临床病理讨论第70例——咳嗽、纳差、消瘦、腹部包块
作者：北京红十字朝阳医院内科病理科
单位：北京红十字朝阳医院内科病理科
关键词：
中华医学杂志930624 病历摘要
患者女，60岁。因纳差、便秘、腹胀、消瘦3月余，于1992年6月13日入院。患者2个月前曾因乏力、纳差、咳嗽住院，骨髓穿刺后诊断为巨幼细胞性贫血，给予维生素B12及叶酸治疗，住院一个半月后出院。3个月来体重下降约10kg，入院前3天，无明显诱因的出现便秘伴腹胀，服番泻叶剂无效。门诊以腹部肿块，消瘦原因待查，结肠癌再次收入病房。
体验：体温36.6℃，慢性病容消瘦，巩膜无黄染，全身浅表淋巴未触及，心肺末见异常。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，右中腹可触及6.0cm×6.0cm肿块，边清，活动差，无压痛，质中等，腹水症(+)。
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实验室检查：血红蛋白110g/L，白细胞5.6×10g/L，中性0.71，淋巴0.29，血小板125×10g/L。尿常规，红细胞8～10个/高倍，白细胞20～30个/高倍。便常规正常，潜血(一)。血沉10mm/n，αFR(一)。蛋白电泳：高蛋白。0.56，α10.04，α20.12，β0.10，γ0.18。血乳酸脱氢酶392IU/L，羟丁酸脱氢酶478IU/L，天冬氨酸转氨(ALT)16IU/L，碱性磷酸酶、转肽酶、血糖、胆固醇及电解质均正常。
特殊检查：胸部X线片两肺纹理增重，右下肺见大片状致密阴影，密度不均，左下肺可见水平走向条片状致密阴，左隔角消失，腹部B型超声：腹水、胸水、胆囊炎。CT示右腰大肌及骶棘肌处可见等密度7.0cm×7.0cm边界不规则肿块，CT值32，肿块相与融合，该处肋骨破坏，骶棘肌肿块内可见2.0cm×2.0cm不规则低密度坏死灶影，右肾被肿物推至前右侧，有腹水。上消化道钡餐及钡灌肠未见异常。腹水常规：比重1.017，李凡他(十)，细胞总数3200，白细胞270/cm3多核细胞30%，单核细胞70%，腹水涂片：未见肿瘤细胞。腰大肌肿块定位穿刺活检为小细胞未分癌。
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住院经过：患者入院后静脉滴注复方氨基酸250ml/日、青霉素640万U/日及利尿剂治疗20天，患者症状无明显好转且胸、腹水增多，咳喘加重，于1992年7月27日死亡。
临床讨论
陈杰医师(外科) 根据病人有贫血、消瘦腹部包块及日渐增多的胸水、腹水，考虑为恶性肿瘤。体检右中腹部包块，钡灌肠未发现异常，CI提示右腰大肌及骶棘肌可见等密度边界不规则肿块，有肋骨破环，所以考虑腹膜后恶性肿瘤。腹膜后恶性肿瘤以恶性淋巴瘤、纤维肉瘤及恶性神经鞘瘤多见，而恶性淋巴瘤出现邻近器官侵犯及转移较早。所以我认为本病例为腹膜后恶性淋巴瘤。
杨缓华医师(呼吸科) 该患者为老年人，有咳嗽、乏力、纳差等症状，且有慢性消耗性疾病的表现，胸部X线片示右下肺大片状阴影及左肺条索状阴影，左肋隔角消失，B型超声提示有胸腹水，腹水呈渗出性表现，我考虑结核病不能排除。据报道，近年来老年结核有逐渐增多的趋势，且症状不典型，尤以下肺结核易误诊。另外，近年来在免疫抑制的患者并发结核病的病例增多，此类患者多伴有肺外结核及结核播散，该患者是否有免疫陷性疾病，在此基础上并发肺结核亦值得考虑。但该患者CT发现的腰大肌病变难以用结核病解释。
