无放射影像脊柱骨折脱位的脊髓损伤
作者：胥少汀1
单位：1 北京军区总医院骨科 100700 北京市东四南门仓5号
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980126 无放射影像脊柱骨折脱位的脊髓损伤(Spinal cord injury without radiographic spinal fracture-dislocation，SCIWORSFD)来源于文献上无放射影像异常脊髓损伤〔1～3〕(Spinal cord injury without radiographic abnormality，SCIWORA)及国内文献上无骨折脱位脊髓损伤〔4～6〕。无放射影像异常在一些颈、腰脊髓损伤病例可能含义不准确。例如，病人X线片上有脊椎退变或椎管狭窄,是否为放射影像异常?无骨折脱位亦应指X线片表现,因有少数病例在MRI上可能有脊椎小骨折。故称SCIWORSFD较为科学与准确。
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SCIWORSFD按发生部位分为颈椎、胸椎与胸腰一过性脊髓损伤。
1 颈椎SCIWORSFD
颈椎SCIWORSFD分儿童组(型)即SCIWORA与中老年组(型)。儿童型脊柱无放射影像异常，而中老年型则其颈椎常有退行性改变或椎管狭窄,但有明确外伤而无骨折脱位。伤前无脊髓损伤症状,与脊髓型颈椎病不同。后者为慢性发病,且均为不全四肢瘫。一部分在MRI有椎间盘突出并脊髓损伤症状者可能存在争议。椎间盘突出可能发生于外伤之后,亦可能发生于非外伤情况。对此类病例,凡有明确外伤而发生脊髓损伤症状者,归于此类,无明显外伤者,则应视为退变性疾病。
1.1 儿童颈椎SCIWORA
年龄为6个月～16岁,8岁以下者过半。多系车祸致伤，其次为高处坠落伤，再次为牵拉损伤。损伤机制有后伸、屈曲、屈曲压缩、长轴牵拉等损伤，亦有轻微损伤致颈脊髓损伤之报告。儿童SCIWORA多系较重损伤，由于儿童的脊柱韧带较松弛，脊柱骨中软骨成分多，可承受较大范围的屈伸或牵拉，甚至发生韧带撕裂而无脱位或有轻脱位而自行复位，但脊髓受到挫裂或牵拉损伤，严重者断裂。亦有颈椎后伸损伤致脊髓梗塞的报道。Ahmann〔7〕报告2例，一为4岁女孩,被男孩推
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了背部一下,当即背痛,走回家小睡起床后又背痛,并臂及腿无力,皮肤过敏。1d后上肢成为软瘫,下肢不全瘫。再12h后下肢亦软瘫,反射消失。X线检查脊柱正常,脊髓造影未见异常,脑脊液(CSF)中蛋白146mg/L。伤后4d做气管切开,保留导尿。此时Babinski(+)。48d后死亡。镜检C3～T1脊髓缺血坏死。另一例为22个月男孩因左下颌碰了一下,以后出现上下肢无力,很快四肢瘫。脊柱X线检查及脊髓造影正常。于6个月后死亡。镜检C1～C5缺血坏死。此2例均系颈后伸损伤。
中央脊髓损伤占一半，其次为完全性脊髓损伤与不完全脊髓损伤,个别为Brown sequard。损伤节段下颈椎多于上颈椎。约有一半病例自伤后至出现脊髓损伤症状之间有潜伏期，即迟发截瘫。时间自数小时至4d不等。X线片检查、脊柱颈髓造影未见异常。
治疗为非手术治疗，但效果多不佳。中央脊髓损伤与不全脊髓损伤者可有恢复。脊髓损伤轻者可恢复正常。
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1.2 成人(中老年)型SCIWORSFD
年龄25～68岁,以50岁以上中老年居多。较儿童SCIWORA为多见。轻微损伤者如跌倒等占大多数,其次为交通事故、高处坠落等损伤。伤后即发生脊髓损伤症状。损伤机制以后伸损伤为多，其次为屈曲、垂直压缩损伤。脊椎多有椎管狭窄或退变，为损伤之基础。
脊髓损伤类型，绝大多数为不完全脊髓损伤,中央脊髓损伤约占70%以上,其次为完全脊髓损伤、前脊髓损伤、Brown sequard与神经根损伤。
