综合性加强医疗病房的获得性细菌感染
作者：杜斌 陈德昌 刘大为 徐英春 谢秀丽 陈民钧
单位：100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院加强医疗科(杜斌、陈德昌、刘大为)，检验科(徐英春、谢秀丽、陈民钧)
关键词：细菌感染；重点医护病房；抗生素
中华医学杂志960408
目的 了解综合性加强医疗病房(ICU)获得性细菌感染的流行病学及细菌耐药情况的变化。方法 对1989~1994年北京协和医院ICU所有细菌分离株及耐药情况进行回顾性调查。结果 在所有细菌分离株中，革兰阳性(G+)球菌的比例从1989年的16%上升到1994年的33%，革兰阴性(G-)杆菌从84%下降到67%。铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、可产生诱导酶的肠杆菌及嗜麦芽黄单胞菌分别占G-杆菌的41%、14%、13%和8%，亚胺培南和阿米卡星对所有G-杆菌的耐药率最低；肠球菌、耐苯唑青霉素的表皮葡萄球菌、耐苯唑青霉素的金黄色葡萄球分别占G+球菌分离株的44%、21%和10%，万古霉素的耐药率分别是19%、0%和0%。多数细菌对常用抗生素的耐药率均有不同程度的上升。结论 综合性ICU的获得性细菌感染中，G+球菌已逐渐马为重要的致病菌；在经验性应用抗生素时，了解本单位病原菌种类及耐药性的变化，是合理就用抗生素的依据。
, 百拇医药
Nosocomial bacterial infection in comprehensive intensive care unit Du bin, Chen Dechang, Liu Dawei, et al. Department of Critical Care Medicine, Peking Union Medical College, Beijing 100730
Objective To establish the prevalence of nosocomial bacteial infection and changes in resistance in a comprehensive intensive care unit. Methods We retrospectively analyzed all the becterial isolates of ICU, PUMC Hospital from 1989 to 1994, such as the species and resistance pattern., Results Among all bacterial isolates, the percentage of Gram-positive cocci steadily increased (16% in 1989, 33% in 1994), while that of Gram-negative bacilli decreased (84% in 1989, 67% in 1994) . The most prevalent isolates of Gram-negative pathogens were Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, inducible Enterobacteriaceae and Xanthomonas maltophilia, with imipenem and amikacin as the most susceptible antibiotis. Enterococci, oxacillin-resistant Staphylococus epidermidis and oxacillin-resisant Staphylococcus aureus accounted for 44% , 21% and 10%, respectively. The resistant rate of these therr Gram-positive bacteria to vancomycin were 19% , 0% and 0%.Conclusion Understanding of the epidemiological data and changes of bactrial resistance profile is prerequisite to rational use of antibiotics, which is crucial to reducing the resistance of nosocomial infection pathogens.
, 百拇医药
Key words Bacterial infection Intensive care units Antibiotics
近年医院感染的发生率已升到18%~21%，其病死率可高到46.7%。而综合性加强医疗病房(ICU)的医院感染发生率及病死率均明显高于普通病房[1~4]；其病原菌的耐药性及其变化也越来越突出。因此，了解ICU中医院细菌感染的流行病学情况及常见病原菌种类的变迁，病原菌对抗生素敏感谱的改变，对于ICU医师合理选用抗生素具有重要的意义。我们回顾1989~1994年我院ICU分离出的所有细菌菌株的耐药情况，希望借此了解ICU中各种细菌的流行病学及期耐药性变化趋势。
