关于胃癌、大肠癌淋巴结转移诊断和治疗的若干问题
作者：陈峻青
单位：110001 沈阳，中国医科大学肿瘤研究所
关键词：
中华医学杂志970902 在胃癌、大肠癌的诊断及外科治疗中，正确认识和判断淋巴结有无转移、转移范围、转移分级及转移淋巴结类型，具有重要的临床意义。
一、淋巴结转移率是缩小与扩大手术的依据
1.早期癌：近年来早期胃癌、早期大肠癌淋巴结转移的研究，受到很大关注。据报道胃粘膜内癌淋巴结转移率为0%～5%，是否行淋巴结清除术已成为一个问题。为了对早期胃癌进行合理治疗，日本学者们自1989年以来做了深入地研究。结果发现，粘膜内癌、分化型、隆起型小于20 mm、Ⅱc型小于10 mm及无溃疡形成者，均无淋巴结转移，无需行淋巴结清除术。上述情况是早期胃癌行内镜粘膜切除术或局部胃切除术的适应证。其它型粘膜内胃癌仍应行D1或D1+清除术。胃粘膜下层癌，淋巴结转移率为20%左右，应行D2清除术。大肠粘膜内癌无淋巴结转移，可行局部切除术。粘膜下层癌又分非常浅的粘膜下浸润与较深的粘膜下浸润癌。淋巴结转移率前者为3%～4%，后者为12%左右。所以，对前者亦可行局部切除，但必须有严格的高水平的病理学检查。切除标本有：(1) 明显的脉管癌浸润；(2) 低分化或未分化癌；(3) 达较深粘膜下层。3项中有1项以上阳性者，应追加肠切除及淋巴结清除术。
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2.进行期癌：不论胃癌、大肠癌、未侵及浆膜与已穿透浆膜者其淋巴结转移率差异均有显著意义(P<0.01)。癌穿透浆膜意味着淋巴结转移严重，多数遍及Ⅰ、Ⅱ站，癌细胞向腹腔或胃、肠周组织内扩散，具有双重预后不良意义。所以，对进行期胃癌、大肠癌行根治术，Ⅰ、Ⅱ站淋巴结必需清除。在此基础上根据癌肿部位与探查情况，增加清除Ⅲ站的某部或全部淋巴结，即行D+2或D3清除术。
二、淋巴结转移计量学与分级是判定转移程度的科学指标
对癌症淋巴结转移的检查决不应满足于每个病例或每具切除标本有无转移。近年来，更加注意了淋巴结转移计量学与分级的判定。对胃癌、大肠癌的分级标准是：淋巴结转移的枚数(0、1～4枚即少数、5枚以上即多数)和转移距离(Ⅰ～Ⅳ站)，从而制订出转移的5个级别：1级为无转移；2级为Ⅰ站少数淋巴结转移；3级为Ⅱ站淋巴结少数转移，或Ⅰ站多数淋巴结转移，依此类推。施行了规范、良好的根治性淋巴结清除术，各级5年生存率为：1级、2级分别为80%以上和60%以上；3级为40%以上；4级明显下降；5级仅为个例存活。结果表明，淋巴结无转移，当然疗效良好。少数、近距离转移，施行了适当扩大淋巴结清除术，亦可获良好疗效，而且只有这样的病例才是D2、D3清除术的良好适应证。如果已有更多数淋巴结(10枚以远)及远距离(Ⅲ站或Ⅲ站以远)转移，即使做了扩大清除术，亦难获得良好疗效，对这样的病例行超扩大清除术的适应证应严格掌握，应强调多学科综合治疗。
, 百拇医药
三、端正对转移淋巴结类型的认识
近年来的研究表明，胃癌、大肠癌的淋巴结转移可分为大结节融合型、一般型与小结节孤立型。前者淋巴结明显肿大、或融合成团，状如鸽卵或鸡卵大小，易被认为癌转移严重，影响术者进行根治清除的信心，甚至放弃根治手术；后者淋巴结肿大不明显，大小如绿豆或粟米粒，极易被当做无转移或转移轻，而缩小清除范围。实际上，大结节融合型转移并不都严重，转移范围多有限局倾向，只要认真清除，术后不少病例可获根治，预后良好；而小结节孤立型往往转移严重、广泛、应适当扩大清除范围。