1.2.1 诊断
1.2.1.1 X线检查颈椎侧位片发现的异常有：(1)椎管矢状径狭窄。在中央脊髓损伤病例中，有椎管狭窄者占70%～80%;(2)脊椎退变性增生，在老年者多见;(3)OPLL不多见,未见骨折或脱位(图1a，插Ⅳ)。
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1.2.1.2 CT检查可显示椎管之改变。在一组22例SCIWORSFD中,椎间盘突出68.2%,椎管狭窄63.7%,OPLL45.5%。但不能显示软组织与脊髓改变。
1.2.1.3 伤后早期数天MRI检查,脊椎的改变有前纵韧带撕裂、椎前出血者占2/3, 有椎间盘突出者过半,单节突出或多椎节与椎体后唇增生同在,后纵韧带出血、棘上韧带断裂,还有少数椎体不全骨折。有椎管狭窄者占大半,自前后方压迫脊髓。脊髓的改变为T2加权像高信号,单节段或多节段高信号，亦有脊髓断裂。晚期在T1加权像上可见脊髓内囊腔、软化灶(图1b,1c，插Ⅳ),亦有一些脊髓萎缩变细,系全瘫未恢复者。可见，MRI是诊断SCIWORSFD最可靠的检查,对治疗有重要参考意义。
1.2.1.4 完全脊髓损伤者体感诱发电位(SEP)检查引不出,中央脊髓损伤与不全脊髓损伤者潜时延长与波幅降低。
1.2.2 治疗 治疗应针对脊髓损伤不同类型与MRI所见,采取不同治疗方法。
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1.2.2.1 早期应用大剂量甲基强地松龙(Mega dose methylprednisolone MP),于伤后8h内应用。首次冲击量30mg/kg,15min内小壶滴入,45min后,5. 4mg/kg/h，静滴连续23h。适用于完全截瘫及严重不全瘫。
1.2.2.2 后路减压适用于有椎管狭窄的脊髓损伤。完全或不全脊髓损伤后24～48h以内做,中央脊髓损伤者最迟不能超过2周。扩大的半椎板切除即可达到减压目的,颈椎管狭窄多发生在C4～ C6段,扩大半椎板减压的范围包括长度自C3～C7，宽度包括半椎板至关节突内侧及棘突下,减压足够时可见全长硬膜膨出,半椎板减压的优点是不影响颈椎之稳定性。
1.2.2.3 前路减压适用于无椎管狭窄的单节段或2节段椎间盘突出压迫脊髓者。于切除突出椎间盘减压后，椎间植骨融合。
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1.2.2.4 颈椎固定 所有颈椎SCIWORSFD，虽无骨折脱位，但可有韧带损伤及椎间盘突出，故应卧床休息，颈椎适当固定。枕颌带轻量牵引能起固定作用，亦可用颈围固定。
治疗结果与病情轻重、治疗方法与时机有关。在我院一组32例颈椎SCIWORSFD病例中,治疗方法分为:(1)伤后8h内MP;(2)伤后24～48h减压;(3)伤后8h内MP+伤后48h内减压。经伤后6周、6个月至1年的观察,按ASIA脊髓损伤后感觉与运动评分,至伤后1年时结果见表1，以MP+减压的恢复评分增加最多。
表1 伤后1年不同治疗方法与运动恢复评分
MP
减压
MP+减压
全瘫
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20
22
30
不全瘫
38
32
64
在另一组12例SCIWORSFD中央脊髓损伤中〔8〕,3例于48h内,3例于2周内行扩大半椎板切除减压术。术后上下肢肌力包括手内在肌群均恢复至4级,而另6例与减压组病情相当的中央脊髓损伤,开始保守处理,3个月之后再行椎板减压。结果,上肢肌力虽有恢复,但手内在肌则未恢复。
SCI急性期T2加权像高信号为单一节段或短节段者,术后恢复好,而多节段高信号者,则为全瘫或前脊髓损伤,其预后差。
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2 胸椎SCIWORSFD
