腹腔镜临床应用专题座谈会纪要
作者：中华医学杂志编辑委员会
单位：中华医学杂志编辑委员会
关键词：
中华医学杂志940402.htm 腹腔镜临床应用专题座谈会于1993年7月27-29日在山东青岛市召开。参加会议的有来自全国23个省、市、自治区以及部队的代表70名。会议共收到论文200余篇，大会发言34篇，包括腹部外科、妇产科、胸外科、麻醉科、肺科、泌尿外科等学科应用腹腔镜的经验。本次会议是国内首次多学科的腹腔镜临床研计会，它反映了当前国内腹腔镜技术的临床应用水平。现将会议交流的主要学术内容简要整理如下。
腹腔镜在肝胆外科的应用
此次会议共报告有关论文19篇，合计报告腹腔镜胆囊切除术5532例，腹腔镜胆总管切开取石T管引流术32例，肝囊肿腹腔镜开窗术6例。还收到全国胆道外科学组提供的13个省、市、自治区，28个医院在1991年2月-1992年10月所做的3986例腹腔镜胆囊切除术的综合调查资料。会议讨论了腹腔镜胆囊切除手术的有关问题。
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一、腹腔镜胆囊切除术的适应证和禁忌证
我国从1991年2月开始应用腹腔镜做胆囊切除手术，至今已超过1万例。这次会议的资料仅是其中的一部分，但已有4个医院的病例越千例，有的医院腹腔镜胆囊切除手术已占同期全部胆囊切除术的95%。事实证明，这种手术为广大外科医生所承认，并为病人所乐于接受。
成都军区昆明总医院在对比分析了750例腹腔镜胆囊切除术和350例开腹胆囊切除术以后认为：(1)腹腔镜胆囊切除术目前只能切除胆囊良性病变，对复杂的胆囊病变还不能达到开腹手术的全部技术要求，所以，有一部分病人要在术中或术后转为开腹手术。(2)腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术相比，具有手术创伤小、术中出血少(平均25ml)、术后胃肠功能恢复快、病人痛苦轻和住院时间短等优点。但是，值得注意的是术中严重并发症(胆管损伤和出血)的发生率腹腔镜胆囊切除术高于开腹胆囊切除术，而一般并发症则是前者低于后者。
腹腔镜胆囊切除术的适应证随着技术水平的提高和经验日渐丰富而逐渐扩大。除了胆囊结石合并慢性胆囊炎、胆固醇性息肉和胆囊腺瘤外，有的医院已对胆囊结石合并急性胆囊炎、上腹部有过手术史而有较明显粘连病人、萎缩性胆囊炎病人以及同时有胆总管结石的病人做了腹腔镜胆囊切除手术，并获得较好的疗效。代表们在讨论中指出，适应证的选择应根据手术者的经验和技术水平、胆囊的病理改变和腹腔镜的设备条件而定。成都军区昆明总医院的经验认为，适应证的选择可分为三个阶段，第一阶段，要严格选择病人，以单纯性胆囊结石和胆囊息肉样病变为首选对象。第二阶段，在积累了一定经验以后，可以做些萎缩性胆囊炎，充满型胆囊结石，胆囊颈、管嵌顿结石，合并急性胆囊炎的胆囊结石和有上腹部手术史的病例。第三个阶段，在上述二个阶段的基础上扩大手术适应证的范围，可以开展腹腔镜配合胆道镜经胆囊管或切开胆总管取石。
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对胆囊癌或有癌变可疑，合并胆囊积脓、坏疽、穿孔的急性胆囊炎，严重腹内粘连以及严重凝血障碍，严重肝脏功能损害，严重心肺功能不全的病人，禁忌作腹腔镜手术。
腹腔镜胆囊切除手术是需要依靠多种复杂的医疗器械而又不同于开腹手术操作方式的一种新型手术，因此，要求术者，麻醉师和手术护士在初期必须在一组固定人员做骨干。要求外科医师不仅要熟悉胆道的正常解剖和变异，懂得各种胆囊病理改变的特点和意义，经过开腹胆囊切除手术的严格训练、并积累了丰富的临床经验，具有操作耐心、细心的素质。这样才能配合默契，保证手术顺利进行。
二.腹腔镜胆囊切除术中处理手术困难病例的经验
经过二年多的临床实践，在我国不但已有百余家医院开展了腹腔镜胆囊切除手术，而且也积累了宝贵的经验，主要有以下几点；
1.结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管是常见的手术困难病例。云南曲靖地区划第二医院和成都军区昆明总医院的经验是：(1)嵌顿结石常伴有胆囊肿大，难以钳夹。此时，可用粗穿刺针经腹壁刺入胆囊(在腹腔镜监视下)抽出部分积液，以能用钳夹住为度。(2)嵌顿在颈部的结石经适当分离后可能用钳子挤压结石，便其移入胆囊，然后分离胆囊管。但是，一般不易使嵌顿结石松动，勉强挤压有可能损伤胆囊。结石留在原位分离，如果操作细心，助手配合满意，除有Mirizzi综合征的病人外多可分离足够的胆囊管，处理好胆囊管后其他操作多无困难。(3)嵌顿在胆囊管的结石主要看结石与胆总管间的距离，如果其距离足够上钛夹则其手术与一般胆囊结石的术式相同，如果短于3mm则可在结石部位或胆囊侧切开胆囊管取石，但应注意防止把结石挤入胆总管。
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2.萎缩性胆囊炎也是常见的困难手术。云南曲靖地区第二医院认为，萎缩性胆囊炎有二种情况，一种是胆囊萎缩而胆囊管部位粘连不重，可以先分离胆囊管，钳夹切断，然后顺行分离胆囊。另一种是胆囊管与周围组织粘连严重，甚至Calot三角呈“冰冻状”，则先切开胆囊取出结石，在胆囊颈处缝合胆囊管，然后切除游离的胆囊壁，难以切除的胆囊粘膜用电凝方法破坏。成都军区昆明总医院报告用附带切除肝组织的方法处理，术后置管引流，11例中有1例发生小量胆漏出，其余效果很好。
3.有中上腹手术史的病人，切口下方常有大网膜和/或肠管粘连，这种病人在放气腹针时应离开切口疤痕至少3cm。关于放置第一个套管针的穿刺点有二种选择方法。一种是先用气腹针注气，同时以活动气腹针和观察通气与否来测定腹内游离腔的大小，以决定第一个套管针的进针点。另一种方法是先切开腹壁全层，用手指探查和分离粘连，如无肠管粘连则可直接放入第一个套管，然后充气。后者较为简便可靠，使用者日渐增多。第一个套管进入腹腔后即可引腹腔镜，在腹腔镜监视下放入其它套管，仅在胆囊部位分离粘连，暴露出手术野，一般多可完成胆囊切除手术。有些病人虽有上腹部手术史而胆囊周围的粘连并不严重。
