激光巩膜切除术的进展
作者：何剑峰
单位：广西柳州市第一人民医院 柳州 545001
关键词：
右江民族医学院学报9801117 激光治疗青光眼经历了不断发展的历史，由于激光小梁成形术存在随时间推移疗效逐渐下降的缺点，所以寻求治疗青光眼的激光新术式成为激光工作者探索的课题。近年来，国外学者应用激光行巩膜切除术(Laser sclerostomy, LS)治疗各类青光眼，已取得了较好效果。本组对这一新技术的方法、适应证、效果及并发症等作一综述。
1 历史性回顾
早在1984年March等[1]就用Nd:YAG激光在人的尸体眼球上进行了巩膜切除的实验，嗣后该学者又在一个患脉络膜黑色素瘤患者眼球的角巩膜缘外用Nd:YAG激光产生了一个巩膜孔，15min后结膜滤过泡形成，3h后逐渐扩大，至该眼球摘除时滤过泡仍存在。1989年Tawakal等[2]用Nd:YAG激光对新西兰家兔行了巩膜切除的实验表明，激光巩膜切除术组术后眼压下降的持续时间比常规手术组更长。台湾李郁宜[3]用Nd:YAG激光、Diode激光及Ho：YAG激光在24个新鲜尸体眼球上进行了巩膜切除的实验研究，三种激光器均可在巩膜上形成开口，激光在邻近组织上的热损伤都无明显区别，但Nd：YAG和Diode激光须用8及7J的能量，这高于Ho：YAG激光的0.25J。1991年Hoskins等[4]用Ho：YAG激光行巩膜切除术对19例21眼难治性青光眼进行了治疗，术后半年62%的眼平均眼压为1.7kPa。Alan Bunting等[5]用Holmium laser对437例不同类型的青光眼病人531只眼行了巩膜切除术，取得了满意效果。到目前国外许多学者对激光巩膜切除术已进行了大量的应用性和实验性究[6～9]。
, 百拇医药
2 激光巩膜切除术的适应证
鉴于对这种新技术的经验不多，多数学者[10～12]对激光巩膜切除术的适应证持保守态度，但一些学者[13]认为随着经验的积累可适当放宽适应证。目前，其适应证有：①原发性开角型青光眼。②无晶体性青光眼或人工晶体植入术后的青光眼患者。③外伤性青光眼。④继发性青光眼。⑤先天性青光眼。⑥对传统滤过手术失败者可改用此方法。
3 激光器的选择[14～16]
可选用的激光器有：Er：YAG激光、Ho：YAG激光、Nd：YAG激光、Diode激光、准分子激光等。澳大利亚学者B.D.S.Allan综述各国文献及研究表明中红外及远紫外激光效果最好，其切割精度高，对邻近组织的热损伤、机械损伤及烧灼作用均最小。
3.1 Er：YAG激光 为用铒涂布于YAG晶体的固体激光器，波长2.94μm，属中红外激光，水吸收数极高，因巩膜组织含水量大，故该激光可对巩膜组织进行切割。其切削率为每脉冲30～50μm，激光由3.5英寸长，直径200μm低羟基二氧化硅光学纤维释放，是较理想的激光巩膜切除器，其切削精度高，可经内外路法行切除术。
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3.2 Ho：YAG激光 激光为石英光导纤维传送，波长2.1μm，属中红外激光，石英光导纤维直径200～320μm，光导纤维末端有一侧孔，可使激光呈90度转折。从而垂直作用于巩膜表面，其切割精度高，可经外路法行巩膜切除术。
3.3 Nd：YAG激光 为连续波Nd：YAG激光，波长1064nm，1mm直径的蓝宝石陶瓷激光刀头，刀头直径200μm，可经内路法行巩膜切除术。
