胸腰椎交界处创伤的磁共振成像研究
作者：袁明远 贾连顺 宋文生 肖湘生
单位：200003 上海，第二军医大学附属长征医院影像科(袁明远、肖湘生)，骨科(贾连顺)；淮南矿务局医院骨科(宋文生)
关键词：
中华创伤杂志980123 常规X线平片足以显示骨折或脱位，但损伤后脊柱后部附件、韧带、椎管形态及脊髓内部变化常需依靠MRI证实。笔者收集80例胸腰椎交界骨折病例的磁共振成像片，结合临床资料进行分析，探讨其对本病的实用价值。
资料与方法
本组男62例，女18例；年龄9～80岁，其中20～50岁59例。车祸伤39例，坠落伤16例，钝器伤7例，无外伤史18例。出现症状至检查时间4小时～5年。下肢截瘫30例，下肢麻木16例，排尿困难9例，尿失禁6例。
, http://www.100md.com
采用西门子0.35T MACNETIC型 MR机，SE序列成像技术，常规作5mm层厚的T1加权和T2加权矢状面图像及T1加权横断面图像。
结 果
1.胸腰椎交界处骨折范围的具体分布为：骨折椎体T115例(6%)，T1226例(33%)，T12～L14例(5%)，L129例(36%)，L216例 (20%)。
2.椎体异常信号的病例分布见表1。
3.椎体脊髓形态位置的统计为：脊髓正常，椎体稳定，10例；脊髓正常，椎体不稳定，3例；脊髓受压水肿，椎体稳定，12例；脊髓出血，椎体不稳定，24例；脊髓软化空洞，椎体稳定，20例；脊髓萎缩断离，椎体不稳定，11例。椎体骨折后稳定性据Denis三柱理论为判断标准。
, 百拇医药
4.椎管狭窄按Wolter[1]的方法，将椎管径横断面成像分为三等份，用0、1、2、3表示其狭窄程度。椎管完整无狭窄者指数为0，椎管受压或使其狭窄占横断面1/3者指数为1，余类推。本组病人指数为0、1、2、3的分别为15、41、18、6例。
5.除13例脊髓形态和信号无明显变化外，余67例MRI发现脊髓不同病理改变见表2。
讨 论
大多数脊柱损伤发生在胸腰椎交界处(T11～L2)，其中第12胸椎、第1腰椎最常涉及[2]，本组发生于T12～L1节段者占74%。
1.MRI对胸腰椎交界处骨折的分类：Denis三柱结构分类是大多数人采用的胸腰椎骨折的分类方法[2]，它不仅能反映脊柱损伤的严重程度，还可反映脊柱的稳定性。本文17例中15例粉碎骨折者脊髓受压且发生病理变化。但三柱结构分类不能完全反映椎管的情况。Fergusou[3]将胸腰椎骨折据病因分为屈曲压缩型、爆裂型；牵拉过伸型、旋转屈曲型、安全带型、平移型及骨折脱位型。同样，这种分型亦不能完全反映椎管狭窄或脊髓异常的情况。笔者据80例脊髓的MRI表现，包括形态、信号、位置，兼顾椎体形态、位置提出如下分型：Ⅰ.脊髓正常型，脊髓大小、形态、信号如常。在此型中根据Denis的三柱理论判断脊柱的稳定性，又分为两亚型：脊髓正常脊柱稳定型和脊髓正常脊柱不稳定型。Ⅱ.脊髓异常型，脊髓大小、形态、信号有不同程度的异常，根据MRI上发现脊髓崐病理改变的轻重分轻型和重型两亚型，在轻、重两亚型中，又据脊柱的稳定性分为轻型四个亚型。
, 百拇医药
2.MRI对胸腰椎脊柱损伤病因和病理的诊断价值：当身体遭受钝器伤时，胸腰椎交界处是负重点，造成T12和L1的压
表1 椎体骨折与MRI信号关系
MRI信号
新鲜骨折
(例数)
陈旧骨折
(例数)
T1WI
T2WI
高
高
, 百拇医药
3
3
高
等
0
4
等
高
15
3
等
等
10
13
, 百拇医药
低
高
5
8
低
等
3
4
低
低
3
6
合计
39
, 百拇医药
41
表2 67例异常脊髓的病例分布
脊髓病理MRI
急性损伤
慢性损伤
离断
6
2
受压错位水肿
18
7
出血
6
, 百拇医药
4
囊变或空洞
2
6
软化
0
7
萎缩
0
7
合计
32
35