较颈椎SCIWORSFD为少见。主要发生于儿童与青壮年,其脊椎未见异常,故系SCIWORA。儿童胸椎SCIWORA发生的年龄一组8例为1～10岁,另一组7例为2.5～11岁。青壮年之年龄为18～38岁。多系严重外伤，以辗压伤最多，其次为砸伤及车祸致伤。成人均于伤后立即截瘫，儿童有半数为迟发性脊髓损伤，自伤后2h至4d才发生脊髓损伤症状。截瘫平面在上部胸椎者约占1/3,下部胸椎者占2/3。绝大多数为完全截瘫,仅个例为不全截瘫,远较颈椎SCIWORA为严重。由于伤因多系辗压或砸压伤，故大部病例伴有胸或腹部损伤。胸部伤为多发肋骨骨折或胸腔积血，腹部伤为肝或脾破裂出血。均需紧急处理。
2.1 损伤机制
儿童或成人胸椎SCIWORA的损伤机制，可以是脊柱软组织损伤及脊髓挫伤，但更多的是脊髓血供损伤。有两种情况，一为脊髓前动脉损伤堵塞致脊髓缺血坏死,晚期脊髓萎缩变细,DSA检查可见脊髓前动脉堵塞。Lu等〔13〕解剖15例尸体,从T6 ～L2见到大髓动脉(Great medullary artery，GMA)均发出于左侧根动脉者占80%,3例从L1、L2各有一补充动脉进入GMA。GMA进入脊髓前动脉在T7 2例,T10 3例,T11 4例,T12 3例,L1 2例,L2 1例。其在进入脊髓前动脉之前经过1～3个椎间盘,胸椎损伤时可能损伤此动脉。由于其为供养下部脊髓之主要动脉,故其损伤堵塞致下部脊髓发生缺血坏死。此种情况为脊髓梗塞(Spinal cord infarction)。另一可能为脊髓小血管损伤，当胸或腹腔受辗压或压砸时，胸或腹腔内压骤然增高，由于脊髓及椎管内静脉系统与胸及腹腔大静脉相通，胸腹腔内压骤然增高致脊髓与椎管内静脉压急剧上升，甚至破裂出血，并致小动脉压增高，供血障碍，致脊髓损伤。此种病例脑脊液中常有出血。例如，一位18岁女性患者，乘电梯时，因故障停于中途，其打开门欲从电梯上爬出，但电梯突然开动，将其挤于电梯与顶部机器之间约4h。经人救出后发生下肢截瘫。检查见T12以下感觉减退,股前及后肌组肌力Ⅱ～Ⅲ级,小腿及足肌0级,膝、跟腱反射消失,胸锁关节前脱位,右6、7、8肋骨骨折,骨盆双侧耻骨支骨折,左坐骨支骨折,肉眼血尿。X线检查胸腰椎未见骨折脱位。腰椎穿刺脑脊液无梗阻,RBC 150,WBC 0,蛋白0.115g/L,余正常。经留置导尿、休息、激素等治疗,双下肢肌力及感觉完全恢复。
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2.2 诊断
胸椎SCIWORA损伤应是上神经单位损伤，但多数病例早期下肢截瘫，肌肉呈软瘫，腱反射消失，至晚期仍持续为下肢软瘫，与一般颈椎SCIWORA者不同。X线检查及脊髓造影胸椎未见异常。CSF可见有出血。MRI检查早期T2加权像可见脊髓信号中有长条状信号，晚期T2加权像持续高信号,而T1加权像显示脊髓大多萎缩变细,个别有高低不匀的混杂信号。刘树清、胥少汀〔9〕与Choi等〔10〕各有1例胸椎SCIWORA行DSA,分别见T9、T10节段脊髓前动脉堵塞(图2a、b、c，插Ⅳ)。
2.3 治疗
胸椎SCIWORA由于未发现有脊髓受压，故无手术治疗之适应证。保守治疗效果不佳，完全截瘫者均无恢复。在早期有个例行手术探查，脊髓外观近于正常，而晚期探查之4例,均见脊髓萎缩变细,是为下肢持续软瘫之原因。
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3 一过性胸腰SCIWORSFD
此种损伤较少见。Macmillan〔11〕报告4例,分别为16、26、27、69岁男性,受伤原因有背部撞伤、冰上摔倒、车上摔下等。伤后背腰痛，下肢麻木，肌力减弱，以足与小腿肌肉为重，仅1例括约肌障碍。4例X线检查有不同程度的椎管狭窄。2例保守治疗,2例经椎板切除后,症状消失,完全恢复。刘智、胥少汀〔12〕报告1例,男，22岁。练倒立时过伸摔倒,当即双下肢活动障碍,腹股沟以下感觉减退,股部肌肉Ⅲ级,小腿以下肌力0级，尿潴留。X线片胸腰椎无异常,腰椎管矢径17mm,脊髓造影无脊髓受压,SEP胫后与腓总神经未引出。经保守治疗2周,双下肢肌力恢复。去掉保留导尿。以后SEP也恢复正常。以上各例均显示脊髓为一过性损伤,可完全恢复。
