肝硬化失代偿期病人的护理
作者：李君丽
单位：右江民族医学院附属医院内4科 百色 533000
关键词：
右江民族医学院学报9801135 肝硬化是一种慢性进行性疾病，根据临床表现可分为代偿期和失代偿期。失代偿期病人肝脏细胞严重受损、肝功能减退、病情重、并发症多且预后多不良，因此，在临床上除合理的药物治疗外，更需要对患者进行密切的观察和精心的护理。近年来我科共收治肝硬化失代偿期病人58例，治疗效果好，现将护理体会总结如下：
1 临床资料
我科自1990年1月～1996年12月共收治肝硬化失代偿期患者58例，根据临床症状、体征、生化及影像学检查确诊，均为肝炎后肝硬化。病程7个月～20年，平均8年。男性52例，女性6例，年龄9～74岁，平均48岁。其中伴有腹水者39例，并发上消化道出血9例，感染12例，肝肾综合征3例，肝性脑病6例，脾功能亢进3例，合并肝细胞癌4例。全部患者肝功能检查均异常，HBsAg阳性者43例，抗-HCV阳性21例。经综合治疗及精心护理，除4例自动出院和4例死亡外，其余均好转出院。
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2 护理体会
2.1 心理护理 临床上不同年龄、不同性别的病人心理反应情绪变化多不同；肝硬化病程及疗程漫长，患者对治疗往往失去信心，特别是进入失代偿后期，临床症状多且复杂多变，病人往往较烦躁或自悲，心理压力大，在精神上和躯体上都承受巨大的痛苦。因此，应掌握与患者进行心理沟通的技巧，了解病人的心理特点及思想情绪，根据病人的性别、年龄、性格特征，耐心细致做好病人的心理疏通工作，详细解释病情，解除病人的思想顾虑，增强患者对战胜疾病的信心，让病人在最佳的心理状态下接受治疗及护理。
2.2 卧床休息 直立体位时，肝脏血流量减少40%，运动时肝脏血流减少80%～85%[1]，因此，肝硬化失代偿期病人应卧床休息，以保持肝脏足够的供血，以利于肝细胞再生，减轻肝脏负担，促进康复，这是保护肝脏的重要措施之一。严重水肿可取半坐卧位以缓解症状。待临床症状消退、病情稳定后方可进行适量活动。
, 百拇医药 2.3 饮食护理 合理的饮食营养是改善肝功能的基本措施之一。一般给予高热量、高维生素、高蛋白、高糖、低脂肪、易消化而无刺激性的饮食，以促进肝细胞再生；对肝损害较重或并发肝性脑病患者，应严格限制蛋白质的摄入，防止诱发或加重肝性脑病，病情好转后可及时逐渐增加蛋白质含量；伴有肝性糖尿病患者，应禁用或限制食用含糖食物；已出现食管下段及胃底静脉曲张患者应避免粗糙、坚硬食物，药物碾粉后服；忌酒，防止药物或其他毒素对肝细胞的再损害。
2.4 腹水护理 腹水形成是肝硬化失代偿期最突出的表现，可见于75%的失代偿期病人[2]，主要与肝细胞损害、血清白蛋白减少、门脉高压形成等有关，可引起全身代谢紊乱、其它器官和组织的机能损害，使肝功能损害进一步加重。本组病人伴有腹水39例，在护理上，应控制水钠摄入，准确记录24h尿量，以保持出入平衡，每日定时、定位测量腹围，以观察腹水的变化，大量腹水而严重影响呼吸、循环功能的病人，应适当抽放腹水，注意每次量不应超过3000ml，避免大量蛋白丢失及电解质紊乱，诱发肝昏迷；新鲜血浆含有调理素[3]和补体，可增强患者抵抗力，纠正低蛋白血症和提高胶体渗透压，另据文献报道[4]，主要是血清白蛋白低引起的腹水病人，一天输入11g白蛋白即可见效，因此我们每日交替使用新鲜血浆(量200ml)或白蛋白(量10g)1次，控制腹水效果好；除3例因住院经费困难而自动出院，3例合并肝细胞癌而死亡外，其余病人腹水均得到控制并消退。
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2.5 并发症护理
