑.双肺呼吸音清晰,心界不大,心律齐,未闻及杂音.肝脾未触及,腹移动浊音可疑.水肿+++.双膝腱反射可引出.产科检查:宫底脐上3指,子宫板状硬,压痛明显.未闻及胎心.阴道口有血迹.血红蛋白9.5g/L,白细胞10.9×109/L,血小板16×109/L,出凝血时间正常,纤维蛋白原1.77g/L,3P试验(+),纤维蛋白原降解产物40×103r/L(正常为2.5×103r/L),丙氨酸转氨酶19I/U(正常<25IU/L),总胆红素20.52umol/L(1.2mg%),血尿素氮6.82mmol/L(19.1mg%)。
, 百拇医药
治疗经过:入院后立即开放静脉输液.7点20分钟导尿150ml.尿比重1.014,蛋白++++,尿红细胞20-30/HP.阴道检查宫口1cm,胎膜突,破膜后流出清亮羊水200ml.手指扩宫口后用头皮钳牵引儿头,并静脉点滴催产素引产.8点钟娩出一死婴,女性,重800g.胎盘很快娩出.静脉注射催产素20单位并持续按摩子宫,宫缩好,阴道出血不多.查胎盘母体面有4/5区域附着陈旧性血块,血块和伴随的不凝血量为700ml.产后肌肉注射苯巴比妥钠0.3g.半小时后发现患才面部肌肉抽动,静脉注射安定10mg后入睡.产后1小时出现四肢节律性小抽搐伴神志不清,立即皮下注射吗啡10mg,约1分钟后抽搐停止.随后予静脉点滴硫酸镁并输新鲜血液.产后2小时内共输入2%硫酸镁溶液250ml,低分子右旋糖酐500ml,生理盐水500ml,输血400ml,但尿量仅5ml.之后又输血600ml,并两次使用20%甘露醇250ml和速尿40mg.产后4小时,神志还不清,呕吐咖啡色物,血压29.3/16kPa(220/120mmHg),脉搏100次/分,呼吸20次/分,中心静脉压1373Pa(14cm水柱).CO2CP18.1mmol/L(40.3V%)血钾3.84mmol/L(3.84mEq/L)钠109.6mmol/L(109.6mEq/L)氯78mmol/L(78mEq/L),尿量50ml.以后出现双吸气.于产后16小时行血液透析治疗,脱水2.1kg后神志清醒,呼吸平稳.血压16/10.7kPa(120/80mmHg),脉搏116次/分,水肿明显消退.复查血电解质正常.产后第2天,尿量仅10ml,血尿素氮升至9.64mmol/L(27mg%).转内科行抗贫血,抗炎(产后即开始)和定期血液透析治疗,共透析7次.产后5周,一般情况好,血压16/9.3kPa(120/70mmHg),血小板16.6×109/L(166000/mm3),血尿素氮8.93mmol/L(25mg%),尿量正常蛋白(一).出院回当地医院巩固治疗.产后半年随访,血压17/10.7kPa(130/80mmHg),尿量和肾功能均正常。
, 百拇医药
临床诊断:(1)重度妊高征(2)胎盘早剥(3)急性肾功能衰竭(4)DIC(5)水中毒(6)轻度贫血
临床讨论
周应芳医师(北京医科大学第一附属医院妇产科):急性肾功能衰竭(ARF)是产科极为严重的并发症,其发生率为2/万-5/万,占各种原因ARF的10%-20%.本病诊断并不困难,但关键是要早期诊断.因孕产期ARF多和出血有关,患者血容量常不足,亦可出现少尿,类似ARF,必须注意鉴别.应首先补充足够的血容量,同时密切观察:(1)尿液:ARF时尿中有大量红细胞,尿比重<1015,尿钠>40mmol/L,为等渗尿,而血容量不足表现为尿常规正常(妊高征时可有蛋白),尿比重>1020,尿钠<20mmol/L,为高渗尿;(2)中心静脉压:ARF时其值正常或升高,而血容量不足时<490kPa(5cm水柱).