美国脊柱脊髓损伤医疗康复考察与借鉴
作者：关 骅1
单位：
关键词：
美国脊柱脊髓损伤医疗康复考察与借鉴 1997年8月24日至9月12日，中国康复研究中心博爱医院脊柱脊髓外科医生一行4人，应加拿大MEANS COME公司邀请到美国进行考察访问。我们先后参观了SFVA脊髓损伤中心，Shepherd脊髓损伤中心，OHIO州立大学医学院脊髓损伤研究中心、康复中心及大学医疗中心等，重点考察了脊柱脊髓损伤的预防、早期处理、早期康复及基础研究。现将有关情况简介如下，供国内同道参考。
1 美国脊髓损伤治疗康复机构
在美国，每年有近2万人因各种原因造成急性脊柱脊髓损伤。脊髓损伤患者伤后有两个途径进行治疗康复：一是直接进入脊髓损伤中心，在那里可以得到从急救、早期外科处理、早期康复及出院后的后期康复的全程医疗康复服务。另一途径是首先进入综合医院进行急救和外科处理，术后次日或1周之内转入康复中心开始早期康复及治疗。根据统计资料显示，伤后直接进入脊髓损伤中心接受治疗和康复者具有住院时间较短，功能恢复相对较好，并发症较少且费用相对较低的优点。但多数患者因伤后急救的要求，仍首先就近进入综合医院治疗，然后转入康复中心。
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1.1 脊髓损伤中心
美国有18个标准脊髓损伤中心(Model SCI Center)，我们参观的Shepherd中心是全美最大的一个标准脊髓损伤中心。该中心建立于1975年, 现有100张床位。以脊柱脊髓损伤治疗康复为重点，也开展脊髓侧索硬化、脊髓
1 中国康复研究中心脊柱脊髓外科 100077 北京市丰台区角门北路10号
收稿日期：1997-12-03 修回日期：1998-01-07
炎及脊髓脊膜膨出等脊髓疾病及脑外伤的治疗康复。该中心由世界知名的脊髓损伤专家Dr. Aplle领导，并且是美国脊髓损伤协会(ASIA)的所在地。该中心在美国保持着脊髓损伤治疗康复的较高水准，其特点如下。
1.1.1 急救、治疗、康复系统结合 脊髓损伤中心可为脊髓损伤患者提供从急救、早期外科治疗、急性期处理、早期康复、出院后康复及随访的全程服务。中心不仅有良好的ICU设备，并有以骨科、泌尿科及普通外科为主的创伤外科，可进行各种脊柱手术和临床治疗；更有良好的康复条件及PT(体疗)、OT(作业治疗)、HT(水疗)、RT(呼吸治疗)、ST(言语治疗)及支具等康复医疗专业队伍。特别是中心有一个教育部对患者及家属进行康复教育，有研究部从事应用性研究，包括各种康复工程研究，以保障医疗康复工作的开展。
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1.1.2 治疗康复的连续性 脊髓损伤中心强调以康复小组(Team)方式开展治疗康复工作，强调每个患者从急性期到康复期应由同一个小组负责。康复小组由骨科、神经科、康复科医生、护士、OT、PT、ST、社会心理医师等组成，患者及家属也是重要成员。康复小组的任务是组织康复评定，制定和实施康复计划(康复目标、康复流程)。康复小组在康复过程中起主导作用，康复小组的领导者可依据患者病情阶段调整康复计划，以保持治疗康复的连续性，即所谓一条龙模式。
1.1.3 康复专科门诊 在美国，脊髓损伤患者在脊髓中心住院时间大约1至2个月，患者出院后进行社区康复和门诊康复。由于脊髓损伤患者终生需要康复保健，因此中心设各种专科门诊以解决出院后的各种问题，包括支具门诊、坐位轮椅门诊、泌尿生殖门诊、心理门诊、职业评估门诊等。每一个门诊都有评估标准，评估方法及处理计划，从而为患者院外康复提供了必要的条件。
1.2 康复中心
