深入开展消化系疾病介入诊疗技术
作者：周殿元
单位：510516 广州，中国人民解放军第一军医在大学南方医院
关键词：
中华医学杂志960404
Margolis于1967年把X线监视下，引导治疗器械至病变处进行非外科手术治疗称为“介入放射学”(interventional radiology)。1976年Wallance首先使用这一术语以后，便为临床界所接受。随着内镜和超声诊断仪器的发展，在内镜和超声监视、引导下，将诊断和治疗器械送入体腔、管腔和脏器病变处进行诊断性检查和治疗，也称介入内镜学和介入超声学，从而介入医学的概念已从X线扩展到内镜和超声领域，从介入诊断学扩展到介入治疗学。介入医学的发展，使许多原需外科手术的疾病避免了手术，一些靠普通方法无法诊断、无法治疗的疾病，通过介入技术得以解决。最引人瞩目的是心脑血管栓塞术、激光消蚀术及血管成形术等，解决了外科抹不能解决的难题，从而使介入医学受到临床极大的重视。
, 百拇医药
近10余年来，消化系统的介入技术已在国内迅速推广。尤其自1990年以来，先后在内地和香港召开的第1~3届国际治疗内镜和胃肠病学研讨会和第1、2届国际胃肠病学会议，以及全国及全军性的介入技术研讨会等，对消化系介入医学的发展起到了积极的推动作用。
当前，我国介入医学发展很不平衡。除中小医院很少开展外，较大医院甚至教学医院，有的也未充分利用其优良仪器设备开展介入诊疗技术。究其原因，一是缺乏设备；二是技术难度大，不愿承担风险；三是介入配件价格昂贵，易损坏；四是医院领导和医师对介入医学的社会效益认识不足。为促进国内消化界介入技术的发展，以下几个方面应引起足够的重视。
1.肝胆胰疾病及腹腔内占位性病变的介入诊疗技术，对设备要求不高，技术难度多不甚大。很多医院内镜室都已开展胃镜手术，中等以上医院也多开展结肠镜手术，但是，很少装备十二指肠镜和胆道镜，主要原因可能是内镜及介入器械配件价格贵，收费低。如果从内镜逆行胰胆管造影术、手术中胆道镜探查及取标本等对胆道系统、胰腺、肝脏有无出血、狭窄、阻塞、扩张，炎症、溃疡、结石、寄生虫及肿瘤等得以及时诊断，以及乳头切开解除梗阻，取石、取蛔虫，对胆管狭窄的支架引流术等所收到的巨大社会效益和潜在经济效益相比，仪器经费的投入是相当微小的。近年来，经内镜鼻胆管引流术紧急救治胆道梗阻所致的梗阻性化脓性胆管炎紧急救治的经内镜鼻胆管引流术，对缓解疼痛、纠正休克、改善毒血症能起到立竿见影的效果，惜尚未引起众多临床医师的重视。B型超声显像仪在许多小医院甚至于诊所都已装备，但多未购置穿刺探头或穿刺引导支架，以致不能开展B型超声引导下的诊断性穿刺和置管引流术。这些介入技术对肝、胰、腹腔内肿瘤和囊性病变的诊断和治疗常起到决定性作用，有时可避免剖腹探查术。购置一套国产穿刺引导支架和穿刺针也仅5 000元左右。建议各省、市、自治区医学会和内镜、超声专科学会举办学习班，传授介入技术，或在技术力量强、水平高的单位建立培训中心，接受专业进修学员，以便迅速在省、区内推广。
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2.隐原性下消化道出血诊断和治疗较困难。有时剖腹探查因找不到出血部位和出血病灶而关腹，以致反复出血。这类病变多位于小肠，如平滑肌瘤，Meckel憩室、小肠生复畸形、血管瘤，毛细血管扩张症、动静脉畸形等。由于小肠镜尚不完善，结肠镜又送不到小肠深部，因而出血期间腹腔动脉造影，尤其是数字减影动脉造影检查(DSA)效果更好。如无条件，可行结肠镜(插入回肠末段)下逆行水溶性碘剂或钡剂造影，或手术中结肠镜检查，可观察全部小肠内病变；借助内镜灯光投照，外科医生可清楚地发现血管病变。综合性介入技术的应用，命名疑难的消化道出血的诊断变得简单了。建议在有条件的单位积极开展介入技术，减少剖腹探查的盲目性。