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汤佩华医师(内科) 同意考虑为腹膜后的原发性恶性肿瘤。有肺及肋骨的转移，腹水也为癌性腹水。尿常规中出现了红细胞，估计也有肾转移。本例腹水检查结果介于渗出液与漏出液之间，这常是癌性腹水的一个特点。患者有纳差、腹胀和便秘的消化系统症状，还有咳嗽、喘的呼吸症状，应考虑有胃肠道及肺部的原发性肿瘤，但全胃肠道造影正常未提供依据。胸片结果可除外肺结核，但原发的肺癌也应考虑。维生素B12有促进肿瘤生长的作用，该钱曾用过，现在看有些不妥，应予以注意。
容 凯医师(内科) 本例为老年女性患者，有下列两个特点：有进行性消瘦，病程后期进展很快，具有恶性消耗性疾病的特点；CT发现腰大肌及骶棘肌有占位性实质性较大肿块，且有病变的坏死液化，对周围肋骨有侵蚀，同时伴有胸、腹水及两侧肺下野的病变，以上提示本例应考虑为恶性肿瘤。我们讨论重点是肿瘤的原发部位及性质。比较顺理成章的考虑首先是原发于腰大肌，由于横纹肌肉瘤一般不发生于躯干和腰背部肌肉，而脂肪或纤维肉瘤体表常可触及(本例体表未能触及)所以原发于腰大肌似可能性不大。加之我已知该例腰大肌肿块穿刺活检结果是(外院报告)“小细胞未分化癌”的提示，故我考虑肺脏为原发，即原发为小细胞未分化型肺癌，胸部X线胸片表现可解释为肺癌或肺癌致阻塞性肺炎的表现。小细胞未分化型肺癌的特点为恶性程度高，倍增时间短，早期易远处转移，甚至有时在肺癌症状尚未出现前先出现了远处转移，这些均类似本例特点，唯未出现小细胞未分化型肺癌可能出现的异位仙分泌综合症。
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病理报告及讨论
王 跃医师(病理科) 大体检查：全身表浅淋巴结未触及。腹腔有血性液体2000ml，胸腔积液600ml。大网膜质硬，表面有大小不等的结节，米粒大小。腹膜呈灰白色，表面亦见绿豆大小的结节。右侧腰大肌增粗，灰白色，质软，肿块大小约17cm×70cm×60cm，重280g，切面呈灰白色，质细腻。食管粘膜光滑，胃体部粘膜约20cm×10cm范围皱壁增粗，表面灰白色，质软，切面灰白色，细腻。肝脏切面未见肿瘤。结肠及小肠表现有粟粒大小灰白色病灶，回盲部肠壁增厚，切面灰白色，粘膜表面见溃疡形成。肠繁膜淋巴结肿大，蚕豆大及鸽孵大，切面灰白色，质细腻。双肺下叶有多个大小不等的结节，大的约4cm×3cm×3cm，小的黄豆大。心脏未见明显病理改变，双肾及膀胱、输尿管未见肿瘤。子宫表面及双卵巢，输卵管表面结节状，切面灰白色。
镜检：胃粘膜结构不清，间质内有大量肿瘤细胞浸润，细胞大小较一致，弥漫性分布，细胞浆较少，核染色质深，呈园形。高倍镜下有核沟形成，未见核仁，个别细胞核稍大，核分裂较多见，肿瘤组织内可见少量残存原体，形态基本正常，结肠部肿瘤细胞形态与胃部相似。胃、结肠、小肠浆膜层均可见肿瘤细胞。腰大肌结构完全破坏，被肿瘤组织代替，其中仍可见少量残存的横纹组织，肿瘤细胞弥漫性分布，细胞大小较一致，核大小较一致，胞浆较少，未见核仁细胞核可见有核沟，肠系膜淋巴结、腹膜、卵巢及输卵管镜下改变与胃及腰大肌改变一样(图1，2)。免疫组织化学染色，LCA(+)，神经烯醇化酶(-)，CD20(+)。病理诊断：双原发性弥漫型非何杰金氏恶性淋巴瘤：(1)胃巨大皱壁型恶性淋巴瘤；(2)腰大肌巨块型恶性淋巴瘤。恶性淋巴瘤晚期扩散累及多个脏器组织：双肺及升结肠，小肠，双卵巢输卵管，肠系膜淋巴结、腹膜，大网膜。
