椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折复位方式与效果
作者：吴福春1 蒋建清1 林权德1
单位：1 福建省龙岩市第一医院骨科 364000
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980109 我院自1992年以来应用Dick、RF椎弓根内固定系统治疗胸腰椎骨折106例。作者通过对X线片、CT片进行观测、分析，拟对骨折复位方式及其效果进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组106例，男75例，女31例，年龄18～56岁，平均29.8岁。坠落伤69例，压砸伤21例，车祸9例，其他7例。受伤至手术时间12h～17d，平均4.4d。
, http://www.100md.com
1.2 骨折类型及部位
压缩型18例，爆裂型65例，屈曲分离型4例，骨折脱位19例。受伤部位：T10 3例，T11 16例，T12 29例，L1 45例，L2 10例，L3 2例，L4 1例。
1.3 观测项目及方法
取手术前后X片观测后凸Cobb角，按杨惠林等介绍的方法,测量上、下校正钉杆角(α校+β校)〔1〕。取手术前后CT片测量椎管矢径。
伤椎中点高度(%)=(侧位伤椎中点高度)/(侧位伤椎上下位椎体中点高度的均数)×100
, 百拇医药 2 手术方式
Dick系统采用两种复位方式。手术Ⅰ：按常规先矫正脱位，恢复后，前柱高度单纯依靠内固定器械的力量复位。手术Ⅱ：恢复后让伤椎对准腰桥，使胸腰椎背伸，台下人员协助牵引，辅以器械的杠杆力量恢复前柱高度。RF系统手术：置入椎弓根螺钉后，亦如手术Ⅱ；使胸腰椎背伸，装上连接杆，夹紧角度螺钉，回复脊柱生理弯曲，再同向旋转角度螺钉前后螺帽，沿生理弯曲轴向撑开伤椎。
3 结果
3.1 本组Dick系统固定82例，RF系统固定24例，钉杆角与后凸Cobb角恢复的关系见表1。α校+β校≥175°，后凸Cobb角均获良好矫正。而α校+β校≤174°对后凸Cobb角的矫正明显较差(P<0.01)。
表1 钉杆角与后凸Cobb角矫正的关系 α校+β校
, 百拇医药
例数
后凸Cobb角(度)
P值
术前(
)
术后()
≥180°
42
22.3°
3.6°
<0.01
175°～179°
, 百拇医药
35
23.8°
4.2°
<0.01
171°～174°
22
21.4°
10.2°
<0.01*
≤170°
7
22.1°
15.7°
, 百拇医药
<0.01*
*与α校+β校≥175°组相比有显著性差异(P<0.01)
3.2 本组手术前后均行CT检查者共59例，按α校+β校，椎体复位情况分为4组：椎体侧位中点高度恢复≥85%，α校+β校≥175°者为Ⅰ组，<175°为Ⅱ组；椎体侧位中点高度恢复<85%，α校+β校≥175°者为Ⅲ组，<175°为Ⅳ组。各组椎管矢径恢复情况见表2。
3.3 三种手术方式椎体恢复情况见表3。手术Ⅰ有2例出现弯钉。
4 讨论
钉杆角与脊柱损伤后凸畸形矫正关系报导较多〔1～3〕。在椎弓根螺钉与中位线平行的情况下，有一个较为恒定的钉杆角。能恢复钉杆角，也就能使脊柱后凸畸形得以矫正。本组Dick系统采用两种复位方式，结果显示，单纯手术器械力量复位效果较差，并且过分利用器械杠杆的
, 百拇医药
表2 各组观测情况比较 组别
例数
Cobb角()(度)
椎体中点高度()(%)
椎管矢径()
术前
术后
术前
术后
, http://www.100md.com
术前(mm)
术后(mm)
P值
Ⅰ
28
23.9
2.4
55.6
95.0
5.6
12.1
<0.01
Ⅱ
, http://www.100md.com
11
24.0
11.8
54.2
93.1
5.7
10.3
<0.01
Ⅲ
12
22.7
3.1
55.1
, 百拇医药
72.6
6.0
9.6
<0.01
Ⅳ
8
21.9
13.1
51.6
69.3
5.7
9.1
<0.01
, http://www.100md.com
表3 椎体恢复情况的比较 手术方式
例数
伤椎中点高度()(%)
P值
术前
术后