3.1991年，我国首例腹腔镜下胆囊切除术后，腹腔镜手术发展很快，迄今已在500余所医院开展，手术逾1 000例的医院有15家，最多的已达4 000余例。手术范围已扩展到普外科、妇产科、胸外科、肝胆外科、泌尿外科、骨科等领域。手术种类已达60多种，包括胃大部切除、肾切除、直肠癌及肝癌切除等复杂手术。因其具有损伤轻、恢复快、瘢痕小等优点，很受病人的欢迎。但腹腔镜手术尚存在(1)医疗费用较大，(2)与开腹手术相比，并发症及死亡率较高等缺点。以胆囊切除手术为例，并发症已由最初的1%提高到5%以上。重症并发症有胆道损伤，如总肝管、胆总管切断，占0.32%~0.60%；血管损伤致大出血占0.19%~0.65%；胃肠道损伤占0.05%~0.14%；此外尚有气胸、胆漏，胆管结石残留等，发生率较开腹手术切除胆囊为高。轻度并发症以胆囊破裂发生率较高。尚有高碳酸血症、酸中毒、皮下气肿、腹壁切口疝以及创口、腹腔内感染等。死亡原因主要是大血管破裂出血和胆管损伤及肠管损伤后所致感染。分析并发症发生原因，主要是器械故障、技术水平低、适应证选择不当。因此，中华医学会和相关专科学会有计划地召开一两次全国性腹腔镜手术并发症防治研讨会，是很必要的。
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4.经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPSS)，1993年在《中华医学杂志》报道后，已在办内许多家医院开展，最多者已达100余例。其降低门静脉压效果十分明显，近期疗效已较肯定，但中晚期疗效如何，尚待观察。据最近文献报告，术后半年内分流道狭窄率达17%~46%，1年内狭窄和阻塞率达70%，并发症发生率为2%~15%。主要并发症有腹腔内大出血、胆道损伤、肝性脑病、败血症、少见的并发症有心包填塞、支撑器游走至心脏等。此外，尚有一过性肝功能损害、黄疸、发热、上腹痛等。为预防上述并发症，应严格选择适应证，主要为门静脉无阻塞，肝功能为Child A、B级患者。支撑器以网状记忆合金支架为好。分流道直径以8~10mm为宜。对严重凝血障碍、多囊肝、活动性出血、血压无法维持者；多脏器功能衰竭、肝癌瘤块距穿刺区较近者；门静脉阻塞及肝静脉以上的下腔静脉阻塞者均列为禁忌。
5.阻碍介入技术发展的重要因素之上，是国外进口的介入器械配件价格昂贵，如记忆合金支架进口的每只要1万元以上，而产仅2 000元左右；又如超声探头配套的穿刺引导支架，国产1具仅3 000多元，穿刺针也很便宜。如果我国医疗器械厂能成套生产介入配件，并提高质量，将会大大降低介入医疗的费用，使更多的病人受益，从而推动介入技术的发展。
(收稿：1995-12-26), http://www.100md.com
单位：510516 广州，中国人民解放军第一军医在大学南方医院
关键词：
中华医学杂志960404
Margolis于1967年把X线监视下，引导治疗器械至病变处进行非外科手术治疗称为“介入放射学”(interventional radiology)。1976年Wallance首先使用这一术语以后，便为临床界所接受。随着内镜和超声诊断仪器的发展，在内镜和超声监视、引导下，将诊断和治疗器械送入体腔、管腔和脏器病变处进行诊断性检查和治疗，也称介入内镜学和介入超声学，从而介入医学的概念已从X线扩展到内镜和超声领域，从介入诊断学扩展到介入治疗学。介入医学的发展，使许多原需外科手术的疾病避免了手术，一些靠普通方法无法诊断、无法治疗的疾病，通过介入技术得以解决。最引人瞩目的是心脑血管栓塞术、激光消蚀术及血管成形术等，解决了外科抹不能解决的难题，从而使介入医学受到临床极大的重视。
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近10余年来，消化系统的介入技术已在国内迅速推广。尤其自1990年以来，先后在内地和香港召开的第1~3届国际治疗内镜和胃肠病学研讨会和第1、2届国际胃肠病学会议，以及全国及全军性的介入技术研讨会等，对消化系介入医学的发展起到了积极的推动作用。
当前，我国介入医学发展很不平衡。除中小医院很少开展外，较大医院甚至教学医院，有的也未充分利用其优良仪器设备开展介入诊疗技术。究其原因，一是缺乏设备；二是技术难度大，不愿承担风险；三是介入配件价格昂贵，易损坏；四是医院领导和医师对介入医学的社会效益认识不足。为促进国内消化界介入技术的发展，以下几个方面应引起足够的重视。
