近年骨折治疗观点的反思
作者：王亦璁
单位：100035 北京积水潭医院创伤骨科研究所
关键词：
中华创伤杂志980101 历年来，骨折治疗均围绕“整复、固定、功能锻炼”这三大原则不断演变进展，固定是其核心。固定原则、方法、器材的演进基本上反映了骨折治疗总的趋向。
骨折固定的目的从单一的维持位置、保障骨折愈合，进而到要求提供早期功能锻炼的基础。自70年代后又提出早期使用的目标。70年代以来，AO学派骨折治疗观点和方法的影响遍及全球，他们力图以坚强固定(rigid fixation)来满足上述固定要求。临床实践确实获得了很大成功，尤其对于复杂的骨折效果更加显著。但同时也出现了一系列新的问题，有关学者对此予以注意，并进行了若干探讨和改进。
依据固定的作用，可将固定方法区分为折块间加压(compression)、夹板作用(splinting)和支撑作用(buttress)。AO学派是依靠折块间加压而获得坚强固定的，主要固定物是加压钢板、加压螺钉(松质骨和皮质骨)及张力带缝合。在强调坚强固定的同时，还必须充分认识到骨折稳定性的恢复，否则达不到坚强的要求。因此，两骨折段以外的碎折块均应设法与主骨折段固定，甚至需植骨。事实上，骨外固定器和带锁髓内针对某些骨折也同样可以达到坚强固定的要求。而进行了折块间加压的钢板固定，有些却并不一定能达到坚强的目的。早期肢体使用(包括部分负重)也只能在少数情况下可以做到，即使是早期功能锻炼，也需有相应安全可靠的辅助措施和正确的指导。
, 百拇医药
Danis最早观察到，在长管状骨骨折上也可以出现扁平骨骨折愈合的直接愈合方式，后由Willenegger等通过实验研究加以证明，称之为Ⅰ期愈合。AO学派原认为，只有在绝对稳定的情况下才能获得Ⅰ期愈合，换言之，以加压钢板为主的坚强固定才能达到最理想愈合，即Ⅰ期愈合的唯一条件。Ⅰ期愈合的临床X线特征是骨折端之间无吸收、无外骨痂，通过骨小梁直接愈合。自临床上连续出现加压钢板固定于去除钢板后再骨折的报道以来，人们开始对这种骨折治疗观点进行了反思。WOO(1974)、Tonino(1976)、Uhthoff(1981)先后提出坚强内固定后出现的钢板下骨质疏松是钢板的应力遮挡作用所致，并随固定时间延长而加重的观点。Gunst(1980)、Jacobs(1981)、Gautier(1984)等也提出此种结构改变与骨的血供破坏有关，可随血运的恢复而完全复原的见解。与上述观点相关的改进措施，如低刚度钢板、塑料接骨板、碳纤维强化塑料板、各种异形钢板、骨膜外放置钢板及有限接触钢板等均未获成效，或尚未取得一致的肯定。
钢板固定可以导致局部血运障碍，早在60年代末已为Rhinelander等所证实。80年代发表的研究报告表明，钢板下皮质骨是因哈佛氏管数量的增加而显示出骨质疏松。Perren等进而指出，骨质疏松的程度与钢板下坏死骨的数量直接相关，不仅钢板下如此，而且与髓内针固定后髓腔内壁死骨的分布也是一致的。同此认定崐钢板下骨质疏松并非应力遮挡效应所致，而是哈佛氏系统加速重塑的结果。更作出了在消除任何骨折端微动条件下所出现的坏死骨皮质加速的哈佛氏系统重塑现象，不能称之为骨愈合这一论断。
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在这些基础上，AO学派原强调坚强固定来达到Ⅰ期愈合，并认为最理想的愈合的以生物力学为主的观点，逐渐演变为更加强调保护骨折局部血运的以生物学为主的观点。因而继AO学派之后，又出现的BO学派(biological osteosynthesis生理的、合理的接骨术)的观点。为此，有六个问题需要加以思考。