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三.腹腔镜胆囊切除术的手术合并症和死亡率。
腹腔镜胆囊切除术已被公认为是一种可行的术式。但其仍有一定的合并症发生率和死亡率。中化医学会外科学会胆道外科学组调查的3986例中死亡率为0.1%。本次会议报告的合并症发生率最低为2.2%，最高达9.5%。合并症的发生与开腹手术不全相同，其中有的是腹腔镜外科技术原因所造成，如大血管、内脏等刺破伤等。本次会议报告的有胆管损伤、胆漏、胃十二指肠损伤、术中和术后出血、腹腔感染、皮下气肿、肺部感染、胆总管残余结石和伤口感染等。
1.胆管损伤：是腹腔镜胆囊切除术的严重合并症，其发生率高于开腹手术。此次会议报告的发生率最低为零，最高为3%，中华医学会外科学会胆道外科学组统计的平均发生率为0.32%。以肝总管损伤为常见，其次是胆总管和副肝胆管。损伤的方式以横断为主，把肝外胆管误认为胆囊管切断。也有因胆囊管与肝总管或副肝总管粘连紧密、Calot三角脂肪过多或胆囊管过短等原因在分离过程中损伤或电灼伤。胆管损伤最易发生于开展此手术的初期，但是也有报告在做了一百多例这后发生的。胆管损伤后的处理和开腹手术所造成的损伤同样棘手，若处理不当则可导致病人死亡。会议中报告的3例死亡病例中有2例是因胆管损伤后胆道感染而死。因此，在腹腔镜胆囊切除手术中如何防止胆管损伤是一个重要的问题。与会代表认为，以下几点值得注意：(1)初学者要经过正规培训。开展此手术的初期请有经验的腹腔镜外科医师指导。(2)术中暴露良好，操作仔细，以及在切断胆囊管之前确认胆囊—胆囊管—肝外胆管三者的关系是每一例手术所必须遵守的原则。(3)在术者遇到用腹腔镜无法解决的问题时应立即中转开腹手术。(4)遇有解剖不清楚时可做术中造影以了解胆管的关系。从胆囊底部或颈部开始分离胆囊也是防止胆管损伤的措施之一。
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2.术中和术后出血：和开腹胆囊切除手术一样，胆囊动脉和肝床处理不好可以发生出血。但是，腹腔镜手术时可发生腹主动脉、髂动脉、肝动脉、门静脉等大血管的损伤和腹壁穿刺孔的出血，这些是腹腔镜胆囊切除术的特有合并症。手术操作仔细、轻柔，在结束手术前仔细检查多可防止或发现，若能及时处理不会造成恶果，如果疏忽也可导致死亡。此次会议报告有1例死于大血管损伤出血。
3.胃肠道穿孔：会议报告有2例胃穿孔，2例十二指肠穿孔。1例胃穿孔是胃下垂且充气膨胀，在放部脐套管针时刺伤，另1例是因全麻插管误入食管，便胃充气过度膨胀，在插入第一个套管针时刺伤。这2例的教训说明常规放置胃管减压很有必要。十二指肠损伤中的1例是被吸引管穿破，另1例是钩状电刀灼伤。术中操作轻柔而准确可能防止这些损伤。这4例损伤均在术中发现，并做了相应处理，术后恢复均良好。
4.中转手术：在腹腔镜胆囊切除手术过程中，由于多种原因需及时中转手术，报告中的中转手术率为1.7%-8.8%。与会者认为，中转手术不是腹腔镜手术的失败，也不是合并症，应当看作是术者的明智之举。最常见的中转手术原因是由于胆囊急性炎症充血水肿，萎缩性胆囊的紧密粘连，胆肠内瘘，嵌顿石所造成的胆囊肿大粘连和暴露困难等因素所形成的解剖不清的分离困难；其次是发生胆管损伤、胆漏、难以控制的大出血或胃肠损伤等合并症。前者多可避免不良后果，而后者已属被动局面，应当在解剖不清或自己无力解决问题时及时中转手术。
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5.死亡原因：腹腔镜胆囊切除术的死亡原因与开腹手术不同，开腹手术多死于心肺合并症，而腹腔镜胆囊切除手术多死亡与其技术有关的因素。本次会议报告的死亡率为0%-1%。死亡原因是大血管损伤出血和胆管损伤后胆道感染，都与腹腔镜外科技术有关。因此，提高对腹腔镜外科的认识和技术水平是防止合并症发生和降低死亡率的关键。
从合并症和死亡病例的分析中可以看出，多数发生在开展腹腔镜胆囊切除术的初期，如何降低合并症发生率和死亡率是今后计划开展腹腔镜胆囊切除手术医院应注意的问题。
腹腔镜外科是起步不久的新技术，随着人们认识的深入、经验的积累和设备的更新，其使用范围正在不断扩展。会上成都市第二医院和山东东营市胜利油田第四医院报告了腹腔镜胆总管切开取石32例。他们选择胆总管扩张明显的病例，先游离胆囊，钳夹切断胆囊动脉，将胆囊置于小网膜孔处。切开胆总管后用冲洗、气囊导管拖拉和纤维胆道镜等方法取石。结石用取石袋拉出。T管放入胆总管内并用带针线缝合2-4针。切除胆囊后在小网膜处放一引流管。32例中除1例术后T管造影发现有残余结石外无其他合并症。胆管结石的发生率在我国明显高于外国，这种手术的开展在我国有重要意义。
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腹腔镜在外科其他领域的临床应用
目前，腹腔镜手术在外科领域除做胆囊切除术外，国内一些单位已开始利用腹腔镜技术作更多新的尝试，并已取得初步的经验和效果。随着腹腔镜技术的提高与普及，临床经验的积累和提高，腹腔镜技术的应用范围和适应证将会更加扩大，成为外科领域内重要的诊断和治疗手段。
第二军医大学附属长海医院外科报告了21例经腹腔镜行胃肠手术的经验，包括阑尾切除术8例，胃后壁平滑肌瘤切除术4例，十二指肠溃疡穿孔修补术3例，急诊胃次全切除II式切断术、盲肠及部分升结肠切除术、溃疡病高选迷走神经吻合术、穿肠神经纤维瘤切除术、回肠巨大憩室切除术、粘连性肠梗阻粘连松解术各1例。他们认为，腹腔镜手术目前主要适用于腹腔的良性病变，其优点是创伤小，术后疼痛轻，恢复快，胃肠功能恢复及下床活动时间明显早于一般开腹手术。其缺点为需要特殊器械，费用高，手术野小，费时。
抚顺市第二医院外科报告应用腹腔镜对12例急性胃十二指肠溃疡空腹穿孔进行镜下修补术。其修补方法分双路(即腹腔镜+胃镜)皮垫式修补(4例)法与腹腔镜定位后经腹壁小切口开放式修补法(8例)，术后无并发症发生。他们认为后者较前者更为简便，手术损伤小，省时间，修补效果较确切。