3.4 Diode激光 为半导体二极管激光器，波长810nm，其优点是穿透力强，可使用普通电流或电池，不用冷却，便于携带，缺点是激光散射角大，导光系统困难，治疗时有痛感。
3.5 准分子激光 波长为193nm，为远紫外激光，巩膜对准分子激光能量可高度吸收，其对组织产生光切作用和先裂作用，因此切割精细，对邻近组织损伤小，但其不能达到小梁网及前房角内，属非全层巩膜切除术，故对房角闭塞的闭角型青光眼及新生血管性青光眼属禁忌。
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4 激光技术[17,18]
激光巩膜切除术有两种方法，一为外路法，激光自结膜下从眼球表面进行巩膜切除，可选择Er：YAG激光(erbium)激光、Ho：YAG(Holmium)激光、准分子激光或Diode激光；另一方法为内路法，激光束或探头经前房，从内向外行巩膜切除，可选用连续波Nd：YAG激光、铒激光(Er：YAG激光)或准分子激光及Diode激光等，方法如下：
4.1 外路法 球后或球周麻醉，置开脸器，必要时作牵引缝线，结膜囊内滴0.1%肾上腺素收缩血管，在所选择巩膜切除部位的角膜缘后10～15mm结膜下注入粘弹剂使球结膜呈球状隆起，并在注射处作一1～2mm的结膜切口，将激光探头自切口伸入，通过结膜下间歇达到近角膜缘处，激光探头自探头导管内推出，对准角膜缘，启动激光击射，切除巩膜，巩膜切穿后可见房水涌出，结膜呈弥漫状隆起或前房内见小气泡，撤出激光探头，10-0尼龙线缝合结膜切口，激光条件视激光器不同而不同，一般来说，Er：YAG激光：频率2H2，每脉冲4mJ，Ho：YAG激光，能量100mJ，每秒连续发射5次脉冲。
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4.2 内路法 球后或球周麻醉，球结膜下注射平衡液或透明质酸钠使术区象限结膜隆起，在巩膜切除部对侧角膜缘内作1～1.5mm的切口，前房内注入透明质酸钠保持前房深度，在直视下，将激光探头或光刀进入前房并达对侧Schwalbe氏线的巩膜处进行击射，前房变成或球结膜隆起增大为巩膜切除完成的标志，撤出激光探头，10-0尼龙线缝合角膜缘切口，激光条件：连续波Nd：YAG激光为1J，3～5脉冲或2.4J，1～2脉冲。
5 效果
成功率70%～94%[4,5]，术前眼压高者，术后眼压可控制在2.9kPa以下，部分患者需加药物治疗；术前眼压可控制者，术后眼压可下降30%，手术成功者看到滤过泡持续存在，滤过泡不形成或滤过泡消失是手术失败的征兆。影响成功的因素是多方面的，如年龄、术前眼压状况、术后炎症反应程度、个人伤口愈合能力及既往有无滤过性手术等。伤口愈合能力强易形成瘢痕者，年轻者以及既往有手术史者效果差，可于激光术后应用5-Fu或丝裂霉素。
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6 并发症[4,5,7,9]
任何常规全层巩膜切除术后的并发症均可发生，包括前房形成迟缓、白内障、脉络膜渗漏和脉络膜上腔出血，结膜灼伤及低眼压。脉络膜渗漏和脉络膜上腔出血，一般无须行手术处理，低眼压可用大直径软性角膜按触镜压迫。
综上所述，激光巩膜切除术是近年来才开展的一项新的激光手术，其远期效果及并发症均不是十分清楚。但随着激光技术、手术方法和术后处理等方面的改进，其成功率和安全性均会大大提高，可以预见：用激光做巩膜切除完成滤过性手术有可能成为未来理想的治疗青光眼的主要手段。
(本文承蒙青岛医学院附属医院仇宜解教授审核，特此致谢!)
