腹腔镜胆囊切除术中二氧化碳气腹对呼吸循环的影响
作者：孙家邦 徐大华 陈宏 薛纪秀 刘家峰 贾建国 肖鸿瑞 李非
单位：100053 北京，首都医学院附属宣武医院外科(孙家邦、徐大华、陈宏、刘家峰、贾建国、李非)，麻醉科(薛纪秀、肖鸿瑞)
关键词：
中华医学杂志940421.htm 腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Chole-cyst-ectomy，简称LC)国内、外多采用二氧化碳气腹。由于该手术较以往的诊断性腹腔镜操作时间长，二氧化碳吸收量大，对于术前患有呼吸、循环系统疾病的病人有一定的危险性[1]。我院自1991年8月-1992年7月，共施行LC术130例，对其中32例进行了呼吸、循环动态监测，现将结果报告如下。
一、对象和方法
全组共32例，均以慢性胆囊炎，胆囊结石择期入院，术前常规检查，根据美国麻醉医师协会(The American Society of Anesthesiologists，简称ASA)生理状况分级标准进行评价[1，2]，分为两组，A组级属ASAI级，共13例，男3例，女10例；年龄24-66岁，平均42岁；体重43-68kg，平均59kg；气腹持续时间35分钟-2小时10分钟，平均1小时27分钟；气腹压力1.3-2.1kPa，平均1.6kPa。B组属ASAII级，共19例，男2例，女17例；年龄37-66岁，平均50岁；体重44-78kg，平均67kg；气腹持续时间45分钟-2小时，平均1小时32分钟；气腹压力1.3-2.0kPa，平均1.6kPa。
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手术前行气管插管静脉复合麻醉，使用美国Ohmeda 2/0型麻醉机控制呼吸，苍兰Datex Capnometer 13型监测仪持续监测呼气末二氧化碳分压(PeCO2)，美国惠普多功能生理监护仪持续监测术中循环生理功能。手术使用德国Karl Storz腹腔镜手术设备及手控压力气腹仪。术中机控呼吸16次/分，每分钟通气量100ml/kg，吸入氧浓度(FiO2)95%，血氧饱和度(SaO2)99%，病人取头高脚低20-30°体位，并行动态动脉血气分析监测，分别于术前、麻醉机控呼吸15分钟、建立气腹时，达到满意气腹压力后15分钟(改变为头高脚低位)、持续气腹每小时、解除气腹后15分钟、拔除气管插管后15分钟及返回病房鼻导管吸氧状态下进行动脉血气分析。
二、结果
两组的结果有共同的变化趋势，在建立二氧化碳气腹后均造成心率加快，血压上升，吸气压力峰值上升，PeCO2上升，动脉血pH下降，动脉血二氧化碳分压上升(PaCO2)的趋势。而血氧饱和度(SaO2)及动脉血氧分压(PaO2)均无明显降低。两组各对应参数间无统计学差异(t检验法，P>0.05)
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三、讨论
1.病例选择及术中监测：对于ASAI-II级病人，LC术基本是安全的，术中监测心率、血压及PeCO2是基本方法，简便有效；而对于ASAIII级病人选择LC术应慎重，术中应监测心率、血压、心电图、PeCO2及动脉血气分析，特别是慢性阻塞性肺部疾患病人，其二氧化碳排出率下降，PaCO2-PeCO2梯度差增大，故此时PeCO2不能及时准确地反映病人高碳酸血症的真实水平，必须行血气分析监测[1，3]；ASAIV级以上的病人不宜接受LC术。
2.建立气腹：在确认气腹针进入腹腔前，不应盲目大流量注入二氧化碳，以免造成广泛皮下气肿，大量吸收。注气开始不宜采用高压、高流量快速注入，以1-2L/min为宜[4]，避免引起迷走血管反射及静脉气栓。术中注意固定穿刺鞘于腹壁，避免脱出后反复穿刺，气体经扩大的腹膜破口漏入腹膜前而大量吸收。
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3.气腹压力维持：对于LC术的视野显露，气腹压力一般以1.6-1.9kPa为宜，尤其ASAIII级病人不应超过2.0kPa[4]。采用电子压力自控气腹仪更安全。
4.呼吸、循环异常的处理：对于轻度碳酸血症以适当的过度换气即可纠正，不应盲目使用碳酸氢盐。对不能以增加每分通气量纠正的严重高碳酸血症，应及时解除气腹中转开腹手术，以免引起心律失常。对迷走血管反射引起的心率减缓、血压下降应给予阿托品。
参 考 文 献
1.Wittgen CM, Andrus CH, Fitzgerald SD, et al. Analysis of the hemodynamic and ventilatory effects of Iaparoscopic cholecystectomy. Arch Surg, 1991, 126 : 997.
, 百拇医药
2.Haljamae H. Anesthetic risk factors. Acta Chir Scand Suppl, 1988, 550 : 11.
3.Fitzgerald SD, Andrus CH, Baudendistel LJ, et al. Hypercardia during carbon dioxide pneumoperitoneum.Am J Surg, 1992, 163 : 186.
4.Zucker KA, Bailey RW, Gadacz TR, et al. Laparoscopic guided cholecystectomy. Am J Surg, 1991, 161 : 36.
