体外冲击波碎石对肾脏的远期影响
作者：张元芳 比奴得 章仁安 缪中良 董惠群
单位：上海医科大学附属中山医院泌尿外科*
关键词：碎石术；肾；创伤和损伤；随访研究
中华医学杂志920906.htm 摘要 我们随访了139例经体外冲击波碎石(ESWL)治疗无高血压病史、无高血压家族史、年龄在45岁以下的上尿路结石病人。经JT-ESWL-I型和III型碎石机治疗平均4年11月，结石复发率为5%；ESWL后血压升高1例(占0.7%)，舒张压升高6例(占4.3%)；并测定ESWL前后血尿素氨，血肌酐，血、尿β2-微球蛋白，血浆肾素活性，血管紧张素II，r-谷氨酰转肽酶，血N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶和血浆粘蛋白等，发现ESWL前后变化差异无显著意义。表明，只要严格掌握指征，正确选择病人，控制冲击波次数和能量，ESWL仍为一种理想的治疗方法。但是，对于肾脏形态学的变化，还有待进一步深入研究。
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体外冲击波碎石(ESWL)是八十年代初开始用于临床的一门新技术[1]，并被公认为尿路结石的有效治疗手段[2-4]，其近期疗效肯定，但是远期效果如何？随着ESWL的广泛应用，它对人体组织器官的远期影响，尤其对肾脏的远期损害，也日益受到人们的重视。为此，我们随访了139例ESWL治疗的上尿路结石患者，对其远期效果和肾功能影响进行分析研究。
材料与方法
1.病例资料：139例肾或输尿管上段结石患者，男92例、女47例；年龄最小19岁，最大45岁(平均37.6)岁。要求在ESWL前无高血压病史，亦无高血压家族史。其中，左肾结石52例，右肾结石50例，双侧肾结石13例，左输尿管结石11例，右输尿管结石13例。所有结石均为不透光，经结石成份分析以草酸盐为主的混合性结石。结石在尿路平片上面积最小为0.3cm×0.7cm，最大值为3.0cm×4.2cm(平均1.2cm×2.0cm)。
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2.治疗方法：本组采用JT-ESWL-I型水槽式和III型水囊式碎石机(上海交通大学制造)治疗。工作电压10.5-19.5kV，其中10.5-16kV最多，达127例(占91.3%)。冲击次数150-2100次(平均651次)。其中，125例患者接受1次ESWL治疗，7例患者接受2次治疗，6例患者接受3次治疗，4次治疗为1例，最多1例共接受10次治疗。
3.随访时间：最短3年2月，最长6年(平均4年11月)，其中超过5年的有50例，4-5年的有73例，少于4年的16例。
4.随访内容：ESWL前后病人的血压变化，并测定对照ESWL前和目前以下指标：血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、血浆肾素活性、血管紧张素II、血β2-微球蛋白(β2-MG)、血N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、血r-谷氨酰转肽酶(r-GT)和血浆粘蛋白以及尿β2-微球蛋白、尿r-谷氨酰转肽酶等；同时了解结石排空情况和结石复发情况。
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结 果
1.结石排空情况：本组139例中，ESWL治疗后排石开始时间为1-5天，结石排空时间为4-365天，其中10天内排空64例，10-99天32例，91-180天22例，181天-1年2例。1例失败，18例有残余结石。
2.结石复发情况：在结石全部排空的120例中，有6例结石复发(复发率5%)。
3.血压波动情况：在ESWL前后的当时，血压无明显波动，目前随访测量发现6例舒张压由ESWL前后8-9.3kPa(60-70mmHg)，升高到12kPa(90mmHg)，占4.3%；1例血压升高到18.7/12kPa(140/90mmHg)，占0.7%。
4.肾功能及血、尿各项指标变化情况的测定结果附表。
附表 肾功能及血、尿各项指标变化情况(
±S)
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检测指标
ESWL(例数)
P值
前
后
血浆肾素活性ESWL前后变化，经卡方检验，P>0.05；血管紧张素II ESWL前后变化，经卡方检验，P>0.5。讨 论
1983年，Chaussy等[5]报道ESWL前后近期经同位素检查，肾脏功能无损害。1984年动物实验亦证实狗肾经ESWL后，肾及周围组织无病理变化[6]。因此，ESWL后的远期对人体有无影响，是全面评价ESWL的关键问题。
从本组139例患者血压变化比较，ESWL前后血压波动变化不大，这与文献[7]报道的ESWL后出现高血压8%要治疗，15%系不需要治疗的舒张压升高相比，高血压发生率要明显低得多。
, 百拇医药
血BUN和血Cr在ESWL后的长期随访与ESWL前相比，无明显变化。这是因为接受ESWL治疗的患者大多患单侧上尿路结石，ESWL不影响健侧的肾脏。因此，ESWL对总肾功能的影响不大。
当肾病或其他有关疾病时，由于近端毛细血管细胞壁功能损害，使β2-MG排泄有明显增加；而尿β2-MG则是鉴别肾小管性蛋白尿和肾小球性蛋白尿的指标。本组血、尿β2-MG在ESWL前后均无差别，这一结果提示肾小管、肾小球都无明显损害。
NAG是一种位于细胞溶酶体的水解酶，在肝脏、肠系膜、附睾、胎盘、肾小管上皮细胞中均有分布，由于系大分子酶蛋白，一旦肾脏病变，释放的NAG不能通过滤过膜。Kishimoto等[8]认为，NAG/Cr明显升高，说明有肾单位的损伤。本组冲击波治疗前后NAG、NAG/Cr变化的差别无显著意义，表明肾脏病变不明显。同样，r -CT为肾曲管刷状缘酶，尿酶来源于肾脏。亦是大分子酶蛋白，不能通过肾滤过膜，此酶增多，也反映肾脏病变。至于血浆肾素活性，血管紧张素II，在ESWL前后都无明显差别，均表明本组采用国产碎石机对上尿路结石治疗，对肾功能、高血压均无严重影响。