对少尿原因不明者,还可进行补液试验和利尿试验,补液或用利尿药后尿量不增加提示为ARF,反之则为血容量不足.本例患者入院时尿比重低而且尿中有大量红细胞,提示肾功能已受损,但未引起重视.以后患者尿少,开始一直认为是胎盘早剥和DIC造成的血容量不足,因此快速补液,输血.待诊断出ARF时,患者已出现明显水中毒,并有脑水肿抽搐,这一教训值得吸取.ARF一旦诊断即应按下述处理:(1)严格限制液体入量.(2)少尿期应用利尿剂.(3)防治电解质紊乱;(4)加强支持疗法;(5)防治感染。但不少患者于少尿期出现严重电解质紊乱和酸碱平衡失调,均需及时进行透析治疗.近年来不少学者发现,透析时间早晚可明显影响患者的预后,因而认为透析治疗一要早,二要彻底.若在ARF少尿期2日内出现并发症以前即开始透析,称为早期预防性透析.可及时去除体内过多的水分,减少ARF并发症,从而提高患者的生存率.本例即行早期预防性透析,脱水2.1kg后患者神志清晰,水肿消退,病情转危为安。
, 百拇医药
刘朝辉医师(北京医科大学第三附属医院妇产科):本例为重度妊高征,胎盘早剥合并ARF.ARF的病因孕早期多为感染性流产,孕晚期常见为胎盘早剥,妊高征,产后出血,前置胎盘和羊水栓塞.近年来H,由于感染引起的休克减少及产科保健质量的提高,孕产期ARF发病率已下降.正常妊娠期,肾脏体积增大,肾小球滤过率可增加30%-50%,血尿素氮和肌酐水平均较非孕妇低.孕妇血尿素氮和肌酐分别>4.6mmol/L和>70umol/L时即应视为异常.国外学者对肾组织使用荧光染色研究,发现姓高征的肾损害类似血管内凝血,可能和胎盘产生大量的凝血活酶有关,本例重度妊高征,肾脏已有明显损害,胎盘早剥和失血使肾血流量进一步减少,DIC的出现无疑加重肾损害,最终导致ARF的发生.产科ARF多数是可以预防的.Pritchard等报道350多例重度胎盘早剥,由于及时补充血容量,无一例发生ARF。
彭登智医师(北京友谊医院妇产科):同意前面医师的诊断.我院18年来共收治孕产期ARF19例,其中75%合并重度妊高征,47.4%有大出血及休克史.由于产科失血不易精确测定,在抢救失血性休克时,若患者尿少或无尿,临床医生常易首先考虑为血容量不够,而进一步输液,输血等.如已发生ARF尚未被发现又过多地补液,将会导致水中毒,严重者发生脑水肿,肺水肿和急性左心衰竭,使患者很快死亡.因此,鉴别尿少原因是血容量不足还是ARF非常重要.本例入院时病情较重已并发DIC,适当补液,输新鲜血是必要的.但产后2小时内输入液体1650ml,而尿量仅5ml,结合病史,即应考虑有ARF的可能,应严格控制液体入量.本例产后2-4小时内又输血600ml,且两次使用较大剂量的甘露醇溶液.因补液过多,过快,导致明显水中毒和脑水肿抽搐,经及时透析脱水治疗后才转危为安.有报道ARF80%合并感染,其中14%-40%可导致死亡.因此,在ARF治疗中应预防和及时有效地控制感染。
, 百拇医药
翟桂荣医师(北京妇产医院产科):患者产后发生抽搐系子痫发作.在妊高征出现内外科严重合并症的抢救中,不应忽视对子痫的防治.本例患者入院时并无使用硫酸镁的禁忌症.当然,考虑患者有ARF的可能性,用硫酸镁应特别注意呼吸,膝腱反射和尿量,尤其是后者.当患者尿少原因不明时.我们彩用试验性治疗,即在1000ml溶液中加入硫酸镁15g,速度为每小时2±0.3g.对骤起先兆子痫者加用2.5g负荷量快速静脉滴入.2小时后观察脉率和尿量,若尿量增加可除外ARF.若尿量不增加脉率加快,表明有ARF.应减慢液体滴速,予速尿20mg,若尿量仍不增加,应停止输液.ARF时肾排镁障碍,过多输入硫酸镁易造成高镁血症,严重者致呼吸抑制和心跳骤停。