手术Ⅰ
32
53.6
79.6
<0.01
手术Ⅱ
, 百拇医药
50
54.2
91.8
<0.01
RF
24
55.1
94.3
<0.01
力量复位，使局部力量过大，易引起弯钉。恢复椎体前柱高度主要应依靠俯卧位胸腰椎过度背伸的力量，内固定器械的力量较次要。
RF系统除依靠胸腰椎过度背伸的力量外，还应先回复脊柱的生理弯曲，沿生理弯曲轴向撑开伤椎，骨折复位程序较为合理，效果较好。
, 百拇医药
解剖复位，恢复神经管道是胸腰椎骨折治疗的目标。在三维空间内多重作用力下产生的形态复杂的骨折，必须在三维空间内多重作用力下才能恢复原有形态。单纯轴向撑开力不能达到脊柱的解剖复位和最有效的恢复椎管容积。表2显示，术后各组椎管矢径均有显著意义的增大,脊柱生理弯曲、椎体高度恢复好的病例椎管减压效果明显优于其他各组(P<0.01)。我们体会到，脊柱长轴有不同方向上的生理弯曲,轴向撑开力沿脊柱生理弯曲均匀传导，能使椎管获得更好的减压。
恢复脊柱序列、生理弯曲及椎体高度可使骨折块回纳，达到椎管减压效果。但陈旧性骨折椎体复位不理想，后纵韧带损伤、骨块旋转等，都将影响骨块回纳。因此，预计椎管内致压物难以复位的病例，加用椎管前壁成形术，即利用伤椎与上位椎板部分切除开窗，去除或锤平致压物是可取的。
本组手术前后均行CT检查者中，有28例行椎管前壁成形术，CT复查见椎管获显著意义增大，椎管前壁平顺，术后矢径平均11.3mm。未行椎管前壁成形术31例中，有2例爆裂型骨折椎体后上部有骨块突出4mm。术后矢径平均9.9mm，较差于椎管成形术组。
5 参考文献
1 杨惠林，唐天驷，朱国良，等.椎弓根固定器对胸腰椎骨折的复位作用.中华骨科杂志,1992,12：181.
2 杨惠林,唐天驷,朱国良,等.钉杆角弓根内固定系统治疗胸腰椎骨折的研究.中华骨科杂志,1995,15：570.
3 许立,杨惠林,胡慧敏,等.中华医学会骨科学会第四届全国脊柱外科学术会议总结.中华骨科杂志,1995,15:252. 收稿日期：1996-12-23 修回日期：1997-09-02, 百拇医药(吴福春1 蒋建清1 林权德1)
单位：1 福建省龙岩市第一医院骨科 364000
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980109 我院自1992年以来应用Dick、RF椎弓根内固定系统治疗胸腰椎骨折106例。作者通过对X线片、CT片进行观测、分析，拟对骨折复位方式及其效果进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组106例，男75例，女31例，年龄18～56岁，平均29.8岁。坠落伤69例，压砸伤21例，车祸9例，其他7例。受伤至手术时间12h～17d，平均4.4d。
, http://www.100md.com
1.2 骨折类型及部位
压缩型18例，爆裂型65例，屈曲分离型4例，骨折脱位19例。受伤部位：T10 3例，T11 16例，T12 29例，L1 45例，L2 10例，L3 2例，L4 1例。
1.3 观测项目及方法
取手术前后X片观测后凸Cobb角，按杨惠林等介绍的方法,测量上、下校正钉杆角(α校+β校)〔1〕。取手术前后CT片测量椎管矢径。
伤椎中点高度(%)=(侧位伤椎中点高度)/(侧位伤椎上下位椎体中点高度的均数)×100
, 百拇医药 2 手术方式
Dick系统采用两种复位方式。手术Ⅰ：按常规先矫正脱位，恢复后，前柱高度单纯依靠内固定器械的力量复位。手术Ⅱ：恢复后让伤椎对准腰桥，使胸腰椎背伸，台下人员协助牵引，辅以器械的杠杆力量恢复前柱高度。RF系统手术：置入椎弓根螺钉后，亦如手术Ⅱ；使胸腰椎背伸，装上连接杆，夹紧角度螺钉，回复脊柱生理弯曲，再同向旋转角度螺钉前后螺帽，沿生理弯曲轴向撑开伤椎。
3 结果
3.1 本组Dick系统固定82例，RF系统固定24例，钉杆角与后凸Cobb角恢复的关系见表1。α校+β校≥175°，后凸Cobb角均获良好矫正。而α校+β校≤174°对后凸Cobb角的矫正明显较差(P<0.01)。
表1 钉杆角与后凸Cobb角矫正的关系 α校+β校
, 百拇医药
例数
后凸Cobb角(度)
P值
术前(