缩，也将导致其支持结构的变化，图1显示了1例高处坠落轴向暴力造成的小关节突对位不齐。80例MRI资料显示胸腰椎交界处要么单纯压缩或粉碎骨折不成角，要么向后成角，这可能表明胸腰椎交界处损伤的特点一般为扭转暴力作用于后部结构而过屈或轴向的负荷力压缩椎体(图2)。对于存在于颈椎损伤中的过伸性损伤，在胸腰椎交界处可能是罕见的。
, 百拇医药
从表2可知，急、慢性脊髓损伤的各种病理改变均可在MRI上反映出来。急性期主要病理改变为离断、水肿、出血。脊
图1 T12前缘轻度压缩，T11/T12椎间盘变扁，T12向后移位伴后半部椎体高信号(椎体骨折出血)，其上、下关节突对位不齐 图2 L1椎体粉碎骨折向后成角，碎骨片突向椎管，脊髓圆锥受压，在T2加权像上信号变暗 图3 L1椎体轻度压缩骨折，T12/L1椎间盘变窄，圆锥水肿增粗，在T2加权像上信号变亮 图4 L1椎体粉碎骨折，骨块椎管内突出，后方圆锥水肿增粗，在T2加权像上呈大片变亮信号，其中可见点片状低信号区
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髓水肿是一种可逆性损伤，MRI表现为水肿脊髓增粗，T1加权为等信号，T2加权上为高信号(图3)。本资料发现7例慢性损伤患者，其MRI图像上亦出现脊髓水肿的信号(图4)，但与急性期不同的是其内可见囊变的低信号区，原因可能为脊髓崐的压迫未解除、短期内水肿未消退。
慢性期脊髓损伤主要的病理改变为继发性脊髓囊变或空洞形成、脊髓软化、脊髓瘢痕纤维化及陈旧性血肿[4]。本组1例L1骨折后11年出现双下肢麻木、腱反射减弱的患者，MRI表现为受伤处以上脊髓空洞直达颈髓。由于脊髓损伤后神经营养障碍，脊髓可能软化、萎缩变细，对此MRI均可清晰显示。
3.MRI分型对治疗和预后的重要意义：MRI能同时对脊柱损伤后的稳定性和脊髓损伤后的病理改变过程进行判定，对制定手术方案具有独到价值。对Ⅰ型脊髓正常椎体稳定型的胸腰椎骨折可行闭合复位，对脊髓正常椎体不稳定型损伤闭合复位加石膏固定；对Ⅱ型轻型稳定型可视临床症状行保守治疗，对轻型不稳定型应尽早手术减压加内固定，以保持胸腰段的负重功能。脊髓损伤病人早期处理后必须定期随访观察其远期进展。本组35例慢性损伤病人脊髓经MRI查出不同程度的病理改变，有的由于椎管内骨片、椎间盘未能彻底摘除，压迫水肿不消退；或由于复位不良，椎管管径未能恢复，脊髓压迫未解除。这样，MRI为再次手术指出了手术途径及方式。重型稳定型病人一般为陈旧性脊髓损伤，在急性期得到了很好的内固定处理，但因当时伤情严重，故后期出现了软化、空洞或萎缩改变。对明显较大的脊髓空洞可行切开引流术，对软化、萎缩无需特别处理。重型不稳定型的病人见于急性期减压处理时未彻底将压迫脊髓的因素去除，或病人急性期未经处理拖至慢性期的病理改变，对重型不稳定型的病例应清除脊髓压迫因素，内固定或外固定重建胸腰段的正常解剖结构。通过MRI随访检查未发现脊髓受压因素、临床仍有截瘫或下肢麻木者，多预后较差。
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参 考 文 献
1 Wolter D. 对脊柱损伤分类的建议.德国医学， 1986， 3∶190-194.
2 Denis F. The three coium spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar. Spinal Injuries Spine， 1983， 8∶817.
3 Ferguson RL. A mechanistic classification of thoracolumbar factures. Clin Orthop， 1984， 189∶65-67.
4 Yamasita Y， Takahashi M， Matsuna Y， et al. Chronic injures of the spinal cord： Assessment with MR imaging. Radiology， 1990， 177∶25-33.