一、区别AO技术应用中出现问题的性质
AO技术在国内虽已陆续开展了20年，但问题仍不断出现。就其性质而言，可归纳为三大类：
1.违反AO技术的应用原则：每种固定均是在应用原则指导下进行及完成的。如非自旋式螺钉的固定原则、长管状骨钢板固定的张力侧原则、平衡式钢板固定的原则等。国内迄今仍有相当数量的问题来自于此，这类问题完全可以避免。
2.AO技术本身的不足：如引言中所述，有些骨折固定即使严格按AO既定的原则完成也会失败。如钢板对侧皮质骨缺损，虽经Ⅰ期植骨，也极易出现钢板疲劳断裂、髌骨粉碎骨折克氏针加张力带缝合后一旦早期活动所出现的明显移位等 。这些问题需从根本原则、具体方法及适应证选择等多方面加以改进和修正。
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3.AO原则未被充分认识：有些AO原则尽管是科学、合理的，但在解释上或理解上尚不到位。这里主要指AO学派自身的解释和理解，虽历经时日，渐被充实或引申，但尚未获得普遍接受。在国内，对胫腓双骨折的张力侧固定(见后节)、髌骨记忆合金聚髌器固定实际上均为AO原则的延伸。这方面仍会大有可为。
二、如何兼顾可靠固定和保护血运
AO学派所追求的坚强固定是以骨折块之间的加压作为基础的，而要达到折块间的充分加压，获得骨折端的最大稳定，则往往不得不过多地破坏原有的血运，例如粉碎骨折的复位、骨膜剥离、碎骨折块与主骨的加压固定、钢板下骨段大面积的接触压挤等。为求得“坚强固定”而不惜严重破坏局部血运，无异于杀鸡取卵。
有些骨折本可以在充分保护局部血运的条件下完成可靠固定的，例如胫腓骨骨折。从AO张力侧固定的以生物力学为依据的原则看，由于负重时其张力侧在不断改变，并无明确的张力侧。但临床上凡小腿双骨折，几无例外地均为向内(或前内)成角移位，这既是创伤机制所决定，也和小腿部的肌肉特点有关。因此，就创伤机制而言，胫腓骨骨折的张力侧当视为外侧。这种移位表明，角顶侧(内或前内)的骨膜必然断裂和撕脱，而对侧(外侧)则是软组织绞链所在部位。遗憾的是，目前在国内行胫骨钢板固定，大多仍沿袭传统的外侧肌肉下放置法，严重破坏了局部仅存的血运。AO学者也曾提出过小腿后内侧入路(Rüedi)，但并未明确指出放置外侧的问题所在。国内少数行内或内后侧钢板固定者，其骨折的对合关系及愈合均较置于外侧者满意。长管状骨碟形骨折基底侧即软组织绞链侧，用平衡钢板固定，先将碟形骨块与主骨段行折块间加压时也不应剥离基底侧的骨膜，而应从对侧主骨段向碟形块行皮质骨拉力螺丝加压。
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对不具备条件的骨折，如严重粉碎，切勿强求坚强固定。支撑式固定是常用的另一类选择，它可以维持骨折主骨段的良好对位与对线，但难以获得骨折端之间的稳定，可依靠其他辅助方式，或在功能锻炼的时机与方式上予以保护。
最主要的则是，钢板固定绝非唯一的固定方法，近年来髓内针固定、骨外固定器固定均有显著进展，不仅固定的可靠程度大大提高，而且还可进行骨折段之间的加压。例如带锁髓内针等，从发展看，不能视其为钢板固定的补充，而是在某些方崐面已占有主导地位。这两大类固定的最大优点都是对局部的血运破坏极少。至于髓内血运的破坏，则需另作讨论。
三、如何认识骨折Ⅰ期愈合