资料和方法
1989年~1994年，从我院ICU住院患者的呼吸道、血液、泌尿道、中心静脉插管及伤口等部位采取的标本，共分离细菌1 396株。分离株进行鉴定后，均按照美国国家临床实验室标准委员会(National committee for Clnical Laboratory Standards)各年出版的指南，用纸片扩散法测定菌株对常用抗生素的敏感性，结果判定亦根据上述标准。采用铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)ATCC 27853、大肠杆菌ATCC 25922和金黄色葡萄球菌(金葡菌)ATCC 25923作为质控菌株，在检验分离菌株之前主之后1周内进行鉴定。同一患者的相同菌种标本，若收集时间在1周以内，一般视为同一菌株，不重复药敏鉴定。记录标本收集时间、部位，及患者的一般资料。统计学处理用WHONET-3软件完成。
, 百拇医药
结果
一、细菌分离株的变化
在所有细菌分离株中，革兰阳性(G+)球菌的比例逐年上升，从1989年的16%上升到1994年的33%；相应地，革兰阴性(G-)杆菌分离株从84%逐渐下降到67%(表1)。在G-杆菌中，铜绿假单胞菌始终占主要地位，占34%~47%；鲍曼不动杆菌次之，为14%~23%。在1989~1994年变化最大的是大肠杆菌、嗜麦芽黄单胞菌和可产生诱导酶的肠杆菌科菌株(包括肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、摩根摩根菌和粘沙雷杆菌)。其中大肠杆菌占G-杆菌的比例从1989年的15%下降到1994年的6%；嗜麦芽黄单胞菌在上述5年间检出率增加10倍以上，可产生诱导酶的肠杆菌科菌株占所有G+杆菌的比例由6.5%增加至16.2%。G+球菌主要为葡萄球菌，包括耐苯唑青霉素的金葡菌(MRSA)、耐苯唑青霉素的表皮葡萄球菌(表葡菌，MRSE)、苯唑青霉素敏感的表葡菌(MSSE)等，及肠球菌，这两类病原菌均增加2倍以上。MRSA和MRSE分离株占所有葡萄球菌的44%~100%，班干部均66%。
, 百拇医药
表1 1989~1994年ICU分离细菌菌株统计[菌株数(%)] 菌种
1989
1990
1991
1992
1993
1994
G-菌
绿脓杆菌
42(40)
78(42)
78(42)
, 百拇医药
78(47)
83(34)
80(41)
大肠杆菌
15(14)
24(13)
17(9)
18(11)
25(10)
12( 6)
不动杆菌属
15(14)
, 百拇医药 30(16)
32(17)
26(16)
57(23)
28(14)
肠杆菌属
13(13)
8 (4)
10( 5)
23(14)
34(14)
10( 5)
枸橼酸杆菌
, 百拇医药
1( 1)
1( 1)
8( 4)
2( 1)
4( 2)
16( 8)
沙雷杆菌
0( 0)
3( 2)
0( 0)
0( 0)
2( 1)
0( 0)
, 百拇医药
摩根菌
0( 0)
0( 0)
0( 0)
0( 0)
0( 0)
3( 2)
变形杆菌属
7( 7)
9( 5)
9( 5)
0( 0)
5( 2)
, http://www.100md.com
5( 3)
克雷伯菌属
6( 6)
28(15)
28(15)
16(10)
27(11)
5( 3)
PMA
0( 0)
1( 1)
1( 1)
1(0.5)
, 百拇医药
8( 3)
15( 8)
其他
5( 5)
4( 2)
3( 2)
1( 1)
2( 1)
20(10)
合计
104
186
186
, 百拇医药
165
247
194
G+菌
MRSA
3(11)
1( 2)
1( 3)
3( 9)
2( 3)
10(10)
MSSA
4(14)
, 百拇医药
8(17)
4(11)
0( 0)
4( 5)
6( 6)
MRSE
6(21)
7(15)
7(18)
7(21)
21(28)
21(21)
MSSE
, 百拇医药
2( 7)
2( 4)
0( 0)
0( 0)
1( 1)
8( 8)
肠球菌属
10(36)
24(50)
24(63)
23(70)
45(59)
44(44)
, http://www.100md.com
其他
3(11)
6(13)
2( 5)
0( 0)
3( 4)
11(11)
合计
28
48
38
33
76
, 百拇医药
100
注：括号内为各种细菌分离株占革兰阴性(G+)球菌，或革兰阴性(G-)杆菌总分离株的百分比：PMA：嗜麦芽黄单胞菌，MRSA：耐苯唑毒素的金葡菌，MSSA：苯唑毒霉素敏感的金葡菌，MRSE：耐苯唑青霉素的表葡菌，MSSE：苯唑青霉素敏感的表葡菌
在共计1 396株分离株中，53%来自呼吸道(包括支气管内吸取的标本、纤维支气管镜肺泡灌洗液等)，32%来自外科伤口及各种引流液，2%为尿培养，1%为与中心静脉插管有关的标本(包括中心静脉插管尖端、皮下段及插管处局部皮肤)，其他部位共7%。
三、G-杆菌的耐药性