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原因不明的疑难腹水临床病因诊断有时相当困难。河南省人民医院和山东省立医院内科应用腹腔镜技术对25例疑难腹水患者进行了诊断符合率为80%，并对引起腹水的不同病因的镜下所见进行了描述，他们认为对疑难腹水虽然腹腔镜检查安全有效，但仍属有创检查，只能观察腹腔脏器的表面及腹腔病变，故仍有一定局限性。
新疆维吾尔自治区人民医院包虫病研究室报告应用腹腔镜进行10例肝包虫囊肿摘除术，共摘除肝包虫囊肿16个。单囊型10个，多子囊型6个。8个为单纯性包虫囊肿，8个合并坏死钙化。多发包虫囊肿者4例，并存胆囊结石一并切除者2例。无中转手术，术后1例发生膈肌穿孔并发右侧气胸。他们认为，对较大的肝包虫囊肿和残余漏胆汁或渗血较多者，残腔应置管闭式外引流。对肝内型或合并严重细菌感染及破裂的肝包虫囊肿、上腹部多次手术而广泛粘连者，以及在肝膈部和肝裸区的包虫囊肿不宜作腹腔镜手术。
腹腔镜手术技术在沁尿外科与胸外科的临床应用，目前尚属起步阶段，国内只有少数几家医院开展此项工作，有待更多的临床经验积累和扒广。北京医科大学泌尿外科研究所1992年开始开展腹腔镜泌尿外科手术，至今已积累40余例临床经验，手术包括前列腺癌盆腔淋巴结切除、精索静脉曲张高位结扎、隐睾切除、肾上腺肿物切除等，其中对转移的盆腔淋巴结切除和精索静脉曲张高位扎效果更为突出，对病人手术打击小，术后痛苦少，恢复快。他们认为腹腔镜手术技术是值得在泌尿外科大力推广应用的手术方法。
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北京医科大学第一医院胸外科应用胸腔镜对5例胸外科疾病进行诊断治疗，包括肺炎性假瘤楔形切除、原因不明恶性胸水行胸膜活检胸膜固定术、反复发作的自发性气胸肺大泡切除胸膜固定、多发胸膜肿物胸膜活检、肺肿瘤活检各1例。无中转手术，术后无并发症。他们认为，该技术适用于肺、胸膜、纵隔肿物的活检、肺楔形切除、心包开窗、纵隔肿物切除等，尤适合于因呼吸功能不全或体弱不能耐受常规开胸手术者。但由于该技术需要一定的特殊设备及器械，费用较昂贵，故应严格掌握胸腔镜手术的适应证。
上海第二医科大学附属瑞金医院胸外科报告6例应用胸腔镜治疗胸部疾病的经验，包括反复气胸、右后下纵隔神经鞘瘤，左前上纵隔胸腺瘤、自发性血气胸、外伤性血胸、肺癌心包积液各1例。其中肺癌心包积液病例因胸腔镜视野不清而失败，后中转开胸手术。术后2例发生合并症，1例自发性气胸术后并发胸腔渗血，经穿刺治愈。1例自发性血气胸术后并发复张性肺水肿。根据临床经验，他们对胸腔镜的操作技术、术者间的配合、病例选择、并发症的预防等提出看法。
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腹腔镜在妇产科的临床应用
一、手术性腹腔镜术
上海医科大学妇产科医院报告540例腹腔镜手术(非电视监视下手术519例，电视腹腔镜手术21例)的临床经验，包括：法洛普环(Faolpe Ring)绝育169例，囊性肿块穿刺抽液169例，卵巢活检100例，输卵管妊娠手术46例。盆腔粘连分离及输卵管通液15例，多囊卵巢激光打孔7例，子宫内膜异位灶电灼4例，附件切除3例，卵巢切除、中肾管囊肿加输卵管部分切除及中肾管囊肿剥出各1例，绒癌转移结节注射药物1例。该组病例发生并发症7例，占1.3%。绝育时发生输卵管系膜撕裂1例，再次妊娠2例(1例误扎了圆韧带，1例结扎环脱落)；卵巢活检后发生内出血2例，卵巢活检时单极电凝止血后发生肠穿孔1例；输卵管妊娠局部注射氨甲喋呤(MTX)治疗后发生内出血1例。
第二军医大学附属长海医院妇产科报告电视腹腔镜妇科手术150例，其中急腹症63例(宫外孕46例，卵巢囊肿蒂扭转8例)，附件肿瘤63例，子宫疾病24例。在电视腹腔镜下施行了输卵管切除、绝育术、卵巢肿瘤剔除、附件切除、子宫肌瘤剔除、全子宫切除等手术。4例患者加盆腔严重粘连中转开腹手术。
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同济医科大学附属同济医院报告宫、腹腔镜联合输卵管再通术诊治输卵管近端梗阻37例。在月经前半期行加压输卵管通液，或用3F输卵管再通导管和导丝或19号硬膜外麻醉导管和导丝经宫腔镜疏通输卵管。手术总通畅率达74%-82%。该方法还发现用常规子宫输卵管碘油造影和腹腔镜术诊断输卵管近端梗阻有假阳性。所以，在决定施行输卵管植入或吻合术前先行此术，可避免不必要的输卵管近端阻塞成形术，提高输卵管近端梗阻的诊疗水平。此外，该方法可同时发现宫腔和腹腔内的病变，如子宫内膜异位症、盆腔粘连、宫腔粘连和结核等，为估计预后和继续药物治疗提供可靠的依据。
重庆医科大学第一附属医院报告经腹腔镜治疗子宫内膜异位症110例，包括：抽吸卵巢内膜异位囊肿后切开、电灼囊内壁33例，电凝异位病灶93例，活检24例，明显好转8例。在随访有生育愿望的16例中，6例于术后2-4个月妊娠。认为腹腔镜检查有助于该疾病早期确诊，治疗操作方法简单，疗效满意。若再配合药物治疗，可使病情得到控制，尤其适用于较年青的患者。
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贵阳市妇幼保健院报告氯胺酮静脉复合麻醉下行电视腹腔镜手术33例，包括：单极高频电流输卵管切除5例，卵巢滤泡、黄体囊肿或血肿穿刺抽吸或切开12例，粘连分离7例，卵巢内膜异位囊肿行大部分卵巢切除2例，内凝异位灶2例，卵巢活检5例。认为氯胺酮复合麻醉能满足电视腹腔镜下中、小手术的需要。湖北荆州地区医院妇产科报告电视腹腔镜妇科手术105例，其中输卵管切除术21例，输卵管造口术13例，卵巢囊肿及卵巢冠囊肿剔除术18例，卵巢内凝术5例，子宫肌瘤剜出术5例，子宫次全切除术3例，盆腔粘连松解术12例，卵巢静脉高位结扎术1例。105例中4例因术中出血转剖腹手术，另有4例卵巢、卵巢冠囊肿因囊壁组织太多，基底部暴露不清或套扎失败，延长骨上切口，在切口外缝扎囊肿蒂结束手术。无手术并发症发生。