(收稿：1997-02-26 修回：1997-08-31), 百拇医药
单位：200003 上海，第二军医大学附属长征医院影像科(袁明远、肖湘生)，骨科(贾连顺)；淮南矿务局医院骨科(宋文生)
关键词：
中华创伤杂志980123 常规X线平片足以显示骨折或脱位，但损伤后脊柱后部附件、韧带、椎管形态及脊髓内部变化常需依靠MRI证实。笔者收集80例胸腰椎交界骨折病例的磁共振成像片，结合临床资料进行分析，探讨其对本病的实用价值。
资料与方法
本组男62例，女18例；年龄9～80岁，其中20～50岁59例。车祸伤39例，坠落伤16例，钝器伤7例，无外伤史18例。出现症状至检查时间4小时～5年。下肢截瘫30例，下肢麻木16例，排尿困难9例，尿失禁6例。
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采用西门子0.35T MACNETIC型 MR机，SE序列成像技术，常规作5mm层厚的T1加权和T2加权矢状面图像及T1加权横断面图像。
结 果
1.胸腰椎交界处骨折范围的具体分布为：骨折椎体T115例(6%)，T1226例(33%)，T12～L14例(5%)，L129例(36%)，L216例 (20%)。
2.椎体异常信号的病例分布见表1。
3.椎体脊髓形态位置的统计为：脊髓正常，椎体稳定，10例；脊髓正常，椎体不稳定，3例；脊髓受压水肿，椎体稳定，12例；脊髓出血，椎体不稳定，24例；脊髓软化空洞，椎体稳定，20例；脊髓萎缩断离，椎体不稳定，11例。椎体骨折后稳定性据Denis三柱理论为判断标准。
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4.椎管狭窄按Wolter[1]的方法，将椎管径横断面成像分为三等份，用0、1、2、3表示其狭窄程度。椎管完整无狭窄者指数为0，椎管受压或使其狭窄占横断面1/3者指数为1，余类推。本组病人指数为0、1、2、3的分别为15、41、18、6例。
5.除13例脊髓形态和信号无明显变化外，余67例MRI发现脊髓不同病理改变见表2。
讨 论
大多数脊柱损伤发生在胸腰椎交界处(T11～L2)，其中第12胸椎、第1腰椎最常涉及[2]，本组发生于T12～L1节段者占74%。
1.MRI对胸腰椎交界处骨折的分类：Denis三柱结构分类是大多数人采用的胸腰椎骨折的分类方法[2]，它不仅能反映脊柱损伤的严重程度，还可反映脊柱的稳定性。本文17例中15例粉碎骨折者脊髓受压且发生病理变化。但三柱结构分类不能完全反映椎管的情况。Fergusou[3]将胸腰椎骨折据病因分为屈曲压缩型、爆裂型；牵拉过伸型、旋转屈曲型、安全带型、平移型及骨折脱位型。同样，这种分型亦不能完全反映椎管狭窄或脊髓异常的情况。笔者据80例脊髓的MRI表现，包括形态、信号、位置，兼顾椎体形态、位置提出如下分型：Ⅰ.脊髓正常型，脊髓大小、形态、信号如常。在此型中根据Denis的三柱理论判断脊柱的稳定性，又分为两亚型：脊髓正常脊柱稳定型和脊髓正常脊柱不稳定型。Ⅱ.脊髓异常型，脊髓大小、形态、信号有不同程度的异常，根据MRI上发现脊髓崐病理改变的轻重分轻型和重型两亚型，在轻、重两亚型中，又据脊柱的稳定性分为轻型四个亚型。
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2.MRI对胸腰椎脊柱损伤病因和病理的诊断价值：当身体遭受钝器伤时，胸腰椎交界处是负重点，造成T12和L1的压
表1 椎体骨折与MRI信号关系
MRI信号
新鲜骨折
(例数)
陈旧骨折
(例数)
T1WI
T2WI
高
高
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3
3
高
等
0
4
等
高
15
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10
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低
高
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3
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低
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合计
39
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41
表2 67例异常脊髓的病例分布
脊髓病理MRI
急性损伤
慢性损伤
离断
6
2
受压错位水肿
18