分析1994年1~12月ICU所有G-杆菌分离株共计194株的药敏结果(表2)，对亚胺培南和阿米卡星的耐药率在30%左右；环丙沙星、氧氟沙星、氧哌嗪青霉素和头孢他啶的耐药率在30%~60%之间；其他常用抗生素，如氨苄青霉素、优立新、头孢呋肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢氨噻肟和庆大霉素的耐药率都在60%以上。对于铜绿假单胞菌，环丙沙星、头孢他啶、氧哌嗪青霉素、阿米卡星、亚胺培南、头孢哌酮和氧氟沙星的耐药率依次增加。ICU的铜绿假单胞菌对于表2中14种抗生素的耐药率均明显高于普通病房。例如，普通病房铜绿假单胞菌对头孢他啶和阿米卡星的耐药率分别为18%和19%，而ICU中则为37%和39%。亚胺培南主要的耐药株为铜绿假单胞菌和嗜麦芽黄单胞菌，而大肠杆菌、肠杆菌属和不动杆菌属均无耐药性。
, 百拇医药
表2 ICU1994年分离的194株革兰阴性(G-)杆菌对常用抗生素的耐药率(%) 菌种
菌株数
氨苄青霉末
氧哌嗪青霉素
优立新
头孢呋肟
亚胺培南
头孢他啶
头孢哌酮
绿脓杆菌
80
100.0
, http://www.100md.com
38.0
88.3
98.7
43.7
37.5
48.1
不动杆菌
28
96.3
39.3
7.1
96.3
0.0
, 百拇医药
57.1
100.0
变形杆菌属
5
100.0
100.0
100.0
100.0
20.0
100.0
100.0
肺炎克雷伯菌
5
, 百拇医药
100.0
100.0
75.0
75.0
25.0
50.0
50.0
枸橼酸杆菌
16
100.0
100.0
100.0
100.0
, 百拇医药
12.5
93.3
93.7
嗜麦芽黄单胞菌
15
100.0
73.3
66.7
100.0
80.0
66.7
86.7
大肠杆菌
, http://www.100md.com
12
91.7
58.3
66.7
66.7
0.0
41.7
58.3
阴沟肠杆菌
10
100.0
85.7
85.7
, http://www.100md.com
85.7
0.0
85.7
71.4
其他
23
82.6
66.7
68.0
77.8
26.9
44.4
72.7
, http://www.100md.com
合计
194
96.8
55.4
71.4
92.7
30.1
51.8
68.5
菌种
菌株数
头孢唑啉
头孢氨噻肟
, http://www.100md.com
头孢曲松
庆大霉素
阿米卡星
环丙沙星
氧氟沙星
绿脓杆菌
80
97.7
94.8
93.8
73.4
39.2
35.4
, 百拇医药
52.4
不动杆菌
28
100.0
96.4
96.4
53.6
21.4
39.3
25.0
变形杆菌属
5
100.0
, http://www.100md.com
100.0
100.0
75.0
20.0
100.0
100.0
肺炎克雷伯菌
5
50.0
50.0
50.0
50.0
0.0
, 百拇医药
25.0
33.3
枸橼酸杆菌
16
100.0
31.3
93.8
87.5
12.5
12.5
91.7
嗜麦芽黄单胞菌
15
, http://www.100md.com
100.0
93.3
93.3
86.7
66.7
60.0
22.2
大肠杆菌
12
66.7
58.3
58.6
66.7
, http://www.100md.com
0.0
83.3
66.7
阴沟肠杆菌
10
100.0
85.7
85.7
42.9
14.3
42.9
60.0
其他G-杆菌
, http://www.100md.com
23
91.3
73.1
73.1
60.9
27.3
48.0
50.0
合计
194
94.7
83.2
88.1
, 百拇医药
69.2
30.3
42.4
51.8
四、G-杆菌敏感度的变化(表3)
以大肠杆菌为例，分析1992~1994年分离株对常用抗生素敏感度的变化趋势为，其对多数β-内酰胺类抗生素如氧哌嗪青霉素、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松以及庆大霉素、环丙沙星的敏感度均有一定程度降低，其中环丙沙星和头孢曲松的敏感度下降最为显著。对亚胺培南和阿米卡星的敏感度仍然保持较高水平。
表3 1992~1994年ICU中大肠杆菌分离株对常用抗生素敏感度变化(%) 抗生素
1992年(18株)
, 百拇医药
1993年(25株)
1994年(12株)
氧哌嗪青霉素
55.5
42.0
头孢他啶
82.4
84.0
58.3
头孢哌酮
76.5
58.3
41.7
, 百拇医药
头孢曲松
100.0
60.0
41.7
亚胺培南
100.0
100.0
庆大霉素
61.1
40.0
33.3
阿米卡星
94.1
, 百拇医药
46.0
100.0
环丙沙星
64.0
16.7
五、G+球菌的耐药性
1994年1~12月共分离G+球菌100株。对于通常使用的抗生素，MRSA、MRSE和肠球菌是主要的耐药菌(表4)。万古霉素的耐药率最低，所有的葡萄球菌均对万古霉素敏感，但是肠球菌对其耐药率高达19%(6/31)
表4 ICU1994年分离的100株革兰阳性(G+)球菌对常用抗生素的耐药率(%) G+球菌
, 百拇医药
菌株数
苯唑青霉素
氨苄青霉素
氧哌嗪青霉素
优立新
头孢呋肟
亚胺培南
头孢他啶
头孢哌酮
肠球菌属
44
100.0
27.9
, 百拇医药
34.2
86.7
100.0
51.7
100.0
100.0
葡萄球菌属
