胸外伤并发成人呼吸窘迫综合征临床分析
作者：赵晓刚 张昌铭 张万光 江观玉
单位：310009 杭州，浙江医科大学附属第二医院急诊科(赵晓刚、张万光、江观玉)，胸外科(张昌铭)
关键词：胸部损伤；成人呼吸窘迫综合征；多发伤；机械通气；呼吸机相关肺炎
中华创伤杂志980104 【摘要】 目的 探讨胸外伤并发成人呼吸窘迫综合征的临床预测及防治。方法 对32例病人的血气、Qs/Qt值及创伤性ARDS发生指数进行回顾分析，对呼吸机相关肺炎进行病原菌及药敏分析。结果 本组病例早期PaCO2(4.28±0.69)kPa(1kPa=7.5mmHg)， PaO2(7.69±1.35)kPa，Qs/Qt值27.6±9.1，创伤性ARDS发生指数值为-32.00±11.50，机械通气时间平均为6.4天，呼吸机相关肺炎感染菌G-菌占51.60%，G+菌占37.10%，霉菌占11.30%，混合感染为30.60%。全组死亡率28.52%。结论 创伤性ARDS发生指数可作为ARDS发生的早期观测及观察其治疗转归的指标。同时需正确处理多发伤及休克，尽量缩短机械通气时间。呼吸机相关肺炎重在预防及合理应用抗菌药物治疗。
, 百拇医药
Clinical Analysis of Thoracic Injury Complicated by Adult Respiratory Distress Syndrome ZHAO Xiao-gang， ZHANG Chang-min， ZHANG Wan-guang， et al. Dept. of Emergency， Second Affiliated Hospital of Zhejiang Medical University， Hangzhou 310009
【Abstract】 Aim To investigate the early prediction， prophylaxis and treatment of thoracic injury complicated by adult respiratory distress syndrome (ARDS). Methods The blood-gas， Qs/Qt， occurrence index of traumatic ARDS， pathogenic bacteria， and drug sensitivity in ventilator-associated pneumonia (VAP) were analyzed on 32 cases of thoracic injury complicated by ARDS respectively. Results The initial PaCO2 of the patients was (4.28±0.69)kPa， PaO2 (7.69±1.35)kPa， and Qs/Qt 27.60±9.10， the score of occurrence index of traumatic ARDS was -32.00±11.50， the mechanical ventilation time was 6.4 days， and the infective bacterium of VAP was G- bacillus 51.60%， G+ bacillus 37.10%， fungus 11.30%， and the mixed infection 30.60%， with the total mortality 28.52%. Conclusions The occurrence index of traumatic ARDS can be used as a parameter of the early prediction and outcome with motive comparison. Meanwhile， we must treat multiple injuries and shock correctly， shorten the mechanical ventilation time possibly. The prophylaxis and correct applyment of antibiotics are major measurements in prevention of VAP.