1.肝胆胰疾病及腹腔内占位性病变的介入诊疗技术，对设备要求不高，技术难度多不甚大。很多医院内镜室都已开展胃镜手术，中等以上医院也多开展结肠镜手术，但是，很少装备十二指肠镜和胆道镜，主要原因可能是内镜及介入器械配件价格贵，收费低。如果从内镜逆行胰胆管造影术、手术中胆道镜探查及取标本等对胆道系统、胰腺、肝脏有无出血、狭窄、阻塞、扩张，炎症、溃疡、结石、寄生虫及肿瘤等得以及时诊断，以及乳头切开解除梗阻，取石、取蛔虫，对胆管狭窄的支架引流术等所收到的巨大社会效益和潜在经济效益相比，仪器经费的投入是相当微小的。近年来，经内镜鼻胆管引流术紧急救治胆道梗阻所致的梗阻性化脓性胆管炎紧急救治的经内镜鼻胆管引流术，对缓解疼痛、纠正休克、改善毒血症能起到立竿见影的效果，惜尚未引起众多临床医师的重视。B型超声显像仪在许多小医院甚至于诊所都已装备，但多未购置穿刺探头或穿刺引导支架，以致不能开展B型超声引导下的诊断性穿刺和置管引流术。这些介入技术对肝、胰、腹腔内肿瘤和囊性病变的诊断和治疗常起到决定性作用，有时可避免剖腹探查术。购置一套国产穿刺引导支架和穿刺针也仅5 000元左右。建议各省、市、自治区医学会和内镜、超声专科学会举办学习班，传授介入技术，或在技术力量强、水平高的单位建立培训中心，接受专业进修学员，以便迅速在省、区内推广。
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2.隐原性下消化道出血诊断和治疗较困难。有时剖腹探查因找不到出血部位和出血病灶而关腹，以致反复出血。这类病变多位于小肠，如平滑肌瘤，Meckel憩室、小肠生复畸形、血管瘤，毛细血管扩张症、动静脉畸形等。由于小肠镜尚不完善，结肠镜又送不到小肠深部，因而出血期间腹腔动脉造影，尤其是数字减影动脉造影检查(DSA)效果更好。如无条件，可行结肠镜(插入回肠末段)下逆行水溶性碘剂或钡剂造影，或手术中结肠镜检查，可观察全部小肠内病变；借助内镜灯光投照，外科医生可清楚地发现血管病变。综合性介入技术的应用，命名疑难的消化道出血的诊断变得简单了。建议在有条件的单位积极开展介入技术，减少剖腹探查的盲目性。
3.1991年，我国首例腹腔镜下胆囊切除术后，腹腔镜手术发展很快，迄今已在500余所医院开展，手术逾1 000例的医院有15家，最多的已达4 000余例。手术范围已扩展到普外科、妇产科、胸外科、肝胆外科、泌尿外科、骨科等领域。手术种类已达60多种，包括胃大部切除、肾切除、直肠癌及肝癌切除等复杂手术。因其具有损伤轻、恢复快、瘢痕小等优点，很受病人的欢迎。但腹腔镜手术尚存在(1)医疗费用较大，(2)与开腹手术相比，并发症及死亡率较高等缺点。以胆囊切除手术为例，并发症已由最初的1%提高到5%以上。重症并发症有胆道损伤，如总肝管、胆总管切断，占0.32%~0.60%；血管损伤致大出血占0.19%~0.65%；胃肠道损伤占0.05%~0.14%；此外尚有气胸、胆漏，胆管结石残留等，发生率较开腹手术切除胆囊为高。轻度并发症以胆囊破裂发生率较高。尚有高碳酸血症、酸中毒、皮下气肿、腹壁切口疝以及创口、腹腔内感染等。死亡原因主要是大血管破裂出血和胆管损伤及肠管损伤后所致感染。分析并发症发生原因，主要是器械故障、技术水平低、适应证选择不当。因此，中华医学会和相关专科学会有计划地召开一两次全国性腹腔镜手术并发症防治研讨会，是很必要的。
, 百拇医药
4.经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPSS)，1993年在《中华医学杂志》报道后，已在办内许多家医院开展，最多者已达100余例。其降低门静脉压效果十分明显，近期疗效已较肯定，但中晚期疗效如何，尚待观察。据最近文献报告，术后半年内分流道狭窄率达17%~46%，1年内狭窄和阻塞率达70%，并发症发生率为2%~15%。主要并发症有腹腔内大出血、胆道损伤、肝性脑病、败血症、少见的并发症有心包填塞、支撑器游走至心脏等。此外，尚有一过性肝功能损害、黄疸、发热、上腹痛等。为预防上述并发症，应严格选择适应证，主要为门静脉无阻塞，肝功能为Child A、B级患者。支撑器以网状记忆合金支架为好。分流道直径以8~10mm为宜。对严重凝血障碍、多囊肝、活动性出血、血压无法维持者；多脏器功能衰竭、肝癌瘤块距穿刺区较近者；门静脉阻塞及肝静脉以上的下腔静脉阻塞者均列为禁忌。
5.阻碍介入技术发展的重要因素之上，是国外进口的介入器械配件价格昂贵，如记忆合金支架进口的每只要1万元以上，而产仅2 000元左右；又如超声探头配套的穿刺引导支架，国产1具仅3 000多元，穿刺针也很便宜。如果我国医疗器械厂能成套生产介入配件，并提高质量，将会大大降低介入医疗的费用，使更多的病人受益，从而推动介入技术的发展。
(收稿：1995-12-26), http://www.100md.com