严重心肌病患者妊娠分娩期起搏器的应用与产科处理
作者：赵瑞琳 胡大一
单位：北京医科大学第一医院* 妇产科 赵瑞琳；心内科 胡大一
关键词：
中华医学杂志920219 患有严重心肌病伴完全性房室传导阻滞的病人,因心动过缓供血不足而易发生阿-斯综合征，故一般禁忌妊娠和分娩。但近年来随着人工起搏器的应用，使这种病人的心功能得以维持和改善，以致能胜任日常活动，但是否能承受妊娠和分娩的负担，目前国内尚未见报道。我们对两例患严重心肌病伴III度房室传导阻滞和阿-斯综合征的孕妇，在人工起搏控制下渡过妊娠和分娩，母子平安。现报道如下。
例1，32岁，1972年(17岁)时因头晕脉缓(40次/分)在外院诊断“心肌病”。1973年经我院内科检查：心脏明显扩大，心率40次/分，心电图为III度房室传导阻滞。1983年出现阿-斯综合征，晕厥约10分钟，当时心率29次/分，于同年3月按置皮下永久性人工起搏器，起搏心率维持在70-80次/分，此后病人能胜任日常活动，未再发生阿-斯征。患者1979年结婚，婚后曾3次做人工流产。1986年再次怀孕后患者坚持保留胎儿。妊16周出现胎动，妊32周时突然无痛性阴道出血，急诊B型超声检查为中心性前置胎盘，于1987年6月5日入院。整个孕期内无头晕，心慌，气短。体格检查：血压16/10。7kPa(120/80mmHg),起搏器置于左锁骨下窝处，心向左扩大，起搏心率72次/分。下肢轻度可凹性水肿。产科情况：宫底剑突下3指，臀位，胎心140次/分，骨盆外测量正常。B型超声示：胎儿臀位：胎盘位于子宫左下方向下覆盖子宫内口。血红蛋白89g/L，尿蛋白阴性。胸部X线片：心脏向两侧扩大呈烧瓶状，两肺清晰。心电图：为起搏心律。诊断：扩张型心肌病伴III度房室传导阻滞，心脏扩大，心功能II级，宫内妊娠32周，臀位合并中央性前置胎盘伴妊娠水肿及贫血。治疗：住院后予卧床休息，镇静，输血等治疗，至妊37周时因再次突然阴道出血，急诊在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，娩出一健康男婴重3400克。患者一直在起搏器控制下，起搏心率维持在74±次/分，术中术后均未出现心慌，气短呼吸困难等症状，术后予抗菌素预防感染，伤口愈合好，子宫复旧佳，术后2周母子平安出院。
, 百拇医药
例2 25岁，自11岁后每于激烈体力活动后出现晕厥，1982年曾因感冒发烧在外院检查发现心率40±次/分。心电图为结性心律，诊断“心肌炎”。患者一直能胜任日常活动。1986年结婚，当年妊娠5个月时觉胎动，孕后无心慌，晕厥现象，产前检查未见异常。因预产期过期10天尚未临产和心动过缓(48次/分)心电图示II0房室传导阻滞，交界性逸搏心律而入我院产科。体格检查：血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg)心向左扩大，心律整齐，心率46次/分。产科情况：宫底剑突下3指，左枕前位，胎心156次/分。心电图示：III度房室传导阻滞，房室分离，结性逸搏。诊断心肌炎后心律失常，III度房室传导阻滞，心脏扩大，心功能II级，宫内妊娠41周，头位。治疗：住院观察两天后，由我院心内科医生在局麻下，经右股静脉穿刺放置起搏导管达右心室外尖部，外接临时起搏器，调节心率在60-68次/分。3天后在产科与心内科医师共同监护下行子宫下段剖宫产术，娩出一健康女婴，重3000克，手术顺利，恢复好，术后第4天撤除人工起搏，患者自身心率42-50次/分，无不适，腹部伤口及股静脉穿刺处无感染，术后10天母女平安出院。
