血栓素和前列环素失衡在烧伤早期损害中的作用
作者：黄跃生 杨宗城 黎 鳌
单位：630038重庆第三军医大学西南医院烧伤研究所
关键词：烧伤；多器官衰竭；血检素A2；前列腺素X类
中华医学杂志931013 摘要 为探讨烧伤早期血流动力学与血液流变学变化及多器官衰竭(MOF)发生机理，检测了57例严重烧伤患者血栓素A2(TXA2)和前列环素(PGI2)及有关指标。结果显示，血浆TXA
2/PGI2比值在伤后3天风显著增高，其动态与血流动力学、血液流变学指标及心肌酶谱的变化一致。14例MOF患者血浆和脏器组织TXA2/PGI2比值显著高于无MOF组，其增幅与MOF的临床进程相符。提示TXA2/PGI2失衡可能是烧伤早期上述损害的因素之一。
, 百拇医药
烧伤早期血流动力学和血液流变学紊乱及多器官衰竭(MOF)严重影响后期治疗和治愈率，其机理尚待阐明。我们探讨了血栓素A2(TXA2)和前列环素(PGI2)失衡在其发生中的作用。
资料和方法
住院成年烧伤患者57例，男38例，女19例，烧伤面积(61.2±22.1)%(30%～98%)，均按本所常规方法治疗。57例中，14例于伤后3～7天内发生MOF，死亡13例。
于伤后7天内定时检测血浆TXB2和6-酮-PGF1α(6-K-P)(放免测定法[1])、循环血小板微聚物比率(CPAR)(Wu-Hoak's法[2])、心功能和外周血管阻力(阻抗体积描记法)、全血粘度(NZ-4型锥板式粘度计)、心肌酶谱和血小板计数(常规方法)。对10例MOF患者死后立即取材作主要脏器组织病理观察(光学显微镜)并测定其TXB2和6-K-P含量。
, 百拇医药
结 果
一、血浆TXB2、6-K-P和TXB2/6-K-P比值
烧伤后1/2天，TXB2急增至2012±283ng/L，以后渐降，5天内均明显增高。6-K-P仅1天内显著增高，最高为282±62ng/L。TXB2/6-K-P比值也于伤后1/2天达峰值，为10.7±1.9，3天内均显著增高。14例MOF患者TXB2和TXB2/6-K-P比值增幅更大，最高值分别达3464±650ng/L和21.4±3.8，且于伤后半天和3～7天各出现峰值。MOF组6-K-P含量与无MOF组差异无显著意义。
二、脏器PGI2、6-K-P和TXB2/6-K-P
, 百拇医药 MOF患者有功能衰竭的心、肺、肾组织TXA2分别为111±17、160±1和86±8ng/g，均明显高于相应对照组织(6例头部伤立即死亡者，其含量分别为60±2、74±10和55±11ng/g)，而无功能衰竭的患者肝组织，MOF和对照组的TXB2含量差异无显著意义(P〉0.05)。两组6-K-P含量差异亦无明显意义。MOF组心、肺、肾组织的TXB2/6-K-P比值(分别为1.7±0.6，2.2±0.2和2.0±1.1)也高于对照组。
三、血流动力学指标(表1)
表1 血液动力方面指标测定结果(X±SX) 伤后时间(天)
每搏量(ml/B)
心输出量(L/min)
心指数(L/min.m2)
, http://www.100md.com
每搏指数(ml/B.m2)
外周阻力(dyn.s.cm-5)
0.5
39.2±3.8△
4.0±0.5*
2.7±0.3*
25.6±1.7△
1751±281*
1
, 百拇医药
44.9±4.5△
5.4±0.8
3.5±0.4△
29.2±2.5△
1248±280
1.5
42.3±4.3△
4.3±0.3△
2.9±0.3*
28.2±3.3△
, http://www.100md.com
1607±78*
2
51.9±4.9△
5.9±0.5
3.8±0.4
33.2±3.3△
1246±108
3
63.8±5.8*
7.0±0.6*
4.6±0.4*
, http://www.100md.com
41.8±3.3△
1099±84
4
62.0±9.3*
6.6±1.1
4.2±0.7
40.1±5.5
1200±240
5
