牵引治疗腰椎间盘突出的生物力学作用
作者：陈裕光 李佛保 黄承达 韩士英 徐锦森
单位：
关键词：椎间盘移位；牵引术；生物力学
940113.htm 摘要 对31例腰椎间盘突出症患者牵引下椎间距及47例患者间盘内压进行了测定。结果为牵引下腰椎间盘突出的椎间距平均增加1.34mm，正常椎间距平均增加0.87mm。47例突出间盘内压中负压29个， 10个为零，8个为正压，总平均值-1.3kPa；牵引下压力下降的30个，8个不变，9个升高，总平均值、，2kpa。7个正常间盘内压则相反，二者有显著性差异。牵引下突出间盘间隙的椎间距不变者，其间盘内压不变；而椎间距增宽者，则大多数的间盘内压下降。对临床选择牵引治疗具有较高参考价值。
对腰椎间盘突出症的治疗，牵引是行之有效而广泛应用的非手术疗法，但其疗效评价相差悬殊[1，2]，其生物力学作用机制了解甚少，以致牵引指征不明确。为此，从1989～1992年，我们作了31例牵引下腰椎间距及47例间盘内压测定，及有关影响因素分析，对了解牵引治疗的力学变化及适应症选择提供参考。
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对象与方法
一、腰椎间距测量
3l例腰椎间盘突出症中男17例，女14例。年龄17～70岁，平均40.9岁。病程1月～32年，平均3.6年。全部经腰椎脊髓造影或CT确诊。病人仰卧位，在骨盆牵引前及持续牵引(重量占体重80%)20～25分钟后摄腰椎侧位片。每例均在x光片上测量L3/4、L4/5、L5/1，椎间隙牵引前、后的椎间距，并进行比较。
二、腰椎间盘内测压
47例确诊的腰椎间盘突出症患者(含术前椎间距测量3l例)，其中男3l例、女16例。病人用局麻和术中腰麻。俯卧位行后正中入路咬除部分或大部分椎板，将硬膜囊牵向一侧显露突出间盘，47例47个突出间盘的纤维环外膜仍完整。在髓核摘除前行间盘内测压，同时测定7例7个正常间盘。方法是：用自制测压针头接国产LCY一IA型颅内压电子测量仪131，导管内灌满生理盐水，将针头插入间盘内(穿破纤维环有明显落空感)，当证实针头无阻塞后记录间盘内压，此为牵引前压力。然后，模拟牵引治疗方法，令二位固定的助手分别握住病人双侧踝部及腋窝，并双足蹬紧手术台脚，用尽力作对抗牵引，每次牵引力40～50k以根据牵引力测试器反复测试所得)，持续约30秒，此时的压力为牵引后(又称牵引下)的压力。记录结果，作统计学处理(1检验)。
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结 果
一、牵引前、后的椎间距及间盘内压
1.正常间盘：(1)椎间距：31例62个正常间盘间隙牵引后被拉宽的49个，13个不变(L5/1占10个)，总平均拉宽0.87mm，其中L3/4。29个为0.88mm、L4/5ll个为1.17mmL5/1 22个为0.68mm。(2)间盘内压：在47例中测定了7例7个正常间盘，牵引前为正压，平均值2.2kPa，牵引后均升高或不变，平均升高1.5kPa。
2.突出间盘：(1)椎间距：31例31个突出间盘间隙，牵引后被拉宽的27个，4个不变(L4/5、L5/1，各2个)，总平均拉宽1.34mm其中L3/4 2个为0.95mm、L4/5 20个为1.44mm、L5/1；9个为1.llmm，比正常间盘拉宽程度大，统计学处理，t＝3.933，P<0.001。(2)间盘内压：牵引前47个突出问盘内大多数为负压，平均值-1.3kPa，牵引后。压力下降的30个(平均值-4.7kPa)占63.8%，47个平均下降-3.2kPa，与正常间盘比较，差异有非常显著意义(P<0.001，表1)。
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表1 两组腰椎间盘内压及牵引下内压的变化(例数) 组别
例数
牵引前
牵引后
正压
零
负压
升高
不变
下降
正常组
7
5
, 百拇医药
1
0
5
2
0
突出组
47
8
10
29
9
8
30
*χ2=11.330、P<0.001,**χ2=15.554、P<0.001,平均值:kPa 二、牵引下椎间距与间盘内压变化的关系
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牵引下突出间盘间隙的椎间距不变的4个，其间盘内压不变；而27个椎间距被拉宽者，2l个压力下降，2个不变，4个升高。
三、椎间距及间盘内压变化有关的因素
1.年龄：按年龄分青(17岁～)、中(3l～)、老年(51～70岁)3组，牵引下中、青年组的椎间距被拉宽及间盘内压下降的比例都明显高于老年组，统计学处理，前者P<005，后者P<0.001(表2)。
表2 各组患者牵引下椎间距及间盘内压变化(例数) 组别
椎间距
间盘内压
拉宽
不变
合计
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升高
