腹膜后径路与经腹腔行腹主动脉手术的对比性研究
作者：景在平 曹贵松 叶必远 仲剑平 赵志青 徐斌 周颖奇 包俊敏 周旭宇
单位：200433 上海，第二军医大学附属长海医院血管外科
关键词：主动脉，腹；血管外科手术；手术后并发症
中华外科杂志980107
中 华 外 科 杂 志
CHINESE JOURNAL OF surgery
1998年1月 第36卷 第1期
科技期刊
腹膜后径路与经腹腔行腹主动脉手术的对比性研究
, 百拇医药
景在平 曹贵松 叶必远 仲剑平 赵志青 徐斌 周颖奇 包俊敏 周旭宇
【摘要】 目的 本研究通过回顾性分析探讨腹膜后径路与经腹腔行腹主动脉手术的优缺点
，旨在为临床探索一种更简便安全的手术径路。方法 从1988年元月至1996年12月，在本院
行腹主动脉瘤(AAA)或腹主髂动脉闭塞(AIOD)手术共44例，其中经腹腔(TAA)26例(23例AAA，3例AIOD)腹膜后径路(RPA)18例(16例AAA，2例AIOD)。两组病例在性别，年龄，并存病和血管
移植物吻合方法诸方面均差异无显著意义。结果 两组病例的术中总并发症发生率差异无显
著意义(P=0.486)。RPA术后总并发症发生率低于TAA(P<0.01)。RPA0例，TAA6例发生术
, 百拇医药
后肠麻痹；RPA 0例TAA 2例发生术后小肠梗阻，两组术后小肠并发症发生率差异有非常显著
意义(P<0.01)。RPA 2例分别死于肝素诱发的血小板减少症和移植物感染，TAA2例分别死
于肺炎和心肌梗塞。RPA组的住院费明显低于TAA组(P<0.05)。两组间术后肺部并发症差异
无显著意义(P=0.70)。在平均随访32个月，两组间切口疝的发生率无差异。结论 在腹主
动脉手术中，RPA比TAA具有较少的术后并发症，住院和住ICU时间较短。腹膜后径路是一种
较简便安全的腹主动脉手术径路。
【关键词】 主动脉，腹 血管外科手术 手术后并发症
, 百拇医药
A comparative studyon transabdominal versus retroperitoneal approach for abdominalaortic surgery Jing
Zaiping，Cao Guisong,Ye Biyuan,et al.Department ofVascular Surgery,Changhai Teaching Hospital,Second Military Medical University,Shanghai 200433.
【Abstract】 Objective Toretrospectively compare transabdominal with retroperitonealapproach to
the aorta for infrarenal aortic reconstruction.Methods FromJanuary 1988 to December 1996,Patients
, http://www.100md.com
undrgoing surgery for abdominal aortic aneurysm (AAA) oraortoiliac occlusive disease (AIOD) wer
e included in the retrospective comparison of transabdominalapproach (TAA) with retroperitoneal
approach (RPA) for aortic surgery. Forty-four patients wereanalyzed,with 26 (23 with AAA and 3 with
AIOD) in TAA group and 18 (16 with AAA and 2 with AIOD) in RPAgroup.There were no significant
, 百拇医药
differences between the groups in terms of age,sex,comorbidconditions,and vascular graft anastomoses
.Results The incidence of intraoperative complications wassimilar for both groups.Postoperatively,RPA
group had significantly fewer overall complications than TAAgroup (P<0.01).The incidence
of prolonged ileus (6 cases in TAA group,none in RPA group) andsmall bowel obstruction (2 cases in
, 百拇医药
TAA group,none in RPA group) was higher in the TAA group(P<0.01).Postoperativelyfour deaths
occurred with two in each group.There was no difference inpulmonary complications (P=0.70).In long-term
follow-up (mean 32 months),no significant difference was found inincisional hernias in the two groups.Concl
usions RPA approach,with fewer postoperativecomplications,short stay in the hospital and intensive care
, 百拇医药
unit, is a safer and simpler approach for abdominal aorticsurgery.