中国人民解放军第202医院报告腹腔镜直视下注射MTX治疗宫外孕32例，剂量为15-20mg一次给药，成功30例，2例因妊娠囊破裂出血转剖腹手术。上海医科大学妇产科医院报告局麻腹腔镜直视下注射MTX治疗输卵管妊娠17例，术后第3天发生内出血1例，成功率为94%(16/17)，认为MTX仍为目前输卵管妊娠局部注射首选的治疗药物。剂量一般10mg一次即够。疗效的关键在于要准确无误的把MTX全部注入到输卵管妊娠部位，且认为腹腔镜直视下输卵管妊娠局部注射可取得与输卵管妊娠保守性手术相同的疗效，比超声引导下输卵管妊娠局部注射疗效好。但术后仍需密切随访、观察。第二军医大学附属长征医院报告局麻下腹腔镜下孕囊内注射MTX治疗异位妊娠28例。每次剂量10mg，成功率98%(25/28)。术后发生内出血3例。
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北京友谊医院报告电视腹腔镜下穿刺、抽吸卵巢巧克力囊肿7例。认为腹腔镜术提高了子宫内膜异位症的确诊率、抽吸囊液可改善症状和体征。
二、诊断性腹腔镜术
第三军医大学附属西南医院妇产科报告腹腔镜检查3070例，指征主要为：不孕症、子宫内膜异位症、盆腔包块、慢性腹痛及月经失调等。99.8%病例使用局麻，用滤过空气充气，镜栓成功率：99.9%，诊断正确率99.2%；并发症有：大网膜气肿13例，腹膜外气肿4例，伤口感染溢液7例，举宫器探针致子宫穿孔1例，并发症发生率为0.8%。无严重并发症发生。该院认为腹腔镜在不孕症的病因诊断、了解子宫内膜异位症病灶部位和程度，在盆腔包块、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、卵巢癌的确诊及分期，盆、腹腔腹膜结核，生殖道畸形等方面有较大诊断价值，并介绍了采用空针筒接气腹穿刺针先抽吸后注入空气再回抽、即“抽、推、抽”方法确认气腹针是否进入腹腔，以及使用软性吊腿带固定下肢，用塑料弹性垫肩支撑、托住患者肩部和用热盐水纱布加温窥视以免因腹内、外温差使物镜产生雾气等经验。
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上海第一人民医院妇产科报告应用腹腔镜早期诊断异位妊娠的经验。提出腹腔镜术的指征为：(1)病史、症状和体征怀疑异位妊娠；(2)血或尿β-hCG值高于正常，又无宫内妊娠证据；(3)诊断性刮宫肉眼未见明显绒毛，且有症状而无明显流产证据。该组诊断异位妊娠85例，正确率达100%。同时纠正临床错误诊断39例。认为腹腔镜检查是早诊、早治异位妊娠的有效工具。
重庆市急救中心及第四人民医院报告128例妇科下腹痛的腹腔镜诊断及处理以及6例人工流产子宫穿孔腹腔镜的诊断与处理。认为腹腔镜术提高了下腹痛病因的诊断水平，有助于宫外孕的早诊早治，并提高了对小的卵巢巧克力囊肿自发破裂的认识；对人工流产子宫穿孔并发症者，可了解子宫穿孔情况及可能的原因，有助于对人工流产子宫穿孔进行正确处理。
腹腔镜手术的麻醉等问题
研讨会上一些单位就腹腔镜手术的麻醉选择、二氧化碳气腹对呼吸循环功能的影响提出了看法。
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中国人民解放军第101医院麻醉科比较了腹腔镜手术时采用静脉复合麻醉与连续硬膜外麻醉的临床效果，认为连续硬膜外麻醉在腹腔镜手术中优于静脉复合麻醉，术中循环更趋稳定，易于调整，肌肉松弛比较满意，不受手术时间及操作过程的限制，无全麻的副作用。虽然连续硬膜外麻醉过程 SpO2易受气腹、麻醉平面以及用药的影响而下降，但可用面罩供氧得以改善。新疆维吾尔自治区急救中心采用静脉麻醉或静脉加吸入复合麻醉进行腹腔镜胆囊切除术，强调麻醉处理关键在于维持循环的稳定，用药选择是以避免心肌抑制又不使外周阻力增加、术毕催醒快为原则。故认为以选择静脉复合麻醉为宜。贵阳市妇幼保健院根据临床50例腹腔镜手术经验认为静脉复合麻醉优于连续硬膜外麻醉，但术中应注意保持呼吸道通畅，充分给予氧。对高血压、高颅压、高眼压、癫痫病史者则不宜采用。
二氧化碳气腹是实施腹腔镜手术的先决条件。它对人体产生怎样的影响，特别是对呼吸循环系统功能的影响是本次会议研讨的内容之一。首都医学院附属宣武医院是根据32例腹腔镜胆囊切除患者术中呼吸循环的动态监测，观察二氧化碳气腹过程中呼吸、循环功能变化的规律及不同二氧化碳气腹压力对呼吸循环功能的影响。在建立二氧化碳气腹后，可见心率加快、血压上升、吸气压力峰值上升，呼气末二氧化碳分压上升，动脉血PH值下降，动脉血二氧化碳分压上升，而血氧饱和度及氧分压均无明显降低。他们认为：(1)对美国麻醉医师协会分级(ASA)I-II级病人，手术选择应慎重，术中需动态监测心率、血压、心电图、呼气末二氧化碳分压及动脉血气分析；ASAIV级以上的病人则不宜接受腹腔镜胆囊切除术。(2)建立二氧化碳气腹时，二氧化碳注入流量不宜过高，以1-2升/分为宜。气腹压力以1.6-1.9kPa (12-14mmHg)较为满意。对ASAIII级病人以20kPa为宜。(3)对轻度碳酸血症的得理是适当的过度换气，不要盲目应用碳酸氢盐，对不能以增加每分通气量纠正的严重高碳酸血症，应及时解除气腹中转开腹手术，以免进一步引起的心律失常。对于迷走神经血管反射引起的心率减慢，血压下降，应及时给予阿托品，如不能及时识别并给予有效处理，可导致心脏骤停而猝死。他们认为上述几点是提高手术麻醉安全系数，降低手术并发症及死亡率的基本要点。
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中国人民解放军第333医院肝胆外科对56例腹腔镜胆囊切除术患者血气和心脏阻抗血流分析表明，二氧化碳气腹可继发高碳酸血症和二氧化碳积蓄，并可使心排出量减少22%，外周动脉压增高，心率加快。认为在心肺功能不全，二氧化碳排出障碍，酸碱平衡失调者应慎重选用腹腔镜手术。
新疆维吾尔自治区自治区人民医院呼吸科对80例慢性胆囊炎患者以腹腔镜下手术切除和传统开腹胆囊切除术的围手术期肺通气换气功能进行观察，分别在术前、术后第17天测定肺通气功能和进行血气分析、结果分明，两组患者术后肺通气换气功能均明显减低，但腹腔镜手术组的减低显著小于开腹胆囊切除组，这和腹腔镜手术的切口创伤小、疼痛及膈肌活动受限较轻有关。
(收稿：1993-10-13), http://www.100md.com
单位：中华医学杂志编辑委员会