刘平医师(北京医科大学第一附属医院内科):近年来多主张对ARF者应行早期透析治疗.该患者进行了早期预防性透析,疗效明显,说明处理正确而且及时.透析治疗在少尿期应定期进行,多尿期早期仍应坚持,待肾功能稳定 后方可停用.ARF治疗中,支持疗法亦很重要.包括多次少量输新鲜血,加强营养和增加蛋白摄入.此外,可使用扩血管药物促进肾功能恢复.该患者经上述治疗后,少尿期和多尿期各2周,以后进入恢复期,符合ARF肾功能的恢复过程。
周世梅医师(北京医科大学第一附属医院妇产科):我单位提供此病历讨论,意在提高妇产科医生对孕产期ARF的认识.应强调.在ARF治疗中病因治疗至关重要。本例入院时病情较重,患者已出现DIC,不但会加重肾损害,而且直接威胁产妇的生命.所以在补充血容量和大量凝血因子的同时,及时行人工破膜并终止妊娠,阻断了DIC进展,也去除了ARF的病因,为ARF的治疗成功奠定了基础。, http://www.100md.com
单位：中华医学会北京分会妇产科学会
关键词：
病历摘要 患者女 病历摘要
患者女,34岁,汉族,已婚.因停经26周,腹痛伴少量阴道出血14小时于1990年5月11日7点钟入院.末次月经1989年11月10日,预产期1990年8月17日.孕17周后感胎动.9天来感头痛伴眼睑和下肢水肿.14小时前腰扭伤后自觉下腹疼痛并逐渐加重,伴少量阴道出血,鼻衄,并呕吐咖啡色物,到当地县医院就诊,血压21.3/16kPa(160/120mmHg),尿蛋白++++,当日尿量约800ml,给静脉点滴硫酸镁15g,肌肉注射冬眠I号1/3量.因病情重转我院既往否认肾炎史,1982年曾发现血压高.妊3产1,1981年足月分娩一女婴,孕期并发妊高征.1985年孕4个月流产.体检:体温37℃,脉搏92次/分,呼吸20次/分,血压16/12kPa(120/90mmHg).患者嗜睡,面色苍白,静脉穿刺处周围可见皮下瘀斑.双肺呼吸音清晰,心界不大,心律齐,未闻及杂音.肝脾未触及,腹移动浊音可疑.水肿+++.双膝腱反射可引出.产科检查:宫底脐上3指,子宫板状硬,压痛明显.未闻及胎心.阴道口有血迹.血红蛋白9.5g/L,白细胞10.9×109/L,血小板16×109/L,出凝血时间正常,纤维蛋白原1.77g/L,3P试验(+),纤维蛋白原降解产物40×103r/L(正常为2.5×103r/L),丙氨酸转氨酶19I/U(正常<25IU/L),总胆红素20.52umol/L(1.2mg%),血尿素氮6.82mmol/L(19.1mg%)。
, 百拇医药
治疗经过:入院后立即开放静脉输液.7点20分钟导尿150ml.尿比重1.014,蛋白++++,尿红细胞20-30/HP.阴道检查宫口1cm,胎膜突,破膜后流出清亮羊水200ml.手指扩宫口后用头皮钳牵引儿头,并静脉点滴催产素引产.8点钟娩出一死婴,女性,重800g.胎盘很快娩出.静脉注射催产素20单位并持续按摩子宫,宫缩好,阴道出血不多.查胎盘母体面有4/5区域附着陈旧性血块,血块和伴随的不凝血量为700ml.产后肌肉注射苯巴比妥钠0.3g.半小时后发现患才面部肌肉抽动,静脉注射安定10mg后入睡.