不变
下降
合计
青年组
8*
0
8
6
3
10**
19
中年组
15*
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1
16
3
0
18**
21
老年组
4
3
7
0
5
2
7
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合计
27
4
31
9
8
30
47
注:与老年组比*χ2=.7404 P<0.05;**χ2=22.210 P<0.001 2.腰椎序列改变：正常腰椎的突出间隙被拉宽程度最大，而侧弯平腰者最小。间盘内测压显示，侧弯平腰者14例，牵引下其突出间盘内压升高或不变的12个，仅2个压力下降，而其它组则相反，统计学处理差异有非常显著意义(P<0.001，表3)。
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表3 腰椎序列与牵引下椎间距几间盘内压的关系(例数) 腰椎序号
椎间距
间盘内压
例数
拉宽平均值
升高
不变
下降
合计
正常
16
1.100
0
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4
18
22
单纯侧弯
8
0.964
0
1
10
11
侧弯平腰
7
0.828
9
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3
2
14
注:*与侧弯平腰比χ2=29.516P<0.001 3.突出间盘间隙改变：明显变性变窄或腰椎不全骶化者，牵引下椎间距不变，其它类型者一般都可拉宽，但正常者以间盘后缘拉宽为主，前窄后宽者则相反。间盘内测压结果，正常或前后等宽者，牵引下绝大多数的间盘内压都下降，而前窄后宽者则相反。明显变性变窄或不全骶化者，其压力不变，统计学处理差异有非常显著意义(P<0刀01，表4)。
表4 突出间隙与牵引下椎间距及间盘内压的关系(例数) 突出间隙
椎间距
间盘内压
, 百拇医药 拉宽
不变
合计
升高
不变
下降
合计
1正常
8*
1
9
1
1
9
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11
2前后等宽
15
0
15
1
1
18
20
3前窄后宽
4
0
4
7
, 百拇医药
1
6
11
4变形变窄或不全骶化
0
3
3
0
5
0
5
合计
27
4
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31
9
8
31
47
注:*间盘后部拉宽**间盘前部拉宽 1.2间盘下降内压与3、4比χ2=45.934 P<0.001 另外，对不同性别及体重。病程长短、病情轻重、间盘突出类型进行比较，结果无差异。
讨 论
一、牵引对腰椎间盘间隙的作用
本组牵引下腰椎间盘突出间隙的椎间距拉宽程度明显大于正常间盘，原因是间盘突出间隙的纤维环变性弹性下降，髓核脱出变性萎缩后纤维环松驰，椎间结构松驰，以致椎间距被拉宽程度大于正常间盘[4]。
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二、牵引对腰椎间盘内压的作用
俯卧位下测压表明，正常腰椎间盘内呈正压，平均2.2kPa，与文献报告脊柱不负重时，腰椎间盘也因连接椎弓的韧带作用而有一定的压力相吻合[5]。牵引下间盘内压升高或不变，平均升高1.5kPa，是由于其纤维环弹性良好，髓核义有一定的粘性及弹力，故椎间距拉宽小，以致间盘内容积(指髓核在纤维环内所占有的空间)增加小，并因纤维环的四周回缩致间盘内容积减少，故压力升高或不变。
相反，突出间盘的间盘内呈负压，下均-1.3kP山牵引下压力下降的占大多数，且是原来的二倍多。产生负压的原因可能是：腰椎间盘突出，纤维环变性弹性下降而松驰，髓核变性脱水而萎缩，如CT片所见的“真空”征，以致间盘内容积比正常间盘大，故呈负压。牵引下由于突出间盘间隙被拉宽大，间盘内容积增加，故间盘内压明显下降。
三、影响牵引效果的因素及牵引指征选择牵引下突出间盘内压下降的人63.8%，个变及升高的占36.2%，因此，间盘内压的卜降不单纯取决于有无间盘突出，其它因素也会有影响。
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1.年龄：一般人约在30岁以后，腰椎间盘开始退变，间盘变性变窄，椎体骨质增生，前后纵韧带钙化，尤以老年人为甚，故牵引下其椎间距拉宽小，间盘内压下降不明显，因此，老年组的牵引效果明显差于中青年组。
2.腰椎序列改变：腰椎侧弯乎腰者，是继发性一侧腰肌及腹肌痉挛所致，放牵引力受到对抗，椎间距拉宽小，间盘内容积增加亦小，并因腰椎前曲及侧弯二侧膨出的纤维环回缩，而抵销或超过了前者所致间盘内容积的增加，所以，牵引卜绝大多数的突出间盘内压不变或升高。而腰椎序正常者其原理相反，牵引下绝大多数的突出间盘内压下降。