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当然，由于随访时间还不长，平均仅4年11月，本组结果只是初步的观察。但是，只要严格掌握指征，正确选择适宜ESWL治疗的病人，控制好冲击次数和能量，ESWL仍是一种理想的治疗方法。今后，还应该对肾脏形态学的变化。包括光镜、电镜观察肾组织变化，特别是长期的深入研究很有必要。
参 考 文 献
1.Chaussy C, et al. Extracorporeally induced destruetion of kidney stones by shock waves. Lancet 1980; 2 : 1265.
2.Eisenberger F, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) and endourology: an ideal combination for treatment of kidney stones. World J Urol 1985; 3 : 41.
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3.Lingeman JE, et al. Management of upper ureteral calculi with extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1987; 138 : 720.
4.Millex K, et al. Treatment of ureteral stone disease: the role of ESWL and endourology. World J Urol 1985; 3 : 445.
5.Chaussy C, Schmiedt E: Shock wave treatment for stones in upper ruinary tract Urol Clin North Am 1983: 10 : 743.
6.Chaussy C, et al. Extracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL) for treatment of urolithiasis. Urology 1984; 23 : 59.
, 百拇医药
7.Abber JC, et al. Cardiovascular pathology and extracorporeal shock wave lithotripsy. J Uril 1988; 140 : 408.
8.Kishimoto T, et al. Side effects of extracorporeal shock-wave exposure in patients treated by extracorporeal shock-wave lithotripsy for upper urinary tract stone. Eur Urol 1986; 12 : 308.
(1992年2月10日收稿 同年6月1日修回), 百拇医药
单位：上海医科大学附属中山医院泌尿外科*
关键词：碎石术；肾；创伤和损伤；随访研究
中华医学杂志920906.htm 摘要 我们随访了139例经体外冲击波碎石(ESWL)治疗无高血压病史、无高血压家族史、年龄在45岁以下的上尿路结石病人。经JT-ESWL-I型和III型碎石机治疗平均4年11月，结石复发率为5%；ESWL后血压升高1例(占0.7%)，舒张压升高6例(占4.3%)；并测定ESWL前后血尿素氨，血肌酐，血、尿β2-微球蛋白，血浆肾素活性，血管紧张素II，r-谷氨酰转肽酶，血N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶和血浆粘蛋白等，发现ESWL前后变化差异无显著意义。表明，只要严格掌握指征，正确选择病人，控制冲击波次数和能量，ESWL仍为一种理想的治疗方法。但是，对于肾脏形态学的变化，还有待进一步深入研究。
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体外冲击波碎石(ESWL)是八十年代初开始用于临床的一门新技术[1]，并被公认为尿路结石的有效治疗手段[2-4]，其近期疗效肯定，但是远期效果如何？随着ESWL的广泛应用，它对人体组织器官的远期影响，尤其对肾脏的远期损害，也日益受到人们的重视。为此，我们随访了139例ESWL治疗的上尿路结石患者，对其远期效果和肾功能影响进行分析研究。
材料与方法
1.病例资料：139例肾或输尿管上段结石患者，男92例、女47例；年龄最小19岁，最大45岁(平均37.6)岁。要求在ESWL前无高血压病史，亦无高血压家族史。其中，左肾结石52例，右肾结石50例，双侧肾结石13例，左输尿管结石11例，右输尿管结石13例。所有结石均为不透光，经结石成份分析以草酸盐为主的混合性结石。结石在尿路平片上面积最小为0.3cm×0.7cm，最大值为3.0cm×4.2cm(平均1.2cm×2.0cm)。
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2.治疗方法：本组采用JT-ESWL-I型水槽式和III型水囊式碎石机(上海交通大学制造)治疗。工作电压10.5-19.5kV，其中10.5-16kV最多，达127例(占91.3%)。冲击次数150-2100次(平均651次)。其中，125例患者接受1次ESWL治疗，7例患者接受2次治疗，6例患者接受3次治疗，4次治疗为1例，最多1例共接受10次治疗。
3.随访时间：最短3年2月，最长6年(平均4年11月)，其中超过5年的有50例，4-5年的有73例，少于4年的16例。
4.随访内容：ESWL前后病人的血压变化，并测定对照ESWL前和目前以下指标：血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、血浆肾素活性、血管紧张素II、血β2-微球蛋白(β2-MG)、血N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、血r-谷氨酰转肽酶(r-GT)和血浆粘蛋白以及尿β2-微球蛋白、尿r-谷氨酰转肽酶等；同时了解结石排空情况和结石复发情况。