, 百拇医药
【key words】 Thoracic injury Adult respiratory distress syndrome Multiple injuries Mechanical ventilation Ventilator-associated pneumonia
我院重症监护室(ICU)近年内收治胸外伤并发成人呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndrome， ARDS)病人32例，占同期收住ICU胸外伤病人的12.8%。通过对ARDS发生指数的回顾、呼吸机的临床应用及并发症的防治等综合分析，探讨胸外伤并发ARDS的防治经验。
临 床 资 料
本组32例，男26例，女6例；平均年龄44岁，平均住院日28.67天。交通伤22例，坠落伤7例，挤压伤2例，爆震伤1例。单纯胸部外伤5例，余为多发伤。创伤种类：多发性肋骨骨折、连枷胸26例次，血气胸、肺挫伤23例次，胸椎骨折伴截瘫5例次，锁骨、胸骨骨折3例次。其他部位合并伤包括多发四肢骨和(或)腰椎、骨盆骨折21例次，严重颅脑伤16例次，腹内脏器伤7例次，肢体离断3例次，软组织挫裂伤16例次。伴休克15例，发生多器官功能衰竭5例。外伤后24小时内ARDS发生者21例，24～72小时内发生者7例，72小时以后发生者4例。在急诊抢救室以吸入FiO20.4的情况下，分析血气、Qs/Qt值结果见附表。全组创伤性ARDS发生指数Ⅰ均值为-32.00±11.50。
, 百拇医药
治疗与结果
31例经气管插管或气管切开行机械通气(mechanical ventilation， MV)治疗，1例采用面罩加压吸氧治疗。平均MV时间为6.4天(2～25天)。24例行胸腔闭式引流术，其中双侧引流7例。并发呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia， VAP)21例，气管内抽吸物(endofraceal aspirate， EA)培养结果示G-菌占51.60%，G+菌占37.10%，霉菌占11.30%，混合感染占30.60%，药敏试验提示感染菌对第三代头孢菌素、氨基糖甙类及氟喹诺酮类药物敏感性较好。综合治疗还应包括积极抗休克、纠正缺氧的基础上针对其他伤，如开颅减压、剖腹探查、骨折整复、营养支持及免疫调节等治疗。全组死亡6例，自动出院3例，死亡率(包括自动出院)28.52%。
讨 论
1.早期预测及诊断：外伤并发ARDS死亡率极高，有报告达60%[1]。胸外伤并发ARDS多发生在创伤后24小时内，必须提高警惕，严密观察。本组采用文献标准[2]，同时应用创伤性ARDS发生指数预测公式I=PF-(N+T+F+M+X)[3]，有助于及早提示ARDS发生的机率和掌握病情发展的趋势。公式 中I：发生指数；PF：呼吸指数PaO2(kPa)/FiO2；N：中枢神经系统损伤；T：胸外伤，一侧肺挫伤计10分，双侧均有加倍；F：骨折；M：大量输液；X：X线胸片。按伤情把发生指数中有关因子用数值表示，再计算I值，I值越小，发生ARDS的可能性越大，I值可动态观察比较，附表 32例病人PaO2，PaCO2， Qs/Qt值分析结果
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项目
例数
PaO2(kPa)
<6.67
7
7.69±1.35
6.67～8.67
20
>8.67
5
PaCO2(kPa)
, http://www.100md.com
<4.67
26
4.28±0.69
4.67～6
6
>6
0
Qs/Qt值
<20
27.60±9.1
20～30
19
>30
, http://www.100md.com
10
若I值逐渐增加，示病情好转，发生ARDS机率下降。吴恒义等[3]研究表明，I<-2的病例中约有90%发生ARDS。本组病人平均I值为-32.00±11.50，与前述结果相符，说明I值有明显倾向性。此公式简便易记，并可动态比较，对早期预测诊断处理有指导意义。
2.多发伤并发休克与ARDS的关系：严重胸部损伤常见多发伤同时存在，由于车祸、坠落、挤压或爆震均可引起胸部闭合性或开放性损伤，导致肋骨骨折、连枷胸、血气胸及心律失常，严重影响呼吸循环功能。其他部位的创伤如严重颅脑损伤、骨折、腹内脏器损伤，常又合并失血性休克。因此，在诊治严重胸部创伤病人时，既要充分注意专科局部的处理，如保持呼吸道通畅、防止误吸、及时充分给氧、胸腔闭式引流及MV治疗，又要及时纠正休克。因为长时间的休克，组织细胞低灌流、缺氧会造成细胞变性坏死，粒细胞等释放氧自由基、白介素Ⅱ、肿瘤坏死因子等有害介质直接损伤包括肺脏在内的各重要脏器[4]；同时，大量输液，尤其是大量输入库血，破碎的血液成分沉积在肺毛细血管引起微血栓栓塞，导致肺顺应性下降，氧气交换障碍，故控制输液、输血是必要的。胸部伤合并颅脑外伤如硬膜外血肿，应该在呼吸机支持的同时进行开颅清除血肿，此时机械通气必须注意通气压力不宜过大，以免增加颅内压。胸腹联合伤合并失血性休克或严重缺氧，必须紧急处理休克或缺氧，再慎重考虑剖腹探查指征。合并肢体多处骨折，早期宜作简单固定，手术处理不能过于积极彻底，以免导致肺的脂肪栓塞而发展成ARDS。