3。椎间隙改变：吕氏[1]从力学角度分析，腰部微屈时未引力更接近作用于间盘后缘，利于髓核回纳。在腰椎过伸、屈活动中，间盘后高的变化约为前高的2/5[6]。当突出间隙前窄后宽时，牵引下大多数的间盘内压升高，可能是间盘后高已处于伸展极限，牵引力只作用在以纤维环为主的间盘前部，以致膨出的纤维环回缩，间盘内容积变小之故。如合并侧弯下腰制约，其椎间距拉宽就更小，故间盘内压全部升高。如椎间隙明显变性变窄或腰惟不全骶化，则牵引下压力不变，这与惟间隙难一拉宽相关。
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综上所述，我们认为有卜列情况各个宜作个引治疗：(1)老年人，尤其有“鸟嘴”样骨质增生、韧带钙化者。(2)合并有椎管狭窄或马尾神经功能障碍者。(3)腰椎平片有侧弯平腰并突出间隙前窄后宽者。(4)突出间隙明显变性变窄者。(5)L5/1，突出并不个骶化者。
参考文献
1 吕俗生，李舸，李国衡等。牵引在腰椎间盘突出症治疗中的作用。中华骨科杂志，1983.3： 268
2张建华、牵引推拿治疗腰椎问盘突出症无效的原因.安徽 中医学院学报，1984，3：53
3李佛保。陈裕光。黄承达，等,腰椎间盘突出症硬膜外腔测压 58例报告。新医学，1988，19 ：7O
4李业甫，费季翔，骆祖壳，等。腰椎间盘突出症椎间隙于牵引 前、牵引中宽度的比较观察。安徽中医学院学报，1984,3： 54
5 霍林斯黑德WH，詹余斯DB著(范时雨，温荣彬，徐宁伦译) 四肢与脊背功能解剖学.北京：人民军医出版社.1985 ：112
6 戴力扬，徐印坎,张文明，等。腰椎屈伸活动对椎管容量的的影〕 响中华骨科杂志，1989,9：197
(收稿：1993-06-23 修回：1993-09-10), 百拇医药
单位：
关键词：椎间盘移位；牵引术；生物力学
940113.htm 摘要 对31例腰椎间盘突出症患者牵引下椎间距及47例患者间盘内压进行了测定。结果为牵引下腰椎间盘突出的椎间距平均增加1.34mm，正常椎间距平均增加0.87mm。47例突出间盘内压中负压29个， 10个为零，8个为正压，总平均值-1.3kPa；牵引下压力下降的30个，8个不变，9个升高，总平均值、，2kpa。7个正常间盘内压则相反，二者有显著性差异。牵引下突出间盘间隙的椎间距不变者，其间盘内压不变；而椎间距增宽者，则大多数的间盘内压下降。对临床选择牵引治疗具有较高参考价值。
对腰椎间盘突出症的治疗，牵引是行之有效而广泛应用的非手术疗法，但其疗效评价相差悬殊[1，2]，其生物力学作用机制了解甚少，以致牵引指征不明确。为此，从1989～1992年，我们作了31例牵引下腰椎间距及47例间盘内压测定，及有关影响因素分析，对了解牵引治疗的力学变化及适应症选择提供参考。
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对象与方法
一、腰椎间距测量
3l例腰椎间盘突出症中男17例，女14例。年龄17～70岁，平均40.9岁。病程1月～32年，平均3.6年。全部经腰椎脊髓造影或CT确诊。病人仰卧位，在骨盆牵引前及持续牵引(重量占体重80%)20～25分钟后摄腰椎侧位片。每例均在x光片上测量L3/4、L4/5、L5/1，椎间隙牵引前、后的椎间距，并进行比较。
二、腰椎间盘内测压
47例确诊的腰椎间盘突出症患者(含术前椎间距测量3l例)，其中男3l例、女16例。病人用局麻和术中腰麻。俯卧位行后正中入路咬除部分或大部分椎板，将硬膜囊牵向一侧显露突出间盘，47例47个突出间盘的纤维环外膜仍完整。在髓核摘除前行间盘内测压，同时测定7例7个正常间盘。方法是：用自制测压针头接国产LCY一IA型颅内压电子测量仪131，导管内灌满生理盐水，将针头插入间盘内(穿破纤维环有明显落空感)，当证实针头无阻塞后记录间盘内压，此为牵引前压力。然后，模拟牵引治疗方法，令二位固定的助手分别握住病人双侧踝部及腋窝，并双足蹬紧手术台脚，用尽力作对抗牵引，每次牵引力40～50k以根据牵引力测试器反复测试所得)，持续约30秒，此时的压力为牵引后(又称牵引下)的压力。记录结果，作统计学处理(1检验)。
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结 果
一、牵引前、后的椎间距及间盘内压
1.正常间盘：(1)椎间距：31例62个正常间盘间隙牵引后被拉宽的49个，13个不变(L5/1占10个)，总平均拉宽0.87mm，其中L3/4。29个为0.88mm、L4/5ll个为1.17mmL5/1 22个为0.68mm。(2)间盘内压：在47例中测定了7例7个正常间盘，牵引前为正压，平均值2.2kPa，牵引后均升高或不变，平均升高1.5kPa。