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中华医学杂志940402.htm 腹腔镜临床应用专题座谈会于1993年7月27-29日在山东青岛市召开。参加会议的有来自全国23个省、市、自治区以及部队的代表70名。会议共收到论文200余篇，大会发言34篇，包括腹部外科、妇产科、胸外科、麻醉科、肺科、泌尿外科等学科应用腹腔镜的经验。本次会议是国内首次多学科的腹腔镜临床研计会，它反映了当前国内腹腔镜技术的临床应用水平。现将会议交流的主要学术内容简要整理如下。
腹腔镜在肝胆外科的应用
此次会议共报告有关论文19篇，合计报告腹腔镜胆囊切除术5532例，腹腔镜胆总管切开取石T管引流术32例，肝囊肿腹腔镜开窗术6例。还收到全国胆道外科学组提供的13个省、市、自治区，28个医院在1991年2月-1992年10月所做的3986例腹腔镜胆囊切除术的综合调查资料。会议讨论了腹腔镜胆囊切除手术的有关问题。
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一、腹腔镜胆囊切除术的适应证和禁忌证
我国从1991年2月开始应用腹腔镜做胆囊切除手术，至今已超过1万例。这次会议的资料仅是其中的一部分，但已有4个医院的病例越千例，有的医院腹腔镜胆囊切除手术已占同期全部胆囊切除术的95%。事实证明，这种手术为广大外科医生所承认，并为病人所乐于接受。
成都军区昆明总医院在对比分析了750例腹腔镜胆囊切除术和350例开腹胆囊切除术以后认为：(1)腹腔镜胆囊切除术目前只能切除胆囊良性病变，对复杂的胆囊病变还不能达到开腹手术的全部技术要求，所以，有一部分病人要在术中或术后转为开腹手术。(2)腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术相比，具有手术创伤小、术中出血少(平均25ml)、术后胃肠功能恢复快、病人痛苦轻和住院时间短等优点。但是，值得注意的是术中严重并发症(胆管损伤和出血)的发生率腹腔镜胆囊切除术高于开腹胆囊切除术，而一般并发症则是前者低于后者。
腹腔镜胆囊切除术的适应证随着技术水平的提高和经验日渐丰富而逐渐扩大。除了胆囊结石合并慢性胆囊炎、胆固醇性息肉和胆囊腺瘤外，有的医院已对胆囊结石合并急性胆囊炎、上腹部有过手术史而有较明显粘连病人、萎缩性胆囊炎病人以及同时有胆总管结石的病人做了腹腔镜胆囊切除手术，并获得较好的疗效。代表们在讨论中指出，适应证的选择应根据手术者的经验和技术水平、胆囊的病理改变和腹腔镜的设备条件而定。成都军区昆明总医院的经验认为，适应证的选择可分为三个阶段，第一阶段，要严格选择病人，以单纯性胆囊结石和胆囊息肉样病变为首选对象。第二阶段，在积累了一定经验以后，可以做些萎缩性胆囊炎，充满型胆囊结石，胆囊颈、管嵌顿结石，合并急性胆囊炎的胆囊结石和有上腹部手术史的病例。第三个阶段，在上述二个阶段的基础上扩大手术适应证的范围，可以开展腹腔镜配合胆道镜经胆囊管或切开胆总管取石。
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对胆囊癌或有癌变可疑，合并胆囊积脓、坏疽、穿孔的急性胆囊炎，严重腹内粘连以及严重凝血障碍，严重肝脏功能损害，严重心肺功能不全的病人，禁忌作腹腔镜手术。
腹腔镜胆囊切除手术是需要依靠多种复杂的医疗器械而又不同于开腹手术操作方式的一种新型手术，因此，要求术者，麻醉师和手术护士在初期必须在一组固定人员做骨干。要求外科医师不仅要熟悉胆道的正常解剖和变异，懂得各种胆囊病理改变的特点和意义，经过开腹胆囊切除手术的严格训练、并积累了丰富的临床经验，具有操作耐心、细心的素质。这样才能配合默契，保证手术顺利进行。
二.腹腔镜胆囊切除术中处理手术困难病例的经验
经过二年多的临床实践，在我国不但已有百余家医院开展了腹腔镜胆囊切除手术，而且也积累了宝贵的经验，主要有以下几点；
1.结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管是常见的手术困难病例。云南曲靖地区划第二医院和成都军区昆明总医院的经验是：(1)嵌顿结石常伴有胆囊肿大，难以钳夹。此时，可用粗穿刺针经腹壁刺入胆囊(在腹腔镜监视下)抽出部分积液，以能用钳夹住为度。(2)嵌顿在颈部的结石经适当分离后可能用钳子挤压结石，便其移入胆囊，然后分离胆囊管。但是，一般不易使嵌顿结石松动，勉强挤压有可能损伤胆囊。结石留在原位分离，如果操作细心，助手配合满意，除有Mirizzi综合征的病人外多可分离足够的胆囊管，处理好胆囊管后其他操作多无困难。(3)嵌顿在胆囊管的结石主要看结石与胆总管间的距离，如果其距离足够上钛夹则其手术与一般胆囊结石的术式相同，如果短于3mm则可在结石部位或胆囊侧切开胆囊管取石，但应注意防止把结石挤入胆总管。
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2.萎缩性胆囊炎也是常见的困难手术。云南曲靖地区第二医院认为，萎缩性胆囊炎有二种情况，一种是胆囊萎缩而胆囊管部位粘连不重，可以先分离胆囊管，钳夹切断，然后顺行分离胆囊。另一种是胆囊管与周围组织粘连严重，甚至Calot三角呈“冰冻状”，则先切开胆囊取出结石，在胆囊颈处缝合胆囊管，然后切除游离的胆囊壁，难以切除的胆囊粘膜用电凝方法破坏。成都军区昆明总医院报告用附带切除肝组织的方法处理，术后置管引流，11例中有1例发生小量胆漏出，其余效果很好。
3.有中上腹手术史的病人，切口下方常有大网膜和/或肠管粘连，这种病人在放气腹针时应离开切口疤痕至少3cm。关于放置第一个套管针的穿刺点有二种选择方法。一种是先用气腹针注气，同时以活动气腹针和观察通气与否来测定腹内游离腔的大小，以决定第一个套管针的进针点。另一种方法是先切开腹壁全层，用手指探查和分离粘连，如无肠管粘连则可直接放入第一个套管，然后充气。后者较为简便可靠，使用者日渐增多。第一个套管进入腹腔后即可引腹腔镜，在腹腔镜监视下放入其它套管，仅在胆囊部位分离粘连，暴露出手术野，一般多可完成胆囊切除手术。有些病人虽有上腹部手术史而胆囊周围的粘连并不严重。
