原发性肝癌自发性破裂出血的手术治疗(附20例报告)
作者：汪家珠 曹登科 孙志海
单位：
关键词：
中华肝胆外科杂志980122
原发性肝癌自发性出血是一种严重并发症，病死率甚高。我科1973年7月至
1996年10月共手术治疗20例，现报告如下。
临床资料
1.一般资料：20例均为男性，年龄最小35岁，最大62岁。我科收治18例，院
外会诊处理2例。术前获得诊断者18例，2例术前分别误诊为急性阑尾炎及脾破裂。
术前休克18例。全组均无外伤史，12例无明显肝脏病史，肝功能正常者12例。经
, 百拇医药
手术证实为巨块型14例，结节型5例，弥漫型1例；合并肝硬变18例，出血在
800～3000ml。
2.病理检查结果：肝细胞癌18例，胆管细胞癌2例。
3.20例手术方式：①肝左外叶切除(4例)；②Ⅵ段不规则切除加胃网膜右静脉
插管化疗(2例)；③Ⅴ、Ⅵ段不规则切除(3例)；④左半肝切除(1例)；⑤缝合加
肝右动脉结扎(4例)；⑥缝合加肝固有动脉结扎加胃网膜右Ⅴ插管化疗(1例)；⑦
单纯填塞缝合止血(5例)。
结 果
本组随访18例，随访率90%，其中单纯填塞缝合止血5例及缝合加肝右动脉结
, 百拇医药
扎4例分别存活60d和120d；肝固有动脉结扎加胃网膜右静脉插管化疗1例存活
210d；行肝叶切除的10例尚健在。存活4年的有4例，1例已存活6年以上，目前
工作、生活正常。
讨 论
肝癌破裂出血的发生率约占肝癌的14.5%〔1〕，基层医院所占比例更高。肝
癌破裂出血容易误诊，手术治疗方法尚未统一。结合本组病例手术治疗，体会如
下：
1.诊断：一般来说，原发性肝癌破裂出血的诊断并不困难，大部分病人有肝
炎、肝硬变病史，也有不少病人曾诊断肝炎、肝硬变或肝癌，但对已往无明显肝
, http://www.100md.com
病史、肝癌未被发现，突然出现急腹症者，误诊率可高达30%左右。本组有14例
发生在“健康”的病人，有2例分别误诊为阑尾炎及脾破裂。根据本组治疗经验，我们认为：①诊断的关键是要对肝癌破裂出血有高度的警惕性，对无明显腹部外
伤、急性贫血、突发腹痛，迅速出现休克，腹部检查叩诊发现有移动性浊音，尤
其是中年以上病人，无论有否肝病史均应考虑肝癌破裂出血的可能。②平素“健
康”的病人，一旦突然发生腹痛，腹水征阳性时，应注意找寻有无巩膜黄染、肝
掌、肝舌、蜘蛛痣等易忽略的体征，如有需注意肝癌破裂出血。③有肝炎或肝硬
变病史，突然剧烈或持续性右上腹痛，伴有移动性浊音者，应及时进行腹腔穿刺，若有腹腔内不凝血或血性腹水，应送检验科寻找癌细胞，可将肝癌破裂出血作为
, 百拇医药
重要的诊断考虑。④有条件的医院，如病人条件允许，亦应进行B超、CT扫描、核
磁共振和甲胎球蛋白检测，以尽快确诊。
2.治疗：肝癌破裂大出血保守治疗的病死率可达100%〔2〕。我们在手术中亦
发现破裂出血不易自止，破裂的癌结节因肿瘤组织脆弱，缝合结扎极易扯豁，使
出血变得更加严重，电凝止血对较大出血也无效。因此，只要病人不是已确诊为
晚期肝癌、有恶液质或明显黄疸、腹水、严重休克，应在抗休克的同时进行剖腹
探查。尤其是对过去“健康”或症状不明显者更应采取积极的态度，往往可以得
到与未发生破裂的肝癌病人的同样治疗效果。本组有10例破裂前均“健康”，急
, 百拇医药
诊行肝切除术，现均健在，有1例已存活6年，并能从事一般体力劳动。
3.手术方式的选择
(1)不规则肝切除：目前认为不规则肝切除术是治疗肝癌破裂出血的最好方法，可降低手术死亡率和并发症率。过去认为肝癌破裂多属癌的晚期表现，且有肝硬
变、肝功能损害明显，尤经破裂大出血低血压休克之后，肝功能进一步损害，作
肝切除死亡率高，多主张作姑息性的缝合、填塞或肝动脉结扎，虽可达到控制出
血的目的，但预后甚差，病人大多在短期内死亡。国内报道肝癌破裂作急诊肝切
除7例，术后生存时间明显延长，有1例已存活13年〔3〕，并指出：肝癌破裂并
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不一定是肝癌晚期的表现，而是因为肿瘤组织生长迅速，导致癌组织缺血坏死、液化而发生破裂，再加上肿瘤区静脉回流受阻，结节内出血时因凝血障碍而压力
增高，肝包膜不能承受此压力，任何对肿瘤坏死区脆弱组织很小的外伤，都可以
