胆总管探查后一期缝合的临床问题探讨
作者：许龙堂 郑樟栋 陈凯 曾天定 罗建生 吴荣进 毛根军
单位：321000 浙江省金华市中心医院外科
关键词：
中华肝胆外科杂志980121
1972年我院曾对一例胆总管多发巨大结石病例行胆总管切开取石后一期缝合。
后经过20年的经验积累，我院又于1990～1994年间开展了胆总管探查后一期缝合
和T管引流的前瞻性研究〔1〕，实践证明胆总管探查后在选择性的病例中行一期缝
合是安全可行的。现结合我院1990～1996年间主要因肝外胆管结石行胆总管探查
, http://www.100md.com
后一期缝合112例的病例资料，就胆总管探查后一期缝合的有关临床问题作一探讨。
临床资料
1.一般资料：全组112例，男43例，女69例，年龄17～87岁，平均57.7岁。
有心血管疾病、已控制的糖尿病等内科合并症者24例。入院时有17例表现阻塞性
黄疸。属胆道再次手术21例。所有病例术中留取胆总管内胆汁送细胞培养，阳性
78例(69.64%)。
2.病例选择：全部病例择期手术，其中急性发病入院14例，经非手术治疗控
制症状后择期手术，也作为选择对象。术前2次以上B超检查确定诊断。同时术前
, 百拇医药
行PTC检查67例，其中4例急性发病者经PTCD后中转择期手术。术中排除胆道恶性
病变，并确认胆总管下端无炎性狭窄。全组除3例并存左肝内胆管结石外，余均为
肝外胆管结石。
3.手术方法：术前常规留置胃管和术前2h静脉注射预防性抗生素。术中需切
除胆囊者，先作胆囊切除。解剖胆总管穿刺证实，于两针引缝线之间纵向切开胆
总管前壁，取石干净后常规探查肝内胆管和胆总管下端，动作轻柔，避免胆管粘
膜和胆总管下端乳头损伤。判断总胆管下端是否存在狭窄，以能通过12号以上的
导尿管为度。胆总管探查完毕，常规术中胆道造影或胆道镜检查以排除残石。本
, http://www.100md.com
组探查胆总管阳性103例(91.6%)，其中原发性结石52例，继发性结石49例，共
存原发性和继发性结石2例。胆总管缝合采用无损伤小圆针和0-1号丝线，全层间
断粘膜对粘膜缝合，针距均匀。胆总管壁缝至最后两针时，暂不打结，置导尿管
入胆道内明确胆总管后壁未被缝入，同时注水检查已缝合的胆管壁有否漏渗。胆
总管缝合完毕常规放置右肝下引流管。
4.术后过程：术后无感染并发症者常规用抗生素3d左右。输液量和输液时间
依病人恢复饮食情况而定。本组病例术后平均输液量6.67L，平均输液时间为
3.47d。恢复进食24h以上，观察腹腔引流液量小于10ml/d且不含胆汁，拔除腹腔
, 百拇医药
引流管。无感染切口术后8～9d拆线。剔除切口感染病例，全组术后平均住院
11.54d。
5.术后并发症和结果：切口感染3例，切口哆裂1例，呼吸道感染4例，尿路
感染3例。术后腹腔引流液含胆汁9例，均未作特殊处理。全组无围手术期死亡。
讨 论
胆总管探查后放置T管引流与否临床长期有争议。虽然有大宗病例一期缝合的
报道〔1～3〕，临床上更多视放置T管为常规，其目的为减压引流胆道，防止术
后早期因胆道炎症、乳头部痉挛水肿、胆道粘膜损伤出血和血凝块形成、胆道残
, 百拇医药
石等影响胆道流畅而发生胆漏；术后T管造影可明确胆道残石，并利于经T管排出
泥砂样胆石和经T管瘘道取石。
胆总管探查后是否要将T管引流作为常规，实践证明并非如此。Krauss一组
966例胆总管探查病例中867例(89.75%)作了一期缝合，效果良好〔2〕。Lygidakis
一组167例胆总管探查病例中，除50例行胆总管十二指肠吻合外，其余117例进
行随机分组，其中60例为一期缝合〔3〕。我院也曾对有适应证的病例进行了随机
分组的临床研究〔1〕， 结果一期缝合组并未发生严重并发症。如将胆肠内引流
, http://www.100md.com