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3.呼吸机的临床应用：胸外伤并发ARDS，其病理生理主要改变为弥漫性肺损伤、肺微血管通透性增加和肺泡群萎缩，导致肺内分流增加和通气与血流比例失衡，临床表现为严重的低氧血症和呼吸频数、呼吸窘迫[5]。本组32例早期主要表现为严重低氧血症、过度通气与肺内分流增加，因此，必须迅速予以纠正。此时，可通过Venturi面罩以0.4浓度高流速给氧(本组1例通过此法治愈)。如果PaO2仍小于6.7kPa(1kPa=7.5mmHg)，则考虑MV治疗。本组31例在气插或气切下用人工呼吸机辅助通气，平均MV时间6.4天。选用定容型呼吸机IPPV模式。潮气量10～15ml/kg，气道压力0.98～1.96kPa，FiO20.4。如果PaO2?，则应加用PEEP。PEEP是治疗ARDS缺氧的有效方法，能防止肺泡萎缩，改善肺泡及肺间质水肿，提高肺顺应性并使功能残气量增加、死腔量下降、肺内分流减少从而改善PaO2。临床多使用0.49～0.98kPa正压比较安全，从0.29～0.49kPa开始，根据需要调整。吸入FiO2在MV时均控制在0.5以内，因为长时间吸入高浓度氧(FiO2>0.5)易引起氧中毒。同时需注意湿化气道，每24小时内滴入气管内的液体不小于200ml。必要时，如严重呼吸机对抗可给镇静剂及肌肉松弛剂，防止过度通气，动态血气监测。少数病人长时间使用MV会产生呼吸机依赖，笔者主张早插管、早用机、早撤机，既可减少呼吸机依赖，又可降低VAP发生。
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4.VAP的防治：ARDS并发VAP死亡率高，可达67%[6]。本组病例EA培养主要为G-菌，其次为G+菌及霉菌，并且有较高的混合感染发生率，与Chaste等[7]的报告基本一致。胸外伤后并发VAP大多危重，应根据病原菌针对性应用敏感抗菌药物，在病原学诊断未报告或不能肯定病原菌时，采取经验治疗，宜先考虑应用第二、三代头孢菌素加氨基糖甙类(但要注意肾功能)，或用氟喹诺酮类药，极重者选用亚胺硫霉素。据Torres等[8]报告，正确使用抗生素的VAP病人病死率为28%，否则可高达64%。因此，能否正确合理地使用抗生素，将直崐接影响VAP的生存率。此外，尽量缩短MV时间，对高危人群如气切病人实施保护性隔离，ICU室行空气层流交换与封闭式管理，切断交叉感染，严防混合感染，同时予以营养支持及免疫调节治疗，将有助于胸外伤后ARDS病人的VAP预防。
参 考 文 献
, 百拇医药
1 Bone RC. A new therapy for the adult respiratory distress syndrome. N Eng J Med， 1993， 328∶431-432.
2 成人呼吸窘迫综合征诊断标准(修正草案).中华结核与呼吸杂志， 1989， 6∶368.
3 吴恒义，苏溃涡旅鳎.创伤性ARDS发生指数公式的应用及治疗.中华创伤杂志， 1994， 6∶254-255.
4 苏鸿熙，刘世恒主编.现代多发伤治疗学.北京：人民军医出版社， 1993， 468-499.
5 Marin H， Kollef MD， Daniel P， et al. The acute respiratory distress syndrome. N Eng J Med， 1995， 332∶27-37.
, http://www.100md.com
6 Sterling TR， HOEJ， Brelum WT， et al. Diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia-Impact on Survial. Chest， 1996， 110∶1025-1034.
7 Chaste J， Viau F， Brun P， et al. Prospective evaluation of the protected specimen brush for the diagnosis of pneumonia infection in ventilated patients. Am Rev Respir Dis， 1994， 130∶924-933.
8 Torres A， Ainar R， Gatell JM， et al. Incidence， risk， and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Am Rvev Respir Dis， 1990， 142∶523-528.
