腹腔镜胆囊切除术831例临床分析
作者：师龙生 朱炳光 段留新 邓 琦 李增运
单位：
关键词：
中华医学杂志930917 我院于1991年10月～1993年2月，经腹腔镜行胆囊切除术(LC)831例，现报告如下。
一、临床资料及手术方法
1.一般资料：男157例、女674例，年龄18～76岁，平均45.4岁。其中胆囊结石合并慢性胆囊炎738例，胆囊结石伴急性炎症69例，胆囊息肉24例。患者合并早期肝硬变6例，高血压症(Ⅱ期)17例。糖尿病88例，冠心病、房室性早搏等心脏疾患101例。有腹部手术史149例，其中胃穿孔修补3例，胃大部切除1例，肝包虫内囊摘除1例，剖腹产38例，子宫全切5例，宫外孕手术18例，结扎术37例，阑尾切除62例，右肾癌根治1例。术中见有不同程度粘连235例。
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2.手术方法：807例采用气管内插管全身麻醉，因有气管内麻醉禁忌者24例，采用连续硬膜外麻醉。取仰卧位，放置胃管(术毕拔除)。在脐下缘或上缘做10mm弧形切口，插入气腹针充CO2气体，压力达1.60～1.87kPa(12～14mmHg)后拔针，通过该切口穿入10mm套管针，置入带摄像系统的腹腔镜，观察腹腔内脏器。确定可行LC后，在右肋缘下2～3cm处于腋前线，锁骨中线及剑突下分别做5mm、5mm、10mm切口，在内镜监视下穿入相应套管针，插入相应器械。摇床成头高20°～30°，左斜10°～15°。第一助手掌握腹腔镜，随时调整视野，保证所有器械在视野内移动并进行操作；另一助手由腋前线套管插入无损伤钳或吸引器，向上牵引胆囊或向下推压肠管、网膜协助显露，必要时冲洗或吸引。术者左手持无损伤钳口锁骨中线套管穿入，牵拉胆囊显露胆囊三角及肝门结构；右手持由剑突下套管插入的分离钩，用电凝分离法解剖，游离胆囊管及胆囊动脉。分别上钛夹剪断，剥离胆囊约2/3后，从胆囊底逆切直至切除胆囊。电凝止血彻底后，冲洗创面，摇平体位，吸净冲洗液，由脐部或剑突下切口取出胆囊。脐部及剑突下切口各缝合一针，余切口用“创可贴”粘合。
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二、结果
本组手术全获成功，剥离胆囊时有51例破损，5例放置引流。术后补液，并用抗生素2～4天，切口3～4天拆线，无裂开。术后最早5小时下床，平均11.4小时。肠功能恢复，最早3小时，平均18小时。进食最早5小时，平均21小时。术后出院最快者1天，平均3.5天。发生并发症共16例，较严重并发症7例，其中出血、胆漏各2例，胆总管损伤和胆总管残留结石各1例，均手术治愈，膈下脓肿1例，手术引流治愈。轻型并发症包括脐部切口感染和皮下气肿各2例，右肋软骨炎1例，术后发热住院时间延长4例。有34例因胆囊急性炎症、粘连严重而无法施行LC而改做开腹手术切除胆囊，占4.1%(其中2例为胆囊十二指肠瘘)。
三、讨论
1.LC的适应证：在开展此技术初期，应选择非急性期，局部条件较好的病例，随着经验不断丰富，适应证可逐渐放宽。凡胆总管通畅，无内科禁忌证的良性胆囊疾患，需做胆囊切除者，均可用此术式。以下情况应慎重：(1)胆囊急性炎症期；(2)有上腹部手术史者；(3)病史中急性发作黄疸者；(4)口服胆囊造影剂不显影，结合B超提示胆囊萎缩或胆囊增大、壁厚者。
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2.手术要点：LC是通过电视平面显像，无立体感；通过器械操作，无触觉感。因此术前应重视技术培训和动物实验，首先要掌握腹腔镜的基本操作，包括腹腔镜的放置、人工气腹、腹腔内的操作等，然后在有经验的医师指导下进行手术。
胆囊管与胆囊去脉的可靠处理是手术成功的关键。要点是胆囊三角的解剖要清楚，胆囊管、胆囊动脉的良好游离和显露，钛夹的适当位置和可靠的钳夹。LC操作时，肝门的解剖是从下向上仰视，易将胆总管视作胆囊管，解剖应从胆囊颈部开始，采用钝性分离法向下游离胆囊管，在距胆总管0.5～0.8cm处上钛夹。对胆囊三角处解剖关系不清楚者，采用半逆行法切除胆囊，即先由三角处向上游离出部分胆囊后，再向下游离胆囊管，这样既可清楚显示胆囊管，避免误伤，又克服了逆切法完全游离胆囊后不便牵引，影响操作和显露的弊病。对胆囊三角粘连严重，确无法解剖和显露者，不勉强行事，改做开腹手术。本组34例改行开腹术中，有2例为胆囊十二指肠瘘。这种术式的改变不能认为是失败或并发症，而是为避免损伤和导致严重并发症的积极有效措施。
3.并发症的处理：为了确保LC的安全，应重视对呼吸、循环的监测。LC对呼吸循环的影响较大，甚至可能发生致命的并发症。对呼吸循环的影响除与气腹有关外，胆囊区的操作对循环影响更大。本组有113例术中发生心律失常，以频发室性心支过速为多见。其中18例术前心电图、心功能及24小时动态心电图均正常，但术中出现心律失常。即停止操作，经处理后继续完成手术。