58.7±5.7△
6.4±0.6*
, http://www.100md.com
3.9±0.4
35.4±3.3△
1334±114
对照组(n=29)
73.5±1.4
5.4±0.2
3.5±0.1
47.1±1.2
1195±39
注：与对照组比较* P〈0.05 △P〈0.01
四、反映组织缺血损伤和细胞破坏的指标(心肌酶谱)
, 百拇医药
伤后1/2天，肌酸磷酸激酶(CPK)即明显增高，1～5天进一步增高，以后渐降。乳酸脱氢酶(LDH)和GOT也呈类似变化。14
例MOF患者心肌酶谱增幅更大，CPK、LDH和GOT最高值分别为无MOF患者最高值的2.5、1.2和2.0倍，均显著高于无MOF组，且伤后2～3天进一步增高， 7天内无明显降低趋势。
五、血液汉变学指标
57例患者的测定结果详见表2。MOF患者伤后CPAR均明显低于无MOF患者，伤后5～7天进一步降低，分别降至0.50±0.07和0.47±0.08。
表2 血液流变学方面指标测定结果(X±SX)
对照值
(n=29)
, http://www.100md.com
伤后时间(天)
1/2
1
2
3
5
7
CPAP
0.86±0.003
0.65±0.03△
0.66±0.04△
0.70±0.04△
, http://www.100md.com
0.71±0.03△
0.68±0.04△
0.69±0.03△
血小板计数(×1010/L)
20.7±1.2
7.9±1.8△
10.2±1.6△
13.3±2.0△
9.7±1.4*
10.6±2.0△
, 百拇医药
15.3±2.6
全血粘度(mPa.s)
4.0±0.3
8.6±0.9△
7.6±0.4△
6.9±0.5△
6.1±0.7△
5.3±0.30△
5.8±0.5△
* P〈0.05， △P〈0.01
, 百拇医药
六、病理检查
心肌纤维混浊肿胀、断裂；肺组织充血、水肿、出血、血栓形成；肾小球结构破坏，肾小管上皮细胞混浊肿胀，间质血管内血栓形成；肝细胞混浊肿胀，部分呈灶性坏死。
讨 论
本研究结果表明，严重烧伤早期发生了明显的血流动力学和血液流变学紊乱。由此引起的组织器官缺血缺氧可致器官功能受损，甚至MOF。伤后早期心肌酶谱明显增高和死亡患者主要脏器病理变化，均提示发生了严重缺血缺氧损害。烧伤早期损害的机理，尚未完全阐明。本组织结果显示，伤后1/2天，血浆TXA2和TXA2/PGI2比值增至峰值，而每搏量、每搏指数、心输出量和心指数均降至最低。1天后，前者逐渐降低，上述心功能指标则逐渐回升。进一步分析显示，血浆TXA2/PGI2比值与每搏量吾显示著负相关(P〈0.05)，表明TXA2/PGI2失衡越明显，心功能降低愈甚。TXA2/PGI2比值与外周阻力则呈一致性变化。这提示TXA2/PGI2失衡可能是烧伤早期血流动力学变化的因素之一。TXA2具有强烈血管收缩和促血小板、白细胞聚集作用[3]，可致心肌缺血损害、心功能降低和外周阻力增高。PGI2则舒张血管、改善心肌血供，提高心肌收缩力。当TXA2/PGI2比值增高时，可导致血流动力学紊乱。应予说明的是，烧伤早期因组织水肿，使阻抗减小，用阻抗体积描记法测得的心输出量大多偏高。但由于测定条件一致，且为动态观测，仍可作为评估烧伤心功能变化的重要参考指标。从本研究还发现，伤后早期血小板计数和CPAR显著降低，全血粘度增高。TXA2和TXA2/PGI2比值与上述指标亦显著相关(P〈0.01)，表明TXA2/PGI2失衡也可能是烧伤早期血液流变学变化的因素之一。其机理可能是：(1)使血管收缩，致血流阻力增大、血流减慢和粘滞性增高；(2)TXA2作用于血小板表面的特异性受体[4]，使胞浆Ca+2增高，致血小板变形、聚集和释放反应；(3)PGI2能抑制血小板聚集和释放反应，并可解聚血小板聚集物和降低血管阻力[3]。因此，烧伤早期PGI2相对不足，也可发生血液流变学紊乱。
, http://www.100md.com