【Key words】 Aortic,abdominal Vascular surgery Postoperative complications
在腹主动脉手术中，经腹腔径路(TAA)已被广泛采用，但存在术后肠麻痹、肠梗阻、肺部并
发症多，输血输液量大及住院时间长等缺点。因此,我们采用了腹膜后径路(RPA),以期探索
一种较简便安全的
作者单位：200433上海，第二军医大学附属长海医院血管外科腹主动脉手术径路。
资料与方法
, 百拇医药
1.临床资料：自1988年元月至1996年12月，本院共行腹主动脉瘤(AAA)及腹主髂动脉闭塞(AIOD)手术44例，其中TAA组26例(AAA 23例, AIOD 3例)，均为男性，平均年龄66.65±8.32岁；RPA组18例(AAA16例, AIOD2例)，男16例,女2例，平均年龄68.36±6.86岁。两组并存病及危险因素对比差异无显著意义(附表)。附表 TAA和RPA两组患者术前危险因素对比
危险因素 TAA组(n=26) RPA组(n=18) P值吸 烟 23 15 0.826高血压 20 14 0.830糖尿病 12 7 0.701心绞痛 8 3 0.664肺阻塞病 21 16 0.846中风史 7 2 0.696肝功不全 8 5 0.798肾功不全 9 2 0.526
2.手术方法：所有患者均行硬膜外置管加气管插管全麻。在流入道重建中，TAA组23例行
肾动脉下腹主动脉人造血管(分叉型)，PTFE端-端吻合术；3例行分叉上腹主动脉-PTFE直管
, 百拇医药
人造血管端-侧吻合术。在流出道重建中，TAA组23例行双髂总动脉-人造血管端-端吻合术
或端-侧吻合术；3例行股动脉-人造血管端-侧吻合术。
RPA径路的手术要点：(1)患者平卧，左侧躯干抬高30°。(2)左腋中线与第11、12肋间隙
交汇点至耻骨联合上缘左侧腹直肌内侧缘行斜切口。(3)分别切断腹外、内斜肌及腹横筋膜
，从外下方钝性分离进入腹膜后间隙。(4)在将整个腹膜腔推向右侧的同时，如果从左肾周
脂肪囊与腹膜间分离，保留左肾原位不动，此称为腹膜后肾前径路；如果将左肾脂肪囊一
并分离推向右前方，此称为腹膜后肾后径路。(5)妥善保护左输尿管。左侧性腺静脉可以结
, 百拇医药
扎，但应避免撕破左肾静脉。(6)近端以左肾静脉为标志，直至分离出AAA瘤体近侧腹主动
脉，应注意避免损伤右上方的十二指肠；远端直至分离暴露出左右侧髂内外动脉。(7)在整
个分离过程中，上部腹膜较薄弱，应避免分破，一旦分破应立即缝合，始终保持腹膜腔的
完整性。RPA组16例AAA中除1例以直管移植物行AAA置换术外，其余15例均以PTFE分叉型人
造血管行近侧端-端吻合术。另2例AIOD行分叉上腹主动脉-PTFE直管人造血管端-侧吻合术
重建流入道；在流出道重建中，1例行分叉上腹主动脉，13例髂总动脉，2例髂外动脉，2例
股动脉-人造血管端-端或端-侧吻合术。RPA组和TAA组各有1例为破裂AAA抢救成功者。
, http://www.100md.com
统计方法：所有成对资料间的比较均用t检验。
结果
1.术中并发症：TAA组术中2例发生室早和房颤，2例一过性少尿，2例一过性低氧血症；RPA
组术中有1例发生少尿，1例出现难止性渗血，1例发生室颤及心跳骤停。两组术中总并发症发
生率无显著差异(P>0.05)。
2.术后并发症：在术后30天内，仅TAA组6例发生术后肠麻痹(腹部平片证明全肠道弥漫
性积气而无机械性肠梗阻的证据)，2例发生术后小肠梗阻(腹部平片证明),经非手术处理后逐
渐缓解。两组小肠并发症发生率相差非常显著(P<0.01);TAA组2例、发生肺炎和肺不张，RPA组1例发生肺炎；TAA组4例发生心律失常、心绞痛和/或心肌梗塞，RPA组3例发生心绞痛
, http://www.100md.com
和/或心肌缺血；TAA组2例、RPA组1例发生肾功能不全。TAA组2例分别因肺炎和心肌梗塞于
术后第3天和第9天死亡，RPA组2例分别因肝素诱发的血小板减少症和移植物感染于术后第2天
和第27天死亡。TAA组和RPA组术后总并发症发生率相差显著(P<0.01)。在平均随访32个月