一过性胸腰SCIWORSFD的损伤机制有两种,一为在椎管发育性狭窄的基础上,脊髓受到挤压振动损伤，另一为胸腰椎极度后伸,牵拉损伤脊髓。但程度均较轻微,属于脊髓震荡性质,故均在数周内完全恢复。
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图1 男56岁，颈椎后伸损伤中央脊髓损伤，伤后3个月，手内在肌无恢复 1a颈椎侧位X线片无骨折脱位 1b MRI T2示C3～C4间高信号 1cMRI T1示C3～C4间脊髓内软化灶
图2 男22岁，胸椎无骨折脱位脊髓损伤，平面T9，软截瘫 2a胸椎正侧位X线片无骨折脱位 2bCTM示T9脊髓变细 2cDSA示T9段脊髓前动脉未显影
4 参考文献
1 Pang D,Wilberger JEJR.Spinal cord injury without radiographic abnormalities in children.J Neurosurg,1982,57:114.
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2 Grabb PA,Pang D:Magnetic resonance imaging in the evaluation of spinal cord iujury without radiographic abnormality in children.Neurosurg,1994,35:406.
3 Shimada K,Tokioka T.Sequential MRI studies in patients with cervical cord injury but without bony injury.Paraplegia,1995,33:573.
4 邢肇诩,周国昌,熊祥虎.无骨折脱位脊髓损伤.中华骨科杂志,1993,13:406.
5 侯铁胜,刘洪奎,贾连顺,等.过伸性颈椎脊髓损伤的诊断和治疗.中国脊柱脊髓杂志,1995,5:241.
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6 党耕町,蔡钦林,杨克勤,等.无骨折脱位的颈部创伤引起的颈脊髓损伤.中华骨科杂志,1987,7:12.
7 Ahmann PA,Smith SA,Schwartz JF,et al.Spinal cord infarction due to minor trauma in children.Neurology,1975,25:301.
8 姚建华,胥少汀,时述山,等.无放射影像异常颈脊髓损伤的治疗与预后.中华骨科杂志，1997，17：287.
9 刘树清,胥少汀.胸腰无骨折脱位型脊髓损伤.中华创伤杂志,1994,10:264.
10 Choi JU,Hoffman HJ,Hendrick EB,et al.Traumatic infarction of the spinal cord in children.J Neurosurg,1986,65:608.
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11 Macmillan M,Stauffer ES.Transient neurologic deficits associated with thoracic and lumbar spine trauma without fracture or dislocation.Spine,1990,15:466.
12 刘智,胥少汀.倒立摔倒致脊髓损伤.中国脊柱脊髓杂志,1993,3:180.