(收稿：1997-10-20 修回：1997-11-10), http://www.100md.com
单位：310009 杭州，浙江医科大学附属第二医院急诊科(赵晓刚、张万光、江观玉)，胸外科(张昌铭)
关键词：胸部损伤；成人呼吸窘迫综合征；多发伤；机械通气；呼吸机相关肺炎
中华创伤杂志980104 【摘要】 目的 探讨胸外伤并发成人呼吸窘迫综合征的临床预测及防治。方法 对32例病人的血气、Qs/Qt值及创伤性ARDS发生指数进行回顾分析，对呼吸机相关肺炎进行病原菌及药敏分析。结果 本组病例早期PaCO2(4.28±0.69)kPa(1kPa=7.5mmHg)， PaO2(7.69±1.35)kPa，Qs/Qt值27.6±9.1，创伤性ARDS发生指数值为-32.00±11.50，机械通气时间平均为6.4天，呼吸机相关肺炎感染菌G-菌占51.60%，G+菌占37.10%，霉菌占11.30%，混合感染为30.60%。全组死亡率28.52%。结论 创伤性ARDS发生指数可作为ARDS发生的早期观测及观察其治疗转归的指标。同时需正确处理多发伤及休克，尽量缩短机械通气时间。呼吸机相关肺炎重在预防及合理应用抗菌药物治疗。
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Clinical Analysis of Thoracic Injury Complicated by Adult Respiratory Distress Syndrome ZHAO Xiao-gang， ZHANG Chang-min， ZHANG Wan-guang， et al. Dept. of Emergency， Second Affiliated Hospital of Zhejiang Medical University， Hangzhou 310009
【Abstract】 Aim To investigate the early prediction， prophylaxis and treatment of thoracic injury complicated by adult respiratory distress syndrome (ARDS). Methods The blood-gas， Qs/Qt， occurrence index of traumatic ARDS， pathogenic bacteria， and drug sensitivity in ventilator-associated pneumonia (VAP) were analyzed on 32 cases of thoracic injury complicated by ARDS respectively. Results The initial PaCO2 of the patients was (4.28±0.69)kPa， PaO2 (7.69±1.35)kPa， and Qs/Qt 27.60±9.10， the score of occurrence index of traumatic ARDS was -32.00±11.50， the mechanical ventilation time was 6.4 days， and the infective bacterium of VAP was G- bacillus 51.60%， G+ bacillus 37.10%， fungus 11.30%， and the mixed infection 30.60%， with the total mortality 28.52%. Conclusions The occurrence index of traumatic ARDS can be used as a parameter of the early prediction and outcome with motive comparison. Meanwhile， we must treat multiple injuries and shock correctly， shorten the mechanical ventilation time possibly. The prophylaxis and correct applyment of antibiotics are major measurements in prevention of VAP.
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【key words】 Thoracic injury Adult respiratory distress syndrome Multiple injuries Mechanical ventilation Ventilator-associated pneumonia