52
71.2
100.0
44.4
50.0
61.5
, 百拇医药
51.0
68.1
4.2
链球菌属
2
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
, 百拇医药
其他
2
100.0
50.0
0.0
50.0
50.0
50.0
50.0
0.0
总耐药率
100
75.8
, 百拇医药
55.6
35.6
42.3
64.6
42.4
70.0
50.0
G+球菌
菌株数
头孢唑啉
头孢氨噻肟
头孢曲松
庆大霉素
, 百拇医药
阿米卡星
环丙沙星
氧氟沙星
万古霉素
肠球菌属
44
91.7
100.0
100.0
97.6
94.1
100.0
100.0
, 百拇医药
19.4
葡萄球菌属
52
25.6
55.0
63.2
70.6
45.5
62.8
56.3
0.0
链球菌属
2
, 百拇医药
0.0
0.0
0.0
0.0
50.0
0.0
其他
2
50.0
0.0
0.0
50.0
0.0
, 百拇医药
50.0
50.0
100.0
总耐药率
100
26.7
60.0
65.5
81.9
65.0
70.2
57.9
10.3
, 百拇医药
讨论
近十年来，ICU中医院获得性细菌感染的病原菌比例发生了明显的改变。90年代，G+球菌的比例逐渐上升。从世界范围来看，90年代主要的病原菌为G+球菌，如耐苯唑青霉的凝固酶阴性葡萄球菌(MRCoN)、MRSA和肠球菌，“少见”的G-杆菌(嗜麦芽黄单胞菌)和真菌。从前常见的病原如铜绿假单胞菌的比例明显下降[1，2]。我们的调查中也发现了类似的变化趋势，即G+球尤其是MRSA、MRSE和肠球菌的比例逐渐增加，G-杆菌则相京戏减少。
在G-杆菌中，虽然铜绿假单胞菌仍占据主要地位，但是嗜麦芽黄单胞菌和可产生诱导酶的肠杆菌科菌株的比例明显增加。前者对多种β-内酰胺类抗生素天然具有高度耐药性；后者很容易通过变异性运河调节作用(mutational deregulation)和酶类合成的过度表达(stable derepression)对头孢菌素和脲青霉素产生广泛耐药[3，4]。上述因素使得经验性应用抗生素需要覆盖的菌株更多，效果可能更差，副反应可能更大。就G-杆菌而言，以亚胺培南和阿米卡星的作用最强，以下依次为环丙沙星、氧氟沙星、头孢他啶和氧哌嗪青霉素。上述药物可作为治疗G-杆菌感染经验用药时的选择。
, 百拇医药
近年来，表葡菌和肠球菌已逐渐成为ICU医院感染的主要病原菌。MRSA、MRSE和肠球菌的增加，一方面反映了ICU收治病人的危重程度逐渐增加，另一方面也对抗生素的应用提出了严峻的持久战[5]。至今尚乏文献报道MRSA有对万古霉素耐药者。本组材料中，肠球菌对万古霉素耐药率高达19%，远远高于上海的数据，也高于美国的资料(14%)。但有研究表明，肠球菌通过质粒介导在体外将自身的耐药基因传递给MRSA。因此有作用认为耐万古霉素的MRSA迟早会出现。
从感染部位看，呼吸道占53%，外科伤口为11%，与美国国家医院感染监测的资料[2]相似。但我们的结果中，泌尿道感染的比例明显较低，可能主要与送检尿标本数目较少有前。因为1995年1~7月ICU泌尿道标本培养阳性率即高达81.25%(13/16)
G-杆菌对各种抗生素敏感度均有不同程度的下降，以大肠杆菌为例，对环丙沙星、头孢曲松最为显著，对亚胺培南和氨基糖甙类抗生素敏感度的下降速度相对缓慢，推测这种情况与抗生素的用量及药物本身的特性直接相关。
, 百拇医药
鉴于上述调查结果，我们认为ICU在收治严重全身性感染的病人时，若发现病原菌尚未明确或根本没有进行细菌学检查，应积极进行病原菌调查，同时不失电动机地采用抗生素的经验性治疗。这种经验性应用抗生素实际上取决于：ICU内医院感染的流行病学调查，常见病原菌的种类及其对抗生素敏感性的改变，以及临床医师对感染的判断。其目的在于防止出现感染性休克。一旦确定病原菌及其药敏情况，应尽快转向病因治疗，减少盲目性，避免抗生素使用过程中可能出现的合并症，如二重感染、抗生素相关性腹泻等。在危重病人特别是严惩全身性感染的救治过程中，抗生素的应用占有非常重要的地位。但是，需要指出的是，并非所有的发热病人均需作用抗生素，即需要区分全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome)与严惩全身性感染(sepsis)；另外，抗生素虽然可以杀灭细菌，但却不能抑制感染引起的全身炎症反应。
参考文献
1 Spencer RC. Epidemiology of infections in ICUs. Intensive Care Med, 1994, 20:2.
, 百拇医药
2 Widmer AF. Infection control and prevention; strategies in the ICU. Intensive Care Med, 1994, 20:7.
3 Shah PM, Asanger R, Kahan FM. Incidence of multi-resis-tance in gram-negative aerobes from intensive care units of 10 German hopitals. Scand J Infect Dis. 1991, 78(Suppl): 22.