13 Lu J,Ebraheim NA,Biyani A,et al.Vulnerability of great medullary artery.Spine,1996,21:1852. 收稿日期：1997-05-07 修回日期：1997-10-06, 百拇医药(胥少汀1)
单位：1 北京军区总医院骨科 100700 北京市东四南门仓5号
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980126 无放射影像脊柱骨折脱位的脊髓损伤(Spinal cord injury without radiographic spinal fracture-dislocation，SCIWORSFD)来源于文献上无放射影像异常脊髓损伤〔1～3〕(Spinal cord injury without radiographic abnormality，SCIWORA)及国内文献上无骨折脱位脊髓损伤〔4～6〕。无放射影像异常在一些颈、腰脊髓损伤病例可能含义不准确。例如，病人X线片上有脊椎退变或椎管狭窄,是否为放射影像异常?无骨折脱位亦应指X线片表现,因有少数病例在MRI上可能有脊椎小骨折。故称SCIWORSFD较为科学与准确。
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SCIWORSFD按发生部位分为颈椎、胸椎与胸腰一过性脊髓损伤。
1 颈椎SCIWORSFD
颈椎SCIWORSFD分儿童组(型)即SCIWORA与中老年组(型)。儿童型脊柱无放射影像异常，而中老年型则其颈椎常有退行性改变或椎管狭窄,但有明确外伤而无骨折脱位。伤前无脊髓损伤症状,与脊髓型颈椎病不同。后者为慢性发病,且均为不全四肢瘫。一部分在MRI有椎间盘突出并脊髓损伤症状者可能存在争议。椎间盘突出可能发生于外伤之后,亦可能发生于非外伤情况。对此类病例,凡有明确外伤而发生脊髓损伤症状者,归于此类,无明显外伤者,则应视为退变性疾病。
1.1 儿童颈椎SCIWORA
年龄为6个月～16岁,8岁以下者过半。多系车祸致伤，其次为高处坠落伤，再次为牵拉损伤。损伤机制有后伸、屈曲、屈曲压缩、长轴牵拉等损伤，亦有轻微损伤致颈脊髓损伤之报告。儿童SCIWORA多系较重损伤，由于儿童的脊柱韧带较松弛，脊柱骨中软骨成分多，可承受较大范围的屈伸或牵拉，甚至发生韧带撕裂而无脱位或有轻脱位而自行复位，但脊髓受到挫裂或牵拉损伤，严重者断裂。亦有颈椎后伸损伤致脊髓梗塞的报道。Ahmann〔7〕报告2例，一为4岁女孩,被男孩推
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了背部一下,当即背痛,走回家小睡起床后又背痛,并臂及腿无力,皮肤过敏。1d后上肢成为软瘫,下肢不全瘫。再12h后下肢亦软瘫,反射消失。X线检查脊柱正常,脊髓造影未见异常,脑脊液(CSF)中蛋白146mg/L。伤后4d做气管切开,保留导尿。此时Babinski(+)。48d后死亡。镜检C3～T1脊髓缺血坏死。另一例为22个月男孩因左下颌碰了一下,以后出现上下肢无力,很快四肢瘫。脊柱X线检查及脊髓造影正常。于6个月后死亡。镜检C1～C5缺血坏死。此2例均系颈后伸损伤。
中央脊髓损伤占一半，其次为完全性脊髓损伤与不完全脊髓损伤,个别为Brown sequard。损伤节段下颈椎多于上颈椎。约有一半病例自伤后至出现脊髓损伤症状之间有潜伏期，即迟发截瘫。时间自数小时至4d不等。X线片检查、脊柱颈髓造影未见异常。
治疗为非手术治疗，但效果多不佳。中央脊髓损伤与不全脊髓损伤者可有恢复。脊髓损伤轻者可恢复正常。
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1.2 成人(中老年)型SCIWORSFD
年龄25～68岁,以50岁以上中老年居多。较儿童SCIWORA为多见。轻微损伤者如跌倒等占大多数,其次为交通事故、高处坠落等损伤。伤后即发生脊髓损伤症状。损伤机制以后伸损伤为多，其次为屈曲、垂直压缩损伤。脊椎多有椎管狭窄或退变，为损伤之基础。
