皮瓣微循环监测及早期断蒂的临床应用
作者：杨欣 孙广慈 马继光 陈宗基 赫伟 张海明 朱威 蒋海跃 刘志飞 刘学军
单位：100041北京中国医学科学院整形外科医院(杨欣 孙广慈、马继光、陈宗基、赫伟、张海明、蒋海跃、刘志飞、刘学军)；北京红十字朝阳医院(朱威)
关键词：外科皮瓣；微循环；外科学，整形
中华医学杂志930811 摘要 作者应用激光多普勒血流计和皮温计及临床观察的方法，对7例瘢痕患者整形皮瓣的微循环进行连续监测的结果表明：人体皮瓣微循环血流变化亦可分为3期，即术后前4天的骤升期，术后4～7天的平台期和7天后的缓升期。平台期可视为“临界期”，在平台期和其后早期断蒂，皮瓣全部成活。作者将病例断蒂时间缩短到术后第6～8天，同时提出了皮瓣早期断蒂的客观指标。
皮瓣移植中，常遇到最佳断蒂时间的选择问题。通常根据传统的术后18～21天和个人的经验进行选择，而无量化的客观标准。皮肤血流是确定皮瓣活力的主要因素。本研究旨在应用激光多普勒血流计(简称LDF)和皮肤温度计及临床观察方法临测皮瓣微循环血流的动态变化规律，为选择最佳断蒂时间提供可靠的客观标准，从而达到早期断蒂、缩短治疗时间的目的。
, 百拇医药
临床资料
一、一般资料
自1991年12月～1992年12月，我们在为瘢痕患者施行传统的胸肩峰部及腹股沟部皮瓣移植整形术时，应用LDF(Periflux PF3 Perimed KB,Stockholm,Sweden)和皮温计(7071型，上海医用仪表厂)及临床观察方法，对7例患者的皮瓣逐日进行微循环监测。患者年龄9～43岁，其中烧伤性瘢良6例，野兽咬伤后瘢痕1例。
二、皮瓣微循环监测
本组胸肩皮瓣或皮管及腹股沟区皮瓣面积最大为24cm×8cm，最小为16cm×6cm。皮瓣与受床接触面积最大为15cm×8cm，最小为10cm×5cm。皮瓣与受床接触面积占整个皮瓣面积的45.8%～62.5%。蒂部长度为6～11cm。。逐日记录皮瓣附着区中点形成前及转移术后第2～8天血流的变化，同时记录蒂部阻断前后血流和皮温变化，并观察记录皮瓣颜色、指压反应等临床指标。
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三、蒂部血运阻断试验：
可以了解皮瓣微循环血流建立的情况，并起到对皮瓣阻断的训练作用。于术后第4天开始用橡皮筋阻断法间歇地阻断蒂部血运。阻断时间和阻断次数分别从15分钟和4次开始，以后逐日增加阻断时间，并减少阻断次数，阻断间隔均为2小时。
结 果
一、皮瓣微循环血流的动态变化
皮瓣转移后，其微循环血流随着时间的延长而逐渐增加：术后第4天明显高于术后第2天，术后3～4天微循环血流进一步增加，呈骤升趋势，至第4天略高于术前水平。4～7天变化不大，曲线呈平台状，略高于术前的水平。7天后微循环血流缓慢增加，但第7天与第8天比较血流增加差异无显著意义(t=3.725,p>0.05)。见表1。
表1 LDF监测皮瓣微循环血流(PU) 病例
, 百拇医药
术前
术 后(天)
2
3
4
5
6
7
8
1
6.0
3.8
3.6
12.5
, 百拇医药
12.0
10.5
2
7.9
3.0
5.8
11.5
8.0
8.1
3
11.0
4.9
8.0
, 百拇医药
7.5
7.5
7.0
6.0
4
5.9
6.7
6.7
6.7
5.5
7.5
9.5
5
, 百拇医药 4.3
3.0
3.0
3.0
3.8
9.0
6.6
8.0
6
4.5
2.1
2.0
3.0
, 百拇医药 7.5
6.0
7.1
10.5
±S
6.6±2.5
3.9±1.7
4.9±2.3
7.4±4.1
7.4±2.8
8.0±1.6
, 百拇医药
7.3±1.5
9.3±1.8
二、断蒂时间与皮瓣成活情况
本组皮瓣断蒂前无并发症5例，其中2例6天断蒂，2例7天断蒂，1例8天断蒂，断蒂后皮瓣全部成活；断蒂前有并发症者2例，均在术后第11天断蒂，断蒂后皮瓣亦全部成活(表2)