我院重症监护室(ICU)近年内收治胸外伤并发成人呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndrome， ARDS)病人32例，占同期收住ICU胸外伤病人的12.8%。通过对ARDS发生指数的回顾、呼吸机的临床应用及并发症的防治等综合分析，探讨胸外伤并发ARDS的防治经验。
临 床 资 料
本组32例，男26例，女6例；平均年龄44岁，平均住院日28.67天。交通伤22例，坠落伤7例，挤压伤2例，爆震伤1例。单纯胸部外伤5例，余为多发伤。创伤种类：多发性肋骨骨折、连枷胸26例次，血气胸、肺挫伤23例次，胸椎骨折伴截瘫5例次，锁骨、胸骨骨折3例次。其他部位合并伤包括多发四肢骨和(或)腰椎、骨盆骨折21例次，严重颅脑伤16例次，腹内脏器伤7例次，肢体离断3例次，软组织挫裂伤16例次。伴休克15例，发生多器官功能衰竭5例。外伤后24小时内ARDS发生者21例，24～72小时内发生者7例，72小时以后发生者4例。在急诊抢救室以吸入FiO20.4的情况下，分析血气、Qs/Qt值结果见附表。全组创伤性ARDS发生指数Ⅰ均值为-32.00±11.50。
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治疗与结果
31例经气管插管或气管切开行机械通气(mechanical ventilation， MV)治疗，1例采用面罩加压吸氧治疗。平均MV时间为6.4天(2～25天)。24例行胸腔闭式引流术，其中双侧引流7例。并发呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia， VAP)21例，气管内抽吸物(endofraceal aspirate， EA)培养结果示G-菌占51.60%，G+菌占37.10%，霉菌占11.30%，混合感染占30.60%，药敏试验提示感染菌对第三代头孢菌素、氨基糖甙类及氟喹诺酮类药物敏感性较好。综合治疗还应包括积极抗休克、纠正缺氧的基础上针对其他伤，如开颅减压、剖腹探查、骨折整复、营养支持及免疫调节等治疗。全组死亡6例，自动出院3例，死亡率(包括自动出院)28.52%。
讨 论
1.早期预测及诊断：外伤并发ARDS死亡率极高，有报告达60%[1]。胸外伤并发ARDS多发生在创伤后24小时内，必须提高警惕，严密观察。本组采用文献标准[2]，同时应用创伤性ARDS发生指数预测公式I=PF-(N+T+F+M+X)[3]，有助于及早提示ARDS发生的机率和掌握病情发展的趋势。公式 中I：发生指数；PF：呼吸指数PaO2(kPa)/FiO2；N：中枢神经系统损伤；T：胸外伤，一侧肺挫伤计10分，双侧均有加倍；F：骨折；M：大量输液；X：X线胸片。按伤情把发生指数中有关因子用数值表示，再计算I值，I值越小，发生ARDS的可能性越大，I值可动态观察比较，附表 32例病人PaO2，PaCO2， Qs/Qt值分析结果
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项目
例数
PaO2(kPa)
<6.67
7
7.69±1.35
6.67～8.67
20
>8.67
5
PaCO2(kPa)
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<4.67
26
4.28±0.69
4.67～6
6
>6
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Qs/Qt值
<20
27.60±9.1
20～30
19
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若I值逐渐增加，示病情好转，发生ARDS机率下降。吴恒义等[3]研究表明，I<-2的病例中约有90%发生ARDS。本组病人平均I值为-32.00±11.50，与前述结果相符，说明I值有明显倾向性。此公式简便易记，并可动态比较，对早期预测诊断处理有指导意义。
2.多发伤并发休克与ARDS的关系：严重胸部损伤常见多发伤同时存在，由于车祸、坠落、挤压或爆震均可引起胸部闭合性或开放性损伤，导致肋骨骨折、连枷胸、血气胸及心律失常，严重影响呼吸循环功能。其他部位的创伤如严重颅脑损伤、骨折、腹内脏器损伤，常又合并失血性休克。因此，在诊治严重胸部创伤病人时，既要充分注意专科局部的处理，如保持呼吸道通畅、防止误吸、及时充分给氧、胸腔闭式引流及MV治疗，又要及时纠正休克。因为长时间的休克，组织细胞低灌流、缺氧会造成细胞变性坏死，粒细胞等释放氧自由基、白介素Ⅱ、肿瘤坏死因子等有害介质直接损伤包括肺脏在内的各重要脏器[4]；同时，大量输液，尤其是大量输入库血，破碎的血液成分沉积在肺毛细血管引起微血栓栓塞，导致肺顺应性下降，氧气交换障碍，故控制输液、输血是必要的。胸部伤合并颅脑外伤如硬膜外血肿，应该在呼吸机支持的同时进行开颅清除血肿，此时机械通气必须注意通气压力不宜过大，以免增加颅内压。胸腹联合伤合并失血性休克或严重缺氧，必须紧急处理休克或缺氧，再慎重考虑剖腹探查指征。合并肢体多处骨折，早期宜作简单固定，手术处理不能过于积极彻底，以免导致肺的脂肪栓塞而发展成ARDS。