血流动力学和血液流变学紊乱可造成组织器官严重的缺血缺氧损害。作者利用心肌酶谱作为反映烧伤后组织器官缺血损伤的指标，发现伤后12小时心肌酶谱即显著升高，提示此时即已发生组织器官缺血缺氧损伤，且TXA2/PGI2比值与CPK呈显著相关(P〈0.05)。结果还提示，烧伤早期缺血缺氧性损害，不仅普遍存在，而且可致严重的器官功能损伤，甚至MOF。本组有14例于伤后7天内发生MOF。
烧伤早期MOF的确切机理尚未明了。我们曾对TXA2/PGI2失衡与烧伤后单一器官损害的关系进行探讨[4～7]。本组MOF患者伤后7天内血浆TXA2/PGI2比值持续明显增高，表明TXA2/PGI2失衡较无MOF组严重。14例MOF均发生于伤后3～7天，而TXA2/PGI2失衡也于伤后3～7天进一步加重，与MOF组病情发展相符。MOF患者衰竭脏器组织TXA2和TXA2/PGI2比值亦显著高于对照组。这些结果提示TXA2/PGI2失衡与烧伤早期MOF发生和发展有一定关系。根据本组结果，TXA2/PGI2失衡可能主要通过以下途径引起MOF：(1)细胞破坏和膜去稳定作用[3]。TXA2可致细胞膜直接溶解和膜结构稳定性降低，引起介质和酶类释放。PGI2则具细胞保护作用。本组MOF患者心肌酶谱和TXA2/PGI2比值均持续高于无MOF患者，提示心肌酶谱大量释放可能与TXA2/PGI2失衡有关。(2)引起微聚物和血栓形成[8]。TXA2可致血小板聚集，形成微聚物和血栓。一方面加重血流动力和血液流变学紊乱，致组织器官缺血缺氧；另一方面，微聚物(活化的血小板和白细胞)可释放多种化学介质，致血管通透性增加和组织器官损伤。本组MOF患者CPAR持续明显降低，提示循环微聚物增多，病理发现脏器组织微血管内血栓形成。MOF患者CPAR进一步降低时，TXA2/PGI2比值则进一步增加，提示TXA2/PGI2失衡可能是微聚物和血栓形成一个重要因素。(3)加重缺血组织再灌流损伤。我们以往的研究[9]及文献报道[10]业已证明，缺血组织再灌流损伤与TXA2/PGI2失衡有关，使用TXA2抑制剂可防止或减轻再灌流损伤。本组MOF患者心肌酶谱伤后2～3天(补液治疗后)较第1天增幅更大，提示发生了再灌流损伤。而无MOF患者，这一现象则不如MOF组明显。
, http://www.100md.com
参考文献
1 .李振甲，杨梅芳，郝秀华，等.人血浆TXB2放射免疫测定.解放军医学杂志，1985，10：35.
2 Wu KK, Hoak JC. A new method for the quantitative detection of platelet aggregates in patients with arterial insufficiency. Lancet, 1974, 2:94
3 黄跃生，黎 鳌，杨宗城.血栓素和前列环素在休克和内脏损害中的作用.国外医学创伤与外科基本问题分册，1989，10：9.
4 Huang Y S, Li A, Yang ZC, Effects of smoke inhalation imjury on thrombosxane levels and platelet counts. Burns, 1988,14:440.
, 百拇医药
5 Huang YS, Li A, Yang ZC, Changes of thromboxane and prostacyclin after smoke inhalation injury in goats, J Med Coll PLA, 1988, 3:41.
6 Huang YS, Li A, Yang ZC. Roles of thromboxane and prostacyclin in the pathogenesis of acute respiratory failure in burn patients combined with inhalation inujry. Burns, 1992, 18:452.