(3~49月)中，两组均无切口疝发生。住ICU天数TAA组4.8±4.9天，RPA组3.5±2.1天(P>0.05)；
为了排除手术前各项检查的影响，仅比较两组手术后的住院天数：TAA组26.8±9.9天，RPA组
16.9±5.2天(P<0.05)。
讨论
, 百拇医药
1.左侧RPA的适应证和禁忌证：左侧RPA主要用于需行腹主动脉手术但又具有下列情况者：有既往腹部手术史、腹壁有各种造口、中上腹壁有皮肤损伤或感染灶、腹部或盆腔经受放疗后、腹水患者及肥胖患者[1]。就腹主动脉本身的病变而言，左侧RPA尤其适用于炎性AAA[2]，近肾AAA，AAA合并马蹄肾者[3[1,4]。 左侧RPA的禁忌证一是破裂性AAA，二是AAA术中同时需行右肾动脉重建者[5]。左侧RPA同样适用于包裹性破裂性AAA手术，本组中1例包裹性破裂性AAA即经左侧RPA手术获得了成功救治。 2.左侧RPA的优缺点：由于没有破坏腹膜腔的完整性，RPA完全避免了剖腹手术所造成的肠粘连甚或机械性肠梗阻。由于腹膜腔的完整保护，减少了体液和热量的损失，从而减少了患者的低温反应。由于腹膜腔径路需行剑突至耻骨联合纵切口，即要完全切开前腹膜，又要完全切开后腹膜以暴露腹主动脉，造成术后肠麻痹时间长且发生率高，又由于其对呼吸动力学的干扰，造成术后高呼吸并发症，这在老年腹主动脉手术中尤其如此[6]。 RPA避免了上述缺点，从而使术后肠麻痹明显减少，疼痛减轻，呼吸并发症降低[1，7]。左侧RPA的缺点在理论上被认为主要有两点[1，5]：一是术后切口疝发生率高；二是在行右髂动脉重建时可能会造成显露困难。作者发现只要逐层缜密重建腹壁，切口疝的发生率并不比TAA高。此外，只要在术中做到完善分离和恰当牵拉，左侧RPA显露右髂动脉并无技术困难。 综上所述：由于RPA避免了TAA的许多缺点，在保证充分显露腹主-髂动脉、肾动脉和肠系膜动脉的基础上，避免了术后肠粘连肠梗阻，减少了术后呼吸并发症，缩短了住院时程，从而证明是一种较简便安全的腹主动脉手术径路。参考文献
, 百拇医药
1Sicard GA,Reilly JM.Leftretroperitoneal approach to the a
orta and its branches. Ann Vasc Surg, 1994,8:212-219.
2Metcalf RK,Rutherford RB.Inflammatory abdominal aortic a
neurysm:an indication for the retroperitoneal approach. Sur
gery, 1991,109:555-557.
3Mason RA,Kvilekval KHV,Hartmen A A,et al.The retroperiton
, 百拇医药
eal approach to aortic surgery associated with horseshoe kidn
ey. J Cardiovasc Surg, 1991,32:763-766.
4Sicard GA,Reilly JM,Rubin BG,et al.Transabdominal versus
retroperitoneal incis ion for abdominal aortic surgery. JVas
c Surg, 1995,21:174-183.
5Brewster DC.Transabdominal versus retroperitoneal appro
, 百拇医药
ach for abdominal aortic aneurysm repair.Seminars Vasc Surg,1995,8:144-154.
6景在平.老年人腹主动脉瘤的外科治疗.见：吴孟超,仲剑平,主编.外科学新理
论与新技术.上海：上海科技教育出版社,1996.470-486.
7Darling RC,Shah DM,McClellan WR,et al.Decreased morbidit
y associated with ret roperitoneal exclusion treatment for ab
dominal aortic aneurysm.J Cardiovasc Surg,1992,33:65-69.
