极外侧型腰椎间盘突出症3例报告
作者：张国庆1 孙立高1 李维林1 宋修军1 杨利民1 彭 明1 于洪文1 杨 彬1
单位：1 山东省青岛市立医院骨科 266011
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980121 极外侧型腰椎间盘突出症(Extreme lateral lumbar disc herniation,ELLDH)因其突出组织占位特殊，临床症状、影像学表现及手术治疗也独具特点，如不注意，则有漏诊漏切之可能〔1、2〕。我院自1994年8月至1996年6月间手术治疗腰椎间盘突出症136例，其中ELLDH者3例。现结合文献分析如下。
临床资料 例1，女，63岁。腰痛并左腿后外侧持续性痛4个月，加重半个月。查体：L5棘突左侧压痛并向左下肢后外侧放射，左小腿前外侧及左足背痛觉减退，左直腿抬高试验40°(+)，左股神经牵拉试验(-)，左背伸肌力Ⅳ级，膝反射、踝反射存在。CT示左侧L5～S1椎间孔外口处有一组织占位，其密度与椎间盘相同，椎管内并无椎间盘突出(图1,插Ⅳ)。考虑系L5～S1 ELLDH 。行MR检查发现左侧L5～S1椎间孔脂肪影消失，有一团信号与椎间盘相同的组织占位。综合上述情况，诊断L5～S1左侧极外侧型腰椎间盘突出症。手术咬除L5左侧半椎板，探查发现L5～S1纤维环左后侧有一纵行小裂隙，纤维环内空虚感。仅摘除少许髓核组织，咬除L5～S1小关节内侧缘部分，髓核钳沿L5神经根内下小心钳夹拖拽，拉出游离髓核，约1.3×1×0.8cm大。病理检查证实是髓核组织。术后症状消失，随访1年半，无明显不适。
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例2，男，43岁。腰扭伤后右小腿内侧持续烧灼样痛10d。查体：L4、L5棘突右侧叩击痛并向右小腿内侧放射。右小腿、右踝及右足内侧痛觉减退。右股四头肌肌力Ⅳ级，背伸肌力Ⅴ级。右膝反射消失，踝反射存在。直腿抬高试验阴性，但出现类似股神经牵拉试验阳性的情况，右股神经牵拉试验(+)。CT显示右侧L4～5椎间孔内口处有一组织占位，其密度与椎间盘相同(图2，插Ⅳ)，椎管内并无椎间盘突出。怀疑ELLDH，腰椎MR检查发现右侧L4～5椎间孔内口处有一组织占位，其信号强度与椎间盘相同。诊断L4～5右侧极外侧型腰椎间盘突出症。手术切除L4右侧半椎板，咬除L4、L5小关节内侧缘部分，见L4～5纤维环右后侧有一小的纵行裂隙，纤维环内空虚，几乎未刮出髓核组织，但在L4神经根内下发现一团游离髓核。小心夹持拖出，约1×0.7×0.8cm大。病理检查证实系髓核组织。术后症状消失，半年后恢复工作，随访1年，无明显不适。
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例3，女，58岁。轻度腰扭伤后左腿持续麻痛4个月，外院CT检查怀疑椎管肿瘤，来我院。查体：L4、L5棘突叩击痛并向左股前侧胫内侧放射。左股四头肌肌力Ⅲ级，膝反射消失，股神经牵拉试验(+)，直腿抬高50°时出现股神经牵拉试验阳性样情况，右侧正常。腰椎MR检查发现L4～5椎间盘左侧后轻度突出，L4～5椎间孔中脂肪影消失，有一低信号组织占位。诊断L4椎管内肿瘤。手术咬除L4左侧半椎板及L4、L5小关节内侧缘。探查发现L4～5椎间孔中L4神经根内下有一团髓核样组织占位，L4神经根严重受压。钳夹拖拽出一整块髓核组织，大小约0.9×0.8×1cm。术后诊断L4～5左侧极外侧型腰椎间盘突出症，病理检查证实。术后麻痛缓解，半月出院。随访3个月，基本恢复正常。
讨论 一般的腰椎间盘突出症中，突出之髓核位于椎管内压迫下位神经根或马尾神经，而极外侧型突出的髓核则位于椎间孔或孔外，压迫同间隙的神经根。因椎管内并无突出椎间盘，因此椎管造影难以发现。CT或MR可显示椎间孔或椎间孔外神经根周围的脂肪影消失，被与椎间盘等密度(CT)或等信号(MR)的组织取代〔1、3、4〕。
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作者认为，对临床疑为腰椎间盘突出症的病人行CT或MR检查，通常水平的椎管内如无椎间盘突出，则应注意症状神经根(查体确定)在椎间孔或椎间孔外段周围的影像，如具有上述影像学特征，则极外侧型腰椎间盘突出症的诊断可基本成立，但应注意排除肿瘤〔5〕及异位神经节〔6、7〕。
本组后2例病人直腿抬高时出现同侧股神经支配区麻痛，这可能是牵拉力沿L4神经根汇入L5的枝根向上传导，牵拉了受压的L4神经根而致。由于L4、L5神经根的枝根牵涉，股神经牵拉时出现坐骨神经痛的情况也已有报道〔8、9〕。
手术方面，作者借鉴长征医院的经验〔10〕，尽量保留小关节，在症状神经根的根管内探查，找到突出的椎间盘组织后，在吸引器配合下，认定突出组织，以髓核钳咬持拖拽，用此法使3例突出的椎间盘组织均安全摘除。但对非游离型突出，不敞开椎间孔，则摘除较难。本组3例病人均为游离型突出，前2例术中均发现患侧后外侧纤维环有纵行小裂隙，纤维环内空虚，考虑椎间孔或孔外的髓核系后外侧突出纤维环突发破裂游离而来。
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图1 例1CT示L～S1左侧椎间孔外口外突出 图2 例2CT示L4～5右侧椎间孔突出
参考文献
1 Osborn AG, Hood Rs, Sherry RG, et al. CT/MR spectrum of far lateral and anterior lumbosacral disk herniations.AJNR.1988,9:775.