7 黄跃生，黎 鳌， 杨宗城.烧伤病人心肌损害及其机理的临床探讨.中华整形烧伤外科杂志，1993，9：39.
8 Huang YS, Li A, Yang ZC. A prospective clinical study on the pathogenesis of multiple organ failure in severely burned patients. Burns, 1992, 18:99.
9 Huang YS, Li A, Yang ZC. Roles of thromboxane and its inhibitor anisodamine in burn shock. Burns, 1990,16:249.
10 Lelcuk S, Alexander F, Kobzik L, et al. Prostacyclin and thromboxane moderate postischemic renal failure. Surgery, 1985, 98:207.
(收稿：1993-03-09 修回：1993-06-20), http://www.100md.com
单位：630038重庆第三军医大学西南医院烧伤研究所
关键词：烧伤；多器官衰竭；血检素A2；前列腺素X类
中华医学杂志931013 摘要 为探讨烧伤早期血流动力学与血液流变学变化及多器官衰竭(MOF)发生机理，检测了57例严重烧伤患者血栓素A2(TXA2)和前列环素(PGI2)及有关指标。结果显示，血浆TXA
2/PGI2比值在伤后3天风显著增高，其动态与血流动力学、血液流变学指标及心肌酶谱的变化一致。14例MOF患者血浆和脏器组织TXA2/PGI2比值显著高于无MOF组，其增幅与MOF的临床进程相符。提示TXA2/PGI2失衡可能是烧伤早期上述损害的因素之一。
, 百拇医药
烧伤早期血流动力学和血液流变学紊乱及多器官衰竭(MOF)严重影响后期治疗和治愈率，其机理尚待阐明。我们探讨了血栓素A2(TXA2)和前列环素(PGI2)失衡在其发生中的作用。
资料和方法
住院成年烧伤患者57例，男38例，女19例，烧伤面积(61.2±22.1)%(30%～98%)，均按本所常规方法治疗。57例中，14例于伤后3～7天内发生MOF，死亡13例。
于伤后7天内定时检测血浆TXB2和6-酮-PGF1α(6-K-P)(放免测定法[1])、循环血小板微聚物比率(CPAR)(Wu-Hoak's法[2])、心功能和外周血管阻力(阻抗体积描记法)、全血粘度(NZ-4型锥板式粘度计)、心肌酶谱和血小板计数(常规方法)。对10例MOF患者死后立即取材作主要脏器组织病理观察(光学显微镜)并测定其TXB2和6-K-P含量。
, 百拇医药
结 果
一、血浆TXB2、6-K-P和TXB2/6-K-P比值
烧伤后1/2天，TXB2急增至2012±283ng/L，以后渐降，5天内均明显增高。6-K-P仅1天内显著增高，最高为282±62ng/L。TXB2/6-K-P比值也于伤后1/2天达峰值，为10.7±1.9，3天内均显著增高。14例MOF患者TXB2和TXB2/6-K-P比值增幅更大，最高值分别达3464±650ng/L和21.4±3.8，且于伤后半天和3～7天各出现峰值。MOF组6-K-P含量与无MOF组差异无显著意义。
二、脏器PGI2、6-K-P和TXB2/6-K-P
, 百拇医药 MOF患者有功能衰竭的心、肺、肾组织TXA2分别为111±17、160±1和86±8ng/g，均明显高于相应对照组织(6例头部伤立即死亡者，其含量分别为60±2、74±10和55±11ng/g)，而无功能衰竭的患者肝组织，MOF和对照组的TXB2含量差异无显著意义(P〉0.05)。两组6-K-P含量差异亦无明显意义。MOF组心、肺、肾组织的TXB2/6-K-P比值(分别为1.7±0.6，2.2±0.2和2.0±1.1)也高于对照组。
三、血流动力学指标(表1)
表1 血液动力方面指标测定结果(X±SX) 伤后时间(天)
每搏量(ml/B)
心输出量(L/min)
心指数(L/min.m2)
, http://www.100md.com