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讨论：妊娠合并III度房室传导阻滞，由于心动过缓，除产母可发生阿-斯综合征甚致猝死外，胎儿亦可因缺氧发生胎儿窘近和胎死宫内。由于用拟交感神经药加快心率的效果不确切，对有高血压者不宜用，相比之下人工心脏起搏器调节心率效果确切容易控制，如本文例1先用药物无效以后按置永久起搏器较好地保持了心功能，度过了妊娠和分娩。例2已临近产期，故按置临时起搏器调节心率以适应分娩时心功能的需要，使其平安地度过了分娩。
关于合并III度房室传导阻滞用起搏器者分娩方式的选择。人工起搏器虽能提高心率改善循环功能。但对分娩过程的剧烈体力活动和血液动力学改变而不能相应地加快心率和心脏收缩力。另外因第二产程产妇迸气，胸腔内压和肺内压上升，循环阻力增加，加重了心脏负担，这对有严重心肌病的产妇有发生心衰的危险。因此，本文2例均选择剖宫产，以尽快结束分娩。
孕产妇按置人工心脏起搏器后的监护与处理。因按置起搏器的产妇分娩时可能发生电极导线折断，电极与起搏器脱位；心肌穿孔以致发生致命的心包填塞；血栓形成；导线漏电刺激膈肌或肋间肌和导线压迫局部皮肤致皮肤坏死，感染等合并症，故对此类病人应加强监护，密切注意以下几点：(1)自觉症状和心率，以观察起搏功能；(2)随时作心电图监测，一旦起搏功能消失，立即检查有无电极脱落，导线折断，心脏穿孔等问题；(3)注意体温与白细胞，静脉穿刺部位有无感染和败血症，放入电极导线后应静脉点滴抗菌素少预防感染；(4)按置起搏器后应嘱患者卧床休息，活动时注意防止电极脱位和导线折断等；(5)临产前按置临时体外起搏器者，剖宫产术后应继续应用一周。
*邮政编码100034, http://www.100md.com
单位：北京医科大学第一医院* 妇产科 赵瑞琳；心内科 胡大一
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中华医学杂志920219 患有严重心肌病伴完全性房室传导阻滞的病人,因心动过缓供血不足而易发生阿-斯综合征，故一般禁忌妊娠和分娩。但近年来随着人工起搏器的应用，使这种病人的心功能得以维持和改善，以致能胜任日常活动，但是否能承受妊娠和分娩的负担，目前国内尚未见报道。我们对两例患严重心肌病伴III度房室传导阻滞和阿-斯综合征的孕妇，在人工起搏控制下渡过妊娠和分娩，母子平安。现报道如下。
例1，32岁，1972年(17岁)时因头晕脉缓(40次/分)在外院诊断“心肌病”。1973年经我院内科检查：心脏明显扩大，心率40次/分，心电图为III度房室传导阻滞。1983年出现阿-斯综合征，晕厥约10分钟，当时心率29次/分，于同年3月按置皮下永久性人工起搏器，起搏心率维持在70-80次/分，此后病人能胜任日常活动，未再发生阿-斯征。患者1979年结婚，婚后曾3次做人工流产。1986年再次怀孕后患者坚持保留胎儿。妊16周出现胎动，妊32周时突然无痛性阴道出血，急诊B型超声检查为中心性前置胎盘，于1987年6月5日入院。整个孕期内无头晕，心慌，气短。体格检查：血压16/10。7kPa(120/80mmHg),起搏器置于左锁骨下窝处，心向左扩大，起搏心率72次/分。下肢轻度可凹性水肿。产科情况：宫底剑突下3指，臀位，胎心140次/分，骨盆外测量正常。B型超声示：胎儿臀位：胎盘位于子宫左下方向下覆盖子宫内口。血红蛋白89g/L，尿蛋白阴性。胸部X线片：心脏向两侧扩大呈烧瓶状，两肺清晰。心电图：为起搏心律。诊断：扩张型心肌病伴III度房室传导阻滞，心脏扩大，心功能II级，宫内妊娠32周，臀位合并中央性前置胎盘伴妊娠水肿及贫血。治疗：住院后予卧床休息，镇静，输血等治疗，至妊37周时因再次突然阴道出血，急诊在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，娩出一健康男婴重3400克。患者一直在起搏器控制下，起搏心率维持在74±次/分，术中术后均未出现心慌，气短呼吸困难等症状，术后予抗菌素预防感染，伤口愈合好，子宫复旧佳，术后2周母子平安出院。