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美国各大医院特别是州立医院均在医疗中心附近建有康复中心，临床医院中治疗结束后需康复的患者即可转入康复中心。我们参观的OHIO康复中心是美国排前五名中的康复中心，主要收治中风(28%)、脑外伤(38%)及脊髓损伤(11%)等患者。该中心特点如下。
1.2.1 早期介入 脊髓损伤患者在医院急救及手术后，如无严重并发症，术后当日或1周内即转入康复中心。因此，要求手术内固定坚固可靠，为早期康复提供必要条件。
1.2.2 早期评定 OHIO康复中心的初次评定在病人入院8h内完成，康复小组根据初次评定制定康复计划。在康复中心内部，各种疾病患者功能评定的表格一样，并强调评估表格要简化。
1.2.3 强化康复 脊髓损伤患者转入康复中心后即开始强化康复(intensive rehabilitation)。根据评定制定康复流程的阶段目标，每日各种康复训练约2h，平均住院时间1个月，有并发症者2个月左右。离院的基本标准：病情稳定、脊柱稳定、无严重并发症、可乘坐轮椅、社区康复可以实施。
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1.2.4 社区康复 脊髓损伤患者出院后返回社区，根据具体情况，OT、PT可去其家中进行康复训练，或由社区的康复工作人员进行训练。如有问题，则可定期去康复门诊处理。
2 考察借鉴
根据对美国的3周访问见闻，结合国内脊髓损伤治疗康复现况，有以下方面可作借鉴。
2.1 脊髓损伤预防
美国脊髓损伤发生率高，每年约为40～60例/百万人口，脊髓损伤预防受到重视。由美国神经外科学会组织了非盈利的宣传教育规划 “THINK FIRST”。在美国约有200个组织，约有410万学生参加了这一活动。重点是向青少年介绍颅脑损伤及脊髓损伤的预防知识。我们参观了在OHIO州的办公室，他们除了影像宣传材料，播放预防损伤的录像带外，还请脊髓损伤患者去学校讲述受伤原因、后果及教训；请医生护士讲解脊柱脊髓结构，产生损伤原因及如何预防等。强调预防的重要性，取得了良好效果。我国应加强脊髓损伤残疾预防工作。
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2.2 脊髓损伤现场急救
美国有良好的通讯系统和急救运输系统。患者受伤后，从现场到医院过程中可得到迅速有效的院前急救。在完全性脊髓损伤尚无有效方法治疗的情况下，由于急救转运，特别是由于改良了脊柱固定技术，使完全性损伤的发生率由75.8%降至22.1%，入院时间平均为伤后6.4h左右。我国在院前急救方面有较大差距，应加强急救工作。
2.3 脊髓损伤诊断
在美国应用ASIA92标准，世界脊髓损伤协会杂志“SPINAL CORD”要求论文全部应采用ASIA92标准。脊髓损伤水平诊断：运动水平与感觉水平、运动评分与感觉评分；脊髓损伤程度诊断：完全性脊髓损伤与不全性脊髓损伤。我们与ASIA标准制定参加者、著名脊髓损伤专家讨论了应用ASIA标准中的一些实际问题，特别是脊髓休克对完全性脊髓损伤的影响。根据ASIA92标准，目前完全性脊髓损伤诊断不能完全排除脊髓休克的影响，但因脊髓休克影响而误诊的比率是低的。根据ASIA92标准诊断基本上是稳定的，亚急性期的误诊率为3%。强调做完全性脊髓损伤诊断前必须做肛门指诊，否则误诊率会增加。运动评分与感觉评分也应动态观察。
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2.4 早期处理