(收稿：1997-04-28 修回：1997-09-22), 百拇医药
单位：200433 上海，第二军医大学附属长海医院血管外科
关键词：主动脉，腹；血管外科手术；手术后并发症
中华外科杂志980107
中 华 外 科 杂 志
CHINESE JOURNAL OF surgery
1998年1月 第36卷 第1期
科技期刊
腹膜后径路与经腹腔行腹主动脉手术的对比性研究
, 百拇医药
景在平 曹贵松 叶必远 仲剑平 赵志青 徐斌 周颖奇 包俊敏 周旭宇
【摘要】 目的 本研究通过回顾性分析探讨腹膜后径路与经腹腔行腹主动脉手术的优缺点
，旨在为临床探索一种更简便安全的手术径路。方法 从1988年元月至1996年12月，在本院
行腹主动脉瘤(AAA)或腹主髂动脉闭塞(AIOD)手术共44例，其中经腹腔(TAA)26例(23例AAA，3例AIOD)腹膜后径路(RPA)18例(16例AAA，2例AIOD)。两组病例在性别，年龄，并存病和血管
移植物吻合方法诸方面均差异无显著意义。结果 两组病例的术中总并发症发生率差异无显
著意义(P=0.486)。RPA术后总并发症发生率低于TAA(P<0.01)。RPA0例，TAA6例发生术
, 百拇医药
后肠麻痹；RPA 0例TAA 2例发生术后小肠梗阻，两组术后小肠并发症发生率差异有非常显著
意义(P<0.01)。RPA 2例分别死于肝素诱发的血小板减少症和移植物感染，TAA2例分别死
于肺炎和心肌梗塞。RPA组的住院费明显低于TAA组(P<0.05)。两组间术后肺部并发症差异
无显著意义(P=0.70)。在平均随访32个月，两组间切口疝的发生率无差异。结论 在腹主
动脉手术中，RPA比TAA具有较少的术后并发症，住院和住ICU时间较短。腹膜后径路是一种
较简便安全的腹主动脉手术径路。
【关键词】 主动脉，腹 血管外科手术 手术后并发症
, 百拇医药
A comparative studyon transabdominal versus retroperitoneal approach for abdominalaortic surgery Jing
Zaiping，Cao Guisong,Ye Biyuan,et al.Department ofVascular Surgery,Changhai Teaching Hospital,Second Military Medical University,Shanghai 200433.
【Abstract】 Objective Toretrospectively compare transabdominal with retroperitonealapproach to
the aorta for infrarenal aortic reconstruction.Methods FromJanuary 1988 to December 1996,Patients
, http://www.100md.com
undrgoing surgery for abdominal aortic aneurysm (AAA) oraortoiliac occlusive disease (AIOD) wer
e included in the retrospective comparison of transabdominalapproach (TAA) with retroperitoneal
approach (RPA) for aortic surgery. Forty-four patients wereanalyzed,with 26 (23 with AAA and 3 with
AIOD) in TAA group and 18 (16 with AAA and 2 with AIOD) in RPAgroup.There were no significant
, 百拇医药
differences between the groups in terms of age,sex,comorbidconditions,and vascular graft anastomoses
.Results The incidence of intraoperative complications wassimilar for both groups.Postoperatively,RPA
group had significantly fewer overall complications than TAAgroup (P<0.01).The incidence
of prolonged ileus (6 cases in TAA group,none in RPA group) andsmall bowel obstruction (2 cases in
, 百拇医药
TAA group,none in RPA group) was higher in the TAA group(P<0.01).Postoperativelyfour deaths
occurred with two in each group.There was no difference inpulmonary complications (P=0.70).In long-term
follow-up (mean 32 months),no significant difference was found inincisional hernias in the two groups.Concl
usions RPA approach,with fewer postoperativecomplications,short stay in the hospital and intensive care
, 百拇医药
unit, is a safer and simpler approach for abdominal aorticsurgery.