参考文献
1 March ET, March WF, Koss MC et al. Experimental YAG laser sclerostomy. Arch Ophthalmol.，1984；102：1834
, 百拇医药
2 Tawakal. ME, Javit TC, Wilson RP. et al. Laser Sclerostomy ab. interno using a continuous wave Nd:YAG Laser. Ophthalmic surg，1989；20：552
3 李郁宜.Nd:YAG Diode Ho:YAG经体内及外体激光巩膜开口术之实验.科林文摘，1992；56：2
4 Hoskins HD, Iwach AG. Drake MV. et al. Subconjunctival Ho:YAG laser thermal sclerostomy. Ophthalmology，1991；98：1394
5 Alan Bunting, Mansour AM, Holmium laser sclerostomy as a primary surgical intervention in the treatment of glaucoma. Sunrise Technologies Inc，1992；68：1394
, 百拇医药
6 Latina MA, Dobrogowski M. March WF, et al. Laser sclerostomy by pulsed-dye laser and goniolens. Arch Ophthalmol，1990；108：1745
7 Martini E, Pizzino A, Scorolli L, et al. Termosclerostomia con laser ad olmio nel glaucoma cronico primaric. Annalidi Ottalmologac Clinica Oculistica，1991；117：1073
8 Iwach AG, Hoskins HD, Drake MV. et al. Subcinjunctival holnium laser thermal sclerostomy Ab Kxterno. Ophthalmology，1993；100：356
, 百拇医药
9 Bonomi L, Perfetti S, Marraffa M, et al. Subconjunctival Ho:YAG Laser sclerostomy for the treatment of glaucoma. Opthalmic Surgery，1993；98：1037
10 Allan BD Cooper IJ. Laser microselerostomy primary open angle glaucoma. Eye，1992；6：257
11 Shirato S, Adchi M, Yamashita H, et al. Internal sclerostomy with argon contact laser-animal experiment using 5-fluorouracil. Jpn J Ophthalmol，1990；34：381
12 Oaler SA, Hill RA, Andrews JJ, et al. Infrared laser sclerostomies. Invest Ophthalmol vis sic，1991；32：2498
, http://www.100md.com
13 Hill RA, Oiler SA, Baerveldt O, et al. Ab-interno Neodymium:YAG versus Erbium:YAG laser sclerostomyes. Ophthalmic surg，1992；23：192
14 Hung PT, Wang TH. Ho:YAG lasert sclerostomy with mitomycin-C application. Invest Ophthalmol vis sic，1992；33：1266
15 Mansour. Ho:YAG laser sclerostomy. the resident experience. Ophthalmology，1992；23：801
16 Karp CL, Higginbotham EJ, Edward DP, et al. Diode laser surgery Ab interno and Ab externo versus conevntional surgery in rabbits. Ophthalmotogy，1993；100：1567
17 Schomo M, Arieh S, Doron N, et al. Internal selerostomy using laser ablation of dyed sclera in glaucoma patieuts:a pilot study. Br J Ophthalmol，1993；77：139
18 Wetel W, Scheu M. laser sclerostomy Ab externo using mid infrared casers. Ophthalmic surgery，1993；24：6
收稿日期：1997-01-24, 百拇医药
单位：广西柳州市第一人民医院 柳州 545001
关键词：
右江民族医学院学报9801117 激光治疗青光眼经历了不断发展的历史，由于激光小梁成形术存在随时间推移疗效逐渐下降的缺点，所以寻求治疗青光眼的激光新术式成为激光工作者探索的课题。近年来，国外学者应用激光行巩膜切除术(Laser sclerostomy, LS)治疗各类青光眼，已取得了较好效果。本组对这一新技术的方法、适应证、效果及并发症等作一综述。
1 历史性回顾