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三.腹腔镜胆囊切除术的手术合并症和死亡率。
腹腔镜胆囊切除术已被公认为是一种可行的术式。但其仍有一定的合并症发生率和死亡率。中化医学会外科学会胆道外科学组调查的3986例中死亡率为0.1%。本次会议报告的合并症发生率最低为2.2%，最高达9.5%。合并症的发生与开腹手术不全相同，其中有的是腹腔镜外科技术原因所造成，如大血管、内脏等刺破伤等。本次会议报告的有胆管损伤、胆漏、胃十二指肠损伤、术中和术后出血、腹腔感染、皮下气肿、肺部感染、胆总管残余结石和伤口感染等。
1.胆管损伤：是腹腔镜胆囊切除术的严重合并症，其发生率高于开腹手术。此次会议报告的发生率最低为零，最高为3%，中华医学会外科学会胆道外科学组统计的平均发生率为0.32%。以肝总管损伤为常见，其次是胆总管和副肝胆管。损伤的方式以横断为主，把肝外胆管误认为胆囊管切断。也有因胆囊管与肝总管或副肝总管粘连紧密、Calot三角脂肪过多或胆囊管过短等原因在分离过程中损伤或电灼伤。胆管损伤最易发生于开展此手术的初期，但是也有报告在做了一百多例这后发生的。胆管损伤后的处理和开腹手术所造成的损伤同样棘手，若处理不当则可导致病人死亡。会议中报告的3例死亡病例中有2例是因胆管损伤后胆道感染而死。因此，在腹腔镜胆囊切除手术中如何防止胆管损伤是一个重要的问题。与会代表认为，以下几点值得注意：(1)初学者要经过正规培训。开展此手术的初期请有经验的腹腔镜外科医师指导。(2)术中暴露良好，操作仔细，以及在切断胆囊管之前确认胆囊—胆囊管—肝外胆管三者的关系是每一例手术所必须遵守的原则。(3)在术者遇到用腹腔镜无法解决的问题时应立即中转开腹手术。(4)遇有解剖不清楚时可做术中造影以了解胆管的关系。从胆囊底部或颈部开始分离胆囊也是防止胆管损伤的措施之一。
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2.术中和术后出血：和开腹胆囊切除手术一样，胆囊动脉和肝床处理不好可以发生出血。但是，腹腔镜手术时可发生腹主动脉、髂动脉、肝动脉、门静脉等大血管的损伤和腹壁穿刺孔的出血，这些是腹腔镜胆囊切除术的特有合并症。手术操作仔细、轻柔，在结束手术前仔细检查多可防止或发现，若能及时处理不会造成恶果，如果疏忽也可导致死亡。此次会议报告有1例死于大血管损伤出血。
3.胃肠道穿孔：会议报告有2例胃穿孔，2例十二指肠穿孔。1例胃穿孔是胃下垂且充气膨胀，在放部脐套管针时刺伤，另1例是因全麻插管误入食管，便胃充气过度膨胀，在插入第一个套管针时刺伤。这2例的教训说明常规放置胃管减压很有必要。十二指肠损伤中的1例是被吸引管穿破，另1例是钩状电刀灼伤。术中操作轻柔而准确可能防止这些损伤。这4例损伤均在术中发现，并做了相应处理，术后恢复均良好。
4.中转手术：在腹腔镜胆囊切除手术过程中，由于多种原因需及时中转手术，报告中的中转手术率为1.7%-8.8%。与会者认为，中转手术不是腹腔镜手术的失败，也不是合并症，应当看作是术者的明智之举。最常见的中转手术原因是由于胆囊急性炎症充血水肿，萎缩性胆囊的紧密粘连，胆肠内瘘，嵌顿石所造成的胆囊肿大粘连和暴露困难等因素所形成的解剖不清的分离困难；其次是发生胆管损伤、胆漏、难以控制的大出血或胃肠损伤等合并症。前者多可避免不良后果，而后者已属被动局面，应当在解剖不清或自己无力解决问题时及时中转手术。
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5.死亡原因：腹腔镜胆囊切除术的死亡原因与开腹手术不同，开腹手术多死于心肺合并症，而腹腔镜胆囊切除手术多死亡与其技术有关的因素。本次会议报告的死亡率为0%-1%。死亡原因是大血管损伤出血和胆管损伤后胆道感染，都与腹腔镜外科技术有关。因此，提高对腹腔镜外科的认识和技术水平是防止合并症发生和降低死亡率的关键。
从合并症和死亡病例的分析中可以看出，多数发生在开展腹腔镜胆囊切除术的初期，如何降低合并症发生率和死亡率是今后计划开展腹腔镜胆囊切除手术医院应注意的问题。
腹腔镜外科是起步不久的新技术，随着人们认识的深入、经验的积累和设备的更新，其使用范围正在不断扩展。会上成都市第二医院和山东东营市胜利油田第四医院报告了腹腔镜胆总管切开取石32例。他们选择胆总管扩张明显的病例，先游离胆囊，钳夹切断胆囊动脉，将胆囊置于小网膜孔处。切开胆总管后用冲洗、气囊导管拖拉和纤维胆道镜等方法取石。结石用取石袋拉出。T管放入胆总管内并用带针线缝合2-4针。切除胆囊后在小网膜处放一引流管。32例中除1例术后T管造影发现有残余结石外无其他合并症。胆管结石的发生率在我国明显高于外国，这种手术的开展在我国有重要意义。
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腹腔镜在外科其他领域的临床应用
目前，腹腔镜手术在外科领域除做胆囊切除术外，国内一些单位已开始利用腹腔镜技术作更多新的尝试，并已取得初步的经验和效果。随着腹腔镜技术的提高与普及，临床经验的积累和提高，腹腔镜技术的应用范围和适应证将会更加扩大，成为外科领域内重要的诊断和治疗手段。
第二军医大学附属长海医院外科报告了21例经腹腔镜行胃肠手术的经验，包括阑尾切除术8例，胃后壁平滑肌瘤切除术4例，十二指肠溃疡穿孔修补术3例，急诊胃次全切除II式切断术、盲肠及部分升结肠切除术、溃疡病高选迷走神经吻合术、穿肠神经纤维瘤切除术、回肠巨大憩室切除术、粘连性肠梗阻粘连松解术各1例。他们认为，腹腔镜手术目前主要适用于腹腔的良性病变，其优点是创伤小，术后疼痛轻，恢复快，胃肠功能恢复及下床活动时间明显早于一般开腹手术。其缺点为需要特殊器械，费用高，手术野小，费时。
抚顺市第二医院外科报告应用腹腔镜对12例急性胃十二指肠溃疡空腹穿孔进行镜下修补术。其修补方法分双路(即腹腔镜+胃镜)皮垫式修补(4例)法与腹腔镜定位后经腹壁小切口开放式修补法(8例)，术后无并发症发生。他们认为后者较前者更为简便，手术损伤小，省时间，修补效果较确切。