的病例除外，本资料中112例一期缝合病例占同期胆总管探查的38.23%(112/293)。
为了减少和防止胆总管探查一期缝合后发生胆总管残石和胆漏并发症，术前
检查准备和病例选择很重要。由于B超检查可受肠道气体的干扰、遗漏胆总管下端
小结石，因此对于近期有胆管炎症或阻塞性黄疸者，当临床诊断与B超检查不符时，我们术前常规行PTC。对于急诊手术病例不适宜行胆总管一期缝合，因这类病人
术前准备时间仓促，难以进行B超以外的其它常规检查，对胆道系统的病变缺乏全
面了解，加上急性胆管炎症多由于胆总管下端结石嵌顿引起，即使术中去除梗阻
因素，术后早期乳头部因结石嵌顿损伤引起炎症水肿阻碍胆流，也容易发生胆漏。
, 百拇医药
另对合并有肝内胆管结石的病例也不宜选择一期缝合。虽本组有3例并存左肝内胆
管结石病例经切除左肝外叶、清除肝内胆管结石后也作了胆总管一期缝合，但对
多数并存肝内胆管结石者，由于取石不尽，术后围手术期可发生肝内胆管结石下
降而阻塞肝外胆道，引起胆管炎症状复发和胆漏并发症，甚至需要早期再手术，因此应以放置T管为安全。
T管引流的作用很大程度上是为了防止术后胆漏，对此，Le Quense认为只要用
细丝线仔细缝合胆总管并正确引流手术区，立即缝合胆总管并不致引起危险〔4〕。
Rozga的动物实验提示胆总管一期缝合无胆漏之虞〔5〕。临床实践证明胆总管探
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查后无论T管引流抑或一期缝合均有部分病例发生胆漏，我院同期181例胆总管探
查后放置T管引流的病例组有12例术后腹腔引流液含胆汁，与一期缝合组比较无
明显差异(χ2=0.23, P>0.05)，只要放置右肝下引流管，多无严重后果发生。分析
胆漏原因，可能来自肝面胆囊床或迷走胆管，也有可能来自胆总管缝合处。本组
最严重1例胆漏术后第一个24h内右肝下引流胆汁300ml。但我们实践体会，对这类
胆漏只要腹腔引流有效，一旦胃肠功能恢复后，引流液很快减少并消失。本组只
有1例胆漏持续至术后第6d才消失。另外，对于壁薄的胆总管我们选用眼科缝针缝
, 百拇医药
合，以防止胆管壁针孔处漏渗胆汁。有效的胃肠减压，防止术后十二指肠高压，也是减少术后胆漏的措施。
Le Quense提出虽然胆总管一期缝合后不能行术后胆道造影，但如在最后缝
合胆总管之前正确进行探查后造影，遗漏结石的危险性就会减少〔4〕。现代胆道
外科临床中，除术中造影外，术中胆道镜检查也是防止残石的常规检查手段。我
们认为胆道外科的诊疗技术发展到今天，对肝外胆道的残石问题应力求在术中发
现和解决，而不应留待术后通过T管造影去发现。如能作到这一点，在很多病例中，胆总管探查后放置T管将失去其临床意义。
胆总管探查后放置T管，临床实践已证明会引起很多不良反应和后果。术后带
, 百拇医药
T管给病人活动和生活上带来很多不便，同时也给病人造成很大心理负担。T管将
胆汁引出体外，使体液、电解质和消化酶随之丢失。我院同期T管引流组病人平均
胆汁丢失总量达2 430ml，造成病人食欲不振、便秘、切口延迟愈合，不利于术后
病情恢复，对年老体弱者影响更大。同时胆汁丢失，也造成术后输液量增加和输
液时间延长，同期T管引流组术后平均输液9.13L，平均输液时间为5.24d，T管引
流组比较一期缝合组有显著差异(u值分别为5.17和7.38，P〈0.001)。术后T管护理
，无疑将增加医护人员工作量。同时拔T管时间在术后2周以上，本资料同期T管引
, 百拇医药
流组术后平均住院20.14d，与一期缝合组比较，住院时间明显延长(u=16.34，P〈0.001)，不仅增加病人经济负担，也影响病床周转。此外，T管作为异物留置在
胆道内，将增加胆道被细菌污染的机会。Lygidakis的一组胆总管探查后T管引流和
一期缝合的对照研究发现，T管引流组14例术中胆汁菌培养阴性者，10例术后胆汁