引起较大裂口。本组有12例术中发现破裂的癌肿局限在一叶，余肝正常也支持这
一观点。我们赞同吕新生的主张〔3〕，具有下列条件时应争取作肝切除：①破裂
前病人一般情况较好；②入院后休克很快控制；③术中所见肝硬变程度较轻或不
明显；④病变主要局限在肝脏一叶，易行肝切除；⑤癌结节未发生转移；⑥设备
和技术力量允许。
, 百拇医药
(2)肝动脉结扎或门静脉插管化疗：肝癌供血主要来自肝动脉，肝动脉结扎能
确实有效地控制出血，如同时作肝动脉栓塞结扎及胃网膜右静脉插管化疗效果更
佳。在肝动脉阻断的情况下，随着门静脉对肿瘤血供的代偿性增加，经胃网膜右
静脉插管注入到门静脉的化疗药物能更多的进入肿瘤组织。此外，化疗药物在低
压、低流速的门静脉系统中缓慢流动，增加了肿瘤系统接触化疗药物的时间，使
药物在局部停留得更久，从而能减慢肿瘤组织的生长速度，缓解症状，延长病人
的生存期。本组有1例右后叶弥漫性肝癌，癌结节破裂急诊手术行肝动脉栓塞结扎
加胃网膜右静脉插管化疗，术后生存210d。肝固有动脉结扎有引起肝衰之弊，在
, 百拇医药
急性大出血时应尽可能结扎其动脉分支。对有严重肝功能损害、门静脉癌栓、黄
疸和大量腹水的病人应视为肝动脉结扎的禁忌。
(3)单纯填塞缝合术：对已无法施行手术切除及肝动脉结扎条件的晚期肝癌破
裂出血，为控制出血，亦可用明胶海棉填塞后粗丝线缝合，缝合前可用手指掏出
部分癌肿组织。也有人主张用明胶海绵加肾上腺素5～10mg，或凝血酶进行填塞，可获短期止血效果，但预后仍较差，只能作为术中暂时性止血的一种手段。对无
法缝合的破裂出血，纱布填塞是暂时避免死亡的姑息止血方法，迫不得已时可以
采用。
参 考 文 献
1陈淑珍，夏振龙主编.腹部急症学.第1版，北京：人民卫生出版社，1990：242.
2梁力健，曹绣虎，叶维基.原发性肝癌63例自发性破裂出血诊治分析.实用外科杂志，1990，(1)：39.
3吕新生，韩明.原发性肝癌自发性破裂大出血的外科治疗.实用外科杂志，1990，(1)：40.
(收稿：1997-10-26), http://www.100md.com
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关键词：
中华肝胆外科杂志980122
原发性肝癌自发性出血是一种严重并发症，病死率甚高。我科1973年7月至
1996年10月共手术治疗20例，现报告如下。
临床资料
1.一般资料：20例均为男性，年龄最小35岁，最大62岁。我科收治18例，院
外会诊处理2例。术前获得诊断者18例，2例术前分别误诊为急性阑尾炎及脾破裂。
术前休克18例。全组均无外伤史，12例无明显肝脏病史，肝功能正常者12例。经
, 百拇医药
手术证实为巨块型14例，结节型5例，弥漫型1例；合并肝硬变18例，出血在
800～3000ml。
2.病理检查结果：肝细胞癌18例，胆管细胞癌2例。
3.20例手术方式：①肝左外叶切除(4例)；②Ⅵ段不规则切除加胃网膜右静脉
插管化疗(2例)；③Ⅴ、Ⅵ段不规则切除(3例)；④左半肝切除(1例)；⑤缝合加
肝右动脉结扎(4例)；⑥缝合加肝固有动脉结扎加胃网膜右Ⅴ插管化疗(1例)；⑦
单纯填塞缝合止血(5例)。
结 果
本组随访18例，随访率90%，其中单纯填塞缝合止血5例及缝合加肝右动脉结
, 百拇医药
扎4例分别存活60d和120d；肝固有动脉结扎加胃网膜右静脉插管化疗1例存活
210d；行肝叶切除的10例尚健在。存活4年的有4例，1例已存活6年以上，目前
工作、生活正常。
讨 论
肝癌破裂出血的发生率约占肝癌的14.5%〔1〕，基层医院所占比例更高。肝
癌破裂出血容易误诊，手术治疗方法尚未统一。结合本组病例手术治疗，体会如
下：
1.诊断：一般来说，原发性肝癌破裂出血的诊断并不困难，大部分病人有肝
炎、肝硬变病史，也有不少病人曾诊断肝炎、肝硬变或肝癌，但对已往无明显肝
, http://www.100md.com
病史、肝癌未被发现，突然出现急腹症者，误诊率可高达30%左右。本组有14例
发生在“健康”的病人，有2例分别误诊为阑尾炎及脾破裂。根据本组治疗经验，我们认为：①诊断的关键是要对肝癌破裂出血有高度的警惕性，对无明显腹部外