【Key words】 Aortic,abdominal Vascular surgery Postoperative complications
在腹主动脉手术中，经腹腔径路(TAA)已被广泛采用，但存在术后肠麻痹、肠梗阻、肺部并
发症多，输血输液量大及住院时间长等缺点。因此,我们采用了腹膜后径路(RPA),以期探索
一种较简便安全的
作者单位：200433上海，第二军医大学附属长海医院血管外科腹主动脉手术径路。
资料与方法
, 百拇医药
1.临床资料：自1988年元月至1996年12月，本院共行腹主动脉瘤(AAA)及腹主髂动脉闭塞(AIOD)手术44例，其中TAA组26例(AAA 23例, AIOD 3例)，均为男性，平均年龄66.65±8.32岁；RPA组18例(AAA16例, AIOD2例)，男16例,女2例，平均年龄68.36±6.86岁。两组并存病及危险因素对比差异无显著意义(附表)。附表 TAA和RPA两组患者术前危险因素对比
危险因素 TAA组(n=26) RPA组(n=18) P值吸 烟 23 15 0.826高血压 20 14 0.830糖尿病 12 7 0.701心绞痛 8 3 0.664肺阻塞病 21 16 0.846中风史 7 2 0.696肝功不全 8 5 0.798肾功不全 9 2 0.526
2.手术方法：所有患者均行硬膜外置管加气管插管全麻。在流入道重建中，TAA组23例行
肾动脉下腹主动脉人造血管(分叉型)，PTFE端-端吻合术；3例行分叉上腹主动脉-PTFE直管
, 百拇医药
人造血管端-侧吻合术。在流出道重建中，TAA组23例行双髂总动脉-人造血管端-端吻合术
或端-侧吻合术；3例行股动脉-人造血管端-侧吻合术。
RPA径路的手术要点：(1)患者平卧，左侧躯干抬高30°。(2)左腋中线与第11、12肋间隙
交汇点至耻骨联合上缘左侧腹直肌内侧缘行斜切口。(3)分别切断腹外、内斜肌及腹横筋膜
，从外下方钝性分离进入腹膜后间隙。(4)在将整个腹膜腔推向右侧的同时，如果从左肾周
脂肪囊与腹膜间分离，保留左肾原位不动，此称为腹膜后肾前径路；如果将左肾脂肪囊一
并分离推向右前方，此称为腹膜后肾后径路。(5)妥善保护左输尿管。左侧性腺静脉可以结
, 百拇医药
扎，但应避免撕破左肾静脉。(6)近端以左肾静脉为标志，直至分离出AAA瘤体近侧腹主动
脉，应注意避免损伤右上方的十二指肠；远端直至分离暴露出左右侧髂内外动脉。(7)在整
个分离过程中，上部腹膜较薄弱，应避免分破，一旦分破应立即缝合，始终保持腹膜腔的
完整性。RPA组16例AAA中除1例以直管移植物行AAA置换术外，其余15例均以PTFE分叉型人
造血管行近侧端-端吻合术。另2例AIOD行分叉上腹主动脉-PTFE直管人造血管端-侧吻合术
重建流入道；在流出道重建中，1例行分叉上腹主动脉，13例髂总动脉，2例髂外动脉，2例
股动脉-人造血管端-端或端-侧吻合术。RPA组和TAA组各有1例为破裂AAA抢救成功者。
, http://www.100md.com
统计方法：所有成对资料间的比较均用t检验。
结果
1.术中并发症：TAA组术中2例发生室早和房颤，2例一过性少尿，2例一过性低氧血症；RPA
组术中有1例发生少尿，1例出现难止性渗血，1例发生室颤及心跳骤停。两组术中总并发症发
生率无显著差异(P>0.05)。
2.术后并发症：在术后30天内，仅TAA组6例发生术后肠麻痹(腹部平片证明全肠道弥漫
性积气而无机械性肠梗阻的证据)，2例发生术后小肠梗阻(腹部平片证明),经非手术处理后逐
渐缓解。两组小肠并发症发生率相差非常显著(P<0.01);TAA组2例、发生肺炎和肺不张，RPA组1例发生肺炎；TAA组4例发生心律失常、心绞痛和/或心肌梗塞，RPA组3例发生心绞痛
, http://www.100md.com
和/或心肌缺血；TAA组2例、RPA组1例发生肾功能不全。TAA组2例分别因肺炎和心肌梗塞于
术后第3天和第9天死亡，RPA组2例分别因肝素诱发的血小板减少症和移植物感染于术后第2天
和第27天死亡。TAA组和RPA组术后总并发症发生率相差显著(P<0.01)。在平均随访32个月
(3~49月)中，两组均无切口疝发生。住ICU天数TAA组4.8±4.9天，RPA组3.5±2.1天(P>0.05)；