)术后(
)≥180°
42
22.3°
3.6°
<0.01
175°～179°
, 百拇医药
35
23.8°
4.2°
<0.01
171°～174°
22
21.4°
10.2°
<0.01*
≤170°
7
22.1°
15.7°
, 百拇医药
<0.01*
*与α校+β校≥175°组相比有显著性差异(P<0.01)
3.2 本组手术前后均行CT检查者共59例，按α校+β校，椎体复位情况分为4组：椎体侧位中点高度恢复≥85%，α校+β校≥175°者为Ⅰ组，<175°为Ⅱ组；椎体侧位中点高度恢复<85%，α校+β校≥175°者为Ⅲ组，<175°为Ⅳ组。各组椎管矢径恢复情况见表2。
3.3 三种手术方式椎体恢复情况见表3。手术Ⅰ有2例出现弯钉。
4 讨论
钉杆角与脊柱损伤后凸畸形矫正关系报导较多〔1～3〕。在椎弓根螺钉与中位线平行的情况下，有一个较为恒定的钉杆角。能恢复钉杆角，也就能使脊柱后凸畸形得以矫正。本组Dick系统采用两种复位方式，结果显示，单纯手术器械力量复位效果较差，并且过分利用器械杠杆的
, 百拇医药
表2 各组观测情况比较 组别
例数
Cobb角(
)(度)椎体中点高度(
)(%)椎管矢径(
)术前
术后
术前
术后
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术前(mm)
术后(mm)
P值
Ⅰ
28
23.9
2.4
55.6
95.0
5.6
12.1
<0.01
Ⅱ
, http://www.100md.com
11
24.0
11.8
54.2
93.1
5.7
10.3
<0.01
Ⅲ
12
22.7
3.1
55.1
, 百拇医药
72.6
6.0
9.6
<0.01
Ⅳ
8
21.9
13.1
51.6
69.3
5.7
9.1
<0.01
, http://www.100md.com
表3 椎体恢复情况的比较 手术方式
例数
伤椎中点高度(
)(%)P值
术前
术后
手术Ⅰ
32
53.6
79.6
<0.01
手术Ⅱ
, 百拇医药
50
54.2
91.8
<0.01
RF
24
55.1
94.3
<0.01
力量复位，使局部力量过大，易引起弯钉。恢复椎体前柱高度主要应依靠俯卧位胸腰椎过度背伸的力量，内固定器械的力量较次要。
RF系统除依靠胸腰椎过度背伸的力量外，还应先回复脊柱的生理弯曲，沿生理弯曲轴向撑开伤椎，骨折复位程序较为合理，效果较好。
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解剖复位，恢复神经管道是胸腰椎骨折治疗的目标。在三维空间内多重作用力下产生的形态复杂的骨折，必须在三维空间内多重作用力下才能恢复原有形态。单纯轴向撑开力不能达到脊柱的解剖复位和最有效的恢复椎管容积。表2显示，术后各组椎管矢径均有显著意义的增大,脊柱生理弯曲、椎体高度恢复好的病例椎管减压效果明显优于其他各组(P<0.01)。我们体会到，脊柱长轴有不同方向上的生理弯曲,轴向撑开力沿脊柱生理弯曲均匀传导，能使椎管获得更好的减压。
恢复脊柱序列、生理弯曲及椎体高度可使骨折块回纳，达到椎管减压效果。但陈旧性骨折椎体复位不理想，后纵韧带损伤、骨块旋转等，都将影响骨块回纳。因此，预计椎管内致压物难以复位的病例，加用椎管前壁成形术，即利用伤椎与上位椎板部分切除开窗，去除或锤平致压物是可取的。
本组手术前后均行CT检查者中，有28例行椎管前壁成形术，CT复查见椎管获显著意义增大，椎管前壁平顺，术后矢径平均11.3mm。未行椎管前壁成形术31例中，有2例爆裂型骨折椎体后上部有骨块突出4mm。术后矢径平均9.9mm，较差于椎管成形术组。
5 参考文献
1 杨惠林，唐天驷，朱国良，等.椎弓根固定器对胸腰椎骨折的复位作用.中华骨科杂志,1992,12：181.
2 杨惠林,唐天驷,朱国良,等.钉杆角弓根内固定系统治疗胸腰椎骨折的研究.中华骨科杂志,1995,15：570.
3 许立,杨惠林,胡慧敏,等.中华医学会骨科学会第四届全国脊柱外科学术会议总结.中华骨科杂志,1995,15:252. 收稿日期：1996-12-23 修回日期：1997-09-02, 百拇医药(吴福春1 蒋建清1 林权德1)