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图1 肿瘤细胞弥漫性分布,细胞大小基本一致,肿瘤组织破坏腰大肌结构,可见少量残存横纹肌组织 ×200
图2 细胞大小基本一致,LCA示胞浆内有丰富的阳性颗粒 ×200
唐小奈医师(病理科) 本例为双原发灶。右侧腰大肌是最大的病灶，也是死者临终前唯一被发现的阳性病灶，肿瘤几乎破坏了整个腰大肌并侵袭了肋骨及周围肌肉和软组织，这既不能用晚期血行播散后形成来解释，也不符合腹腔恶性淋巴瘤淋巴道扩散规律，同时不是胃恶性淋巴瘤直接漫延而来，故应考虑为一个原发灶。胃的巨大皱壁性病变应考虑是为一个原发灶，该病变面积大，占全胃壁的3/5～4/5左右，主要弥漫浸润粘膜层，肌层大多完整，形成特征性的“淋巴上皮病变”，通过胃内肿瘤的生长方式可判断胃是又一原发灶。由于肿瘤内纤维组织增生不明显，尚未影响胃壁的伸展性，这可能是患者临终前一个月内全胃、肠道造影未见异常的主要原因。
本例属淋巴结外原发的恶性淋巴瘤，这种淋巴瘤并非少见，Freeman总结8167例恶性淋巴瘤中24%发生于结外[Cancer，1972，29：252]，国内报告占22%～52%不等。结外恶性淋巴瘤多发生于有淋巴组织的器官，但也可发生于原先并无淋巴组织的部位，如甲状腺、涎腺、泪腺等处。Rappaport认为造血组织不仅包括骨髓、脾脏、淋巴结等主要造血中心，从广义上而言也包括网状组织在身体不同部位形成的造血器官，网状组织是一种未分化的潜在多能的组织，原始网状细胞分散于全身所有组织内，是造血和间质二者的起源细胞，在对适当的刺激起应答时，它们能产生造血器官内任何一种细胞，这一理论可解释那些原先无淋巴细胞，又无淋巴细胞增生的组织器官发生恶性淋巴瘤的原因。
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本例生前腰大肌活检外院报告“小细胞未分化癌”。小细胞未分化癌属神经内分泌肿瘤，病理形态与恶性淋巴瘤易于混淆，通过免疫组织化学的方法可资鉴别，本例切片肿瘤细胞LCA(+)而S100蛋白(-)，神经烯醇化酶(-)，癌胚抗原(-)，可以肯定诊断恶性淋巴瘤无疑。
容 凯医师 今天的讨论给我们启示很多，本例病人生前腰大肌活检病理报告为“小细胞未分化癌”，此结果易让临床医师误诊为“小细胞未分化型肺癌”，只有病理上进一步采用免疫组织化学方法方能去伪存真最后诊断为恶性淋巴瘤；本例全身表浅及体内淋巴结无肿大，又无发烧，很难使临床医生考虑到恶性淋巴瘤的诊断，今后我们应对非结性恶性淋巴瘤加深认识；本例病人为双原发，相对少见，其中的腰大肌组织中又无淋巴组织，提醒我们注意恶性淋巴瘤也可以发生于原先并无淋巴组织的部位。通过本例的讨论使我们更进一步了解恶性淋巴瘤这种疾病的多样性与复杂性。