脊髓损伤类型，绝大多数为不完全脊髓损伤,中央脊髓损伤约占70%以上,其次为完全脊髓损伤、前脊髓损伤、Brown sequard与神经根损伤。
1.2.1 诊断
1.2.1.1 X线检查颈椎侧位片发现的异常有：(1)椎管矢状径狭窄。在中央脊髓损伤病例中，有椎管狭窄者占70%～80%;(2)脊椎退变性增生，在老年者多见;(3)OPLL不多见,未见骨折或脱位(图1a，插Ⅳ)。
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1.2.1.2 CT检查可显示椎管之改变。在一组22例SCIWORSFD中,椎间盘突出68.2%,椎管狭窄63.7%,OPLL45.5%。但不能显示软组织与脊髓改变。
1.2.1.3 伤后早期数天MRI检查,脊椎的改变有前纵韧带撕裂、椎前出血者占2/3, 有椎间盘突出者过半,单节突出或多椎节与椎体后唇增生同在,后纵韧带出血、棘上韧带断裂,还有少数椎体不全骨折。有椎管狭窄者占大半,自前后方压迫脊髓。脊髓的改变为T2加权像高信号,单节段或多节段高信号，亦有脊髓断裂。晚期在T1加权像上可见脊髓内囊腔、软化灶(图1b,1c，插Ⅳ),亦有一些脊髓萎缩变细,系全瘫未恢复者。可见，MRI是诊断SCIWORSFD最可靠的检查,对治疗有重要参考意义。
1.2.1.4 完全脊髓损伤者体感诱发电位(SEP)检查引不出,中央脊髓损伤与不全脊髓损伤者潜时延长与波幅降低。
1.2.2 治疗 治疗应针对脊髓损伤不同类型与MRI所见,采取不同治疗方法。
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1.2.2.1 早期应用大剂量甲基强地松龙(Mega dose methylprednisolone MP),于伤后8h内应用。首次冲击量30mg/kg,15min内小壶滴入,45min后,5. 4mg/kg/h，静滴连续23h。适用于完全截瘫及严重不全瘫。
1.2.2.2 后路减压适用于有椎管狭窄的脊髓损伤。完全或不全脊髓损伤后24～48h以内做,中央脊髓损伤者最迟不能超过2周。扩大的半椎板切除即可达到减压目的,颈椎管狭窄多发生在C4～ C6段,扩大半椎板减压的范围包括长度自C3～C7，宽度包括半椎板至关节突内侧及棘突下,减压足够时可见全长硬膜膨出,半椎板减压的优点是不影响颈椎之稳定性。
1.2.2.3 前路减压适用于无椎管狭窄的单节段或2节段椎间盘突出压迫脊髓者。于切除突出椎间盘减压后，椎间植骨融合。
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1.2.2.4 颈椎固定 所有颈椎SCIWORSFD，虽无骨折脱位，但可有韧带损伤及椎间盘突出，故应卧床休息，颈椎适当固定。枕颌带轻量牵引能起固定作用，亦可用颈围固定。
治疗结果与病情轻重、治疗方法与时机有关。在我院一组32例颈椎SCIWORSFD病例中,治疗方法分为:(1)伤后8h内MP;(2)伤后24～48h减压;(3)伤后8h内MP+伤后48h内减压。经伤后6周、6个月至1年的观察,按ASIA脊髓损伤后感觉与运动评分,至伤后1年时结果见表1，以MP+减压的恢复评分增加最多。
表1 伤后1年不同治疗方法与运动恢复评分
MP
减压
MP+减压
全瘫
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20
22
30
不全瘫
38
32
64
在另一组12例SCIWORSFD中央脊髓损伤中〔8〕,3例于48h内,3例于2周内行扩大半椎板切除减压术。术后上下肢肌力包括手内在肌群均恢复至4级,而另6例与减压组病情相当的中央脊髓损伤,开始保守处理,3个月之后再行椎板减压。结果,上肢肌力虽有恢复,但手内在肌则未恢复。
SCI急性期T2加权像高信号为单一节段或短节段者,术后恢复好,而多节段高信号者,则为全瘫或前脊髓损伤,其预后差。
