脾切除术后并发肠系膜静脉血栓形成
作者：应嘉钧 周梅亭
单位：314000浙江省嘉兴市第一医外科
关键词：
中华医学杂志930821 我院近30年共施行脾切除术2185例，术后发生肠系膜静脉血栓形成5例，均经手术及病理证实。
一、临床资料
5例患者均男性，36～48岁，腹痛发生于脾切除术后20天～2年，持续5天～1个月，均有急腹症表现。手术中，见5例腹腔内均有草黄色或血性渗液，坏死肠管呈暗红或暗紫色，肠系膜搏动弱，局部有瘀斑、水肿及纤维增厚。有4例患者做了坏死肠段切除并端端吻合术，术后2例痊愈出院，另2例1～2周后死于肾功能衰竭和感染性休克。因中毒性休克未做切除术者1例，以普鲁卡因肠系膜根部封闭，术后4天死于多脏器功能衰竭。
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二、讨论
肠系膜静脉血栓形成发病大多在脾切除术后1～2个月，也有的长达3年之久[1]。腹痛均呈局限或弥漫，可缓慢转变为绞痛，与进食、排便无关，常伴腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘、发热，呕血和便血等。因此早期可误诊为阑尾炎、消化性溃疡、回肠炎、胆囊炎；甚至因长期发热误诊为伤寒[2]。本组有4例曾分别误诊为粘连性肠梗阻、胰腺炎、原发性腹膜炎。1例术时再次误诊为“节段性小肠炎”，在第二次手术发现原一为40cm紫色肠段蔓延至2m肠坏死，系膜明显增厚水肿，经切除坏死肠段作端端吻合术而获救。再次说明早期诊断是较困难的。再者凭肉眼判定肠壁活力很不可靠，即使早期肠粘膜坏死，浆膜面血流仍可存在，并呈相对正常色泽[3]。因此腹腔镜在早期诊断并于价值，且因使用腹腔腹压超过2.67kPa(20mmHg)会减少动脉血流，松成潜在威胁。临床上使用多普勒超声具有一定价值，胃肠道CT对肠系膜血栓和静脉侧枝、异常肠段判定的正确率可达90%以上。而选择性动脉造影和放射性同位素闪烁法仅可用于个别病例检测。
, 百拇医药
一当诊断确定，手术仍是唯一治疗方法，否则预后恶劣[4]。有报道曾有血栓取出术成功者，但难解决小静脉栓塞复发[2]。有主张在24小时再次控腹[5]，本组例1即是。
近年来对切除肠管的范围已引起关注。术时有用荧光素1g静脉注射，以紫外线灯照射，当肠壁呈均匀黄绿色时显示有活力，如呈斑片状，无荧光素则示肠壁已无活力，以此来决定切除范围。近今对仅因血管痉挛致肠缺血病例，通过血管造影使用抗凝剂已有显效[3]。我们曾对345例肝硬变门脉高压牌切除术前、后对照，发现有62%血小板迅速回升，而切脾后门脉血流减缓，无疑增加了肠系膜静脉血栓形成，因此术后使用抗凝剂是合理的。但我们认为肝硬变伴食道静脉曲张患者，须慎用抗凝剂。
参考文献
1 Nagasue N,Inokuchi K,Kobayashi M,et al.Mesenteric venous thrombosis occuring late after splenectomy.Br J Surg,1977,64:781
, 百拇医药
2 Abdu RA,Zakhour BJ,Dallis DJ,Mesenteric venous thrombosis 1911 to 1984.Surgery,1987,101:383
3 Boley SJ,Kaleya RN,Brandt LJ,Mesenteric venous thrombosis.Surg Clin North Am,1992,72:183
4 Grendell JH,Ockner RK,Mesenteric venous thrombosis.Gastroenterology,1983,82:358.
5 Khodadadi J,Rozencwaig J,Nacasch N,et al.Mesentericvein thrombosis(The importance of a second-look operation).Arch Surg,1980,115:315.