(收稿 ：1972-10-28), http://www.100md.com
单位：北京红十字朝阳医院内科病理科
关键词：
中华医学杂志930624 病历摘要
患者女，60岁。因纳差、便秘、腹胀、消瘦3月余，于1992年6月13日入院。患者2个月前曾因乏力、纳差、咳嗽住院，骨髓穿刺后诊断为巨幼细胞性贫血，给予维生素B12及叶酸治疗，住院一个半月后出院。3个月来体重下降约10kg，入院前3天，无明显诱因的出现便秘伴腹胀，服番泻叶剂无效。门诊以腹部肿块，消瘦原因待查，结肠癌再次收入病房。
体验：体温36.6℃，慢性病容消瘦，巩膜无黄染，全身浅表淋巴未触及，心肺末见异常。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，右中腹可触及6.0cm×6.0cm肿块，边清，活动差，无压痛，质中等，腹水症(+)。
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实验室检查：血红蛋白110g/L，白细胞5.6×10g/L，中性0.71，淋巴0.29，血小板125×10g/L。尿常规，红细胞8～10个/高倍，白细胞20～30个/高倍。便常规正常，潜血(一)。血沉10mm/n，αFR(一)。蛋白电泳：高蛋白。0.56，α10.04，α20.12，β0.10，γ0.18。血乳酸脱氢酶392IU/L，羟丁酸脱氢酶478IU/L，天冬氨酸转氨(ALT)16IU/L，碱性磷酸酶、转肽酶、血糖、胆固醇及电解质均正常。
特殊检查：胸部X线片两肺纹理增重，右下肺见大片状致密阴影，密度不均，左下肺可见水平走向条片状致密阴，左隔角消失，腹部B型超声：腹水、胸水、胆囊炎。CT示右腰大肌及骶棘肌处可见等密度7.0cm×7.0cm边界不规则肿块，CT值32，肿块相与融合，该处肋骨破坏，骶棘肌肿块内可见2.0cm×2.0cm不规则低密度坏死灶影，右肾被肿物推至前右侧，有腹水。上消化道钡餐及钡灌肠未见异常。腹水常规：比重1.017，李凡他(十)，细胞总数3200，白细胞270/cm3多核细胞30%，单核细胞70%，腹水涂片：未见肿瘤细胞。腰大肌肿块定位穿刺活检为小细胞未分癌。
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住院经过：患者入院后静脉滴注复方氨基酸250ml/日、青霉素640万U/日及利尿剂治疗20天，患者症状无明显好转且胸、腹水增多，咳喘加重，于1992年7月27日死亡。
临床讨论
陈杰医师(外科) 根据病人有贫血、消瘦腹部包块及日渐增多的胸水、腹水，考虑为恶性肿瘤。体检右中腹部包块，钡灌肠未发现异常，CI提示右腰大肌及骶棘肌可见等密度边界不规则肿块，有肋骨破环，所以考虑腹膜后恶性肿瘤。腹膜后恶性肿瘤以恶性淋巴瘤、纤维肉瘤及恶性神经鞘瘤多见，而恶性淋巴瘤出现邻近器官侵犯及转移较早。所以我认为本病例为腹膜后恶性淋巴瘤。
杨缓华医师(呼吸科) 该患者为老年人，有咳嗽、乏力、纳差等症状，且有慢性消耗性疾病的表现，胸部X线片示右下肺大片状阴影及左肺条索状阴影，左肋隔角消失，B型超声提示有胸腹水，腹水呈渗出性表现，我考虑结核病不能排除。据报道，近年来老年结核有逐渐增多的趋势，且症状不典型，尤以下肺结核易误诊。另外，近年来在免疫抑制的患者并发结核病的病例增多，此类患者多伴有肺外结核及结核播散，该患者是否有免疫陷性疾病，在此基础上并发肺结核亦值得考虑。但该患者CT发现的腰大肌病变难以用结核病解释。