菌培养转阳性；又43例术中胆汁菌培养阳性者，术后胆汁重复培养有34例菌种增加，同时T管引流组术后发生菌血症和切口感染的机会也明显多于一期缝合组〔3〕。我
院同期T管引流病例中有4例术中胆汁菌培养阴性者，术后夹T管后出现发热反应，复查胆汁菌培养已呈阳性。
拔T管后引起胆汁性腹膜炎并发症也偶有发生，文献报道发生率约0.84%〔6〕。
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这类并发症一旦发生，常需再次手术。我院同期T管引流组有一例69岁病人术后
19d拔T管，仍发生T管瘘道破裂、胆汁性腹膜炎，作了再次手术、重置T管的处理。
通过临床实践和以上分析，我们认为对肝外胆管结石病人在胆总管探查后不
应强调一律放置T管只要适应证选择得当，胆总管探查后一期缝合可视为一安全有
效的术式选择。
参 考 文 献
1郑樟栋，许龙堂，吴荣进，等.胆总管探查后一期缝合的临床研究.中华外科杂志，1996，34：510.
2Krauss H, Kern E. Some current problems of biliary tract surgery: Indications and technique
, 百拇医药
of choledochotomy, intraoperative cholangiomanometry, primary closure of the common bile
duct. Surgery, 1967, 62: 983.
3Lygidakis NJ. Choledochotomy for biliary lithiasis: T-tube drainage or primary closure. Am J Surg,1983, 146: 254.
4(英)R.梅恩各忒著，湖南省外科学会泽.腹部外科手术学，长沙：湖南科学技术出
版社，1984.806-809.
5Rozga J, Abren B, Andersson R, et al. Effect of biliary infection on common bile duct healing
in the rat. Br J Surg, 1991, 78: 1329.
6Corbett CRR, Fyfe NCM, Nicholls RJ, et al. Bile peritonitis after removal of T-tubes from the
common bile duct. Br J Surg, 1986, 73: 641.
(收稿：1997-09-09), 百拇医药
单位：321000 浙江省金华市中心医院外科
关键词：
中华肝胆外科杂志980121
1972年我院曾对一例胆总管多发巨大结石病例行胆总管切开取石后一期缝合。
后经过20年的经验积累，我院又于1990～1994年间开展了胆总管探查后一期缝合
和T管引流的前瞻性研究〔1〕，实践证明胆总管探查后在选择性的病例中行一期缝
合是安全可行的。现结合我院1990～1996年间主要因肝外胆管结石行胆总管探查
, http://www.100md.com
后一期缝合112例的病例资料，就胆总管探查后一期缝合的有关临床问题作一探讨。
临床资料
1.一般资料：全组112例，男43例，女69例，年龄17～87岁，平均57.7岁。
有心血管疾病、已控制的糖尿病等内科合并症者24例。入院时有17例表现阻塞性
黄疸。属胆道再次手术21例。所有病例术中留取胆总管内胆汁送细胞培养，阳性
78例(69.64%)。
2.病例选择：全部病例择期手术，其中急性发病入院14例，经非手术治疗控
制症状后择期手术，也作为选择对象。术前2次以上B超检查确定诊断。同时术前
, 百拇医药
行PTC检查67例，其中4例急性发病者经PTCD后中转择期手术。术中排除胆道恶性