早在1984年March等[1]就用Nd:YAG激光在人的尸体眼球上进行了巩膜切除的实验，嗣后该学者又在一个患脉络膜黑色素瘤患者眼球的角巩膜缘外用Nd:YAG激光产生了一个巩膜孔，15min后结膜滤过泡形成，3h后逐渐扩大，至该眼球摘除时滤过泡仍存在。1989年Tawakal等[2]用Nd:YAG激光对新西兰家兔行了巩膜切除的实验表明，激光巩膜切除术组术后眼压下降的持续时间比常规手术组更长。台湾李郁宜[3]用Nd:YAG激光、Diode激光及Ho：YAG激光在24个新鲜尸体眼球上进行了巩膜切除的实验研究，三种激光器均可在巩膜上形成开口，激光在邻近组织上的热损伤都无明显区别，但Nd：YAG和Diode激光须用8及7J的能量，这高于Ho：YAG激光的0.25J。1991年Hoskins等[4]用Ho：YAG激光行巩膜切除术对19例21眼难治性青光眼进行了治疗，术后半年62%的眼平均眼压为1.7kPa。Alan Bunting等[5]用Holmium laser对437例不同类型的青光眼病人531只眼行了巩膜切除术，取得了满意效果。到目前国外许多学者对激光巩膜切除术已进行了大量的应用性和实验性究[6～9]。
, 百拇医药
2 激光巩膜切除术的适应证
鉴于对这种新技术的经验不多，多数学者[10～12]对激光巩膜切除术的适应证持保守态度，但一些学者[13]认为随着经验的积累可适当放宽适应证。目前，其适应证有：①原发性开角型青光眼。②无晶体性青光眼或人工晶体植入术后的青光眼患者。③外伤性青光眼。④继发性青光眼。⑤先天性青光眼。⑥对传统滤过手术失败者可改用此方法。
3 激光器的选择[14～16]
可选用的激光器有：Er：YAG激光、Ho：YAG激光、Nd：YAG激光、Diode激光、准分子激光等。澳大利亚学者B.D.S.Allan综述各国文献及研究表明中红外及远紫外激光效果最好，其切割精度高，对邻近组织的热损伤、机械损伤及烧灼作用均最小。
3.1 Er：YAG激光 为用铒涂布于YAG晶体的固体激光器，波长2.94μm，属中红外激光，水吸收数极高，因巩膜组织含水量大，故该激光可对巩膜组织进行切割。其切削率为每脉冲30～50μm，激光由3.5英寸长，直径200μm低羟基二氧化硅光学纤维释放，是较理想的激光巩膜切除器，其切削精度高，可经内外路法行切除术。
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3.2 Ho：YAG激光 激光为石英光导纤维传送，波长2.1μm，属中红外激光，石英光导纤维直径200～320μm，光导纤维末端有一侧孔，可使激光呈90度转折。从而垂直作用于巩膜表面，其切割精度高，可经外路法行巩膜切除术。
3.3 Nd：YAG激光 为连续波Nd：YAG激光，波长1064nm，1mm直径的蓝宝石陶瓷激光刀头，刀头直径200μm，可经内路法行巩膜切除术。
3.4 Diode激光 为半导体二极管激光器，波长810nm，其优点是穿透力强，可使用普通电流或电池，不用冷却，便于携带，缺点是激光散射角大，导光系统困难，治疗时有痛感。
3.5 准分子激光 波长为193nm，为远紫外激光，巩膜对准分子激光能量可高度吸收，其对组织产生光切作用和先裂作用，因此切割精细，对邻近组织损伤小，但其不能达到小梁网及前房角内，属非全层巩膜切除术，故对房角闭塞的闭角型青光眼及新生血管性青光眼属禁忌。
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4 激光技术[17,18]
激光巩膜切除术有两种方法，一为外路法，激光自结膜下从眼球表面进行巩膜切除，可选择Er：YAG激光(erbium)激光、Ho：YAG(Holmium)激光、准分子激光或Diode激光；另一方法为内路法，激光束或探头经前房，从内向外行巩膜切除，可选用连续波Nd：YAG激光、铒激光(Er：YAG激光)或准分子激光及Diode激光等，方法如下：
4.1 外路法 球后或球周麻醉，置开脸器，必要时作牵引缝线，结膜囊内滴0.1%肾上腺素收缩血管，在所选择巩膜切除部位的角膜缘后10～15mm结膜下注入粘弹剂使球结膜呈球状隆起，并在注射处作一1～2mm的结膜切口，将激光探头自切口伸入，通过结膜下间歇达到近角膜缘处，激光探头自探头导管内推出，对准角膜缘，启动激光击射，切除巩膜，巩膜切穿后可见房水涌出，结膜呈弥漫状隆起或前房内见小气泡，撤出激光探头，10-0尼龙线缝合结膜切口，激光条件视激光器不同而不同，一般来说，Er：YAG激光：频率2H2，每脉冲4mJ，Ho：YAG激光，能量100mJ，每秒连续发射5次脉冲。
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4.2 内路法 球后或球周麻醉，球结膜下注射平衡液或透明质酸钠使术区象限结膜隆起，在巩膜切除部对侧角膜缘内作1～1.5mm的切口，前房内注入透明质酸钠保持前房深度，在直视下，将激光探头或光刀进入前房并达对侧Schwalbe氏线的巩膜处进行击射，前房变成或球结膜隆起增大为巩膜切除完成的标志，撤出激光探头，10-0尼龙线缝合角膜缘切口，激光条件：连续波Nd：YAG激光为1J，3～5脉冲或2.4J，1～2脉冲。
5 效果
成功率70%～94%[4,5]，术前眼压高者，术后眼压可控制在2.9kPa以下，部分患者需加药物治疗；术前眼压可控制者，术后眼压可下降30%，手术成功者看到滤过泡持续存在，滤过泡不形成或滤过泡消失是手术失败的征兆。影响成功的因素是多方面的，如年龄、术前眼压状况、术后炎症反应程度、个人伤口愈合能力及既往有无滤过性手术等。伤口愈合能力强易形成瘢痕者，年轻者以及既往有手术史者效果差，可于激光术后应用5-Fu或丝裂霉素。
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6 并发症[4,5,7,9]
任何常规全层巩膜切除术后的并发症均可发生，包括前房形成迟缓、白内障、脉络膜渗漏和脉络膜上腔出血，结膜灼伤及低眼压。脉络膜渗漏和脉络膜上腔出血，一般无须行手术处理，低眼压可用大直径软性角膜按触镜压迫。