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原因不明的疑难腹水临床病因诊断有时相当困难。河南省人民医院和山东省立医院内科应用腹腔镜技术对25例疑难腹水患者进行了诊断符合率为80%，并对引起腹水的不同病因的镜下所见进行了描述，他们认为对疑难腹水虽然腹腔镜检查安全有效，但仍属有创检查，只能观察腹腔脏器的表面及腹腔病变，故仍有一定局限性。
新疆维吾尔自治区人民医院包虫病研究室报告应用腹腔镜进行10例肝包虫囊肿摘除术，共摘除肝包虫囊肿16个。单囊型10个，多子囊型6个。8个为单纯性包虫囊肿，8个合并坏死钙化。多发包虫囊肿者4例，并存胆囊结石一并切除者2例。无中转手术，术后1例发生膈肌穿孔并发右侧气胸。他们认为，对较大的肝包虫囊肿和残余漏胆汁或渗血较多者，残腔应置管闭式外引流。对肝内型或合并严重细菌感染及破裂的肝包虫囊肿、上腹部多次手术而广泛粘连者，以及在肝膈部和肝裸区的包虫囊肿不宜作腹腔镜手术。
腹腔镜手术技术在沁尿外科与胸外科的临床应用，目前尚属起步阶段，国内只有少数几家医院开展此项工作，有待更多的临床经验积累和扒广。北京医科大学泌尿外科研究所1992年开始开展腹腔镜泌尿外科手术，至今已积累40余例临床经验，手术包括前列腺癌盆腔淋巴结切除、精索静脉曲张高位结扎、隐睾切除、肾上腺肿物切除等，其中对转移的盆腔淋巴结切除和精索静脉曲张高位扎效果更为突出，对病人手术打击小，术后痛苦少，恢复快。他们认为腹腔镜手术技术是值得在泌尿外科大力推广应用的手术方法。
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北京医科大学第一医院胸外科应用胸腔镜对5例胸外科疾病进行诊断治疗，包括肺炎性假瘤楔形切除、原因不明恶性胸水行胸膜活检胸膜固定术、反复发作的自发性气胸肺大泡切除胸膜固定、多发胸膜肿物胸膜活检、肺肿瘤活检各1例。无中转手术，术后无并发症。他们认为，该技术适用于肺、胸膜、纵隔肿物的活检、肺楔形切除、心包开窗、纵隔肿物切除等，尤适合于因呼吸功能不全或体弱不能耐受常规开胸手术者。但由于该技术需要一定的特殊设备及器械，费用较昂贵，故应严格掌握胸腔镜手术的适应证。
上海第二医科大学附属瑞金医院胸外科报告6例应用胸腔镜治疗胸部疾病的经验，包括反复气胸、右后下纵隔神经鞘瘤，左前上纵隔胸腺瘤、自发性血气胸、外伤性血胸、肺癌心包积液各1例。其中肺癌心包积液病例因胸腔镜视野不清而失败，后中转开胸手术。术后2例发生合并症，1例自发性气胸术后并发胸腔渗血，经穿刺治愈。1例自发性血气胸术后并发复张性肺水肿。根据临床经验，他们对胸腔镜的操作技术、术者间的配合、病例选择、并发症的预防等提出看法。
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腹腔镜在妇产科的临床应用
一、手术性腹腔镜术
上海医科大学妇产科医院报告540例腹腔镜手术(非电视监视下手术519例，电视腹腔镜手术21例)的临床经验，包括：法洛普环(Faolpe Ring)绝育169例，囊性肿块穿刺抽液169例，卵巢活检100例，输卵管妊娠手术46例。盆腔粘连分离及输卵管通液15例，多囊卵巢激光打孔7例，子宫内膜异位灶电灼4例，附件切除3例，卵巢切除、中肾管囊肿加输卵管部分切除及中肾管囊肿剥出各1例，绒癌转移结节注射药物1例。该组病例发生并发症7例，占1.3%。绝育时发生输卵管系膜撕裂1例，再次妊娠2例(1例误扎了圆韧带，1例结扎环脱落)；卵巢活检后发生内出血2例，卵巢活检时单极电凝止血后发生肠穿孔1例；输卵管妊娠局部注射氨甲喋呤(MTX)治疗后发生内出血1例。
第二军医大学附属长海医院妇产科报告电视腹腔镜妇科手术150例，其中急腹症63例(宫外孕46例，卵巢囊肿蒂扭转8例)，附件肿瘤63例，子宫疾病24例。在电视腹腔镜下施行了输卵管切除、绝育术、卵巢肿瘤剔除、附件切除、子宫肌瘤剔除、全子宫切除等手术。4例患者加盆腔严重粘连中转开腹手术。
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同济医科大学附属同济医院报告宫、腹腔镜联合输卵管再通术诊治输卵管近端梗阻37例。在月经前半期行加压输卵管通液，或用3F输卵管再通导管和导丝或19号硬膜外麻醉导管和导丝经宫腔镜疏通输卵管。手术总通畅率达74%-82%。该方法还发现用常规子宫输卵管碘油造影和腹腔镜术诊断输卵管近端梗阻有假阳性。所以，在决定施行输卵管植入或吻合术前先行此术，可避免不必要的输卵管近端阻塞成形术，提高输卵管近端梗阻的诊疗水平。此外，该方法可同时发现宫腔和腹腔内的病变，如子宫内膜异位症、盆腔粘连、宫腔粘连和结核等，为估计预后和继续药物治疗提供可靠的依据。
重庆医科大学第一附属医院报告经腹腔镜治疗子宫内膜异位症110例，包括：抽吸卵巢内膜异位囊肿后切开、电灼囊内壁33例，电凝异位病灶93例，活检24例，明显好转8例。在随访有生育愿望的16例中，6例于术后2-4个月妊娠。认为腹腔镜检查有助于该疾病早期确诊，治疗操作方法简单，疗效满意。若再配合药物治疗，可使病情得到控制，尤其适用于较年青的患者。
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贵阳市妇幼保健院报告氯胺酮静脉复合麻醉下行电视腹腔镜手术33例，包括：单极高频电流输卵管切除5例，卵巢滤泡、黄体囊肿或血肿穿刺抽吸或切开12例，粘连分离7例，卵巢内膜异位囊肿行大部分卵巢切除2例，内凝异位灶2例，卵巢活检5例。认为氯胺酮复合麻醉能满足电视腹腔镜下中、小手术的需要。湖北荆州地区医院妇产科报告电视腹腔镜妇科手术105例，其中输卵管切除术21例，输卵管造口术13例，卵巢囊肿及卵巢冠囊肿剔除术18例，卵巢内凝术5例，子宫肌瘤剜出术5例，子宫次全切除术3例，盆腔粘连松解术12例，卵巢静脉高位结扎术1例。105例中4例因术中出血转剖腹手术，另有4例卵巢、卵巢冠囊肿因囊壁组织太多，基底部暴露不清或套扎失败，延长骨上切口，在切口外缝扎囊肿蒂结束手术。无手术并发症发生。