4 Buirma RJ, Horrevorts AM, Wagenvoort JHT. Incidence of multi-resistant gram-negative isolates in eight Dutch hospitals. Scand J Infect Dis, 1991, 78(Suppl): 35.
5 Sanders WE Jr. New infective problems with old gram-positive pathogens: setting the stage. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1995, 1(Suppl):1.
(收稿：1995-11-17 修回：1996-01-12), http://www.100md.com
单位：100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院加强医疗科(杜斌、陈德昌、刘大为)，检验科(徐英春、谢秀丽、陈民钧)
关键词：细菌感染；重点医护病房；抗生素
中华医学杂志960408
目的 了解综合性加强医疗病房(ICU)获得性细菌感染的流行病学及细菌耐药情况的变化。方法 对1989~1994年北京协和医院ICU所有细菌分离株及耐药情况进行回顾性调查。结果 在所有细菌分离株中，革兰阳性(G+)球菌的比例从1989年的16%上升到1994年的33%，革兰阴性(G-)杆菌从84%下降到67%。铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、可产生诱导酶的肠杆菌及嗜麦芽黄单胞菌分别占G-杆菌的41%、14%、13%和8%，亚胺培南和阿米卡星对所有G-杆菌的耐药率最低；肠球菌、耐苯唑青霉素的表皮葡萄球菌、耐苯唑青霉素的金黄色葡萄球分别占G+球菌分离株的44%、21%和10%，万古霉素的耐药率分别是19%、0%和0%。多数细菌对常用抗生素的耐药率均有不同程度的上升。结论 综合性ICU的获得性细菌感染中，G+球菌已逐渐马为重要的致病菌；在经验性应用抗生素时，了解本单位病原菌种类及耐药性的变化，是合理就用抗生素的依据。
, 百拇医药
Nosocomial bacterial infection in comprehensive intensive care unit Du bin, Chen Dechang, Liu Dawei, et al. Department of Critical Care Medicine, Peking Union Medical College, Beijing 100730
Objective To establish the prevalence of nosocomial bacteial infection and changes in resistance in a comprehensive intensive care unit. Methods We retrospectively analyzed all the becterial isolates of ICU, PUMC Hospital from 1989 to 1994, such as the species and resistance pattern., Results Among all bacterial isolates, the percentage of Gram-positive cocci steadily increased (16% in 1989, 33% in 1994), while that of Gram-negative bacilli decreased (84% in 1989, 67% in 1994) . The most prevalent isolates of Gram-negative pathogens were Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, inducible Enterobacteriaceae and Xanthomonas maltophilia, with imipenem and amikacin as the most susceptible antibiotis. Enterococci, oxacillin-resistant Staphylococus epidermidis and oxacillin-resisant Staphylococcus aureus accounted for 44% , 21% and 10%, respectively. The resistant rate of these therr Gram-positive bacteria to vancomycin were 19% , 0% and 0%.Conclusion Understanding of the epidemiological data and changes of bactrial resistance profile is prerequisite to rational use of antibiotics, which is crucial to reducing the resistance of nosocomial infection pathogens.
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Key words Bacterial infection Intensive care units Antibiotics