长期以来，我们所认识的骨折愈合是经软骨成骨和骨痂愈合的Ⅱ期愈合方式，对经骨折端由骨小梁直接愈合的Ⅰ期愈合方式缺乏认识。二者的临床区别在于Ⅱ期者有折端骨吸收和外骨痂，而Ⅰ期者无折端骨吸收及外骨痂，是否有内骨痂形成，临床上无从简单判断，但折端的骨坏死是必然存在的。哈佛氏系统的重塑实际是带有活力的骨对死骨的生物反应。在有骨折的部位，哈佛氏系统的重塑这种反应显然是骨折愈合过程的一个早期阶段，将二者视为两种截然不同的内涵似乎欠妥。临床上大多数以加压钢板固定的长管状骨骨折，最终还是经过这个过程而愈合。
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长管状骨骨折是否必须通过加压钢板坚强固定才能达到Ⅰ期愈合笔者于60年代初，以普通钢板固定尺桡骨骨折(包括开放性的)，术后不加任何其他外固定而早期活动，即已多次见到无吸收、无外骨痂的Ⅰ期愈合，要点是只作最有限的骨膜剥离，以及在相关关节既未受损也未发生粘连的情况下充分活动，从而使骨折部所受的应力减至最小。80年代在犬的实验观察中，以半管状钢板固定胫骨骨折(腓骨截断)，术后放养，也获得了Ⅰ期愈合。近年来，临床上以非加压钢板置于胫骨内侧(或内后侧)，同样观察到骨折的Ⅰ期愈合。由此可见，加压钢板固定并非唯一的手段，而骨折端间的加压也不是绝对必要的条件。
四、如何使骨折愈合与功能康复齐头并进
关节内骨折尤为严重，它不仅使关节内的软骨、软骨下松质骨及其他关节内组织直接遭到破坏而需修复，而且创伤后的一系列关节内反应也势必会严重影响关节的功能。因此，严格的解剖复位和早期活动始终是治疗关节内骨折的不可动摇原则，AO技术中松质骨拉力螺钉加压固定、支撑钢板固定、张力带缝合固定等均为之提供了极为有力的保证。Salter 20余年的实验与临床研究充分表明，持续被动活动(CMP)对促进关节软骨愈合、防止关节粘连有显著作用。所以，即使是在骨折固定不十分可靠的情况下，例如某些胫骨平台骨折，仍必须进行有限度的、有规律的、有监督的CPM，为骨折初步愈合后的大范围活动奠定基础。与此同时，相关肌肉的锻炼是相辅相成的。长管状骨骨折并不存在关节本身的障碍，能否早期进行功能康复，首先在于骨折固定是否足以对抗活动时局部所遭受的应力，特别是杠杆作用带来的应力，当然，相关肌肉、局部软组织的损伤也会影响早期功能锻炼。在已获得坚强固定的情况下，从CMP到主动锻炼，或不经过CPM阶段均可达到目的。而不能达到坚强固定，甚至不可靠固定的肢体则需佐以其他保护，或采取不致造成有害应力的方式。不同部位应有所区别。肱骨骨折患者为防止肩、肘关节障碍，可在弯腰姿势进行上肢的悬垂式摆动和回旋式转动以活动肩关节；将上臂平置于桌面，肘自90°位(垂直于桌面)练习肘屈伸。前臂可辅以旋转式石膏夹板进行除旋前、后以外的运动。小腿则同样可借助侧方旋转式石膏夹板保护练习膝、踝关节。这些方式均较安全。至于股骨干骨折则难度较大，但早期进行小幅度的CPM仍有很大裨益。无论那种方式，均需严密观察，根据骨折愈合的进展或出现的问题加以调整。骨科医师应承担起指导功能康复的责任。
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五、如何看待开放性骨折的固定