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2 胸椎SCIWORSFD
较颈椎SCIWORSFD为少见。主要发生于儿童与青壮年,其脊椎未见异常,故系SCIWORA。儿童胸椎SCIWORA发生的年龄一组8例为1～10岁,另一组7例为2.5～11岁。青壮年之年龄为18～38岁。多系严重外伤，以辗压伤最多，其次为砸伤及车祸致伤。成人均于伤后立即截瘫，儿童有半数为迟发性脊髓损伤，自伤后2h至4d才发生脊髓损伤症状。截瘫平面在上部胸椎者约占1/3,下部胸椎者占2/3。绝大多数为完全截瘫,仅个例为不全截瘫,远较颈椎SCIWORA为严重。由于伤因多系辗压或砸压伤，故大部病例伴有胸或腹部损伤。胸部伤为多发肋骨骨折或胸腔积血，腹部伤为肝或脾破裂出血。均需紧急处理。
2.1 损伤机制
儿童或成人胸椎SCIWORA的损伤机制，可以是脊柱软组织损伤及脊髓挫伤，但更多的是脊髓血供损伤。有两种情况，一为脊髓前动脉损伤堵塞致脊髓缺血坏死,晚期脊髓萎缩变细,DSA检查可见脊髓前动脉堵塞。Lu等〔13〕解剖15例尸体,从T6 ～L2见到大髓动脉(Great medullary artery，GMA)均发出于左侧根动脉者占80%,3例从L1、L2各有一补充动脉进入GMA。GMA进入脊髓前动脉在T7 2例,T10 3例,T11 4例,T12 3例,L1 2例,L2 1例。其在进入脊髓前动脉之前经过1～3个椎间盘,胸椎损伤时可能损伤此动脉。由于其为供养下部脊髓之主要动脉,故其损伤堵塞致下部脊髓发生缺血坏死。此种情况为脊髓梗塞(Spinal cord infarction)。另一可能为脊髓小血管损伤，当胸或腹腔受辗压或压砸时，胸或腹腔内压骤然增高，由于脊髓及椎管内静脉系统与胸及腹腔大静脉相通，胸腹腔内压骤然增高致脊髓与椎管内静脉压急剧上升，甚至破裂出血，并致小动脉压增高，供血障碍，致脊髓损伤。此种病例脑脊液中常有出血。例如，一位18岁女性患者，乘电梯时，因故障停于中途，其打开门欲从电梯上爬出，但电梯突然开动，将其挤于电梯与顶部机器之间约4h。经人救出后发生下肢截瘫。检查见T12以下感觉减退,股前及后肌组肌力Ⅱ～Ⅲ级,小腿及足肌0级,膝、跟腱反射消失,胸锁关节前脱位,右6、7、8肋骨骨折,骨盆双侧耻骨支骨折,左坐骨支骨折,肉眼血尿。X线检查胸腰椎未见骨折脱位。腰椎穿刺脑脊液无梗阻,RBC 150,WBC 0,蛋白0.115g/L,余正常。经留置导尿、休息、激素等治疗,双下肢肌力及感觉完全恢复。
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2.2 诊断
胸椎SCIWORA损伤应是上神经单位损伤，但多数病例早期下肢截瘫，肌肉呈软瘫，腱反射消失，至晚期仍持续为下肢软瘫，与一般颈椎SCIWORA者不同。X线检查及脊髓造影胸椎未见异常。CSF可见有出血。MRI检查早期T2加权像可见脊髓信号中有长条状信号，晚期T2加权像持续高信号,而T1加权像显示脊髓大多萎缩变细,个别有高低不匀的混杂信号。刘树清、胥少汀〔9〕与Choi等〔10〕各有1例胸椎SCIWORA行DSA,分别见T9、T10节段脊髓前动脉堵塞(图2a、b、c，插Ⅳ)。
2.3 治疗
胸椎SCIWORA由于未发现有脊髓受压，故无手术治疗之适应证。保守治疗效果不佳，完全截瘫者均无恢复。在早期有个例行手术探查，脊髓外观近于正常，而晚期探查之4例,均见脊髓萎缩变细,是为下肢持续软瘫之原因。
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3 一过性胸腰SCIWORSFD
此种损伤较少见。Macmillan〔11〕报告4例,分别为16、26、27、69岁男性,受伤原因有背部撞伤、冰上摔倒、车上摔下等。伤后背腰痛，下肢麻木，肌力减弱，以足与小腿肌肉为重，仅1例括约肌障碍。4例X线检查有不同程度的椎管狭窄。2例保守治疗,2例经椎板切除后,症状消失,完全恢复。刘智、胥少汀〔12〕报告1例,男，22岁。练倒立时过伸摔倒,当即双下肢活动障碍,腹股沟以下感觉减退,股部肌肉Ⅲ级,小腿以下肌力0级，尿潴留。X线片胸腰椎无异常,腰椎管矢径17mm,脊髓造影无脊髓受压,SEP胫后与腓总神经未引出。经保守治疗2周,双下肢肌力恢复。去掉保留导尿。以后SEP也恢复正常。以上各例均显示脊髓为一过性损伤,可完全恢复。