近年医院感染的发生率已升到18%~21%，其病死率可高到46.7%。而综合性加强医疗病房(ICU)的医院感染发生率及病死率均明显高于普通病房[1~4]；其病原菌的耐药性及其变化也越来越突出。因此，了解ICU中医院细菌感染的流行病学情况及常见病原菌种类的变迁，病原菌对抗生素敏感谱的改变，对于ICU医师合理选用抗生素具有重要的意义。我们回顾1989~1994年我院ICU分离出的所有细菌菌株的耐药情况，希望借此了解ICU中各种细菌的流行病学及期耐药性变化趋势。
资料和方法
1989年~1994年，从我院ICU住院患者的呼吸道、血液、泌尿道、中心静脉插管及伤口等部位采取的标本，共分离细菌1 396株。分离株进行鉴定后，均按照美国国家临床实验室标准委员会(National committee for Clnical Laboratory Standards)各年出版的指南，用纸片扩散法测定菌株对常用抗生素的敏感性，结果判定亦根据上述标准。采用铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)ATCC 27853、大肠杆菌ATCC 25922和金黄色葡萄球菌(金葡菌)ATCC 25923作为质控菌株，在检验分离菌株之前主之后1周内进行鉴定。同一患者的相同菌种标本，若收集时间在1周以内，一般视为同一菌株，不重复药敏鉴定。记录标本收集时间、部位，及患者的一般资料。统计学处理用WHONET-3软件完成。
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结果
一、细菌分离株的变化
在所有细菌分离株中，革兰阳性(G+)球菌的比例逐年上升，从1989年的16%上升到1994年的33%；相应地，革兰阴性(G-)杆菌分离株从84%逐渐下降到67%(表1)。在G-杆菌中，铜绿假单胞菌始终占主要地位，占34%~47%；鲍曼不动杆菌次之，为14%~23%。在1989~1994年变化最大的是大肠杆菌、嗜麦芽黄单胞菌和可产生诱导酶的肠杆菌科菌株(包括肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、摩根摩根菌和粘沙雷杆菌)。其中大肠杆菌占G-杆菌的比例从1989年的15%下降到1994年的6%；嗜麦芽黄单胞菌在上述5年间检出率增加10倍以上，可产生诱导酶的肠杆菌科菌株占所有G+杆菌的比例由6.5%增加至16.2%。G+球菌主要为葡萄球菌，包括耐苯唑青霉素的金葡菌(MRSA)、耐苯唑青霉素的表皮葡萄球菌(表葡菌，MRSE)、苯唑青霉素敏感的表葡菌(MSSE)等，及肠球菌，这两类病原菌均增加2倍以上。MRSA和MRSE分离株占所有葡萄球菌的44%~100%，班干部均66%。
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表1 1989~1994年ICU分离细菌菌株统计[菌株数(%)] 菌种
1989
1990
1991
1992
1993
1994
G-菌
绿脓杆菌
42(40)
78(42)
78(42)
, 百拇医药
78(47)
83(34)
80(41)
大肠杆菌
15(14)
24(13)
17(9)
18(11)
25(10)
12( 6)
不动杆菌属
15(14)
, 百拇医药 30(16)
32(17)
26(16)
57(23)
28(14)
肠杆菌属
13(13)
8 (4)
10( 5)
23(14)
34(14)
10( 5)
枸橼酸杆菌
, 百拇医药
1( 1)
1( 1)
8( 4)
2( 1)
4( 2)
16( 8)
沙雷杆菌
0( 0)
3( 2)
0( 0)
0( 0)
2( 1)
0( 0)
, 百拇医药
摩根菌
0( 0)
0( 0)
0( 0)
0( 0)
0( 0)
3( 2)
变形杆菌属
7( 7)
9( 5)
9( 5)
0( 0)
5( 2)
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5( 3)
克雷伯菌属
6( 6)
28(15)
28(15)
16(10)
27(11)
5( 3)
PMA
0( 0)
1( 1)
1( 1)
1(0.5)
, 百拇医药
8( 3)
15( 8)
其他
5( 5)
4( 2)
3( 2)
1( 1)
2( 1)
20(10)
合计
104
186
186
, 百拇医药
165
247
194
G+菌
MRSA
3(11)
1( 2)
1( 3)
3( 9)
2( 3)
10(10)
MSSA
4(14)
, 百拇医药
8(17)
4(11)
0( 0)
4( 5)
6( 6)
MRSE
6(21)
7(15)
7(18)
7(21)
21(28)
21(21)
MSSE
, 百拇医药
2( 7)
2( 4)
0( 0)
0( 0)
1( 1)
8( 8)
肠球菌属
10(36)
24(50)
24(63)
23(70)
45(59)
44(44)
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其他
3(11)
6(13)
2( 5)
0( 0)
3( 4)
11(11)
合计
28
48
38
33
76
, 百拇医药
100
注：括号内为各种细菌分离株占革兰阴性(G+)球菌，或革兰阴性(G-)杆菌总分离株的百分比：PMA：嗜麦芽黄单胞菌，MRSA：耐苯唑毒素的金葡菌，MSSA：苯唑毒霉素敏感的金葡菌，MRSE：耐苯唑青霉素的表葡菌，MSSE：苯唑青霉素敏感的表葡菌
在共计1 396株分离株中，53%来自呼吸道(包括支气管内吸取的标本、纤维支气管镜肺泡灌洗液等)，32%来自外科伤口及各种引流液，2%为尿培养，1%为与中心静脉插管有关的标本(包括中心静脉插管尖端、皮下段及插管处局部皮肤)，其他部位共7%。