2 Macnab.Negative disc exploration.J Bone Joint Surg,1971,53A:69.
3 Garrido E, Connaughton PN. Unilateral facetectomy approach for lateral lumbar disc herniation.J Neurosurg,1991,74:754.
, 百拇医药
4 梅藤千秋，梨木宽，石丸晶，ほか. 腰椎椎间板外侧へルニアの经验. 整形外科，1993，44：217.
5 Yang W, Zappulla R, Malis L. Neurilemmoma in lumbar intervertebral foramen. J Compat Assist Tomogr, 1981, 5:904.
6 陈伯华，夏玉军，周秉文，等. 腰骶神经节的应用解剖及临床意义.中华骨科杂志，1994，14：213.
7 贾连顺，朱海波，侯铁胜，等. 腰骶神经后根结异位畸形. 中华骨科杂志，1994，14：210.
8 谭军，曾琦，贾连顺，等. 椎间孔型腰椎间盘突出症的诊断及手术治疗. 骨与关节损伤杂志，1995，10：298.
9 Chtistodoulides AN. Ipsilateral sciatica on femoral nerve streatch test is pathognomonic of an L4～5 disc protrusion. J Bone Joint Surg(Br), 1989, 71:88.
10 季卫平. 股神经牵拉试验出现同侧坐骨神经痛诊断L4～5椎间盘突出的价值. 骨与关节损伤杂志，1991, 6:222. 收稿日期：1997-03-03 修回日期：1997-05-26, 百拇医药(张国庆1 孙立高1 李维林1 宋修军1 杨利民1 彭 明1 于洪文1 杨 彬1)
单位：1 山东省青岛市立医院骨科 266011
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980121 极外侧型腰椎间盘突出症(Extreme lateral lumbar disc herniation,ELLDH)因其突出组织占位特殊，临床症状、影像学表现及手术治疗也独具特点，如不注意，则有漏诊漏切之可能〔1、2〕。我院自1994年8月至1996年6月间手术治疗腰椎间盘突出症136例，其中ELLDH者3例。现结合文献分析如下。
临床资料 例1，女，63岁。腰痛并左腿后外侧持续性痛4个月，加重半个月。查体：L5棘突左侧压痛并向左下肢后外侧放射，左小腿前外侧及左足背痛觉减退，左直腿抬高试验40°(+)，左股神经牵拉试验(-)，左背伸肌力Ⅳ级，膝反射、踝反射存在。CT示左侧L5～S1椎间孔外口处有一组织占位，其密度与椎间盘相同，椎管内并无椎间盘突出(图1,插Ⅳ)。考虑系L5～S1 ELLDH 。行MR检查发现左侧L5～S1椎间孔脂肪影消失，有一团信号与椎间盘相同的组织占位。综合上述情况，诊断L5～S1左侧极外侧型腰椎间盘突出症。手术咬除L5左侧半椎板，探查发现L5～S1纤维环左后侧有一纵行小裂隙，纤维环内空虚感。仅摘除少许髓核组织，咬除L5～S1小关节内侧缘部分，髓核钳沿L5神经根内下小心钳夹拖拽，拉出游离髓核，约1.3×1×0.8cm大。病理检查证实是髓核组织。术后症状消失，随访1年半，无明显不适。
, http://www.100md.com
例2，男，43岁。腰扭伤后右小腿内侧持续烧灼样痛10d。查体：L4、L5棘突右侧叩击痛并向右小腿内侧放射。右小腿、右踝及右足内侧痛觉减退。右股四头肌肌力Ⅳ级，背伸肌力Ⅴ级。右膝反射消失，踝反射存在。直腿抬高试验阴性，但出现类似股神经牵拉试验阳性的情况，右股神经牵拉试验(+)。CT显示右侧L4～5椎间孔内口处有一组织占位，其密度与椎间盘相同(图2，插Ⅳ)，椎管内并无椎间盘突出。怀疑ELLDH，腰椎MR检查发现右侧L4～5椎间孔内口处有一组织占位，其信号强度与椎间盘相同。诊断L4～5右侧极外侧型腰椎间盘突出症。手术切除L4右侧半椎板，咬除L4、L5小关节内侧缘部分，见L4～5纤维环右后侧有一小的纵行裂隙，纤维环内空虚，几乎未刮出髓核组织，但在L4神经根内下发现一团游离髓核。小心夹持拖出，约1×0.7×0.8cm大。病理检查证实系髓核组织。术后症状消失，半年后恢复工作，随访1年，无明显不适。
, 百拇医药