产后1小时出现四肢节律性小抽搐伴神志不清,立即皮下注射吗啡10mg,约1分钟后抽搐停止.随后予静脉点滴硫酸镁并输新鲜血液.产后2小时内共输入2%硫酸镁溶液250ml,低分子右旋糖酐500ml,生理盐水500ml,输血400ml,但尿量仅5ml.之后又输血600ml,并两次使用20%甘露醇250ml和速尿40mg.产后4小时,神志还不清,呕吐咖啡色物,血压29.3/16kPa(220/120mmHg),脉搏100次/分,呼吸20次/分,中心静脉压1373Pa(14cm水柱).CO2CP18.1mmol/L(40.3V%)血钾3.84mmol/L(3.84mEq/L)钠109.6mmol/L(109.6mEq/L)氯78mmol/L(78mEq/L),尿量50ml.以后出现双吸气.于产后16小时行血液透析治疗,脱水2.1kg后神志清醒,呼吸平稳.血压16/10.7kPa(120/80mmHg),脉搏116次/分,水肿明显消退.复查血电解质正常.产后第2天,尿量仅10ml,血尿素氮升至9.64mmol/L(27mg%).转内科行抗贫血,抗炎(产后即开始)和定期血液透析治疗,共透析7次.产后5周,一般情况好,血压16/9.3kPa(120/70mmHg),血小板16.6×109/L(166000/mm3),血尿素氮8.93mmol/L(25mg%),尿量正常蛋白(一).出院回当地医院巩固治疗.产后半年随访,血压17/10.7kPa(130/80mmHg),尿量和肾功能均正常。
, 百拇医药
临床诊断:(1)重度妊高征(2)胎盘早剥(3)急性肾功能衰竭(4)DIC(5)水中毒(6)轻度贫血
临床讨论
周应芳医师(北京医科大学第一附属医院妇产科):急性肾功能衰竭(ARF)是产科极为严重的并发症,其发生率为2/万-5/万,占各种原因ARF的10%-20%.本病诊断并不困难,但关键是要早期诊断.因孕产期ARF多和出血有关,患者血容量常不足,亦可出现少尿,类似ARF,必须注意鉴别.应首先补充足够的血容量,同时密切观察:(1)尿液:ARF时尿中有大量红细胞,尿比重<1015,尿钠>40mmol/L,为等渗尿,而血容量不足表现为尿常规正常(妊高征时可有蛋白),尿比重>1020,尿钠<20mmol/L,为高渗尿;(2)中心静脉压:ARF时其值正常或升高,而血容量不足时<490kPa(5cm水柱).对少尿原因不明者,还可进行补液试验和利尿试验,补液或用利尿药后尿量不增加提示为ARF,反之则为血容量不足.本例患者入院时尿比重低而且尿中有大量红细胞,提示肾功能已受损,但未引起重视.以后患者尿少,开始一直认为是胎盘早剥和DIC造成的血容量不足,因此快速补液,输血.待诊断出ARF时,患者已出现明显水中毒,并有脑水肿抽搐,这一教训值得吸取.ARF一旦诊断即应按下述处理:(1)严格限制液体入量.(2)少尿期应用利尿剂.(3)防治电解质紊乱;(4)加强支持疗法;(5)防治感染。但不少患者于少尿期出现严重电解质紊乱和酸碱平衡失调,均需及时进行透析治疗.近年来不少学者发现,透析时间早晚可明显影响患者的预后,因而认为透析治疗一要早,二要彻底.若在ARF少尿期2日内出现并发症以前即开始透析,称为早期预防性透析.可及时去除体内过多的水分,减少ARF并发症,从而提高患者的生存率.本例即行早期预防性透析,脱水2.1kg后患者神志清晰,水肿消退,病情转危为安。
, 百拇医药