2.5.1 上消化道出血 是肝硬化最常见的并发症，约10%～16%的患者死于第一次大出血，主要是由于肝功能损害、凝血机制障碍、食管下段及胃底静脉曲张损伤而出血。因此我们加强针对性护理，以改善肝功能及凝血机制的主要目的，防止食管及胃底曲张静脉的损伤，给予温凉流质或半流质饮食，食物不宜粗糙，如有出血时暂禁食，观察病人神志、血压、脉搏、呼吸、大便颜色及量的变化，注意有无大出血先兆症状，如上腹不适、恶心、胸闷、口渴、脉搏细弱、面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安、血压下降等，应立即通知医生，并备好三腔气囊管及交叉配血等急救准备；当出现食管胃底静脉曲张破裂时，应绝对卧床休息，保持安静，用鼻导管低流量(1～2L/min)氧气持继吸入，因出血量都较大，应立即把病人头偏向一侧，以避免呕吐物误入气管，引起窒息死亡，并用大号针迅速建立有效的静脉通道，使用止血药，及早输足量全血或血浆代用品以恢复血容量与有效血循环，输液开始宜快，如出血难控制时要插三腔气囊管以压迫止血，可经管分次向胃内注入含去甲肾上腺素的冰冻生理盐水，记录每小时尿量。本组并发上消化道出血9例，1例因短时间内反复大量出血休克死亡，其余患者均能及时发现出血先兆，采取积极的治疗及护理措施，出血停止后好转出院。
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2.5.2 感染 肝硬化失代偿期患者细胞免疫功能低下，抵抗能力低，易并发感染。因此要加强口腔护理，保持口腔清洁，以预防口腔感染，每日用朵贝尔氏液或生理盐水漱口3～4次，以减少口腔内细菌生长繁殖的机会。注意皮肤清洁卫生，保持病房平整、清洁，减少对皮肤的刺激和摩擦，预防褥疮和皮肤感染的发生，要经常为病人修剪指甲，以防止抓伤皮肤，由于肝功能损害，凝血功能差，要注意按压注射针口以防针口出血引发感染，进行护理操作时动作要轻柔，注意无菌操作。肝损害较严重者，可适当使用抗生素预防感染，发生感染的病人应及时使用抗生素加强抗感染治疗，注意观察感染症状的发生与发展，如发热、胸痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹胀、腹泻等，并观测腹水的消长，了解抗生素疗效，可根据药敏试验结果及时调整抗生素。本组并发感染12例，2例合并肝细胞癌、腹水、自发性腹膜炎而死亡，10例患者经抗感染治疗得以治愈。
2.5.3 肝肾综合征 多见于大量腹水或过度利尿的病人，为功能性肾衰，故腹水病人如突然出现尿少、尿闭、血尿素氮升高、血钾升高等征象时，应注意肝肾综合征的发生，并观察血压变化，除外因容量不足、血压下降引起的尿量减少，一经确诊为肝肾综合征后，要准确记录每小时尿量，记录液体出入量，量出为入，控制液体输入量及滴速，按时给药，避免使用损害肾功能药物，积极纠正水、电解质和酸碱失衡，提高血容量，必要时使用血管活性药物，及时采取标本观测尿液、电解质及肾功能变化情况。本组并发肝肾综合征3例，经治疗均好转出院。
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2.5.4 肝性脑病 一半以上的肝性脑病患者有明显的诱因，临床常见为上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉镇静药等，故避免一切诱发肝性脑病的因素，积极改善肝功能，及时发现肝性脑病前驱期和昏迷前期的表现并采取有效措施是治疗和护理的关键。患者早期症状大都时隐时现，应密切观察其性格、行为、情绪、意识、舒适的环境，狂躁病人要注意安全保护，饮食上应以含足量维生素的碳水化合物为主，禁食蛋白质，为减少肠内毒物的吸收，可用生理盐水或弱酸性溶液(常用盐水加白醋)灌肠，注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时使用降氨药物及支链氨基酸，以纠正氨基酸代谢的不平衡。昏迷病人可插胃管鼻饲，注意定时翻身、拍背，预防肺部感染及褥疮的发生，尿失禁患者用保留尿管导管时，可每天用1/5000高猛酸钾溶液冲洗膀胱1次，避免尿路感染，注意神志、瞳孔、呼吸的变化，如有脑水肿出现及时使用20%甘露醇降颅内压，防止脑疝的发生。本组并发肝性脑病6例，1例合并肝细胞癌、反复腹水而死亡，1例自动出院，4例病人好转出院。
参考文献
1 周淑梅.肝功能衰竭出血的预防护理.实用护理杂志，1990；(9)：21
2 赵志萍.内科学.第2版.南宁：广西科学技术出版社，1993：315
3 张金琴.亚急性重症肝炎腹水的观察及护理.实用护理杂志，1991；(7)：10
4 何子强，译.慢性肝功能不全与营养.日本医学介绍，1990；(8)：357
收稿日期：1997-04-01, http://www.100md.com