为了排除手术前各项检查的影响，仅比较两组手术后的住院天数：TAA组26.8±9.9天，RPA组
16.9±5.2天(P<0.05)。
讨论
, 百拇医药
1.左侧RPA的适应证和禁忌证：左侧RPA主要用于需行腹主动脉手术但又具有下列情况者：有既往腹部手术史、腹壁有各种造口、中上腹壁有皮肤损伤或感染灶、腹部或盆腔经受放疗后、腹水患者及肥胖患者[1]。就腹主动脉本身的病变而言，左侧RPA尤其适用于炎性AAA[2]，近肾AAA，AAA合并马蹄肾者[3[1,4]。 左侧RPA的禁忌证一是破裂性AAA，二是AAA术中同时需行右肾动脉重建者[5]。左侧RPA同样适用于包裹性破裂性AAA手术，本组中1例包裹性破裂性AAA即经左侧RPA手术获得了成功救治。 2.左侧RPA的优缺点：由于没有破坏腹膜腔的完整性，RPA完全避免了剖腹手术所造成的肠粘连甚或机械性肠梗阻。由于腹膜腔的完整保护，减少了体液和热量的损失，从而减少了患者的低温反应。由于腹膜腔径路需行剑突至耻骨联合纵切口，即要完全切开前腹膜，又要完全切开后腹膜以暴露腹主动脉，造成术后肠麻痹时间长且发生率高，又由于其对呼吸动力学的干扰，造成术后高呼吸并发症，这在老年腹主动脉手术中尤其如此[6]。 RPA避免了上述缺点，从而使术后肠麻痹明显减少，疼痛减轻，呼吸并发症降低[1，7]。左侧RPA的缺点在理论上被认为主要有两点[1，5]：一是术后切口疝发生率高；二是在行右髂动脉重建时可能会造成显露困难。作者发现只要逐层缜密重建腹壁，切口疝的发生率并不比TAA高。此外，只要在术中做到完善分离和恰当牵拉，左侧RPA显露右髂动脉并无技术困难。 综上所述：由于RPA避免了TAA的许多缺点，在保证充分显露腹主-髂动脉、肾动脉和肠系膜动脉的基础上，避免了术后肠粘连肠梗阻，减少了术后呼吸并发症，缩短了住院时程，从而证明是一种较简便安全的腹主动脉手术径路。参考文献
, 百拇医药
1Sicard GA,Reilly JM.Leftretroperitoneal approach to the a
orta and its branches. Ann Vasc Surg, 1994,8:212-219.
2Metcalf RK,Rutherford RB.Inflammatory abdominal aortic a
neurysm:an indication for the retroperitoneal approach. Sur
gery, 1991,109:555-557.
3Mason RA,Kvilekval KHV,Hartmen A A,et al.The retroperiton
, 百拇医药
eal approach to aortic surgery associated with horseshoe kidn
ey. J Cardiovasc Surg, 1991,32:763-766.
4Sicard GA,Reilly JM,Rubin BG,et al.Transabdominal versus
retroperitoneal incis ion for abdominal aortic surgery. JVas
c Surg, 1995,21:174-183.
5Brewster DC.Transabdominal versus retroperitoneal appro
, 百拇医药
ach for abdominal aortic aneurysm repair.Seminars Vasc Surg,1995,8:144-154.
6景在平.老年人腹主动脉瘤的外科治疗.见：吴孟超,仲剑平,主编.外科学新理
论与新技术.上海：上海科技教育出版社,1996.470-486.
7Darling RC,Shah DM,McClellan WR,et al.Decreased morbidit
y associated with ret roperitoneal exclusion treatment for ab
dominal aortic aneurysm.J Cardiovasc Surg,1992,33:65-69.
(收稿：1997-04-28 修回：1997-09-22), 百拇医药