每搏指数(ml/B.m2)
外周阻力(dyn.s.cm-5)
0.5
39.2±3.8△
4.0±0.5*
2.7±0.3*
25.6±1.7△
1751±281*
1
, 百拇医药
44.9±4.5△
5.4±0.8
3.5±0.4△
29.2±2.5△
1248±280
1.5
42.3±4.3△
4.3±0.3△
2.9±0.3*
28.2±3.3△
, http://www.100md.com
1607±78*
2
51.9±4.9△
5.9±0.5
3.8±0.4
33.2±3.3△
1246±108
3
63.8±5.8*
7.0±0.6*
4.6±0.4*
, http://www.100md.com
41.8±3.3△
1099±84
4
62.0±9.3*
6.6±1.1
4.2±0.7
40.1±5.5
1200±240
5
58.7±5.7△
6.4±0.6*
, http://www.100md.com
3.9±0.4
35.4±3.3△
1334±114
对照组(n=29)
73.5±1.4
5.4±0.2
3.5±0.1
47.1±1.2
1195±39
注：与对照组比较* P〈0.05 △P〈0.01
四、反映组织缺血损伤和细胞破坏的指标(心肌酶谱)
, 百拇医药
伤后1/2天，肌酸磷酸激酶(CPK)即明显增高，1～5天进一步增高，以后渐降。乳酸脱氢酶(LDH)和GOT也呈类似变化。14
例MOF患者心肌酶谱增幅更大，CPK、LDH和GOT最高值分别为无MOF患者最高值的2.5、1.2和2.0倍，均显著高于无MOF组，且伤后2～3天进一步增高， 7天内无明显降低趋势。
五、血液汉变学指标
57例患者的测定结果详见表2。MOF患者伤后CPAR均明显低于无MOF患者，伤后5～7天进一步降低，分别降至0.50±0.07和0.47±0.08。
表2 血液流变学方面指标测定结果(X±SX)
对照值
(n=29)
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伤后时间(天)
1/2
1
2
3
5
7
CPAP
0.86±0.003
0.65±0.03△
0.66±0.04△
0.70±0.04△
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0.71±0.03△
0.68±0.04△
0.69±0.03△
血小板计数(×1010/L)
20.7±1.2
7.9±1.8△
10.2±1.6△
13.3±2.0△
9.7±1.4*
10.6±2.0△
, 百拇医药
15.3±2.6
全血粘度(mPa.s)
4.0±0.3
8.6±0.9△
7.6±0.4△
6.9±0.5△
6.1±0.7△
5.3±0.30△
5.8±0.5△
* P〈0.05， △P〈0.01
, 百拇医药
六、病理检查
心肌纤维混浊肿胀、断裂；肺组织充血、水肿、出血、血栓形成；肾小球结构破坏，肾小管上皮细胞混浊肿胀，间质血管内血栓形成；肝细胞混浊肿胀，部分呈灶性坏死。
讨 论
本研究结果表明，严重烧伤早期发生了明显的血流动力学和血液流变学紊乱。由此引起的组织器官缺血缺氧可致器官功能受损，甚至MOF。伤后早期心肌酶谱明显增高和死亡患者主要脏器病理变化，均提示发生了严重缺血缺氧损害。烧伤早期损害的机理，尚未完全阐明。本组织结果显示，伤后1/2天，血浆TXA2和TXA2/PGI2比值增至峰值，而每搏量、每搏指数、心输出量和心指数均降至最低。1天后，前者逐渐降低，上述心功能指标则逐渐回升。进一步分析显示，血浆TXA2/PGI2比值与每搏量吾显示著负相关(P〈0.05)，表明TXA2/PGI2失衡越明显，心功能降低愈甚。TXA2/PGI2比值与外周阻力则呈一致性变化。这提示TXA2/PGI2失衡可能是烧伤早期血流动力学变化的因素之一。TXA2具有强烈血管收缩和促血小板、白细胞聚集作用[3]，可致心肌缺血损害、心功能降低和外周阻力增高。PGI2则舒张血管、改善心肌血供，提高心肌收缩力。当TXA2/PGI2比值增高时，可导致血流动力学紊乱。