2.突出间盘：(1)椎间距：31例31个突出间盘间隙，牵引后被拉宽的27个，4个不变(L4/5、L5/1，各2个)，总平均拉宽1.34mm其中L3/4 2个为0.95mm、L4/5 20个为1.44mm、L5/1；9个为1.llmm，比正常间盘拉宽程度大，统计学处理，t＝3.933，P<0.001。(2)间盘内压：牵引前47个突出问盘内大多数为负压，平均值-1.3kPa，牵引后。压力下降的30个(平均值-4.7kPa)占63.8%，47个平均下降-3.2kPa，与正常间盘比较，差异有非常显著意义(P<0.001，表1)。
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表1 两组腰椎间盘内压及牵引下内压的变化(例数) 组别
例数
牵引前
牵引后
正压
零
负压
升高
不变
下降
正常组
7
5
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1
0
5
2
0
突出组
47
8
10
29
9
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*χ2=11.330、P<0.001,**χ2=15.554、P<0.001,平均值:kPa 二、牵引下椎间距与间盘内压变化的关系
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牵引下突出间盘间隙的椎间距不变的4个，其间盘内压不变；而27个椎间距被拉宽者，2l个压力下降，2个不变，4个升高。
三、椎间距及间盘内压变化有关的因素
1.年龄：按年龄分青(17岁～)、中(3l～)、老年(51～70岁)3组，牵引下中、青年组的椎间距被拉宽及间盘内压下降的比例都明显高于老年组，统计学处理，前者P<005，后者P<0.001(表2)。
表2 各组患者牵引下椎间距及间盘内压变化(例数) 组别
椎间距
间盘内压
拉宽
不变
合计
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升高
不变
下降
合计
青年组
8*
0
8
6
3
10**
19
中年组
15*
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老年组
4
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合计
27
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注:与老年组比*χ2=.7404 P<0.05;**χ2=22.210 P<0.001 2.腰椎序列改变：正常腰椎的突出间隙被拉宽程度最大，而侧弯平腰者最小。间盘内测压显示，侧弯平腰者14例，牵引下其突出间盘内压升高或不变的12个，仅2个压力下降，而其它组则相反，统计学处理差异有非常显著意义(P<0.001，表3)。
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表3 腰椎序列与牵引下椎间距几间盘内压的关系(例数) 腰椎序号
椎间距
间盘内压
例数
拉宽平均值
升高
不变
下降
合计
正常
16
1.100
0
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4
18
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单纯侧弯
8
0.964
0
1
10
11
侧弯平腰
7
0.828
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3
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14
注:*与侧弯平腰比χ2=29.516P<0.001 3.突出间盘间隙改变：明显变性变窄或腰椎不全骶化者，牵引下椎间距不变，其它类型者一般都可拉宽，但正常者以间盘后缘拉宽为主，前窄后宽者则相反。间盘内测压结果，正常或前后等宽者，牵引下绝大多数的间盘内压都下降，而前窄后宽者则相反。明显变性变窄或不全骶化者，其压力不变，统计学处理差异有非常显著意义(P<0刀01，表4)。
表4 突出间隙与牵引下椎间距及间盘内压的关系(例数) 突出间隙
椎间距
间盘内压
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不变
合计
升高
不变
下降
合计
1正常
8*
1
9
1
1
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2前后等宽
15
0
15
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18
20
3前窄后宽
4
0
4
7