2.4.1 急救处理 脊髓损伤药物治疗正式进入急救处理方案。脊髓损伤中心的急救处理方案包括：(1)建立呼吸通道，(2)脊柱制动，(3)记录运动感觉评分，(4)留置尿管，(5)静脉应用甲基强的松龙(MP，必须伤后8h内开始应用)，(6)脊柱X线检查，(7)化验检查(包括血气、血中酒精含量及毒品测定)，(8)置入胃管，(9)固定其它骨折，(10)进入脊髓损伤中心。
2.4.2 外科治疗 重建脊柱稳定性。由于早期康复的需要，脊柱内固定或外固定(Halo等)是必需的。手术适应证的选择各医院并不完全相同，颈椎内固定普遍应用于颈椎损伤。椎管成形术在某些医院已不应用。对椎管减压问题，对影像学与临床均显示为完全性脊髓损伤者，无必须手术减压指征。手术时机：胸腰椎应当尽早进行，颈椎损伤根据病情可1周内进行。
2.5 早期康复
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强调对脊髓损伤患者进行早期强化康复(early intensive rehabilitation)，从而可达到康复期短，康复效果好的目标。Shepherd脊髓损伤中心1997年的临床研究结果显示，伤后2周内开始康复者，住院康复时间最短仅30d，功能恢复(FIM)的增加最高达41分;伤后85d开始康复者，住院时间平均35d而功能恢复(FIM)的增加只有22分。研究结论是：脊髓损伤患者功能恢复和住院时间与患者受伤至康复计划实施的时间相关，伤后康复实施越早所需住院时间越短，经费开支越少，而所获功能恢复(FIM)越多，并发症越少。因此，脊髓损伤必须开展早期康复。
在美国，为了提高康复效果，缩短住院康复时间，不仅强调早期康复，而且强调“早期强化康复”。通过考察，我们感到强化的含义是根据脊髓损伤的情况确定康复流程，在身体可承受的情况下增加康复训练时间，增加康复内容，提高康复效率。如除了OT、PT外，还有种花、体育等锻炼。完善训练方法，适当增加强度。如水疗时进行水中PT，水中平衡训练。“从入院开始，所有仍可用的肌肉的肌力都必须增强”，这是Shepherd 中心的一条原则。
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2.6 康复评定
康复评定是制定康复计划的基础。目前美国脊髓损伤康复评定基本做到标准化、定量化。康复评定标准主要依据ASIA标准，神经功能评定应用运动评分、感觉评分，康复功能评定主要应用功能自立评定FIM评分。专项功能评定更加定量化，如坐位平衡、站立平衡均由专用设备测定。
3 脊髓损伤研究
脊髓损伤研究主要包括两个方面：临床应用研究和基础研究。在美国，脊髓损伤临床应用研究在药物治疗方面取得重要成果，美国国家第二次急性脊髓损伤研究(NASCIS)证实，早期大剂量甲基强的松龙(MP)可使脊髓损伤患者得到更好的功能恢复，此项研究成果已应用于临床。此外，外科治疗和康复工程研究也取得相应进展。强调临床应用研究特别是药物治疗研究应采用多中心、双盲、随机研究，否则结果无科学意义。这一点在我国脊髓损伤临床研究结果评价和学术成果推广中应特别注意，以免无确定疗效的疗法盲目流行，造成患者治疗延误和经济损失。
脊髓损伤基础研究主要集中在三个方面：(1)脊髓损伤后脊髓内继发病理改变的预防和逆转。(2)脊髓损伤后功能受损但结构完整的神经细胞功能的恢复。(3)脊髓损伤后被离断的神经连续性的重建，即脊髓的再生或脊髓移植。基础研究的基础是建立一个理想的脊髓损伤动物模型。OHIO脊髓损伤研究中心Dr. Stoke 建立了OSU模型，应用计算机控制的机电系统撞击脊髓，达到脊髓损伤程度的相对稳定和可重复性。OSU模型已被认可并应用于脊髓损伤研究。我国在基础研究方面相对受条件限制，应在建立脊髓损伤模型方面作必要的努力。