表2 7例传统带蒂皮瓣治疗情况 病例
修复部位
皮瓣大小(cm)
受床面积(cm)
修复面积(cm)
阻断前后皮温差(℃)
, 百拇医药
断蒂前并发症状
阻断前
阻断后
阻断后:阻断前
1
面部
24×8
11×8
24×8
10.5
5.2
50%
0.8
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无
2
面部
22×8
15×8
22×8
8.1
4.1
50%
0.6
无
3
面部
, 百拇医药 24×8
11×8
11×8
6.0
3.0
50%
0.6
无
4
面部
16×6
10×5
16×5
, 百拇医药 9.5
8.0
84%
无
5
腕部
15×8
7×8
7×8
8.0
2.0
25%
0.6
无远端血
, 百拇医药
6
腕部
21×8
10×8
10×8
7.5
5.7
76%
0.2
运障碍
7
手背
18×8
, 百拇医药
10×8
10×8
12.0
8.0
67%
血肿
三、蒂部阻断后，后微循环监测情况
当蒂部阻断后，本组LDF的Pu值恢复到或超过阻断前的50%水平时，皮瓣均能成活(病例5仅恢复到25%，皮瓣仍全部成活)。此时，阻断前后临床观察指标无明显变化达1小时，皮瓣皮温阻断前、后之差小于1℃(表2)。
讨 论
一、皮瓣微循环血流变化规律
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根据LDF对7例皮瓣连续监测的结果，人体皮瓣微循环血流动态变化与动物实验结果相似[1]，亦可分为3斯：即术后前4天的骤升期，术后4～7天的平台期，和7天后的缓升期。平台期和缓升期循环血流虽略高于术前水平，但差异无显著意义。
二、断蒂后皮瓣成活与微循环血流变化的关系
本组7例皮瓣断蒂后均完全皮活。其中，断蒂前无并发症者5例，在术后第6～8天断蒂；断蒂前有并发症者2例，均在术后第11天断蒂。此时，皮瓣微循环血流处于平台期和缓升期。平台期可视为“临界期”，在平台期内或其后早期断蒂，皮瓣便可全部皮活。
三、决定皮瓣早期断蒂的原则
本组断蒂时间缩短至6～8天，进一步证实皮瓣早期断蒂是可行的。在应用LDF、皮温计和临床观察监测皮瓣微循环血流变化规律的基础上，提出皮瓣移植早期断蒂的客观指标如下：(1)皮瓣转移后附着区中点LDF的灌注单位(PU)值恢复至术前水平。(2)蒂部阻断后附着区中点LDF的PU值达到阻断前50%水平。(3)蒂部阻断前、后皮瓣附着区中点皮温之前小于1℃。(4)蒂部阻断前后临床观察指标无明显改变达1小时。皮瓣移植后血循环重建的必要时间是受多方面影响的(如皮瓣大小、受床大小和血供情况、患者年龄和一般状况等)，因而断蒂时间标准化是不现实的[2]。但在皮瓣微循环血流满足上述客观指标后再行断蒂，成活是安全可靠的。本研究临床病例数较少，仍有累积病例、摸索经验的必要。
, 百拇医药
四、蒂部的阻断训练：Stranc[3]和Myers等[4]的研究表明：间断短时期的缺血状态能刺激皮瓣与受区、创缘间的血管增生，加速两者之间建立血循环。实验研究证实：动物任意型皮瓣在术后第4天微循环血流正值平台期，处于相对稳定阶段，断蒂后引起的缺血不至危及皮瓣皮活[1]。根据这一结果，作者于术后第4天开始进行蒂部阻断，观察蒂部阻断后皮瓣微循环血流建立情况，为早斯断蒂提供参考性指导，同时也起到阻断训练的作用。本组阻断方法简便，阻断次数少，避免了以往由于大量阻断训练对皮瓣质量的影响和给患者带来的痛苦。
参考文献
1 杨欣，孙广慈，陈宗基，任意型皮瓣微循环监测及早斯断蒂的实验研究。中华整形烧伤外科杂志，1992，8：304
2 Gatti JE,LaRossa D,Brousseau DA,et al.Assessment of neovascularization and timing of flap division.Plast Reconstr Surg,1984,73:396.