四、淋巴结清除术的范围与原则
胃和直肠与其相毗邻的脏器关系密切而且复杂。其淋巴引流途径虽有一定方向和流势，但不完全恒定。根据癌的异质性，尤其胃癌生物学行为差异悬殊。所以表现在淋巴结转移规律上是错
综复杂的，为淋巴结清除术带来较大困难。
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首先应明确淋巴结清除范围。以D2清除术为标准根治术，则胃粘膜内癌可不作清除或缩小清除范围，一般不超过D+1清除术。对粘膜下层癌则应行D2清除术。大肠粘膜内癌与非常浅粘膜下浸润癌均可首选局部切除术。对未穿透浆膜的进行期癌，以行D2、D3清除术为宜。癌已穿透浆膜、转移广泛严重者，扩大清除术亦难提高疗效，应强调采用综合治疗措施。
良好的清除术首先要求术者必须熟悉胃和大肠所属的血管、神经、淋巴系统及包绕其周围的系膜、皱襞和韧带，并充分理解其胚胎期发生的旋转变位，了解大、小网膜囊的形成与结构，了解可能发生的变异情况。为了彻底清除淋巴结，要切除有关的系膜、韧带、皱襞及其间的脂肪组织，但对胃周的主要动脉所包绕的植物神经，及下腹盆骶部植物神经，除了癌直接侵及外，一般应予保留，不影响根治效果，还有助于保证病人的良好生存质量。对胃周围主要动、静脉分支，均应自其根部结扎、切断，做到网膜囊外根治清除术。对大肠癌所属的中枢方向与肠轴方向的血管均应切除足够的范围。
总之，深刻理解胃癌、大肠癌淋巴结的转移特点与规律，娴熟地掌握淋巴结清除技术，是合理，有效地解决淋巴结转移的两个重要方面。愿广大同道共同重视、继续努力。
(收稿：1997-04-29), 百拇医药
单位：110001 沈阳，中国医科大学肿瘤研究所
关键词：
中华医学杂志970902 在胃癌、大肠癌的诊断及外科治疗中，正确认识和判断淋巴结有无转移、转移范围、转移分级及转移淋巴结类型，具有重要的临床意义。
一、淋巴结转移率是缩小与扩大手术的依据
1.早期癌：近年来早期胃癌、早期大肠癌淋巴结转移的研究，受到很大关注。据报道胃粘膜内癌淋巴结转移率为0%～5%，是否行淋巴结清除术已成为一个问题。为了对早期胃癌进行合理治疗，日本学者们自1989年以来做了深入地研究。结果发现，粘膜内癌、分化型、隆起型小于20 mm、Ⅱc型小于10 mm及无溃疡形成者，均无淋巴结转移，无需行淋巴结清除术。上述情况是早期胃癌行内镜粘膜切除术或局部胃切除术的适应证。其它型粘膜内胃癌仍应行D1或D1+清除术。胃粘膜下层癌，淋巴结转移率为20%左右，应行D2清除术。大肠粘膜内癌无淋巴结转移，可行局部切除术。粘膜下层癌又分非常浅的粘膜下浸润与较深的粘膜下浸润癌。淋巴结转移率前者为3%～4%，后者为12%左右。所以，对前者亦可行局部切除，但必须有严格的高水平的病理学检查。切除标本有：(1) 明显的脉管癌浸润；(2) 低分化或未分化癌；(3) 达较深粘膜下层。3项中有1项以上阳性者，应追加肠切除及淋巴结清除术。
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2.进行期癌：不论胃癌、大肠癌、未侵及浆膜与已穿透浆膜者其淋巴结转移率差异均有显著意义(P<0.01)。癌穿透浆膜意味着淋巴结转移严重，多数遍及Ⅰ、Ⅱ站，癌细胞向腹腔或胃、肠周组织内扩散，具有双重预后不良意义。所以，对进行期胃癌、大肠癌行根治术，Ⅰ、Ⅱ站淋巴结必需清除。在此基础上根据癌肿部位与探查情况，增加清除Ⅲ站的某部或全部淋巴结，即行D+2或D3清除术。