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例2 25岁，自11岁后每于激烈体力活动后出现晕厥，1982年曾因感冒发烧在外院检查发现心率40±次/分。心电图为结性心律，诊断“心肌炎”。患者一直能胜任日常活动。1986年结婚，当年妊娠5个月时觉胎动，孕后无心慌，晕厥现象，产前检查未见异常。因预产期过期10天尚未临产和心动过缓(48次/分)心电图示II0房室传导阻滞，交界性逸搏心律而入我院产科。体格检查：血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg)心向左扩大，心律整齐，心率46次/分。产科情况：宫底剑突下3指，左枕前位，胎心156次/分。心电图示：III度房室传导阻滞，房室分离，结性逸搏。诊断心肌炎后心律失常，III度房室传导阻滞，心脏扩大，心功能II级，宫内妊娠41周，头位。治疗：住院观察两天后，由我院心内科医生在局麻下，经右股静脉穿刺放置起搏导管达右心室外尖部，外接临时起搏器，调节心率在60-68次/分。3天后在产科与心内科医师共同监护下行子宫下段剖宫产术，娩出一健康女婴，重3000克，手术顺利，恢复好，术后第4天撤除人工起搏，患者自身心率42-50次/分，无不适，腹部伤口及股静脉穿刺处无感染，术后10天母女平安出院。
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讨论：妊娠合并III度房室传导阻滞，由于心动过缓，除产母可发生阿-斯综合征甚致猝死外，胎儿亦可因缺氧发生胎儿窘近和胎死宫内。由于用拟交感神经药加快心率的效果不确切，对有高血压者不宜用，相比之下人工心脏起搏器调节心率效果确切容易控制，如本文例1先用药物无效以后按置永久起搏器较好地保持了心功能，度过了妊娠和分娩。例2已临近产期，故按置临时起搏器调节心率以适应分娩时心功能的需要，使其平安地度过了分娩。
关于合并III度房室传导阻滞用起搏器者分娩方式的选择。人工起搏器虽能提高心率改善循环功能。但对分娩过程的剧烈体力活动和血液动力学改变而不能相应地加快心率和心脏收缩力。另外因第二产程产妇迸气，胸腔内压和肺内压上升，循环阻力增加，加重了心脏负担，这对有严重心肌病的产妇有发生心衰的危险。因此，本文2例均选择剖宫产，以尽快结束分娩。
孕产妇按置人工心脏起搏器后的监护与处理。因按置起搏器的产妇分娩时可能发生电极导线折断，电极与起搏器脱位；心肌穿孔以致发生致命的心包填塞；血栓形成；导线漏电刺激膈肌或肋间肌和导线压迫局部皮肤致皮肤坏死，感染等合并症，故对此类病人应加强监护，密切注意以下几点：(1)自觉症状和心率，以观察起搏功能；(2)随时作心电图监测，一旦起搏功能消失，立即检查有无电极脱落，导线折断，心脏穿孔等问题；(3)注意体温与白细胞，静脉穿刺部位有无感染和败血症，放入电极导线后应静脉点滴抗菌素少预防感染；(4)按置起搏器后应嘱患者卧床休息，活动时注意防止电极脱位和导线折断等；(5)临产前按置临时体外起搏器者，剖宫产术后应继续应用一周。
*邮政编码100034, http://www.100md.com