三、G-杆菌的耐药性
分析1994年1~12月ICU所有G-杆菌分离株共计194株的药敏结果(表2)，对亚胺培南和阿米卡星的耐药率在30%左右；环丙沙星、氧氟沙星、氧哌嗪青霉素和头孢他啶的耐药率在30%~60%之间；其他常用抗生素，如氨苄青霉素、优立新、头孢呋肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢氨噻肟和庆大霉素的耐药率都在60%以上。对于铜绿假单胞菌，环丙沙星、头孢他啶、氧哌嗪青霉素、阿米卡星、亚胺培南、头孢哌酮和氧氟沙星的耐药率依次增加。ICU的铜绿假单胞菌对于表2中14种抗生素的耐药率均明显高于普通病房。例如，普通病房铜绿假单胞菌对头孢他啶和阿米卡星的耐药率分别为18%和19%，而ICU中则为37%和39%。亚胺培南主要的耐药株为铜绿假单胞菌和嗜麦芽黄单胞菌，而大肠杆菌、肠杆菌属和不动杆菌属均无耐药性。
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表2 ICU1994年分离的194株革兰阴性(G-)杆菌对常用抗生素的耐药率(%) 菌种
菌株数
氨苄青霉末
氧哌嗪青霉素
优立新
头孢呋肟
亚胺培南
头孢他啶
头孢哌酮
绿脓杆菌
80
100.0
, http://www.100md.com
38.0
88.3
98.7
43.7
37.5
48.1
不动杆菌
28
96.3
39.3
7.1
96.3
0.0
, 百拇医药
57.1
100.0
变形杆菌属
5
100.0
100.0
100.0
100.0
20.0
100.0
100.0
肺炎克雷伯菌
5
, 百拇医药
100.0
100.0
75.0
75.0
25.0
50.0
50.0
枸橼酸杆菌
16
100.0
100.0
100.0
100.0
, 百拇医药
12.5
93.3
93.7
嗜麦芽黄单胞菌
15
100.0
73.3
66.7
100.0
80.0
66.7
86.7
大肠杆菌
, http://www.100md.com
12
91.7
58.3
66.7
66.7
0.0
41.7
58.3
阴沟肠杆菌
10
100.0
85.7
85.7
, http://www.100md.com
85.7
0.0
85.7
71.4
其他
23
82.6
66.7
68.0
77.8
26.9
44.4
72.7
, http://www.100md.com
合计
194
96.8
55.4
71.4
92.7
30.1
51.8
68.5
菌种
菌株数
头孢唑啉
头孢氨噻肟
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头孢曲松
庆大霉素
阿米卡星
环丙沙星
氧氟沙星
绿脓杆菌
80
97.7
94.8
93.8
73.4
39.2
35.4
, 百拇医药
52.4
不动杆菌
28
100.0
96.4
96.4
53.6
21.4
39.3
25.0
变形杆菌属
5
100.0
, http://www.100md.com
100.0
100.0
75.0
20.0
100.0
100.0
肺炎克雷伯菌
5
50.0
50.0
50.0
50.0
0.0
, 百拇医药
25.0
33.3
枸橼酸杆菌
16
100.0
31.3
93.8
87.5
12.5
12.5
91.7
嗜麦芽黄单胞菌
15
, http://www.100md.com
100.0
93.3
93.3
86.7
66.7
60.0
22.2
大肠杆菌
12
66.7
58.3
58.6
66.7
, http://www.100md.com
0.0
83.3
66.7
阴沟肠杆菌
10
100.0
85.7
85.7
42.9
14.3
42.9
60.0
其他G-杆菌
, http://www.100md.com
23
91.3
73.1
73.1
60.9
27.3
48.0
50.0
合计
194
94.7
83.2
88.1
, 百拇医药
69.2
30.3
42.4
51.8
四、G-杆菌敏感度的变化(表3)
以大肠杆菌为例，分析1992~1994年分离株对常用抗生素敏感度的变化趋势为，其对多数β-内酰胺类抗生素如氧哌嗪青霉素、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松以及庆大霉素、环丙沙星的敏感度均有一定程度降低，其中环丙沙星和头孢曲松的敏感度下降最为显著。对亚胺培南和阿米卡星的敏感度仍然保持较高水平。
表3 1992~1994年ICU中大肠杆菌分离株对常用抗生素敏感度变化(%) 抗生素
1992年(18株)
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1993年(25株)
1994年(12株)
氧哌嗪青霉素
55.5
42.0
头孢他啶
82.4
84.0
58.3
头孢哌酮
76.5
58.3
41.7
, 百拇医药
头孢曲松
100.0
60.0
41.7
亚胺培南
100.0
100.0
庆大霉素
61.1
40.0
33.3
阿米卡星
94.1
, 百拇医药
46.0
100.0
环丙沙星
64.0
16.7
五、G+球菌的耐药性
1994年1~12月共分离G+球菌100株。对于通常使用的抗生素，MRSA、MRSE和肠球菌是主要的耐药菌(表4)。万古霉素的耐药率最低，所有的葡萄球菌均对万古霉素敏感，但是肠球菌对其耐药率高达19%(6/31)
表4 ICU1994年分离的100株革兰阳性(G+)球菌对常用抗生素的耐药率(%) G+球菌