二、淋巴结转移计量学与分级是判定转移程度的科学指标
对癌症淋巴结转移的检查决不应满足于每个病例或每具切除标本有无转移。近年来，更加注意了淋巴结转移计量学与分级的判定。对胃癌、大肠癌的分级标准是：淋巴结转移的枚数(0、1～4枚即少数、5枚以上即多数)和转移距离(Ⅰ～Ⅳ站)，从而制订出转移的5个级别：1级为无转移；2级为Ⅰ站少数淋巴结转移；3级为Ⅱ站淋巴结少数转移，或Ⅰ站多数淋巴结转移，依此类推。施行了规范、良好的根治性淋巴结清除术，各级5年生存率为：1级、2级分别为80%以上和60%以上；3级为40%以上；4级明显下降；5级仅为个例存活。结果表明，淋巴结无转移，当然疗效良好。少数、近距离转移，施行了适当扩大淋巴结清除术，亦可获良好疗效，而且只有这样的病例才是D2、D3清除术的良好适应证。如果已有更多数淋巴结(10枚以远)及远距离(Ⅲ站或Ⅲ站以远)转移，即使做了扩大清除术，亦难获得良好疗效，对这样的病例行超扩大清除术的适应证应严格掌握，应强调多学科综合治疗。
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三、端正对转移淋巴结类型的认识
近年来的研究表明，胃癌、大肠癌的淋巴结转移可分为大结节融合型、一般型与小结节孤立型。前者淋巴结明显肿大、或融合成团，状如鸽卵或鸡卵大小，易被认为癌转移严重，影响术者进行根治清除的信心，甚至放弃根治手术；后者淋巴结肿大不明显，大小如绿豆或粟米粒，极易被当做无转移或转移轻，而缩小清除范围。实际上，大结节融合型转移并不都严重，转移范围多有限局倾向，只要认真清除，术后不少病例可获根治，预后良好；而小结节孤立型往往转移严重、广泛、应适当扩大清除范围。
四、淋巴结清除术的范围与原则
胃和直肠与其相毗邻的脏器关系密切而且复杂。其淋巴引流途径虽有一定方向和流势，但不完全恒定。根据癌的异质性，尤其胃癌生物学行为差异悬殊。所以表现在淋巴结转移规律上是错
综复杂的，为淋巴结清除术带来较大困难。
, http://www.100md.com
首先应明确淋巴结清除范围。以D2清除术为标准根治术，则胃粘膜内癌可不作清除或缩小清除范围，一般不超过D+1清除术。对粘膜下层癌则应行D2清除术。大肠粘膜内癌与非常浅粘膜下浸润癌均可首选局部切除术。对未穿透浆膜的进行期癌，以行D2、D3清除术为宜。癌已穿透浆膜、转移广泛严重者，扩大清除术亦难提高疗效，应强调采用综合治疗措施。
良好的清除术首先要求术者必须熟悉胃和大肠所属的血管、神经、淋巴系统及包绕其周围的系膜、皱襞和韧带，并充分理解其胚胎期发生的旋转变位，了解大、小网膜囊的形成与结构，了解可能发生的变异情况。为了彻底清除淋巴结，要切除有关的系膜、韧带、皱襞及其间的脂肪组织，但对胃周的主要动脉所包绕的植物神经，及下腹盆骶部植物神经，除了癌直接侵及外，一般应予保留，不影响根治效果，还有助于保证病人的良好生存质量。对胃周围主要动、静脉分支，均应自其根部结扎、切断，做到网膜囊外根治清除术。对大肠癌所属的中枢方向与肠轴方向的血管均应切除足够的范围。
总之，深刻理解胃癌、大肠癌淋巴结的转移特点与规律，娴熟地掌握淋巴结清除技术，是合理，有效地解决淋巴结转移的两个重要方面。愿广大同道共同重视、继续努力。
(收稿：1997-04-29), 百拇医药