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出血
6
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4
囊变或空洞
2
6
软化
0
7
萎缩
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7
合计
32
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缩，也将导致其支持结构的变化，图1显示了1例高处坠落轴向暴力造成的小关节突对位不齐。80例MRI资料显示胸腰椎交界处要么单纯压缩或粉碎骨折不成角，要么向后成角，这可能表明胸腰椎交界处损伤的特点一般为扭转暴力作用于后部结构而过屈或轴向的负荷力压缩椎体(图2)。对于存在于颈椎损伤中的过伸性损伤，在胸腰椎交界处可能是罕见的。
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从表2可知，急、慢性脊髓损伤的各种病理改变均可在MRI上反映出来。急性期主要病理改变为离断、水肿、出血。脊
图1 T12前缘轻度压缩，T11/T12椎间盘变扁，T12向后移位伴后半部椎体高信号(椎体骨折出血)，其上、下关节突对位不齐 图2 L1椎体粉碎骨折向后成角，碎骨片突向椎管，脊髓圆锥受压，在T2加权像上信号变暗 图3 L1椎体轻度压缩骨折，T12/L1椎间盘变窄，圆锥水肿增粗，在T2加权像上信号变亮 图4 L1椎体粉碎骨折，骨块椎管内突出，后方圆锥水肿增粗，在T2加权像上呈大片变亮信号，其中可见点片状低信号区
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髓水肿是一种可逆性损伤，MRI表现为水肿脊髓增粗，T1加权为等信号，T2加权上为高信号(图3)。本资料发现7例慢性损伤患者，其MRI图像上亦出现脊髓水肿的信号(图4)，但与急性期不同的是其内可见囊变的低信号区，原因可能为脊髓崐的压迫未解除、短期内水肿未消退。
慢性期脊髓损伤主要的病理改变为继发性脊髓囊变或空洞形成、脊髓软化、脊髓瘢痕纤维化及陈旧性血肿[4]。本组1例L1骨折后11年出现双下肢麻木、腱反射减弱的患者，MRI表现为受伤处以上脊髓空洞直达颈髓。由于脊髓损伤后神经营养障碍，脊髓可能软化、萎缩变细，对此MRI均可清晰显示。
3.MRI分型对治疗和预后的重要意义：MRI能同时对脊柱损伤后的稳定性和脊髓损伤后的病理改变过程进行判定，对制定手术方案具有独到价值。对Ⅰ型脊髓正常椎体稳定型的胸腰椎骨折可行闭合复位，对脊髓正常椎体不稳定型损伤闭合复位加石膏固定；对Ⅱ型轻型稳定型可视临床症状行保守治疗，对轻型不稳定型应尽早手术减压加内固定，以保持胸腰段的负重功能。脊髓损伤病人早期处理后必须定期随访观察其远期进展。本组35例慢性损伤病人脊髓经MRI查出不同程度的病理改变，有的由于椎管内骨片、椎间盘未能彻底摘除，压迫水肿不消退；或由于复位不良，椎管管径未能恢复，脊髓压迫未解除。这样，MRI为再次手术指出了手术途径及方式。重型稳定型病人一般为陈旧性脊髓损伤，在急性期得到了很好的内固定处理，但因当时伤情严重，故后期出现了软化、空洞或萎缩改变。对明显较大的脊髓空洞可行切开引流术，对软化、萎缩无需特别处理。重型不稳定型的病人见于急性期减压处理时未彻底将压迫脊髓的因素去除，或病人急性期未经处理拖至慢性期的病理改变，对重型不稳定型的病例应清除脊髓压迫因素，内固定或外固定重建胸腰段的正常解剖结构。通过MRI随访检查未发现脊髓受压因素、临床仍有截瘫或下肢麻木者，多预后较差。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
1 Wolter D. 对脊柱损伤分类的建议.德国医学， 1986， 3∶190-194.
2 Denis F. The three coium spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar. Spinal Injuries Spine， 1983， 8∶817.
3 Ferguson RL. A mechanistic classification of thoracolumbar factures. Clin Orthop， 1984， 189∶65-67.
4 Yamasita Y， Takahashi M， Matsuna Y， et al. Chronic injures of the spinal cord： Assessment with MR imaging. Radiology， 1990， 177∶25-33.
(收稿：1997-02-26 修回：1997-08-31), 百拇医药