单位：右江民族医学院附属医院内4科 百色 533000
关键词：
右江民族医学院学报9801135 肝硬化是一种慢性进行性疾病，根据临床表现可分为代偿期和失代偿期。失代偿期病人肝脏细胞严重受损、肝功能减退、病情重、并发症多且预后多不良，因此，在临床上除合理的药物治疗外，更需要对患者进行密切的观察和精心的护理。近年来我科共收治肝硬化失代偿期病人58例，治疗效果好，现将护理体会总结如下：
1 临床资料
我科自1990年1月～1996年12月共收治肝硬化失代偿期患者58例，根据临床症状、体征、生化及影像学检查确诊，均为肝炎后肝硬化。病程7个月～20年，平均8年。男性52例，女性6例，年龄9～74岁，平均48岁。其中伴有腹水者39例，并发上消化道出血9例，感染12例，肝肾综合征3例，肝性脑病6例，脾功能亢进3例，合并肝细胞癌4例。全部患者肝功能检查均异常，HBsAg阳性者43例，抗-HCV阳性21例。经综合治疗及精心护理，除4例自动出院和4例死亡外，其余均好转出院。
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2 护理体会
2.1 心理护理 临床上不同年龄、不同性别的病人心理反应情绪变化多不同；肝硬化病程及疗程漫长，患者对治疗往往失去信心，特别是进入失代偿后期，临床症状多且复杂多变，病人往往较烦躁或自悲，心理压力大，在精神上和躯体上都承受巨大的痛苦。因此，应掌握与患者进行心理沟通的技巧，了解病人的心理特点及思想情绪，根据病人的性别、年龄、性格特征，耐心细致做好病人的心理疏通工作，详细解释病情，解除病人的思想顾虑，增强患者对战胜疾病的信心，让病人在最佳的心理状态下接受治疗及护理。
2.2 卧床休息 直立体位时，肝脏血流量减少40%，运动时肝脏血流减少80%～85%[1]，因此，肝硬化失代偿期病人应卧床休息，以保持肝脏足够的供血，以利于肝细胞再生，减轻肝脏负担，促进康复，这是保护肝脏的重要措施之一。严重水肿可取半坐卧位以缓解症状。待临床症状消退、病情稳定后方可进行适量活动。
, 百拇医药 2.3 饮食护理 合理的饮食营养是改善肝功能的基本措施之一。一般给予高热量、高维生素、高蛋白、高糖、低脂肪、易消化而无刺激性的饮食，以促进肝细胞再生；对肝损害较重或并发肝性脑病患者，应严格限制蛋白质的摄入，防止诱发或加重肝性脑病，病情好转后可及时逐渐增加蛋白质含量；伴有肝性糖尿病患者，应禁用或限制食用含糖食物；已出现食管下段及胃底静脉曲张患者应避免粗糙、坚硬食物，药物碾粉后服；忌酒，防止药物或其他毒素对肝细胞的再损害。
2.4 腹水护理 腹水形成是肝硬化失代偿期最突出的表现，可见于75%的失代偿期病人[2]，主要与肝细胞损害、血清白蛋白减少、门脉高压形成等有关，可引起全身代谢紊乱、其它器官和组织的机能损害，使肝功能损害进一步加重。本组病人伴有腹水39例，在护理上，应控制水钠摄入，准确记录24h尿量，以保持出入平衡，每日定时、定位测量腹围，以观察腹水的变化，大量腹水而严重影响呼吸、循环功能的病人，应适当抽放腹水，注意每次量不应超过3000ml，避免大量蛋白丢失及电解质紊乱，诱发肝昏迷；新鲜血浆含有调理素[3]和补体，可增强患者抵抗力，纠正低蛋白血症和提高胶体渗透压，另据文献报道[4]，主要是血清白蛋白低引起的腹水病人，一天输入11g白蛋白即可见效，因此我们每日交替使用新鲜血浆(量200ml)或白蛋白(量10g)1次，控制腹水效果好；除3例因住院经费困难而自动出院，3例合并肝细胞癌而死亡外，其余病人腹水均得到控制并消退。
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2.5 并发症护理