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美国脊柱脊髓损伤医疗康复考察与借鉴 1997年8月24日至9月12日，中国康复研究中心博爱医院脊柱脊髓外科医生一行4人，应加拿大MEANS COME公司邀请到美国进行考察访问。我们先后参观了SFVA脊髓损伤中心，Shepherd脊髓损伤中心，OHIO州立大学医学院脊髓损伤研究中心、康复中心及大学医疗中心等，重点考察了脊柱脊髓损伤的预防、早期处理、早期康复及基础研究。现将有关情况简介如下，供国内同道参考。
1 美国脊髓损伤治疗康复机构
在美国，每年有近2万人因各种原因造成急性脊柱脊髓损伤。脊髓损伤患者伤后有两个途径进行治疗康复：一是直接进入脊髓损伤中心，在那里可以得到从急救、早期外科处理、早期康复及出院后的后期康复的全程医疗康复服务。另一途径是首先进入综合医院进行急救和外科处理，术后次日或1周之内转入康复中心开始早期康复及治疗。根据统计资料显示，伤后直接进入脊髓损伤中心接受治疗和康复者具有住院时间较短，功能恢复相对较好，并发症较少且费用相对较低的优点。但多数患者因伤后急救的要求，仍首先就近进入综合医院治疗，然后转入康复中心。
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1.1 脊髓损伤中心
美国有18个标准脊髓损伤中心(Model SCI Center)，我们参观的Shepherd中心是全美最大的一个标准脊髓损伤中心。该中心建立于1975年, 现有100张床位。以脊柱脊髓损伤治疗康复为重点，也开展脊髓侧索硬化、脊髓
1 中国康复研究中心脊柱脊髓外科 100077 北京市丰台区角门北路10号
收稿日期：1997-12-03 修回日期：1998-01-07
炎及脊髓脊膜膨出等脊髓疾病及脑外伤的治疗康复。该中心由世界知名的脊髓损伤专家Dr. Aplle领导，并且是美国脊髓损伤协会(ASIA)的所在地。该中心在美国保持着脊髓损伤治疗康复的较高水准，其特点如下。
1.1.1 急救、治疗、康复系统结合 脊髓损伤中心可为脊髓损伤患者提供从急救、早期外科治疗、急性期处理、早期康复、出院后康复及随访的全程服务。中心不仅有良好的ICU设备，并有以骨科、泌尿科及普通外科为主的创伤外科，可进行各种脊柱手术和临床治疗；更有良好的康复条件及PT(体疗)、OT(作业治疗)、HT(水疗)、RT(呼吸治疗)、ST(言语治疗)及支具等康复医疗专业队伍。特别是中心有一个教育部对患者及家属进行康复教育，有研究部从事应用性研究，包括各种康复工程研究，以保障医疗康复工作的开展。
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1.1.2 治疗康复的连续性 脊髓损伤中心强调以康复小组(Team)方式开展治疗康复工作，强调每个患者从急性期到康复期应由同一个小组负责。康复小组由骨科、神经科、康复科医生、护士、OT、PT、ST、社会心理医师等组成，患者及家属也是重要成员。康复小组的任务是组织康复评定，制定和实施康复计划(康复目标、康复流程)。康复小组在康复过程中起主导作用，康复小组的领导者可依据患者病情阶段调整康复计划，以保持治疗康复的连续性，即所谓一条龙模式。
1.1.3 康复专科门诊 在美国，脊髓损伤患者在脊髓中心住院时间大约1至2个月，患者出院后进行社区康复和门诊康复。由于脊髓损伤患者终生需要康复保健，因此中心设各种专科门诊以解决出院后的各种问题，包括支具门诊、坐位轮椅门诊、泌尿生殖门诊、心理门诊、职业评估门诊等。每一个门诊都有评估标准，评估方法及处理计划，从而为患者院外康复提供了必要的条件。
1.2 康复中心