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6
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4变形变窄或不全骶化
0
3
3
0
5
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合计
27
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9
8
31
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注:*间盘后部拉宽**间盘前部拉宽 1.2间盘下降内压与3、4比χ2=45.934 P<0.001 另外，对不同性别及体重。病程长短、病情轻重、间盘突出类型进行比较，结果无差异。
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一、牵引对腰椎间盘间隙的作用
本组牵引下腰椎间盘突出间隙的椎间距拉宽程度明显大于正常间盘，原因是间盘突出间隙的纤维环变性弹性下降，髓核脱出变性萎缩后纤维环松驰，椎间结构松驰，以致椎间距被拉宽程度大于正常间盘[4]。
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二、牵引对腰椎间盘内压的作用
俯卧位下测压表明，正常腰椎间盘内呈正压，平均2.2kPa，与文献报告脊柱不负重时，腰椎间盘也因连接椎弓的韧带作用而有一定的压力相吻合[5]。牵引下间盘内压升高或不变，平均升高1.5kPa，是由于其纤维环弹性良好，髓核义有一定的粘性及弹力，故椎间距拉宽小，以致间盘内容积(指髓核在纤维环内所占有的空间)增加小，并因纤维环的四周回缩致间盘内容积减少，故压力升高或不变。
相反，突出间盘的间盘内呈负压，下均-1.3kP山牵引下压力下降的占大多数，且是原来的二倍多。产生负压的原因可能是：腰椎间盘突出，纤维环变性弹性下降而松驰，髓核变性脱水而萎缩，如CT片所见的“真空”征，以致间盘内容积比正常间盘大，故呈负压。牵引下由于突出间盘间隙被拉宽大，间盘内容积增加，故间盘内压明显下降。
三、影响牵引效果的因素及牵引指征选择牵引下突出间盘内压下降的人63.8%，个变及升高的占36.2%，因此，间盘内压的卜降不单纯取决于有无间盘突出，其它因素也会有影响。
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1.年龄：一般人约在30岁以后，腰椎间盘开始退变，间盘变性变窄，椎体骨质增生，前后纵韧带钙化，尤以老年人为甚，故牵引下其椎间距拉宽小，间盘内压下降不明显，因此，老年组的牵引效果明显差于中青年组。
2.腰椎序列改变：腰椎侧弯乎腰者，是继发性一侧腰肌及腹肌痉挛所致，放牵引力受到对抗，椎间距拉宽小，间盘内容积增加亦小，并因腰椎前曲及侧弯二侧膨出的纤维环回缩，而抵销或超过了前者所致间盘内容积的增加，所以，牵引卜绝大多数的突出间盘内压不变或升高。而腰椎序正常者其原理相反，牵引下绝大多数的突出间盘内压下降。
3。椎间隙改变：吕氏[1]从力学角度分析，腰部微屈时未引力更接近作用于间盘后缘，利于髓核回纳。在腰椎过伸、屈活动中，间盘后高的变化约为前高的2/5[6]。当突出间隙前窄后宽时，牵引下大多数的间盘内压升高，可能是间盘后高已处于伸展极限，牵引力只作用在以纤维环为主的间盘前部，以致膨出的纤维环回缩，间盘内容积变小之故。如合并侧弯下腰制约，其椎间距拉宽就更小，故间盘内压全部升高。如椎间隙明显变性变窄或腰惟不全骶化，则牵引下压力不变，这与惟间隙难一拉宽相关。
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综上所述，我们认为有卜列情况各个宜作个引治疗：(1)老年人，尤其有“鸟嘴”样骨质增生、韧带钙化者。(2)合并有椎管狭窄或马尾神经功能障碍者。(3)腰椎平片有侧弯平腰并突出间隙前窄后宽者。(4)突出间隙明显变性变窄者。(5)L5/1，突出并不个骶化者。
参考文献
1 吕俗生，李舸，李国衡等。牵引在腰椎间盘突出症治疗中的作用。中华骨科杂志，1983.3： 268
2张建华、牵引推拿治疗腰椎问盘突出症无效的原因.安徽 中医学院学报，1984，3：53
3李佛保。陈裕光。黄承达，等,腰椎间盘突出症硬膜外腔测压 58例报告。新医学，1988，19 ：7O
4李业甫，费季翔，骆祖壳，等。腰椎间盘突出症椎间隙于牵引 前、牵引中宽度的比较观察。安徽中医学院学报，1984,3： 54
5 霍林斯黑德WH，詹余斯DB著(范时雨，温荣彬，徐宁伦译) 四肢与脊背功能解剖学.北京：人民军医出版社.1985 ：112
6 戴力扬，徐印坎,张文明，等。腰椎屈伸活动对椎管容量的的影〕 响中华骨科杂志，1989,9：197
(收稿：1993-06-23 修回：1993-09-10), 百拇医药