(收稿：1993-03-10 修回：1993-05.31), 百拇医药
单位：
关键词：
中华医学杂志930917 我院于1991年10月～1993年2月，经腹腔镜行胆囊切除术(LC)831例，现报告如下。
一、临床资料及手术方法
1.一般资料：男157例、女674例，年龄18～76岁，平均45.4岁。其中胆囊结石合并慢性胆囊炎738例，胆囊结石伴急性炎症69例，胆囊息肉24例。患者合并早期肝硬变6例，高血压症(Ⅱ期)17例。糖尿病88例，冠心病、房室性早搏等心脏疾患101例。有腹部手术史149例，其中胃穿孔修补3例，胃大部切除1例，肝包虫内囊摘除1例，剖腹产38例，子宫全切5例，宫外孕手术18例，结扎术37例，阑尾切除62例，右肾癌根治1例。术中见有不同程度粘连235例。
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2.手术方法：807例采用气管内插管全身麻醉，因有气管内麻醉禁忌者24例，采用连续硬膜外麻醉。取仰卧位，放置胃管(术毕拔除)。在脐下缘或上缘做10mm弧形切口，插入气腹针充CO2气体，压力达1.60～1.87kPa(12～14mmHg)后拔针，通过该切口穿入10mm套管针，置入带摄像系统的腹腔镜，观察腹腔内脏器。确定可行LC后，在右肋缘下2～3cm处于腋前线，锁骨中线及剑突下分别做5mm、5mm、10mm切口，在内镜监视下穿入相应套管针，插入相应器械。摇床成头高20°～30°，左斜10°～15°。第一助手掌握腹腔镜，随时调整视野，保证所有器械在视野内移动并进行操作；另一助手由腋前线套管插入无损伤钳或吸引器，向上牵引胆囊或向下推压肠管、网膜协助显露，必要时冲洗或吸引。术者左手持无损伤钳口锁骨中线套管穿入，牵拉胆囊显露胆囊三角及肝门结构；右手持由剑突下套管插入的分离钩，用电凝分离法解剖，游离胆囊管及胆囊动脉。分别上钛夹剪断，剥离胆囊约2/3后，从胆囊底逆切直至切除胆囊。电凝止血彻底后，冲洗创面，摇平体位，吸净冲洗液，由脐部或剑突下切口取出胆囊。脐部及剑突下切口各缝合一针，余切口用“创可贴”粘合。
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二、结果
本组手术全获成功，剥离胆囊时有51例破损，5例放置引流。术后补液，并用抗生素2～4天，切口3～4天拆线，无裂开。术后最早5小时下床，平均11.4小时。肠功能恢复，最早3小时，平均18小时。进食最早5小时，平均21小时。术后出院最快者1天，平均3.5天。发生并发症共16例，较严重并发症7例，其中出血、胆漏各2例，胆总管损伤和胆总管残留结石各1例，均手术治愈，膈下脓肿1例，手术引流治愈。轻型并发症包括脐部切口感染和皮下气肿各2例，右肋软骨炎1例，术后发热住院时间延长4例。有34例因胆囊急性炎症、粘连严重而无法施行LC而改做开腹手术切除胆囊，占4.1%(其中2例为胆囊十二指肠瘘)。
三、讨论
1.LC的适应证：在开展此技术初期，应选择非急性期，局部条件较好的病例，随着经验不断丰富，适应证可逐渐放宽。凡胆总管通畅，无内科禁忌证的良性胆囊疾患，需做胆囊切除者，均可用此术式。以下情况应慎重：(1)胆囊急性炎症期；(2)有上腹部手术史者；(3)病史中急性发作黄疸者；(4)口服胆囊造影剂不显影，结合B超提示胆囊萎缩或胆囊增大、壁厚者。
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2.手术要点：LC是通过电视平面显像，无立体感；通过器械操作，无触觉感。因此术前应重视技术培训和动物实验，首先要掌握腹腔镜的基本操作，包括腹腔镜的放置、人工气腹、腹腔内的操作等，然后在有经验的医师指导下进行手术。
胆囊管与胆囊去脉的可靠处理是手术成功的关键。要点是胆囊三角的解剖要清楚，胆囊管、胆囊动脉的良好游离和显露，钛夹的适当位置和可靠的钳夹。LC操作时，肝门的解剖是从下向上仰视，易将胆总管视作胆囊管，解剖应从胆囊颈部开始，采用钝性分离法向下游离胆囊管，在距胆总管0.5～0.8cm处上钛夹。对胆囊三角处解剖关系不清楚者，采用半逆行法切除胆囊，即先由三角处向上游离出部分胆囊后，再向下游离胆囊管，这样既可清楚显示胆囊管，避免误伤，又克服了逆切法完全游离胆囊后不便牵引，影响操作和显露的弊病。对胆囊三角粘连严重，确无法解剖和显露者，不勉强行事，改做开腹手术。本组34例改行开腹术中，有2例为胆囊十二指肠瘘。这种术式的改变不能认为是失败或并发症，而是为避免损伤和导致严重并发症的积极有效措施。
3.并发症的处理：为了确保LC的安全，应重视对呼吸、循环的监测。LC对呼吸循环的影响较大，甚至可能发生致命的并发症。对呼吸循环的影响除与气腹有关外，胆囊区的操作对循环影响更大。本组有113例术中发生心律失常，以频发室性心支过速为多见。其中18例术前心电图、心功能及24小时动态心电图均正常，但术中出现心律失常。即停止操作，经处理后继续完成手术。
(收稿：1993-03-10 修回：1993-05.31), 百拇医药