尤其是严重开放性骨折，其固定的目的与一般骨折尚有区别。据开放骨折的特点应是：(1)消除骨折端对皮肤的威胁；(2)减少污染扩散的机会；(3)便于软组织损伤的处理；(4)便于伤口的闭合；(5)为晚期处理打好基础。其中首先是保证伤口的Ⅰ期或早期愈合。因此，不能过份强调骨折的坚强固定，即尽量不以过多地增加软组织原有损伤、过长的时间，甚至冒扩散感染的危险来求得固定的坚强度，而应以控制骨折的移位、获得相对的稳定为目标，权称之为有效固定。即使是最简单的克氏针固定辅以短期的石膏托对于肱骨髁上骨折，松质骨拉力螺钉对于踝部骨折，螺钉固定辅以小腿旋转石膏夹板对于某些胫腓骨骨折，均可视为有效固定，其特点均为极少增加原有创伤。一些严重的开放性骨干骨折(如A3，B4类)，其骨膜已大部剥离，清创后无需再作过多的暴露即可安置钢板，如能加压未尝不可。60年代以前，只允许以外固定治疗开放性骨折，到70年代才普遍接受了以内固定为主的观点，这是一场技术革命。而从80年代初到现在，应用骨外固定器治疗开放性骨折则是重大的突破。此间，无论内固定或骨外固定器用于治疗开放性骨折均有很大进展。髓内针的应用已日益显示其良好的功效，消除了既往的疑虑，但对是否应扩大髓腔尚有分歧。固定十分严重的开放性骨折，其他方法均难以奏效时，骨外固定器则充分显示出其独特的作用，为挽救肢体提供了重要的手段。
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六、如何看待骨折的非手术治疗
即使是AO学派，也并未完全排除骨折的非手术治疗，就一般而言，他们在此方面的水平确实不高，尤其复位的技巧远不及国内者。而Sarmiento学派则仍在不断改进其功能支具疗法，取得了令人信服的疗效，并在1995年明确地将适应证限制在胫骨、肱骨和尺骨。凡在适应范围内的骨折，其特制功能支具保护均能显示出早期练习，包括负重在内的积极作用和可靠性。在其相关的实验中，观察了骨折愈合过程中组织愈合的特点，特别强调软组织在维护骨折位置及保障骨折愈合方面的重要作用，并比较了坚强固定下和功能支具固定下血运重建的不同及对骨折愈合的影响，从临床及实验两个方面对AO观点提出了质疑。
(收稿：1997-08-07), http://www.100md.com
单位：100035 北京积水潭医院创伤骨科研究所
关键词：
中华创伤杂志980101 历年来，骨折治疗均围绕“整复、固定、功能锻炼”这三大原则不断演变进展，固定是其核心。固定原则、方法、器材的演进基本上反映了骨折治疗总的趋向。
骨折固定的目的从单一的维持位置、保障骨折愈合，进而到要求提供早期功能锻炼的基础。自70年代后又提出早期使用的目标。70年代以来，AO学派骨折治疗观点和方法的影响遍及全球，他们力图以坚强固定(rigid fixation)来满足上述固定要求。临床实践确实获得了很大成功，尤其对于复杂的骨折效果更加显著。但同时也出现了一系列新的问题，有关学者对此予以注意，并进行了若干探讨和改进。
依据固定的作用，可将固定方法区分为折块间加压(compression)、夹板作用(splinting)和支撑作用(buttress)。AO学派是依靠折块间加压而获得坚强固定的，主要固定物是加压钢板、加压螺钉(松质骨和皮质骨)及张力带缝合。在强调坚强固定的同时，还必须充分认识到骨折稳定性的恢复，否则达不到坚强的要求。因此，两骨折段以外的碎折块均应设法与主骨折段固定，甚至需植骨。事实上，骨外固定器和带锁髓内针对某些骨折也同样可以达到坚强固定的要求。而进行了折块间加压的钢板固定，有些却并不一定能达到坚强的目的。早期肢体使用(包括部分负重)也只能在少数情况下可以做到，即使是早期功能锻炼，也需有相应安全可靠的辅助措施和正确的指导。