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美国各大医院特别是州立医院均在医疗中心附近建有康复中心，临床医院中治疗结束后需康复的患者即可转入康复中心。我们参观的OHIO康复中心是美国排前五名中的康复中心，主要收治中风(28%)、脑外伤(38%)及脊髓损伤(11%)等患者。该中心特点如下。
1.2.1 早期介入 脊髓损伤患者在医院急救及手术后，如无严重并发症，术后当日或1周内即转入康复中心。因此，要求手术内固定坚固可靠，为早期康复提供必要条件。
1.2.2 早期评定 OHIO康复中心的初次评定在病人入院8h内完成，康复小组根据初次评定制定康复计划。在康复中心内部，各种疾病患者功能评定的表格一样，并强调评估表格要简化。
1.2.3 强化康复 脊髓损伤患者转入康复中心后即开始强化康复(intensive rehabilitation)。根据评定制定康复流程的阶段目标，每日各种康复训练约2h，平均住院时间1个月，有并发症者2个月左右。离院的基本标准：病情稳定、脊柱稳定、无严重并发症、可乘坐轮椅、社区康复可以实施。
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1.2.4 社区康复 脊髓损伤患者出院后返回社区，根据具体情况，OT、PT可去其家中进行康复训练，或由社区的康复工作人员进行训练。如有问题，则可定期去康复门诊处理。
2 考察借鉴
根据对美国的3周访问见闻，结合国内脊髓损伤治疗康复现况，有以下方面可作借鉴。
2.1 脊髓损伤预防
美国脊髓损伤发生率高，每年约为40～60例/百万人口，脊髓损伤预防受到重视。由美国神经外科学会组织了非盈利的宣传教育规划 “THINK FIRST”。在美国约有200个组织，约有410万学生参加了这一活动。重点是向青少年介绍颅脑损伤及脊髓损伤的预防知识。我们参观了在OHIO州的办公室，他们除了影像宣传材料，播放预防损伤的录像带外，还请脊髓损伤患者去学校讲述受伤原因、后果及教训；请医生护士讲解脊柱脊髓结构，产生损伤原因及如何预防等。强调预防的重要性，取得了良好效果。我国应加强脊髓损伤残疾预防工作。
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2.2 脊髓损伤现场急救
美国有良好的通讯系统和急救运输系统。患者受伤后，从现场到医院过程中可得到迅速有效的院前急救。在完全性脊髓损伤尚无有效方法治疗的情况下，由于急救转运，特别是由于改良了脊柱固定技术，使完全性损伤的发生率由75.8%降至22.1%，入院时间平均为伤后6.4h左右。我国在院前急救方面有较大差距，应加强急救工作。
2.3 脊髓损伤诊断
在美国应用ASIA92标准，世界脊髓损伤协会杂志“SPINAL CORD”要求论文全部应采用ASIA92标准。脊髓损伤水平诊断：运动水平与感觉水平、运动评分与感觉评分；脊髓损伤程度诊断：完全性脊髓损伤与不全性脊髓损伤。我们与ASIA标准制定参加者、著名脊髓损伤专家讨论了应用ASIA标准中的一些实际问题，特别是脊髓休克对完全性脊髓损伤的影响。根据ASIA92标准，目前完全性脊髓损伤诊断不能完全排除脊髓休克的影响，但因脊髓休克影响而误诊的比率是低的。根据ASIA92标准诊断基本上是稳定的，亚急性期的误诊率为3%。强调做完全性脊髓损伤诊断前必须做肛门指诊，否则误诊率会增加。运动评分与感觉评分也应动态观察。
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2.4 早期处理