一过性胸腰SCIWORSFD的损伤机制有两种,一为在椎管发育性狭窄的基础上,脊髓受到挤压振动损伤，另一为胸腰椎极度后伸,牵拉损伤脊髓。但程度均较轻微,属于脊髓震荡性质,故均在数周内完全恢复。
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图1 男56岁，颈椎后伸损伤中央脊髓损伤，伤后3个月，手内在肌无恢复 1a颈椎侧位X线片无骨折脱位 1b MRI T2示C3～C4间高信号 1cMRI T1示C3～C4间脊髓内软化灶
图2 男22岁，胸椎无骨折脱位脊髓损伤，平面T9，软截瘫 2a胸椎正侧位X线片无骨折脱位 2bCTM示T9脊髓变细 2cDSA示T9段脊髓前动脉未显影
4 参考文献
1 Pang D,Wilberger JEJR.Spinal cord injury without radiographic abnormalities in children.J Neurosurg,1982,57:114.
, 百拇医药
2 Grabb PA,Pang D:Magnetic resonance imaging in the evaluation of spinal cord iujury without radiographic abnormality in children.Neurosurg,1994,35:406.
3 Shimada K,Tokioka T.Sequential MRI studies in patients with cervical cord injury but without bony injury.Paraplegia,1995,33:573.
4 邢肇诩,周国昌,熊祥虎.无骨折脱位脊髓损伤.中华骨科杂志,1993,13:406.
5 侯铁胜,刘洪奎,贾连顺,等.过伸性颈椎脊髓损伤的诊断和治疗.中国脊柱脊髓杂志,1995,5:241.
, http://www.100md.com
6 党耕町,蔡钦林,杨克勤,等.无骨折脱位的颈部创伤引起的颈脊髓损伤.中华骨科杂志,1987,7:12.
7 Ahmann PA,Smith SA,Schwartz JF,et al.Spinal cord infarction due to minor trauma in children.Neurology,1975,25:301.
8 姚建华,胥少汀,时述山,等.无放射影像异常颈脊髓损伤的治疗与预后.中华骨科杂志，1997，17：287.
9 刘树清,胥少汀.胸腰无骨折脱位型脊髓损伤.中华创伤杂志,1994,10:264.
10 Choi JU,Hoffman HJ,Hendrick EB,et al.Traumatic infarction of the spinal cord in children.J Neurosurg,1986,65:608.
, 百拇医药
11 Macmillan M,Stauffer ES.Transient neurologic deficits associated with thoracic and lumbar spine trauma without fracture or dislocation.Spine,1990,15:466.
12 刘智,胥少汀.倒立摔倒致脊髓损伤.中国脊柱脊髓杂志,1993,3:180.
13 Lu J,Ebraheim NA,Biyani A,et al.Vulnerability of great medullary artery.Spine,1996,21:1852. 收稿日期：1997-05-07 修回日期：1997-10-06, 百拇医药(胥少汀1)