(收稿：1993-02-15 修回：1993-05-22), 百拇医药
单位：314000浙江省嘉兴市第一医外科
关键词：
中华医学杂志930821 我院近30年共施行脾切除术2185例，术后发生肠系膜静脉血栓形成5例，均经手术及病理证实。
一、临床资料
5例患者均男性，36～48岁，腹痛发生于脾切除术后20天～2年，持续5天～1个月，均有急腹症表现。手术中，见5例腹腔内均有草黄色或血性渗液，坏死肠管呈暗红或暗紫色，肠系膜搏动弱，局部有瘀斑、水肿及纤维增厚。有4例患者做了坏死肠段切除并端端吻合术，术后2例痊愈出院，另2例1～2周后死于肾功能衰竭和感染性休克。因中毒性休克未做切除术者1例，以普鲁卡因肠系膜根部封闭，术后4天死于多脏器功能衰竭。
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二、讨论
肠系膜静脉血栓形成发病大多在脾切除术后1～2个月，也有的长达3年之久[1]。腹痛均呈局限或弥漫，可缓慢转变为绞痛，与进食、排便无关，常伴腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘、发热，呕血和便血等。因此早期可误诊为阑尾炎、消化性溃疡、回肠炎、胆囊炎；甚至因长期发热误诊为伤寒[2]。本组有4例曾分别误诊为粘连性肠梗阻、胰腺炎、原发性腹膜炎。1例术时再次误诊为“节段性小肠炎”，在第二次手术发现原一为40cm紫色肠段蔓延至2m肠坏死，系膜明显增厚水肿，经切除坏死肠段作端端吻合术而获救。再次说明早期诊断是较困难的。再者凭肉眼判定肠壁活力很不可靠，即使早期肠粘膜坏死，浆膜面血流仍可存在，并呈相对正常色泽[3]。因此腹腔镜在早期诊断并于价值，且因使用腹腔腹压超过2.67kPa(20mmHg)会减少动脉血流，松成潜在威胁。临床上使用多普勒超声具有一定价值，胃肠道CT对肠系膜血栓和静脉侧枝、异常肠段判定的正确率可达90%以上。而选择性动脉造影和放射性同位素闪烁法仅可用于个别病例检测。
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一当诊断确定，手术仍是唯一治疗方法，否则预后恶劣[4]。有报道曾有血栓取出术成功者，但难解决小静脉栓塞复发[2]。有主张在24小时再次控腹[5]，本组例1即是。
近年来对切除肠管的范围已引起关注。术时有用荧光素1g静脉注射，以紫外线灯照射，当肠壁呈均匀黄绿色时显示有活力，如呈斑片状，无荧光素则示肠壁已无活力，以此来决定切除范围。近今对仅因血管痉挛致肠缺血病例，通过血管造影使用抗凝剂已有显效[3]。我们曾对345例肝硬变门脉高压牌切除术前、后对照，发现有62%血小板迅速回升，而切脾后门脉血流减缓，无疑增加了肠系膜静脉血栓形成，因此术后使用抗凝剂是合理的。但我们认为肝硬变伴食道静脉曲张患者，须慎用抗凝剂。
参考文献
1 Nagasue N,Inokuchi K,Kobayashi M,et al.Mesenteric venous thrombosis occuring late after splenectomy.Br J Surg,1977,64:781
, 百拇医药
2 Abdu RA,Zakhour BJ,Dallis DJ,Mesenteric venous thrombosis 1911 to 1984.Surgery,1987,101:383
3 Boley SJ,Kaleya RN,Brandt LJ,Mesenteric venous thrombosis.Surg Clin North Am,1992,72:183
4 Grendell JH,Ockner RK,Mesenteric venous thrombosis.Gastroenterology,1983,82:358.
5 Khodadadi J,Rozencwaig J,Nacasch N,et al.Mesentericvein thrombosis(The importance of a second-look operation).Arch Surg,1980,115:315.
(收稿：1993-02-15 修回：1993-05-22), 百拇医药