2.4.1 急救处理 脊髓损伤药物治疗正式进入急救处理方案。脊髓损伤中心的急救处理方案包括：(1)建立呼吸通道，(2)脊柱制动，(3)记录运动感觉评分，(4)留置尿管，(5)静脉应用甲基强的松龙(MP，必须伤后8h内开始应用)，(6)脊柱X线检查，(7)化验检查(包括血气、血中酒精含量及毒品测定)，(8)置入胃管，(9)固定其它骨折，(10)进入脊髓损伤中心。
2.4.2 外科治疗 重建脊柱稳定性。由于早期康复的需要，脊柱内固定或外固定(Halo等)是必需的。手术适应证的选择各医院并不完全相同，颈椎内固定普遍应用于颈椎损伤。椎管成形术在某些医院已不应用。对椎管减压问题，对影像学与临床均显示为完全性脊髓损伤者，无必须手术减压指征。手术时机：胸腰椎应当尽早进行，颈椎损伤根据病情可1周内进行。
2.5 早期康复
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强调对脊髓损伤患者进行早期强化康复(early intensive rehabilitation)，从而可达到康复期短，康复效果好的目标。Shepherd脊髓损伤中心1997年的临床研究结果显示，伤后2周内开始康复者，住院康复时间最短仅30d，功能恢复(FIM)的增加最高达41分;伤后85d开始康复者，住院时间平均35d而功能恢复(FIM)的增加只有22分。研究结论是：脊髓损伤患者功能恢复和住院时间与患者受伤至康复计划实施的时间相关，伤后康复实施越早所需住院时间越短，经费开支越少，而所获功能恢复(FIM)越多，并发症越少。因此，脊髓损伤必须开展早期康复。
在美国，为了提高康复效果，缩短住院康复时间，不仅强调早期康复，而且强调“早期强化康复”。通过考察，我们感到强化的含义是根据脊髓损伤的情况确定康复流程，在身体可承受的情况下增加康复训练时间，增加康复内容，提高康复效率。如除了OT、PT外，还有种花、体育等锻炼。完善训练方法，适当增加强度。如水疗时进行水中PT，水中平衡训练。“从入院开始，所有仍可用的肌肉的肌力都必须增强”，这是Shepherd 中心的一条原则。
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2.6 康复评定
康复评定是制定康复计划的基础。目前美国脊髓损伤康复评定基本做到标准化、定量化。康复评定标准主要依据ASIA标准，神经功能评定应用运动评分、感觉评分，康复功能评定主要应用功能自立评定FIM评分。专项功能评定更加定量化，如坐位平衡、站立平衡均由专用设备测定。
3 脊髓损伤研究
脊髓损伤研究主要包括两个方面：临床应用研究和基础研究。在美国，脊髓损伤临床应用研究在药物治疗方面取得重要成果，美国国家第二次急性脊髓损伤研究(NASCIS)证实，早期大剂量甲基强的松龙(MP)可使脊髓损伤患者得到更好的功能恢复，此项研究成果已应用于临床。此外，外科治疗和康复工程研究也取得相应进展。强调临床应用研究特别是药物治疗研究应采用多中心、双盲、随机研究，否则结果无科学意义。这一点在我国脊髓损伤临床研究结果评价和学术成果推广中应特别注意，以免无确定疗效的疗法盲目流行，造成患者治疗延误和经济损失。
脊髓损伤基础研究主要集中在三个方面：(1)脊髓损伤后脊髓内继发病理改变的预防和逆转。(2)脊髓损伤后功能受损但结构完整的神经细胞功能的恢复。(3)脊髓损伤后被离断的神经连续性的重建，即脊髓的再生或脊髓移植。基础研究的基础是建立一个理想的脊髓损伤动物模型。OHIO脊髓损伤研究中心Dr. Stoke 建立了OSU模型，应用计算机控制的机电系统撞击脊髓，达到脊髓损伤程度的相对稳定和可重复性。OSU模型已被认可并应用于脊髓损伤研究。我国在基础研究方面相对受条件限制，应在建立脊髓损伤模型方面作必要的努力。
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