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Danis最早观察到，在长管状骨骨折上也可以出现扁平骨骨折愈合的直接愈合方式，后由Willenegger等通过实验研究加以证明，称之为Ⅰ期愈合。AO学派原认为，只有在绝对稳定的情况下才能获得Ⅰ期愈合，换言之，以加压钢板为主的坚强固定才能达到最理想愈合，即Ⅰ期愈合的唯一条件。Ⅰ期愈合的临床X线特征是骨折端之间无吸收、无外骨痂，通过骨小梁直接愈合。自临床上连续出现加压钢板固定于去除钢板后再骨折的报道以来，人们开始对这种骨折治疗观点进行了反思。WOO(1974)、Tonino(1976)、Uhthoff(1981)先后提出坚强内固定后出现的钢板下骨质疏松是钢板的应力遮挡作用所致，并随固定时间延长而加重的观点。Gunst(1980)、Jacobs(1981)、Gautier(1984)等也提出此种结构改变与骨的血供破坏有关，可随血运的恢复而完全复原的见解。与上述观点相关的改进措施，如低刚度钢板、塑料接骨板、碳纤维强化塑料板、各种异形钢板、骨膜外放置钢板及有限接触钢板等均未获成效，或尚未取得一致的肯定。
钢板固定可以导致局部血运障碍，早在60年代末已为Rhinelander等所证实。80年代发表的研究报告表明，钢板下皮质骨是因哈佛氏管数量的增加而显示出骨质疏松。Perren等进而指出，骨质疏松的程度与钢板下坏死骨的数量直接相关，不仅钢板下如此，而且与髓内针固定后髓腔内壁死骨的分布也是一致的。同此认定崐钢板下骨质疏松并非应力遮挡效应所致，而是哈佛氏系统加速重塑的结果。更作出了在消除任何骨折端微动条件下所出现的坏死骨皮质加速的哈佛氏系统重塑现象，不能称之为骨愈合这一论断。
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在这些基础上，AO学派原强调坚强固定来达到Ⅰ期愈合，并认为最理想的愈合的以生物力学为主的观点，逐渐演变为更加强调保护骨折局部血运的以生物学为主的观点。因而继AO学派之后，又出现的BO学派(biological osteosynthesis生理的、合理的接骨术)的观点。为此，有六个问题需要加以思考。
一、区别AO技术应用中出现问题的性质
AO技术在国内虽已陆续开展了20年，但问题仍不断出现。就其性质而言，可归纳为三大类：
1.违反AO技术的应用原则：每种固定均是在应用原则指导下进行及完成的。如非自旋式螺钉的固定原则、长管状骨钢板固定的张力侧原则、平衡式钢板固定的原则等。国内迄今仍有相当数量的问题来自于此，这类问题完全可以避免。
2.AO技术本身的不足：如引言中所述，有些骨折固定即使严格按AO既定的原则完成也会失败。如钢板对侧皮质骨缺损，虽经Ⅰ期植骨，也极易出现钢板疲劳断裂、髌骨粉碎骨折克氏针加张力带缝合后一旦早期活动所出现的明显移位等 。这些问题需从根本原则、具体方法及适应证选择等多方面加以改进和修正。
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3.AO原则未被充分认识：有些AO原则尽管是科学、合理的，但在解释上或理解上尚不到位。这里主要指AO学派自身的解释和理解，虽历经时日，渐被充实或引申，但尚未获得普遍接受。在国内，对胫腓双骨折的张力侧固定(见后节)、髌骨记忆合金聚髌器固定实际上均为AO原则的延伸。这方面仍会大有可为。
二、如何兼顾可靠固定和保护血运
AO学派所追求的坚强固定是以骨折块之间的加压作为基础的，而要达到折块间的充分加压，获得骨折端的最大稳定，则往往不得不过多地破坏原有的血运，例如粉碎骨折的复位、骨膜剥离、碎骨折块与主骨的加压固定、钢板下骨段大面积的接触压挤等。为求得“坚强固定”而不惜严重破坏局部血运，无异于杀鸡取卵。