应予说明的是，烧伤早期因组织水肿，使阻抗减小，用阻抗体积描记法测得的心输出量大多偏高。但由于测定条件一致，且为动态观测，仍可作为评估烧伤心功能变化的重要参考指标。从本研究还发现，伤后早期血小板计数和CPAR显著降低，全血粘度增高。TXA2和TXA2/PGI2比值与上述指标亦显著相关(P〈0.01)，表明TXA2/PGI2失衡也可能是烧伤早期血液流变学变化的因素之一。其机理可能是：(1)使血管收缩，致血流阻力增大、血流减慢和粘滞性增高；(2)TXA2作用于血小板表面的特异性受体[4]，使胞浆Ca+2增高，致血小板变形、聚集和释放反应；(3)PGI2能抑制血小板聚集和释放反应，并可解聚血小板聚集物和降低血管阻力[3]。因此，烧伤早期PGI2相对不足，也可发生血液流变学紊乱。
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血流动力学和血液流变学紊乱可造成组织器官严重的缺血缺氧损害。作者利用心肌酶谱作为反映烧伤后组织器官缺血损伤的指标，发现伤后12小时心肌酶谱即显著升高，提示此时即已发生组织器官缺血缺氧损伤，且TXA2/PGI2比值与CPK呈显著相关(P〈0.05)。结果还提示，烧伤早期缺血缺氧性损害，不仅普遍存在，而且可致严重的器官功能损伤，甚至MOF。本组有14例于伤后7天内发生MOF。
烧伤早期MOF的确切机理尚未明了。我们曾对TXA2/PGI2失衡与烧伤后单一器官损害的关系进行探讨[4～7]。本组MOF患者伤后7天内血浆TXA2/PGI2比值持续明显增高，表明TXA2/PGI2失衡较无MOF组严重。14例MOF均发生于伤后3～7天，而TXA2/PGI2失衡也于伤后3～7天进一步加重，与MOF组病情发展相符。MOF患者衰竭脏器组织TXA2和TXA2/PGI2比值亦显著高于对照组。这些结果提示TXA2/PGI2失衡与烧伤早期MOF发生和发展有一定关系。根据本组结果，TXA2/PGI2失衡可能主要通过以下途径引起MOF：(1)细胞破坏和膜去稳定作用[3]。TXA2可致细胞膜直接溶解和膜结构稳定性降低，引起介质和酶类释放。PGI2则具细胞保护作用。本组MOF患者心肌酶谱和TXA2/PGI2比值均持续高于无MOF患者，提示心肌酶谱大量释放可能与TXA2/PGI2失衡有关。(2)引起微聚物和血栓形成[8]。TXA2可致血小板聚集，形成微聚物和血栓。一方面加重血流动力和血液流变学紊乱，致组织器官缺血缺氧；另一方面，微聚物(活化的血小板和白细胞)可释放多种化学介质，致血管通透性增加和组织器官损伤。本组MOF患者CPAR持续明显降低，提示循环微聚物增多，病理发现脏器组织微血管内血栓形成。MOF患者CPAR进一步降低时，TXA2/PGI2比值则进一步增加，提示TXA2/PGI2失衡可能是微聚物和血栓形成一个重要因素。(3)加重缺血组织再灌流损伤。我们以往的研究[9]及文献报道[10]业已证明，缺血组织再灌流损伤与TXA2/PGI2失衡有关，使用TXA2抑制剂可防止或减轻再灌流损伤。本组MOF患者心肌酶谱伤后2～3天(补液治疗后)较第1天增幅更大，提示发生了再灌流损伤。而无MOF患者，这一现象则不如MOF组明显。
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参考文献
1 .李振甲，杨梅芳，郝秀华，等.人血浆TXB2放射免疫测定.解放军医学杂志，1985，10：35.
2 Wu KK, Hoak JC. A new method for the quantitative detection of platelet aggregates in patients with arterial insufficiency. Lancet, 1974, 2:94
3 黄跃生，黎 鳌，杨宗城.血栓素和前列环素在休克和内脏损害中的作用.国外医学创伤与外科基本问题分册，1989，10：9.
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(收稿：1993-03-09 修回：1993-06-20), http://www.100md.com