2.5.1 上消化道出血 是肝硬化最常见的并发症，约10%～16%的患者死于第一次大出血，主要是由于肝功能损害、凝血机制障碍、食管下段及胃底静脉曲张损伤而出血。因此我们加强针对性护理，以改善肝功能及凝血机制的主要目的，防止食管及胃底曲张静脉的损伤，给予温凉流质或半流质饮食，食物不宜粗糙，如有出血时暂禁食，观察病人神志、血压、脉搏、呼吸、大便颜色及量的变化，注意有无大出血先兆症状，如上腹不适、恶心、胸闷、口渴、脉搏细弱、面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安、血压下降等，应立即通知医生，并备好三腔气囊管及交叉配血等急救准备；当出现食管胃底静脉曲张破裂时，应绝对卧床休息，保持安静，用鼻导管低流量(1～2L/min)氧气持继吸入，因出血量都较大，应立即把病人头偏向一侧，以避免呕吐物误入气管，引起窒息死亡，并用大号针迅速建立有效的静脉通道，使用止血药，及早输足量全血或血浆代用品以恢复血容量与有效血循环，输液开始宜快，如出血难控制时要插三腔气囊管以压迫止血，可经管分次向胃内注入含去甲肾上腺素的冰冻生理盐水，记录每小时尿量。本组并发上消化道出血9例，1例因短时间内反复大量出血休克死亡，其余患者均能及时发现出血先兆，采取积极的治疗及护理措施，出血停止后好转出院。
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2.5.2 感染 肝硬化失代偿期患者细胞免疫功能低下，抵抗能力低，易并发感染。因此要加强口腔护理，保持口腔清洁，以预防口腔感染，每日用朵贝尔氏液或生理盐水漱口3～4次，以减少口腔内细菌生长繁殖的机会。注意皮肤清洁卫生，保持病房平整、清洁，减少对皮肤的刺激和摩擦，预防褥疮和皮肤感染的发生，要经常为病人修剪指甲，以防止抓伤皮肤，由于肝功能损害，凝血功能差，要注意按压注射针口以防针口出血引发感染，进行护理操作时动作要轻柔，注意无菌操作。肝损害较严重者，可适当使用抗生素预防感染，发生感染的病人应及时使用抗生素加强抗感染治疗，注意观察感染症状的发生与发展，如发热、胸痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹胀、腹泻等，并观测腹水的消长，了解抗生素疗效，可根据药敏试验结果及时调整抗生素。本组并发感染12例，2例合并肝细胞癌、腹水、自发性腹膜炎而死亡，10例患者经抗感染治疗得以治愈。
2.5.3 肝肾综合征 多见于大量腹水或过度利尿的病人，为功能性肾衰，故腹水病人如突然出现尿少、尿闭、血尿素氮升高、血钾升高等征象时，应注意肝肾综合征的发生，并观察血压变化，除外因容量不足、血压下降引起的尿量减少，一经确诊为肝肾综合征后，要准确记录每小时尿量，记录液体出入量，量出为入，控制液体输入量及滴速，按时给药，避免使用损害肾功能药物，积极纠正水、电解质和酸碱失衡，提高血容量，必要时使用血管活性药物，及时采取标本观测尿液、电解质及肾功能变化情况。本组并发肝肾综合征3例，经治疗均好转出院。
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2.5.4 肝性脑病 一半以上的肝性脑病患者有明显的诱因，临床常见为上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉镇静药等，故避免一切诱发肝性脑病的因素，积极改善肝功能，及时发现肝性脑病前驱期和昏迷前期的表现并采取有效措施是治疗和护理的关键。患者早期症状大都时隐时现，应密切观察其性格、行为、情绪、意识、舒适的环境，狂躁病人要注意安全保护，饮食上应以含足量维生素的碳水化合物为主，禁食蛋白质，为减少肠内毒物的吸收，可用生理盐水或弱酸性溶液(常用盐水加白醋)灌肠，注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时使用降氨药物及支链氨基酸，以纠正氨基酸代谢的不平衡。昏迷病人可插胃管鼻饲，注意定时翻身、拍背，预防肺部感染及褥疮的发生，尿失禁患者用保留尿管导管时，可每天用1/5000高猛酸钾溶液冲洗膀胱1次，避免尿路感染，注意神志、瞳孔、呼吸的变化，如有脑水肿出现及时使用20%甘露醇降颅内压，防止脑疝的发生。本组并发肝性脑病6例，1例合并肝细胞癌、反复腹水而死亡，1例自动出院，4例病人好转出院。
参考文献
1 周淑梅.肝功能衰竭出血的预防护理.实用护理杂志，1990；(9)：21
2 赵志萍.内科学.第2版.南宁：广西科学技术出版社，1993：315
3 张金琴.亚急性重症肝炎腹水的观察及护理.实用护理杂志，1991；(7)：10
4 何子强，译.慢性肝功能不全与营养.日本医学介绍，1990；(8)：357
收稿日期：1997-04-01, http://www.100md.com