有些骨折本可以在充分保护局部血运的条件下完成可靠固定的，例如胫腓骨骨折。从AO张力侧固定的以生物力学为依据的原则看，由于负重时其张力侧在不断改变，并无明确的张力侧。但临床上凡小腿双骨折，几无例外地均为向内(或前内)成角移位，这既是创伤机制所决定，也和小腿部的肌肉特点有关。因此，就创伤机制而言，胫腓骨骨折的张力侧当视为外侧。这种移位表明，角顶侧(内或前内)的骨膜必然断裂和撕脱，而对侧(外侧)则是软组织绞链所在部位。遗憾的是，目前在国内行胫骨钢板固定，大多仍沿袭传统的外侧肌肉下放置法，严重破坏了局部仅存的血运。AO学者也曾提出过小腿后内侧入路(Rüedi)，但并未明确指出放置外侧的问题所在。国内少数行内或内后侧钢板固定者，其骨折的对合关系及愈合均较置于外侧者满意。长管状骨碟形骨折基底侧即软组织绞链侧，用平衡钢板固定，先将碟形骨块与主骨段行折块间加压时也不应剥离基底侧的骨膜，而应从对侧主骨段向碟形块行皮质骨拉力螺丝加压。
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对不具备条件的骨折，如严重粉碎，切勿强求坚强固定。支撑式固定是常用的另一类选择，它可以维持骨折主骨段的良好对位与对线，但难以获得骨折端之间的稳定，可依靠其他辅助方式，或在功能锻炼的时机与方式上予以保护。
最主要的则是，钢板固定绝非唯一的固定方法，近年来髓内针固定、骨外固定器固定均有显著进展，不仅固定的可靠程度大大提高，而且还可进行骨折段之间的加压。例如带锁髓内针等，从发展看，不能视其为钢板固定的补充，而是在某些方崐面已占有主导地位。这两大类固定的最大优点都是对局部的血运破坏极少。至于髓内血运的破坏，则需另作讨论。
三、如何认识骨折Ⅰ期愈合
长期以来，我们所认识的骨折愈合是经软骨成骨和骨痂愈合的Ⅱ期愈合方式，对经骨折端由骨小梁直接愈合的Ⅰ期愈合方式缺乏认识。二者的临床区别在于Ⅱ期者有折端骨吸收和外骨痂，而Ⅰ期者无折端骨吸收及外骨痂，是否有内骨痂形成，临床上无从简单判断，但折端的骨坏死是必然存在的。哈佛氏系统的重塑实际是带有活力的骨对死骨的生物反应。在有骨折的部位，哈佛氏系统的重塑这种反应显然是骨折愈合过程的一个早期阶段，将二者视为两种截然不同的内涵似乎欠妥。临床上大多数以加压钢板固定的长管状骨骨折，最终还是经过这个过程而愈合。
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长管状骨骨折是否必须通过加压钢板坚强固定才能达到Ⅰ期愈合笔者于60年代初，以普通钢板固定尺桡骨骨折(包括开放性的)，术后不加任何其他外固定而早期活动，即已多次见到无吸收、无外骨痂的Ⅰ期愈合，要点是只作最有限的骨膜剥离，以及在相关关节既未受损也未发生粘连的情况下充分活动，从而使骨折部所受的应力减至最小。80年代在犬的实验观察中，以半管状钢板固定胫骨骨折(腓骨截断)，术后放养，也获得了Ⅰ期愈合。近年来，临床上以非加压钢板置于胫骨内侧(或内后侧)，同样观察到骨折的Ⅰ期愈合。由此可见，加压钢板固定并非唯一的手段，而骨折端间的加压也不是绝对必要的条件。
四、如何使骨折愈合与功能康复齐头并进
关节内骨折尤为严重，它不仅使关节内的软骨、软骨下松质骨及其他关节内组织直接遭到破坏而需修复，而且创伤后的一系列关节内反应也势必会严重影响关节的功能。因此，严格的解剖复位和早期活动始终是治疗关节内骨折的不可动摇原则，AO技术中松质骨拉力螺钉加压固定、支撑钢板固定、张力带缝合固定等均为之提供了极为有力的保证。Salter 20余年的实验与临床研究充分表明，持续被动活动(CMP)对促进关节软骨愈合、防止关节粘连有显著作用。