, 百拇医药
3 Stranc WE,The delay procedure and its effect on blood flow in tubed pedicle flaps.In Transacuons of the Foruth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery.Amsterdam:Excerpta Medica,1976:1190
4 Meyers MB,Cherry G,Milton S.Tissue gas levels as aindex of the adequacy of circulation:The relation between ischemia and the develpment of collateral circulation(delay phenomenon).Surgery,1972,71:15。
(收稿：1993-02-19 修回：1993-05-03), http://www.100md.com
单位：100041北京中国医学科学院整形外科医院(杨欣 孙广慈、马继光、陈宗基、赫伟、张海明、蒋海跃、刘志飞、刘学军)；北京红十字朝阳医院(朱威)
关键词：外科皮瓣；微循环；外科学，整形
中华医学杂志930811 摘要 作者应用激光多普勒血流计和皮温计及临床观察的方法，对7例瘢痕患者整形皮瓣的微循环进行连续监测的结果表明：人体皮瓣微循环血流变化亦可分为3期，即术后前4天的骤升期，术后4～7天的平台期和7天后的缓升期。平台期可视为“临界期”，在平台期和其后早期断蒂，皮瓣全部成活。作者将病例断蒂时间缩短到术后第6～8天，同时提出了皮瓣早期断蒂的客观指标。
皮瓣移植中，常遇到最佳断蒂时间的选择问题。通常根据传统的术后18～21天和个人的经验进行选择，而无量化的客观标准。皮肤血流是确定皮瓣活力的主要因素。本研究旨在应用激光多普勒血流计(简称LDF)和皮肤温度计及临床观察方法临测皮瓣微循环血流的动态变化规律，为选择最佳断蒂时间提供可靠的客观标准，从而达到早期断蒂、缩短治疗时间的目的。
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临床资料
一、一般资料
自1991年12月～1992年12月，我们在为瘢痕患者施行传统的胸肩峰部及腹股沟部皮瓣移植整形术时，应用LDF(Periflux PF3 Perimed KB,Stockholm,Sweden)和皮温计(7071型，上海医用仪表厂)及临床观察方法，对7例患者的皮瓣逐日进行微循环监测。患者年龄9～43岁，其中烧伤性瘢良6例，野兽咬伤后瘢痕1例。
二、皮瓣微循环监测
本组胸肩皮瓣或皮管及腹股沟区皮瓣面积最大为24cm×8cm，最小为16cm×6cm。皮瓣与受床接触面积最大为15cm×8cm，最小为10cm×5cm。皮瓣与受床接触面积占整个皮瓣面积的45.8%～62.5%。蒂部长度为6～11cm。。逐日记录皮瓣附着区中点形成前及转移术后第2～8天血流的变化，同时记录蒂部阻断前后血流和皮温变化，并观察记录皮瓣颜色、指压反应等临床指标。
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三、蒂部血运阻断试验：
可以了解皮瓣微循环血流建立的情况，并起到对皮瓣阻断的训练作用。于术后第4天开始用橡皮筋阻断法间歇地阻断蒂部血运。阻断时间和阻断次数分别从15分钟和4次开始，以后逐日增加阻断时间，并减少阻断次数，阻断间隔均为2小时。
结 果
一、皮瓣微循环血流的动态变化
皮瓣转移后，其微循环血流随着时间的延长而逐渐增加：术后第4天明显高于术后第2天，术后3～4天微循环血流进一步增加，呈骤升趋势，至第4天略高于术前水平。4～7天变化不大，曲线呈平台状，略高于术前的水平。7天后微循环血流缓慢增加，但第7天与第8天比较血流增加差异无显著意义(t=3.725,p>0.05)。见表1。
表1 LDF监测皮瓣微循环血流(PU) 病例
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术前
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±S6.6±2.5
3.9±1.7
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7.4±4.1
7.4±2.8
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9.3±1.8
二、断蒂时间与皮瓣成活情况
本组皮瓣断蒂前无并发症5例，其中2例6天断蒂，2例7天断蒂，1例8天断蒂，断蒂后皮瓣全部成活；断蒂前有并发症者2例，均在术后第11天断蒂，断蒂后皮瓣亦全部成活(表2)
表2 7例传统带蒂皮瓣治疗情况 病例
修复部位
皮瓣大小(cm)
受床面积(cm)
修复面积(cm)
阻断前后皮温差(℃)