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3.呼吸机的临床应用：胸外伤并发ARDS，其病理生理主要改变为弥漫性肺损伤、肺微血管通透性增加和肺泡群萎缩，导致肺内分流增加和通气与血流比例失衡，临床表现为严重的低氧血症和呼吸频数、呼吸窘迫[5]。本组32例早期主要表现为严重低氧血症、过度通气与肺内分流增加，因此，必须迅速予以纠正。此时，可通过Venturi面罩以0.4浓度高流速给氧(本组1例通过此法治愈)。如果PaO2仍小于6.7kPa(1kPa=7.5mmHg)，则考虑MV治疗。本组31例在气插或气切下用人工呼吸机辅助通气，平均MV时间6.4天。选用定容型呼吸机IPPV模式。潮气量10～15ml/kg，气道压力0.98～1.96kPa，FiO20.4。如果PaO2?，则应加用PEEP。PEEP是治疗ARDS缺氧的有效方法，能防止肺泡萎缩，改善肺泡及肺间质水肿，提高肺顺应性并使功能残气量增加、死腔量下降、肺内分流减少从而改善PaO2。临床多使用0.49～0.98kPa正压比较安全，从0.29～0.49kPa开始，根据需要调整。吸入FiO2在MV时均控制在0.5以内，因为长时间吸入高浓度氧(FiO2>0.5)易引起氧中毒。同时需注意湿化气道，每24小时内滴入气管内的液体不小于200ml。必要时，如严重呼吸机对抗可给镇静剂及肌肉松弛剂，防止过度通气，动态血气监测。少数病人长时间使用MV会产生呼吸机依赖，笔者主张早插管、早用机、早撤机，既可减少呼吸机依赖，又可降低VAP发生。
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4.VAP的防治：ARDS并发VAP死亡率高，可达67%[6]。本组病例EA培养主要为G-菌，其次为G+菌及霉菌，并且有较高的混合感染发生率，与Chaste等[7]的报告基本一致。胸外伤后并发VAP大多危重，应根据病原菌针对性应用敏感抗菌药物，在病原学诊断未报告或不能肯定病原菌时，采取经验治疗，宜先考虑应用第二、三代头孢菌素加氨基糖甙类(但要注意肾功能)，或用氟喹诺酮类药，极重者选用亚胺硫霉素。据Torres等[8]报告，正确使用抗生素的VAP病人病死率为28%，否则可高达64%。因此，能否正确合理地使用抗生素，将直崐接影响VAP的生存率。此外，尽量缩短MV时间，对高危人群如气切病人实施保护性隔离，ICU室行空气层流交换与封闭式管理，切断交叉感染，严防混合感染，同时予以营养支持及免疫调节治疗，将有助于胸外伤后ARDS病人的VAP预防。
参 考 文 献
, 百拇医药
1 Bone RC. A new therapy for the adult respiratory distress syndrome. N Eng J Med， 1993， 328∶431-432.
2 成人呼吸窘迫综合征诊断标准(修正草案).中华结核与呼吸杂志， 1989， 6∶368.
3 吴恒义，苏溃涡旅鳎.创伤性ARDS发生指数公式的应用及治疗.中华创伤杂志， 1994， 6∶254-255.
4 苏鸿熙，刘世恒主编.现代多发伤治疗学.北京：人民军医出版社， 1993， 468-499.
5 Marin H， Kollef MD， Daniel P， et al. The acute respiratory distress syndrome. N Eng J Med， 1995， 332∶27-37.
, http://www.100md.com
6 Sterling TR， HOEJ， Brelum WT， et al. Diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia-Impact on Survial. Chest， 1996， 110∶1025-1034.
7 Chaste J， Viau F， Brun P， et al. Prospective evaluation of the protected specimen brush for the diagnosis of pneumonia infection in ventilated patients. Am Rev Respir Dis， 1994， 130∶924-933.
8 Torres A， Ainar R， Gatell JM， et al. Incidence， risk， and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Am Rvev Respir Dis， 1990， 142∶523-528.
(收稿：1997-10-20 修回：1997-11-10), http://www.100md.com