综上所述，激光巩膜切除术是近年来才开展的一项新的激光手术，其远期效果及并发症均不是十分清楚。但随着激光技术、手术方法和术后处理等方面的改进，其成功率和安全性均会大大提高，可以预见：用激光做巩膜切除完成滤过性手术有可能成为未来理想的治疗青光眼的主要手段。
(本文承蒙青岛医学院附属医院仇宜解教授审核，特此致谢!)
参考文献
1 March ET, March WF, Koss MC et al. Experimental YAG laser sclerostomy. Arch Ophthalmol.，1984；102：1834
, 百拇医药
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3 李郁宜.Nd:YAG Diode Ho:YAG经体内及外体激光巩膜开口术之实验.科林文摘，1992；56：2
4 Hoskins HD, Iwach AG. Drake MV. et al. Subconjunctival Ho:YAG laser thermal sclerostomy. Ophthalmology，1991；98：1394
5 Alan Bunting, Mansour AM, Holmium laser sclerostomy as a primary surgical intervention in the treatment of glaucoma. Sunrise Technologies Inc，1992；68：1394
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6 Latina MA, Dobrogowski M. March WF, et al. Laser sclerostomy by pulsed-dye laser and goniolens. Arch Ophthalmol，1990；108：1745
7 Martini E, Pizzino A, Scorolli L, et al. Termosclerostomia con laser ad olmio nel glaucoma cronico primaric. Annalidi Ottalmologac Clinica Oculistica，1991；117：1073
8 Iwach AG, Hoskins HD, Drake MV. et al. Subcinjunctival holnium laser thermal sclerostomy Ab Kxterno. Ophthalmology，1993；100：356
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9 Bonomi L, Perfetti S, Marraffa M, et al. Subconjunctival Ho:YAG Laser sclerostomy for the treatment of glaucoma. Opthalmic Surgery，1993；98：1037
10 Allan BD Cooper IJ. Laser microselerostomy primary open angle glaucoma. Eye，1992；6：257
11 Shirato S, Adchi M, Yamashita H, et al. Internal sclerostomy with argon contact laser-animal experiment using 5-fluorouracil. Jpn J Ophthalmol，1990；34：381
12 Oaler SA, Hill RA, Andrews JJ, et al. Infrared laser sclerostomies. Invest Ophthalmol vis sic，1991；32：2498
, http://www.100md.com
13 Hill RA, Oiler SA, Baerveldt O, et al. Ab-interno Neodymium:YAG versus Erbium:YAG laser sclerostomyes. Ophthalmic surg，1992；23：192
14 Hung PT, Wang TH. Ho:YAG lasert sclerostomy with mitomycin-C application. Invest Ophthalmol vis sic，1992；33：1266
15 Mansour. Ho:YAG laser sclerostomy. the resident experience. Ophthalmology，1992；23：801
16 Karp CL, Higginbotham EJ, Edward DP, et al. Diode laser surgery Ab interno and Ab externo versus conevntional surgery in rabbits. Ophthalmotogy，1993；100：1567
17 Schomo M, Arieh S, Doron N, et al. Internal selerostomy using laser ablation of dyed sclera in glaucoma patieuts:a pilot study. Br J Ophthalmol，1993；77：139
18 Wetel W, Scheu M. laser sclerostomy Ab externo using mid infrared casers. Ophthalmic surgery，1993；24：6
收稿日期：1997-01-24, 百拇医药