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汤佩华医师(内科) 同意考虑为腹膜后的原发性恶性肿瘤。有肺及肋骨的转移，腹水也为癌性腹水。尿常规中出现了红细胞，估计也有肾转移。本例腹水检查结果介于渗出液与漏出液之间，这常是癌性腹水的一个特点。患者有纳差、腹胀和便秘的消化系统症状，还有咳嗽、喘的呼吸症状，应考虑有胃肠道及肺部的原发性肿瘤，但全胃肠道造影正常未提供依据。胸片结果可除外肺结核，但原发的肺癌也应考虑。维生素B12有促进肿瘤生长的作用，该钱曾用过，现在看有些不妥，应予以注意。
容 凯医师(内科) 本例为老年女性患者，有下列两个特点：有进行性消瘦，病程后期进展很快，具有恶性消耗性疾病的特点；CT发现腰大肌及骶棘肌有占位性实质性较大肿块，且有病变的坏死液化，对周围肋骨有侵蚀，同时伴有胸、腹水及两侧肺下野的病变，以上提示本例应考虑为恶性肿瘤。我们讨论重点是肿瘤的原发部位及性质。比较顺理成章的考虑首先是原发于腰大肌，由于横纹肌肉瘤一般不发生于躯干和腰背部肌肉，而脂肪或纤维肉瘤体表常可触及(本例体表未能触及)所以原发于腰大肌似可能性不大。加之我已知该例腰大肌肿块穿刺活检结果是(外院报告)“小细胞未分化癌”的提示，故我考虑肺脏为原发，即原发为小细胞未分化型肺癌，胸部X线胸片表现可解释为肺癌或肺癌致阻塞性肺炎的表现。小细胞未分化型肺癌的特点为恶性程度高，倍增时间短，早期易远处转移，甚至有时在肺癌症状尚未出现前先出现了远处转移，这些均类似本例特点，唯未出现小细胞未分化型肺癌可能出现的异位仙分泌综合症。
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病理报告及讨论
王 跃医师(病理科) 大体检查：全身表浅淋巴结未触及。腹腔有血性液体2000ml，胸腔积液600ml。大网膜质硬，表面有大小不等的结节，米粒大小。腹膜呈灰白色，表面亦见绿豆大小的结节。右侧腰大肌增粗，灰白色，质软，肿块大小约17cm×70cm×60cm，重280g，切面呈灰白色，质细腻。食管粘膜光滑，胃体部粘膜约20cm×10cm范围皱壁增粗，表面灰白色，质软，切面灰白色，细腻。肝脏切面未见肿瘤。结肠及小肠表现有粟粒大小灰白色病灶，回盲部肠壁增厚，切面灰白色，粘膜表面见溃疡形成。肠繁膜淋巴结肿大，蚕豆大及鸽孵大，切面灰白色，质细腻。双肺下叶有多个大小不等的结节，大的约4cm×3cm×3cm，小的黄豆大。心脏未见明显病理改变，双肾及膀胱、输尿管未见肿瘤。子宫表面及双卵巢，输卵管表面结节状，切面灰白色。
镜检：胃粘膜结构不清，间质内有大量肿瘤细胞浸润，细胞大小较一致，弥漫性分布，细胞浆较少，核染色质深，呈园形。高倍镜下有核沟形成，未见核仁，个别细胞核稍大，核分裂较多见，肿瘤组织内可见少量残存原体，形态基本正常，结肠部肿瘤细胞形态与胃部相似。胃、结肠、小肠浆膜层均可见肿瘤细胞。腰大肌结构完全破坏，被肿瘤组织代替，其中仍可见少量残存的横纹组织，肿瘤细胞弥漫性分布，细胞大小较一致，核大小较一致，胞浆较少，未见核仁细胞核可见有核沟，肠系膜淋巴结、腹膜、卵巢及输卵管镜下改变与胃及腰大肌改变一样(图1，2)。免疫组织化学染色，LCA(+)，神经烯醇化酶(-)，CD20(+)。病理诊断：双原发性弥漫型非何杰金氏恶性淋巴瘤：(1)胃巨大皱壁型恶性淋巴瘤；(2)腰大肌巨块型恶性淋巴瘤。恶性淋巴瘤晚期扩散累及多个脏器组织：双肺及升结肠，小肠，双卵巢输卵管，肠系膜淋巴结、腹膜，大网膜。