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断蒂前并发症状
阻断前
阻断后
阻断后:阻断前
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面部
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腕部
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无远端血
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腕部
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运障碍
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18×8
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67%
血肿
三、蒂部阻断后，后微循环监测情况
当蒂部阻断后，本组LDF的Pu值恢复到或超过阻断前的50%水平时，皮瓣均能成活(病例5仅恢复到25%，皮瓣仍全部成活)。此时，阻断前后临床观察指标无明显变化达1小时，皮瓣皮温阻断前、后之差小于1℃(表2)。
讨 论
一、皮瓣微循环血流变化规律
, http://www.100md.com
根据LDF对7例皮瓣连续监测的结果，人体皮瓣微循环血流动态变化与动物实验结果相似[1]，亦可分为3斯：即术后前4天的骤升期，术后4～7天的平台期，和7天后的缓升期。平台期和缓升期循环血流虽略高于术前水平，但差异无显著意义。
二、断蒂后皮瓣成活与微循环血流变化的关系
本组7例皮瓣断蒂后均完全皮活。其中，断蒂前无并发症者5例，在术后第6～8天断蒂；断蒂前有并发症者2例，均在术后第11天断蒂。此时，皮瓣微循环血流处于平台期和缓升期。平台期可视为“临界期”，在平台期内或其后早期断蒂，皮瓣便可全部皮活。
三、决定皮瓣早期断蒂的原则
本组断蒂时间缩短至6～8天，进一步证实皮瓣早期断蒂是可行的。在应用LDF、皮温计和临床观察监测皮瓣微循环血流变化规律的基础上，提出皮瓣移植早期断蒂的客观指标如下：(1)皮瓣转移后附着区中点LDF的灌注单位(PU)值恢复至术前水平。(2)蒂部阻断后附着区中点LDF的PU值达到阻断前50%水平。(3)蒂部阻断前、后皮瓣附着区中点皮温之前小于1℃。(4)蒂部阻断前后临床观察指标无明显改变达1小时。皮瓣移植后血循环重建的必要时间是受多方面影响的(如皮瓣大小、受床大小和血供情况、患者年龄和一般状况等)，因而断蒂时间标准化是不现实的[2]。但在皮瓣微循环血流满足上述客观指标后再行断蒂，成活是安全可靠的。本研究临床病例数较少，仍有累积病例、摸索经验的必要。
, 百拇医药
四、蒂部的阻断训练：Stranc[3]和Myers等[4]的研究表明：间断短时期的缺血状态能刺激皮瓣与受区、创缘间的血管增生，加速两者之间建立血循环。实验研究证实：动物任意型皮瓣在术后第4天微循环血流正值平台期，处于相对稳定阶段，断蒂后引起的缺血不至危及皮瓣皮活[1]。根据这一结果，作者于术后第4天开始进行蒂部阻断，观察蒂部阻断后皮瓣微循环血流建立情况，为早斯断蒂提供参考性指导，同时也起到阻断训练的作用。本组阻断方法简便，阻断次数少，避免了以往由于大量阻断训练对皮瓣质量的影响和给患者带来的痛苦。
参考文献
1 杨欣，孙广慈，陈宗基，任意型皮瓣微循环监测及早斯断蒂的实验研究。中华整形烧伤外科杂志，1992，8：304
2 Gatti JE,LaRossa D,Brousseau DA,et al.Assessment of neovascularization and timing of flap division.Plast Reconstr Surg,1984,73:396.
, 百拇医药
3 Stranc WE,The delay procedure and its effect on blood flow in tubed pedicle flaps.In Transacuons of the Foruth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery.Amsterdam:Excerpta Medica,1976:1190
4 Meyers MB,Cherry G,Milton S.Tissue gas levels as aindex of the adequacy of circulation:The relation between ischemia and the develpment of collateral circulation(delay phenomenon).Surgery,1972,71:15。
(收稿：1993-02-19 修回：1993-05-03), http://www.100md.com