所以，即使是在骨折固定不十分可靠的情况下，例如某些胫骨平台骨折，仍必须进行有限度的、有规律的、有监督的CPM，为骨折初步愈合后的大范围活动奠定基础。与此同时，相关肌肉的锻炼是相辅相成的。长管状骨骨折并不存在关节本身的障碍，能否早期进行功能康复，首先在于骨折固定是否足以对抗活动时局部所遭受的应力，特别是杠杆作用带来的应力，当然，相关肌肉、局部软组织的损伤也会影响早期功能锻炼。在已获得坚强固定的情况下，从CMP到主动锻炼，或不经过CPM阶段均可达到目的。而不能达到坚强固定，甚至不可靠固定的肢体则需佐以其他保护，或采取不致造成有害应力的方式。不同部位应有所区别。肱骨骨折患者为防止肩、肘关节障碍，可在弯腰姿势进行上肢的悬垂式摆动和回旋式转动以活动肩关节；将上臂平置于桌面，肘自90°位(垂直于桌面)练习肘屈伸。前臂可辅以旋转式石膏夹板进行除旋前、后以外的运动。小腿则同样可借助侧方旋转式石膏夹板保护练习膝、踝关节。这些方式均较安全。至于股骨干骨折则难度较大，但早期进行小幅度的CPM仍有很大裨益。无论那种方式，均需严密观察，根据骨折愈合的进展或出现的问题加以调整。骨科医师应承担起指导功能康复的责任。
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五、如何看待开放性骨折的固定
尤其是严重开放性骨折，其固定的目的与一般骨折尚有区别。据开放骨折的特点应是：(1)消除骨折端对皮肤的威胁；(2)减少污染扩散的机会；(3)便于软组织损伤的处理；(4)便于伤口的闭合；(5)为晚期处理打好基础。其中首先是保证伤口的Ⅰ期或早期愈合。因此，不能过份强调骨折的坚强固定，即尽量不以过多地增加软组织原有损伤、过长的时间，甚至冒扩散感染的危险来求得固定的坚强度，而应以控制骨折的移位、获得相对的稳定为目标，权称之为有效固定。即使是最简单的克氏针固定辅以短期的石膏托对于肱骨髁上骨折，松质骨拉力螺钉对于踝部骨折，螺钉固定辅以小腿旋转石膏夹板对于某些胫腓骨骨折，均可视为有效固定，其特点均为极少增加原有创伤。一些严重的开放性骨干骨折(如A3，B4类)，其骨膜已大部剥离，清创后无需再作过多的暴露即可安置钢板，如能加压未尝不可。60年代以前，只允许以外固定治疗开放性骨折，到70年代才普遍接受了以内固定为主的观点，这是一场技术革命。而从80年代初到现在，应用骨外固定器治疗开放性骨折则是重大的突破。此间，无论内固定或骨外固定器用于治疗开放性骨折均有很大进展。髓内针的应用已日益显示其良好的功效，消除了既往的疑虑，但对是否应扩大髓腔尚有分歧。固定十分严重的开放性骨折，其他方法均难以奏效时，骨外固定器则充分显示出其独特的作用，为挽救肢体提供了重要的手段。
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六、如何看待骨折的非手术治疗
即使是AO学派，也并未完全排除骨折的非手术治疗，就一般而言，他们在此方面的水平确实不高，尤其复位的技巧远不及国内者。而Sarmiento学派则仍在不断改进其功能支具疗法，取得了令人信服的疗效，并在1995年明确地将适应证限制在胫骨、肱骨和尺骨。凡在适应范围内的骨折，其特制功能支具保护均能显示出早期练习，包括负重在内的积极作用和可靠性。在其相关的实验中，观察了骨折愈合过程中组织愈合的特点，特别强调软组织在维护骨折位置及保障骨折愈合方面的重要作用，并比较了坚强固定下和功能支具固定下血运重建的不同及对骨折愈合的影响，从临床及实验两个方面对AO观点提出了质疑。
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