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图1 肿瘤细胞弥漫性分布,细胞大小基本一致,肿瘤组织破坏腰大肌结构,可见少量残存横纹肌组织 ×200
图2 细胞大小基本一致,LCA示胞浆内有丰富的阳性颗粒 ×200
唐小奈医师(病理科) 本例为双原发灶。右侧腰大肌是最大的病灶，也是死者临终前唯一被发现的阳性病灶，肿瘤几乎破坏了整个腰大肌并侵袭了肋骨及周围肌肉和软组织，这既不能用晚期血行播散后形成来解释，也不符合腹腔恶性淋巴瘤淋巴道扩散规律，同时不是胃恶性淋巴瘤直接漫延而来，故应考虑为一个原发灶。胃的巨大皱壁性病变应考虑是为一个原发灶，该病变面积大，占全胃壁的3/5～4/5左右，主要弥漫浸润粘膜层，肌层大多完整，形成特征性的“淋巴上皮病变”，通过胃内肿瘤的生长方式可判断胃是又一原发灶。由于肿瘤内纤维组织增生不明显，尚未影响胃壁的伸展性，这可能是患者临终前一个月内全胃、肠道造影未见异常的主要原因。
本例属淋巴结外原发的恶性淋巴瘤，这种淋巴瘤并非少见，Freeman总结8167例恶性淋巴瘤中24%发生于结外[Cancer，1972，29：252]，国内报告占22%～52%不等。结外恶性淋巴瘤多发生于有淋巴组织的器官，但也可发生于原先并无淋巴组织的部位，如甲状腺、涎腺、泪腺等处。Rappaport认为造血组织不仅包括骨髓、脾脏、淋巴结等主要造血中心，从广义上而言也包括网状组织在身体不同部位形成的造血器官，网状组织是一种未分化的潜在多能的组织，原始网状细胞分散于全身所有组织内，是造血和间质二者的起源细胞，在对适当的刺激起应答时，它们能产生造血器官内任何一种细胞，这一理论可解释那些原先无淋巴细胞，又无淋巴细胞增生的组织器官发生恶性淋巴瘤的原因。
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本例生前腰大肌活检外院报告“小细胞未分化癌”。小细胞未分化癌属神经内分泌肿瘤，病理形态与恶性淋巴瘤易于混淆，通过免疫组织化学的方法可资鉴别，本例切片肿瘤细胞LCA(+)而S100蛋白(-)，神经烯醇化酶(-)，癌胚抗原(-)，可以肯定诊断恶性淋巴瘤无疑。
容 凯医师 今天的讨论给我们启示很多，本例病人生前腰大肌活检病理报告为“小细胞未分化癌”，此结果易让临床医师误诊为“小细胞未分化型肺癌”，只有病理上进一步采用免疫组织化学方法方能去伪存真最后诊断为恶性淋巴瘤；本例全身表浅及体内淋巴结无肿大，又无发烧，很难使临床医生考虑到恶性淋巴瘤的诊断，今后我们应对非结性恶性淋巴瘤加深认识；本例病人为双原发，相对少见，其中的腰大肌组织中又无淋巴组织，提醒我们注意恶性淋巴瘤也可以发生于原先并无淋巴组织的部位。通过本例的讨论使我们更进一步了解恶性淋巴瘤这种疾病的多样性与复杂性。
(收稿 ：1972-10-28), http://www.100md.com