刘朝辉医师(北京医科大学第三附属医院妇产科):本例为重度妊高征,胎盘早剥合并ARF.ARF的病因孕早期多为感染性流产,孕晚期常见为胎盘早剥,妊高征,产后出血,前置胎盘和羊水栓塞.近年来H,由于感染引起的休克减少及产科保健质量的提高,孕产期ARF发病率已下降.正常妊娠期,肾脏体积增大,肾小球滤过率可增加30%-50%,血尿素氮和肌酐水平均较非孕妇低.孕妇血尿素氮和肌酐分别>4.6mmol/L和>70umol/L时即应视为异常.国外学者对肾组织使用荧光染色研究,发现姓高征的肾损害类似血管内凝血,可能和胎盘产生大量的凝血活酶有关,本例重度妊高征,肾脏已有明显损害,胎盘早剥和失血使肾血流量进一步减少,DIC的出现无疑加重肾损害,最终导致ARF的发生.产科ARF多数是可以预防的.Pritchard等报道350多例重度胎盘早剥,由于及时补充血容量,无一例发生ARF。
彭登智医师(北京友谊医院妇产科):同意前面医师的诊断.我院18年来共收治孕产期ARF19例,其中75%合并重度妊高征,47.4%有大出血及休克史.由于产科失血不易精确测定,在抢救失血性休克时,若患者尿少或无尿,临床医生常易首先考虑为血容量不够,而进一步输液,输血等.如已发生ARF尚未被发现又过多地补液,将会导致水中毒,严重者发生脑水肿,肺水肿和急性左心衰竭,使患者很快死亡.因此,鉴别尿少原因是血容量不足还是ARF非常重要.本例入院时病情较重已并发DIC,适当补液,输新鲜血是必要的.但产后2小时内输入液体1650ml,而尿量仅5ml,结合病史,即应考虑有ARF的可能,应严格控制液体入量.本例产后2-4小时内又输血600ml,且两次使用较大剂量的甘露醇溶液.因补液过多,过快,导致明显水中毒和脑水肿抽搐,经及时透析脱水治疗后才转危为安.有报道ARF80%合并感染,其中14%-40%可导致死亡.因此,在ARF治疗中应预防和及时有效地控制感染。
, 百拇医药
翟桂荣医师(北京妇产医院产科):患者产后发生抽搐系子痫发作.在妊高征出现内外科严重合并症的抢救中,不应忽视对子痫的防治.本例患者入院时并无使用硫酸镁的禁忌症.当然,考虑患者有ARF的可能性,用硫酸镁应特别注意呼吸,膝腱反射和尿量,尤其是后者.当患者尿少原因不明时.我们彩用试验性治疗,即在1000ml溶液中加入硫酸镁15g,速度为每小时2±0.3g.对骤起先兆子痫者加用2.5g负荷量快速静脉滴入.2小时后观察脉率和尿量,若尿量增加可除外ARF.若尿量不增加脉率加快,表明有ARF.应减慢液体滴速,予速尿20mg,若尿量仍不增加,应停止输液.ARF时肾排镁障碍,过多输入硫酸镁易造成高镁血症,严重者致呼吸抑制和心跳骤停。
刘平医师(北京医科大学第一附属医院内科):近年来多主张对ARF者应行早期透析治疗.该患者进行了早期预防性透析,疗效明显,说明处理正确而且及时.透析治疗在少尿期应定期进行,多尿期早期仍应坚持,待肾功能稳定 后方可停用.ARF治疗中,支持疗法亦很重要.包括多次少量输新鲜血,加强营养和增加蛋白摄入.此外,可使用扩血管药物促进肾功能恢复.该患者经上述治疗后,少尿期和多尿期各2周,以后进入恢复期,符合ARF肾功能的恢复过程。
周世梅医师(北京医科大学第一附属医院妇产科):我单位提供此病历讨论,意在提高妇产科医生对孕产期ARF的认识.应强调.在ARF治疗中病因治疗至关重要。本例入院时病情较重,患者已出现DIC,不但会加重肾损害,而且直接威胁产妇的生命.所以在补充血容量和大量凝血因子的同时,及时行人工破膜并终止妊娠,阻断了DIC进展,也去除了ARF的病因,为ARF的治疗成功奠定了基础。, http://www.100md.com