, 百拇医药
菌株数
苯唑青霉素
氨苄青霉素
氧哌嗪青霉素
优立新
头孢呋肟
亚胺培南
头孢他啶
头孢哌酮
肠球菌属
44
100.0
27.9
, 百拇医药
34.2
86.7
100.0
51.7
100.0
100.0
葡萄球菌属
52
71.2
100.0
44.4
50.0
61.5
, 百拇医药
51.0
68.1
4.2
链球菌属
2
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
, 百拇医药
其他
2
100.0
50.0
0.0
50.0
50.0
50.0
50.0
0.0
总耐药率
100
75.8
, 百拇医药
55.6
35.6
42.3
64.6
42.4
70.0
50.0
G+球菌
菌株数
头孢唑啉
头孢氨噻肟
头孢曲松
庆大霉素
, 百拇医药
阿米卡星
环丙沙星
氧氟沙星
万古霉素
肠球菌属
44
91.7
100.0
100.0
97.6
94.1
100.0
100.0
, 百拇医药
19.4
葡萄球菌属
52
25.6
55.0
63.2
70.6
45.5
62.8
56.3
0.0
链球菌属
2
, 百拇医药
0.0
0.0
0.0
0.0
50.0
0.0
其他
2
50.0
0.0
0.0
50.0
0.0
, 百拇医药
50.0
50.0
100.0
总耐药率
100
26.7
60.0
65.5
81.9
65.0
70.2
57.9
10.3
, 百拇医药
讨论
近十年来，ICU中医院获得性细菌感染的病原菌比例发生了明显的改变。90年代，G+球菌的比例逐渐上升。从世界范围来看，90年代主要的病原菌为G+球菌，如耐苯唑青霉的凝固酶阴性葡萄球菌(MRCoN)、MRSA和肠球菌，“少见”的G-杆菌(嗜麦芽黄单胞菌)和真菌。从前常见的病原如铜绿假单胞菌的比例明显下降[1，2]。我们的调查中也发现了类似的变化趋势，即G+球尤其是MRSA、MRSE和肠球菌的比例逐渐增加，G-杆菌则相京戏减少。
在G-杆菌中，虽然铜绿假单胞菌仍占据主要地位，但是嗜麦芽黄单胞菌和可产生诱导酶的肠杆菌科菌株的比例明显增加。前者对多种β-内酰胺类抗生素天然具有高度耐药性；后者很容易通过变异性运河调节作用(mutational deregulation)和酶类合成的过度表达(stable derepression)对头孢菌素和脲青霉素产生广泛耐药[3，4]。上述因素使得经验性应用抗生素需要覆盖的菌株更多，效果可能更差，副反应可能更大。就G-杆菌而言，以亚胺培南和阿米卡星的作用最强，以下依次为环丙沙星、氧氟沙星、头孢他啶和氧哌嗪青霉素。上述药物可作为治疗G-杆菌感染经验用药时的选择。
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近年来，表葡菌和肠球菌已逐渐成为ICU医院感染的主要病原菌。MRSA、MRSE和肠球菌的增加，一方面反映了ICU收治病人的危重程度逐渐增加，另一方面也对抗生素的应用提出了严峻的持久战[5]。至今尚乏文献报道MRSA有对万古霉素耐药者。本组材料中，肠球菌对万古霉素耐药率高达19%，远远高于上海的数据，也高于美国的资料(14%)。但有研究表明，肠球菌通过质粒介导在体外将自身的耐药基因传递给MRSA。因此有作用认为耐万古霉素的MRSA迟早会出现。
从感染部位看，呼吸道占53%，外科伤口为11%，与美国国家医院感染监测的资料[2]相似。但我们的结果中，泌尿道感染的比例明显较低，可能主要与送检尿标本数目较少有前。因为1995年1~7月ICU泌尿道标本培养阳性率即高达81.25%(13/16)
G-杆菌对各种抗生素敏感度均有不同程度的下降，以大肠杆菌为例，对环丙沙星、头孢曲松最为显著，对亚胺培南和氨基糖甙类抗生素敏感度的下降速度相对缓慢，推测这种情况与抗生素的用量及药物本身的特性直接相关。
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鉴于上述调查结果，我们认为ICU在收治严重全身性感染的病人时，若发现病原菌尚未明确或根本没有进行细菌学检查，应积极进行病原菌调查，同时不失电动机地采用抗生素的经验性治疗。这种经验性应用抗生素实际上取决于：ICU内医院感染的流行病学调查，常见病原菌的种类及其对抗生素敏感性的改变，以及临床医师对感染的判断。其目的在于防止出现感染性休克。一旦确定病原菌及其药敏情况，应尽快转向病因治疗，减少盲目性，避免抗生素使用过程中可能出现的合并症，如二重感染、抗生素相关性腹泻等。在危重病人特别是严惩全身性感染的救治过程中，抗生素的应用占有非常重要的地位。但是，需要指出的是，并非所有的发热病人均需作用抗生素，即需要区分全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome)与严惩全身性感染(sepsis)；另外，抗生素虽然可以杀灭细菌，但却不能抑制感染引起的全身炎症反应。
参考文献
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, 百拇医药
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5 Sanders WE Jr. New infective problems with old gram-positive pathogens: setting the stage. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1995, 1(Suppl):1.
(收稿：1995-11-17 修回：1996-01-12), http://www.100md.com