(收稿：1993-10-13 修回：1993-12-10), 百拇医药
单位：100053 北京，首都医学院附属宣武医院外科(孙家邦、徐大华、陈宏、刘家峰、贾建国、李非)，麻醉科(薛纪秀、肖鸿瑞)
关键词：
中华医学杂志940421.htm 腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Chole-cyst-ectomy，简称LC)国内、外多采用二氧化碳气腹。由于该手术较以往的诊断性腹腔镜操作时间长，二氧化碳吸收量大，对于术前患有呼吸、循环系统疾病的病人有一定的危险性[1]。我院自1991年8月-1992年7月，共施行LC术130例，对其中32例进行了呼吸、循环动态监测，现将结果报告如下。
一、对象和方法
全组共32例，均以慢性胆囊炎，胆囊结石择期入院，术前常规检查，根据美国麻醉医师协会(The American Society of Anesthesiologists，简称ASA)生理状况分级标准进行评价[1，2]，分为两组，A组级属ASAI级，共13例，男3例，女10例；年龄24-66岁，平均42岁；体重43-68kg，平均59kg；气腹持续时间35分钟-2小时10分钟，平均1小时27分钟；气腹压力1.3-2.1kPa，平均1.6kPa。B组属ASAII级，共19例，男2例，女17例；年龄37-66岁，平均50岁；体重44-78kg，平均67kg；气腹持续时间45分钟-2小时，平均1小时32分钟；气腹压力1.3-2.0kPa，平均1.6kPa。
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手术前行气管插管静脉复合麻醉，使用美国Ohmeda 2/0型麻醉机控制呼吸，苍兰Datex Capnometer 13型监测仪持续监测呼气末二氧化碳分压(PeCO2)，美国惠普多功能生理监护仪持续监测术中循环生理功能。手术使用德国Karl Storz腹腔镜手术设备及手控压力气腹仪。术中机控呼吸16次/分，每分钟通气量100ml/kg，吸入氧浓度(FiO2)95%，血氧饱和度(SaO2)99%，病人取头高脚低20-30°体位，并行动态动脉血气分析监测，分别于术前、麻醉机控呼吸15分钟、建立气腹时，达到满意气腹压力后15分钟(改变为头高脚低位)、持续气腹每小时、解除气腹后15分钟、拔除气管插管后15分钟及返回病房鼻导管吸氧状态下进行动脉血气分析。
二、结果
两组的结果有共同的变化趋势，在建立二氧化碳气腹后均造成心率加快，血压上升，吸气压力峰值上升，PeCO2上升，动脉血pH下降，动脉血二氧化碳分压上升(PaCO2)的趋势。而血氧饱和度(SaO2)及动脉血氧分压(PaO2)均无明显降低。两组各对应参数间无统计学差异(t检验法，P>0.05)
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三、讨论
1.病例选择及术中监测：对于ASAI-II级病人，LC术基本是安全的，术中监测心率、血压及PeCO2是基本方法，简便有效；而对于ASAIII级病人选择LC术应慎重，术中应监测心率、血压、心电图、PeCO2及动脉血气分析，特别是慢性阻塞性肺部疾患病人，其二氧化碳排出率下降，PaCO2-PeCO2梯度差增大，故此时PeCO2不能及时准确地反映病人高碳酸血症的真实水平，必须行血气分析监测[1，3]；ASAIV级以上的病人不宜接受LC术。
2.建立气腹：在确认气腹针进入腹腔前，不应盲目大流量注入二氧化碳，以免造成广泛皮下气肿，大量吸收。注气开始不宜采用高压、高流量快速注入，以1-2L/min为宜[4]，避免引起迷走血管反射及静脉气栓。术中注意固定穿刺鞘于腹壁，避免脱出后反复穿刺，气体经扩大的腹膜破口漏入腹膜前而大量吸收。
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3.气腹压力维持：对于LC术的视野显露，气腹压力一般以1.6-1.9kPa为宜，尤其ASAIII级病人不应超过2.0kPa[4]。采用电子压力自控气腹仪更安全。
4.呼吸、循环异常的处理：对于轻度碳酸血症以适当的过度换气即可纠正，不应盲目使用碳酸氢盐。对不能以增加每分通气量纠正的严重高碳酸血症，应及时解除气腹中转开腹手术，以免引起心律失常。对迷走血管反射引起的心率减缓、血压下降应给予阿托品。
参 考 文 献
1.Wittgen CM, Andrus CH, Fitzgerald SD, et al. Analysis of the hemodynamic and ventilatory effects of Iaparoscopic cholecystectomy. Arch Surg, 1991, 126 : 997.
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2.Haljamae H. Anesthetic risk factors. Acta Chir Scand Suppl, 1988, 550 : 11.
3.Fitzgerald SD, Andrus CH, Baudendistel LJ, et al. Hypercardia during carbon dioxide pneumoperitoneum.Am J Surg, 1992, 163 : 186.
4.Zucker KA, Bailey RW, Gadacz TR, et al. Laparoscopic guided cholecystectomy. Am J Surg, 1991, 161 : 36.
(收稿：1993-10-13 修回：1993-12-10), 百拇医药