伤、急性贫血、突发腹痛，迅速出现休克，腹部检查叩诊发现有移动性浊音，尤
其是中年以上病人，无论有否肝病史均应考虑肝癌破裂出血的可能。②平素“健
康”的病人，一旦突然发生腹痛，腹水征阳性时，应注意找寻有无巩膜黄染、肝
掌、肝舌、蜘蛛痣等易忽略的体征，如有需注意肝癌破裂出血。③有肝炎或肝硬
变病史，突然剧烈或持续性右上腹痛，伴有移动性浊音者，应及时进行腹腔穿刺，若有腹腔内不凝血或血性腹水，应送检验科寻找癌细胞，可将肝癌破裂出血作为
, 百拇医药
重要的诊断考虑。④有条件的医院，如病人条件允许，亦应进行B超、CT扫描、核
磁共振和甲胎球蛋白检测，以尽快确诊。
2.治疗：肝癌破裂大出血保守治疗的病死率可达100%〔2〕。我们在手术中亦
发现破裂出血不易自止，破裂的癌结节因肿瘤组织脆弱，缝合结扎极易扯豁，使
出血变得更加严重，电凝止血对较大出血也无效。因此，只要病人不是已确诊为
晚期肝癌、有恶液质或明显黄疸、腹水、严重休克，应在抗休克的同时进行剖腹
探查。尤其是对过去“健康”或症状不明显者更应采取积极的态度，往往可以得
到与未发生破裂的肝癌病人的同样治疗效果。本组有10例破裂前均“健康”，急
, 百拇医药
诊行肝切除术，现均健在，有1例已存活6年，并能从事一般体力劳动。
3.手术方式的选择
(1)不规则肝切除：目前认为不规则肝切除术是治疗肝癌破裂出血的最好方法，可降低手术死亡率和并发症率。过去认为肝癌破裂多属癌的晚期表现，且有肝硬
变、肝功能损害明显，尤经破裂大出血低血压休克之后，肝功能进一步损害，作
肝切除死亡率高，多主张作姑息性的缝合、填塞或肝动脉结扎，虽可达到控制出
血的目的，但预后甚差，病人大多在短期内死亡。国内报道肝癌破裂作急诊肝切
除7例，术后生存时间明显延长，有1例已存活13年〔3〕，并指出：肝癌破裂并
, http://www.100md.com
不一定是肝癌晚期的表现，而是因为肿瘤组织生长迅速，导致癌组织缺血坏死、液化而发生破裂，再加上肿瘤区静脉回流受阻，结节内出血时因凝血障碍而压力
增高，肝包膜不能承受此压力，任何对肿瘤坏死区脆弱组织很小的外伤，都可以
引起较大裂口。本组有12例术中发现破裂的癌肿局限在一叶，余肝正常也支持这
一观点。我们赞同吕新生的主张〔3〕，具有下列条件时应争取作肝切除：①破裂
前病人一般情况较好；②入院后休克很快控制；③术中所见肝硬变程度较轻或不
明显；④病变主要局限在肝脏一叶，易行肝切除；⑤癌结节未发生转移；⑥设备
和技术力量允许。
, 百拇医药
(2)肝动脉结扎或门静脉插管化疗：肝癌供血主要来自肝动脉，肝动脉结扎能
确实有效地控制出血，如同时作肝动脉栓塞结扎及胃网膜右静脉插管化疗效果更
佳。在肝动脉阻断的情况下，随着门静脉对肿瘤血供的代偿性增加，经胃网膜右
静脉插管注入到门静脉的化疗药物能更多的进入肿瘤组织。此外，化疗药物在低
压、低流速的门静脉系统中缓慢流动，增加了肿瘤系统接触化疗药物的时间，使
药物在局部停留得更久，从而能减慢肿瘤组织的生长速度，缓解症状，延长病人
的生存期。本组有1例右后叶弥漫性肝癌，癌结节破裂急诊手术行肝动脉栓塞结扎
加胃网膜右静脉插管化疗，术后生存210d。肝固有动脉结扎有引起肝衰之弊，在
, 百拇医药
急性大出血时应尽可能结扎其动脉分支。对有严重肝功能损害、门静脉癌栓、黄
疸和大量腹水的病人应视为肝动脉结扎的禁忌。
(3)单纯填塞缝合术：对已无法施行手术切除及肝动脉结扎条件的晚期肝癌破
裂出血，为控制出血，亦可用明胶海棉填塞后粗丝线缝合，缝合前可用手指掏出
部分癌肿组织。也有人主张用明胶海绵加肾上腺素5～10mg，或凝血酶进行填塞，可获短期止血效果，但预后仍较差，只能作为术中暂时性止血的一种手段。对无
法缝合的破裂出血，纱布填塞是暂时避免死亡的姑息止血方法，迫不得已时可以
采用。
参 考 文 献
1陈淑珍，夏振龙主编.腹部急症学.第1版，北京：人民卫生出版社，1990：242.
2梁力健，曹绣虎，叶维基.原发性肝癌63例自发性破裂出血诊治分析.实用外科杂志，1990，(1)：39.
3吕新生，韩明.原发性肝癌自发性破裂大出血的外科治疗.实用外科杂志，1990，(1)：40.
(收稿：1997-10-26), http://www.100md.com