例3，女，58岁。轻度腰扭伤后左腿持续麻痛4个月，外院CT检查怀疑椎管肿瘤，来我院。查体：L4、L5棘突叩击痛并向左股前侧胫内侧放射。左股四头肌肌力Ⅲ级，膝反射消失，股神经牵拉试验(+)，直腿抬高50°时出现股神经牵拉试验阳性样情况，右侧正常。腰椎MR检查发现L4～5椎间盘左侧后轻度突出，L4～5椎间孔中脂肪影消失，有一低信号组织占位。诊断L4椎管内肿瘤。手术咬除L4左侧半椎板及L4、L5小关节内侧缘。探查发现L4～5椎间孔中L4神经根内下有一团髓核样组织占位，L4神经根严重受压。钳夹拖拽出一整块髓核组织，大小约0.9×0.8×1cm。术后诊断L4～5左侧极外侧型腰椎间盘突出症，病理检查证实。术后麻痛缓解，半月出院。随访3个月，基本恢复正常。
讨论 一般的腰椎间盘突出症中，突出之髓核位于椎管内压迫下位神经根或马尾神经，而极外侧型突出的髓核则位于椎间孔或孔外，压迫同间隙的神经根。因椎管内并无突出椎间盘，因此椎管造影难以发现。CT或MR可显示椎间孔或椎间孔外神经根周围的脂肪影消失，被与椎间盘等密度(CT)或等信号(MR)的组织取代〔1、3、4〕。
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作者认为，对临床疑为腰椎间盘突出症的病人行CT或MR检查，通常水平的椎管内如无椎间盘突出，则应注意症状神经根(查体确定)在椎间孔或椎间孔外段周围的影像，如具有上述影像学特征，则极外侧型腰椎间盘突出症的诊断可基本成立，但应注意排除肿瘤〔5〕及异位神经节〔6、7〕。
本组后2例病人直腿抬高时出现同侧股神经支配区麻痛，这可能是牵拉力沿L4神经根汇入L5的枝根向上传导，牵拉了受压的L4神经根而致。由于L4、L5神经根的枝根牵涉，股神经牵拉时出现坐骨神经痛的情况也已有报道〔8、9〕。
手术方面，作者借鉴长征医院的经验〔10〕，尽量保留小关节，在症状神经根的根管内探查，找到突出的椎间盘组织后，在吸引器配合下，认定突出组织，以髓核钳咬持拖拽，用此法使3例突出的椎间盘组织均安全摘除。但对非游离型突出，不敞开椎间孔，则摘除较难。本组3例病人均为游离型突出，前2例术中均发现患侧后外侧纤维环有纵行小裂隙，纤维环内空虚，考虑椎间孔或孔外的髓核系后外侧突出纤维环突发破裂游离而来。
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图1 例1CT示L～S1左侧椎间孔外口外突出 图2 例2CT示L4～5右侧椎间孔突出
参考文献
1 Osborn AG, Hood Rs, Sherry RG, et al. CT/MR spectrum of far lateral and anterior lumbosacral disk herniations.AJNR.1988,9:775.
2 Macnab.Negative disc exploration.J Bone Joint Surg,1971,53A:69.
3 Garrido E, Connaughton PN. Unilateral facetectomy approach for lateral lumbar disc herniation.J Neurosurg,1991,74:754.
, 百拇医药
4 梅藤千秋，梨木宽，石丸晶，ほか. 腰椎椎间板外侧へルニアの经验. 整形外科，1993，44：217.
5 Yang W, Zappulla R, Malis L. Neurilemmoma in lumbar intervertebral foramen. J Compat Assist Tomogr, 1981, 5:904.
6 陈伯华，夏玉军，周秉文，等. 腰骶神经节的应用解剖及临床意义.中华骨科杂志，1994，14：213.
7 贾连顺，朱海波，侯铁胜，等. 腰骶神经后根结异位畸形. 中华骨科杂志，1994，14：210.
8 谭军，曾琦，贾连顺，等. 椎间孔型腰椎间盘突出症的诊断及手术治疗. 骨与关节损伤杂志，1995，10：298.
9 Chtistodoulides AN. Ipsilateral sciatica on femoral nerve streatch test is pathognomonic of an L4～5 disc protrusion. J Bone Joint Surg(Br), 1989, 71:88.
10 季卫平. 股神经牵拉试验出现同侧坐骨神经痛诊断L4～5椎间盘突出的价值. 骨与关节损伤杂志，1991, 6:222. 收稿日期：1997-03-03 修回日期：1997-05-26, 百拇医药(张国庆1 孙立高1 李维林1 宋修军1 杨利民1 彭 明1 于洪文1 杨 彬1)