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结 果
1.结石排空情况：本组139例中，ESWL治疗后排石开始时间为1-5天，结石排空时间为4-365天，其中10天内排空64例，10-99天32例，91-180天22例，181天-1年2例。1例失败，18例有残余结石。
2.结石复发情况：在结石全部排空的120例中，有6例结石复发(复发率5%)。
3.血压波动情况：在ESWL前后的当时，血压无明显波动，目前随访测量发现6例舒张压由ESWL前后8-9.3kPa(60-70mmHg)，升高到12kPa(90mmHg)，占4.3%；1例血压升高到18.7/12kPa(140/90mmHg)，占0.7%。
4.肾功能及血、尿各项指标变化情况的测定结果附表。
附表 肾功能及血、尿各项指标变化情况(
±S), http://www.100md.com
检测指标
ESWL(例数)
P值
前
后
血浆肾素活性ESWL前后变化，经卡方检验，P>0.05；血管紧张素II ESWL前后变化，经卡方检验，P>0.5。讨 论
1983年，Chaussy等[5]报道ESWL前后近期经同位素检查，肾脏功能无损害。1984年动物实验亦证实狗肾经ESWL后，肾及周围组织无病理变化[6]。因此，ESWL后的远期对人体有无影响，是全面评价ESWL的关键问题。
从本组139例患者血压变化比较，ESWL前后血压波动变化不大，这与文献[7]报道的ESWL后出现高血压8%要治疗，15%系不需要治疗的舒张压升高相比，高血压发生率要明显低得多。
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血BUN和血Cr在ESWL后的长期随访与ESWL前相比，无明显变化。这是因为接受ESWL治疗的患者大多患单侧上尿路结石，ESWL不影响健侧的肾脏。因此，ESWL对总肾功能的影响不大。
当肾病或其他有关疾病时，由于近端毛细血管细胞壁功能损害，使β2-MG排泄有明显增加；而尿β2-MG则是鉴别肾小管性蛋白尿和肾小球性蛋白尿的指标。本组血、尿β2-MG在ESWL前后均无差别，这一结果提示肾小管、肾小球都无明显损害。
NAG是一种位于细胞溶酶体的水解酶，在肝脏、肠系膜、附睾、胎盘、肾小管上皮细胞中均有分布，由于系大分子酶蛋白，一旦肾脏病变，释放的NAG不能通过滤过膜。Kishimoto等[8]认为，NAG/Cr明显升高，说明有肾单位的损伤。本组冲击波治疗前后NAG、NAG/Cr变化的差别无显著意义，表明肾脏病变不明显。同样，r -CT为肾曲管刷状缘酶，尿酶来源于肾脏。亦是大分子酶蛋白，不能通过肾滤过膜，此酶增多，也反映肾脏病变。至于血浆肾素活性，血管紧张素II，在ESWL前后都无明显差别，均表明本组采用国产碎石机对上尿路结石治疗，对肾功能、高血压均无严重影响。
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当然，由于随访时间还不长，平均仅4年11月，本组结果只是初步的观察。但是，只要严格掌握指征，正确选择适宜ESWL治疗的病人，控制好冲击次数和能量，ESWL仍是一种理想的治疗方法。今后，还应该对肾脏形态学的变化。包括光镜、电镜观察肾组织变化，特别是长期的深入研究很有必要。
参 考 文 献
1.Chaussy C, et al. Extracorporeally induced destruetion of kidney stones by shock waves. Lancet 1980; 2 : 1265.
2.Eisenberger F, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) and endourology: an ideal combination for treatment of kidney stones. World J Urol 1985; 3 : 41.
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3.Lingeman JE, et al. Management of upper ureteral calculi with extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1987; 138 : 720.
4.Millex K, et al. Treatment of ureteral stone disease: the role of ESWL and endourology. World J Urol 1985; 3 : 445.
5.Chaussy C, Schmiedt E: Shock wave treatment for stones in upper ruinary tract Urol Clin North Am 1983: 10 : 743.
6.Chaussy C, et al. Extracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL) for treatment of urolithiasis. Urology 1984; 23 : 59.
, 百拇医药
7.Abber JC, et al. Cardiovascular pathology and extracorporeal shock wave lithotripsy. J Uril 1988; 140 : 408.
8.Kishimoto T, et al. Side effects of extracorporeal shock-wave exposure in patients treated by extracorporeal shock-wave lithotripsy for upper urinary tract stone. Eur Urol 1986; 12 : 308.
(1992年2月10日收稿 同年6月1日修回), 百拇医药