中国人民解放军第202医院报告腹腔镜直视下注射MTX治疗宫外孕32例，剂量为15-20mg一次给药，成功30例，2例因妊娠囊破裂出血转剖腹手术。上海医科大学妇产科医院报告局麻腹腔镜直视下注射MTX治疗输卵管妊娠17例，术后第3天发生内出血1例，成功率为94%(16/17)，认为MTX仍为目前输卵管妊娠局部注射首选的治疗药物。剂量一般10mg一次即够。疗效的关键在于要准确无误的把MTX全部注入到输卵管妊娠部位，且认为腹腔镜直视下输卵管妊娠局部注射可取得与输卵管妊娠保守性手术相同的疗效，比超声引导下输卵管妊娠局部注射疗效好。但术后仍需密切随访、观察。第二军医大学附属长征医院报告局麻下腹腔镜下孕囊内注射MTX治疗异位妊娠28例。每次剂量10mg，成功率98%(25/28)。术后发生内出血3例。
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北京友谊医院报告电视腹腔镜下穿刺、抽吸卵巢巧克力囊肿7例。认为腹腔镜术提高了子宫内膜异位症的确诊率、抽吸囊液可改善症状和体征。
二、诊断性腹腔镜术
第三军医大学附属西南医院妇产科报告腹腔镜检查3070例，指征主要为：不孕症、子宫内膜异位症、盆腔包块、慢性腹痛及月经失调等。99.8%病例使用局麻，用滤过空气充气，镜栓成功率：99.9%，诊断正确率99.2%；并发症有：大网膜气肿13例，腹膜外气肿4例，伤口感染溢液7例，举宫器探针致子宫穿孔1例，并发症发生率为0.8%。无严重并发症发生。该院认为腹腔镜在不孕症的病因诊断、了解子宫内膜异位症病灶部位和程度，在盆腔包块、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、卵巢癌的确诊及分期，盆、腹腔腹膜结核，生殖道畸形等方面有较大诊断价值，并介绍了采用空针筒接气腹穿刺针先抽吸后注入空气再回抽、即“抽、推、抽”方法确认气腹针是否进入腹腔，以及使用软性吊腿带固定下肢，用塑料弹性垫肩支撑、托住患者肩部和用热盐水纱布加温窥视以免因腹内、外温差使物镜产生雾气等经验。
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上海第一人民医院妇产科报告应用腹腔镜早期诊断异位妊娠的经验。提出腹腔镜术的指征为：(1)病史、症状和体征怀疑异位妊娠；(2)血或尿β-hCG值高于正常，又无宫内妊娠证据；(3)诊断性刮宫肉眼未见明显绒毛，且有症状而无明显流产证据。该组诊断异位妊娠85例，正确率达100%。同时纠正临床错误诊断39例。认为腹腔镜检查是早诊、早治异位妊娠的有效工具。
重庆市急救中心及第四人民医院报告128例妇科下腹痛的腹腔镜诊断及处理以及6例人工流产子宫穿孔腹腔镜的诊断与处理。认为腹腔镜术提高了下腹痛病因的诊断水平，有助于宫外孕的早诊早治，并提高了对小的卵巢巧克力囊肿自发破裂的认识；对人工流产子宫穿孔并发症者，可了解子宫穿孔情况及可能的原因，有助于对人工流产子宫穿孔进行正确处理。
腹腔镜手术的麻醉等问题
研讨会上一些单位就腹腔镜手术的麻醉选择、二氧化碳气腹对呼吸循环功能的影响提出了看法。
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中国人民解放军第101医院麻醉科比较了腹腔镜手术时采用静脉复合麻醉与连续硬膜外麻醉的临床效果，认为连续硬膜外麻醉在腹腔镜手术中优于静脉复合麻醉，术中循环更趋稳定，易于调整，肌肉松弛比较满意，不受手术时间及操作过程的限制，无全麻的副作用。虽然连续硬膜外麻醉过程 SpO2易受气腹、麻醉平面以及用药的影响而下降，但可用面罩供氧得以改善。新疆维吾尔自治区急救中心采用静脉麻醉或静脉加吸入复合麻醉进行腹腔镜胆囊切除术，强调麻醉处理关键在于维持循环的稳定，用药选择是以避免心肌抑制又不使外周阻力增加、术毕催醒快为原则。故认为以选择静脉复合麻醉为宜。贵阳市妇幼保健院根据临床50例腹腔镜手术经验认为静脉复合麻醉优于连续硬膜外麻醉，但术中应注意保持呼吸道通畅，充分给予氧。对高血压、高颅压、高眼压、癫痫病史者则不宜采用。
二氧化碳气腹是实施腹腔镜手术的先决条件。它对人体产生怎样的影响，特别是对呼吸循环系统功能的影响是本次会议研讨的内容之一。首都医学院附属宣武医院是根据32例腹腔镜胆囊切除患者术中呼吸循环的动态监测，观察二氧化碳气腹过程中呼吸、循环功能变化的规律及不同二氧化碳气腹压力对呼吸循环功能的影响。在建立二氧化碳气腹后，可见心率加快、血压上升、吸气压力峰值上升，呼气末二氧化碳分压上升，动脉血PH值下降，动脉血二氧化碳分压上升，而血氧饱和度及氧分压均无明显降低。他们认为：(1)对美国麻醉医师协会分级(ASA)I-II级病人，手术选择应慎重，术中需动态监测心率、血压、心电图、呼气末二氧化碳分压及动脉血气分析；ASAIV级以上的病人则不宜接受腹腔镜胆囊切除术。(2)建立二氧化碳气腹时，二氧化碳注入流量不宜过高，以1-2升/分为宜。气腹压力以1.6-1.9kPa (12-14mmHg)较为满意。对ASAIII级病人以20kPa为宜。(3)对轻度碳酸血症的得理是适当的过度换气，不要盲目应用碳酸氢盐，对不能以增加每分通气量纠正的严重高碳酸血症，应及时解除气腹中转开腹手术，以免进一步引起的心律失常。对于迷走神经血管反射引起的心率减慢，血压下降，应及时给予阿托品，如不能及时识别并给予有效处理，可导致心脏骤停而猝死。他们认为上述几点是提高手术麻醉安全系数，降低手术并发症及死亡率的基本要点。
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中国人民解放军第333医院肝胆外科对56例腹腔镜胆囊切除术患者血气和心脏阻抗血流分析表明，二氧化碳气腹可继发高碳酸血症和二氧化碳积蓄，并可使心排出量减少22%，外周动脉压增高，心率加快。认为在心肺功能不全，二氧化碳排出障碍，酸碱平衡失调者应慎重选用腹腔镜手术。
新疆维吾尔自治区自治区人民医院呼吸科对80例慢性胆囊炎患者以腹腔镜下手术切除和传统开腹胆囊切除术的围手术期肺通气换气功能进行观察，分别在术前、术后第17天测定肺通气功能和进行血气分析、结果分明，两组患者术后肺通气换气功能均明显减低，但腹腔镜手术组的减低显著小于开腹胆囊切除组，这和腹腔镜手术的切口创伤小、疼痛及膈肌活动受限较轻有关。
(收稿：1993-10-13), http://www.100md.com