病变，并确认胆总管下端无炎性狭窄。全组除3例并存左肝内胆管结石外，余均为
肝外胆管结石。
3.手术方法：术前常规留置胃管和术前2h静脉注射预防性抗生素。术中需切
除胆囊者，先作胆囊切除。解剖胆总管穿刺证实，于两针引缝线之间纵向切开胆
总管前壁，取石干净后常规探查肝内胆管和胆总管下端，动作轻柔，避免胆管粘
膜和胆总管下端乳头损伤。判断总胆管下端是否存在狭窄，以能通过12号以上的
导尿管为度。胆总管探查完毕，常规术中胆道造影或胆道镜检查以排除残石。本
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组探查胆总管阳性103例(91.6%)，其中原发性结石52例，继发性结石49例，共
存原发性和继发性结石2例。胆总管缝合采用无损伤小圆针和0-1号丝线，全层间
断粘膜对粘膜缝合，针距均匀。胆总管壁缝至最后两针时，暂不打结，置导尿管
入胆道内明确胆总管后壁未被缝入，同时注水检查已缝合的胆管壁有否漏渗。胆
总管缝合完毕常规放置右肝下引流管。
4.术后过程：术后无感染并发症者常规用抗生素3d左右。输液量和输液时间
依病人恢复饮食情况而定。本组病例术后平均输液量6.67L，平均输液时间为
3.47d。恢复进食24h以上，观察腹腔引流液量小于10ml/d且不含胆汁，拔除腹腔
, 百拇医药
引流管。无感染切口术后8～9d拆线。剔除切口感染病例，全组术后平均住院
11.54d。
5.术后并发症和结果：切口感染3例，切口哆裂1例，呼吸道感染4例，尿路
感染3例。术后腹腔引流液含胆汁9例，均未作特殊处理。全组无围手术期死亡。
讨 论
胆总管探查后放置T管引流与否临床长期有争议。虽然有大宗病例一期缝合的
报道〔1～3〕，临床上更多视放置T管为常规，其目的为减压引流胆道，防止术
后早期因胆道炎症、乳头部痉挛水肿、胆道粘膜损伤出血和血凝块形成、胆道残
, 百拇医药
石等影响胆道流畅而发生胆漏；术后T管造影可明确胆道残石，并利于经T管排出
泥砂样胆石和经T管瘘道取石。
胆总管探查后是否要将T管引流作为常规，实践证明并非如此。Krauss一组
966例胆总管探查病例中867例(89.75%)作了一期缝合，效果良好〔2〕。Lygidakis
一组167例胆总管探查病例中，除50例行胆总管十二指肠吻合外，其余117例进
行随机分组，其中60例为一期缝合〔3〕。我院也曾对有适应证的病例进行了随机
分组的临床研究〔1〕， 结果一期缝合组并未发生严重并发症。如将胆肠内引流
, http://www.100md.com
的病例除外，本资料中112例一期缝合病例占同期胆总管探查的38.23%(112/293)。
为了减少和防止胆总管探查一期缝合后发生胆总管残石和胆漏并发症，术前
检查准备和病例选择很重要。由于B超检查可受肠道气体的干扰、遗漏胆总管下端
小结石，因此对于近期有胆管炎症或阻塞性黄疸者，当临床诊断与B超检查不符时，我们术前常规行PTC。对于急诊手术病例不适宜行胆总管一期缝合，因这类病人
术前准备时间仓促，难以进行B超以外的其它常规检查，对胆道系统的病变缺乏全
面了解，加上急性胆管炎症多由于胆总管下端结石嵌顿引起，即使术中去除梗阻
因素，术后早期乳头部因结石嵌顿损伤引起炎症水肿阻碍胆流，也容易发生胆漏。
, 百拇医药
另对合并有肝内胆管结石的病例也不宜选择一期缝合。虽本组有3例并存左肝内胆
管结石病例经切除左肝外叶、清除肝内胆管结石后也作了胆总管一期缝合，但对
多数并存肝内胆管结石者，由于取石不尽，术后围手术期可发生肝内胆管结石下
降而阻塞肝外胆道，引起胆管炎症状复发和胆漏并发症，甚至需要早期再手术，因此应以放置T管为安全。
T管引流的作用很大程度上是为了防止术后胆漏，对此，Le Quense认为只要用
细丝线仔细缝合胆总管并正确引流手术区，立即缝合胆总管并不致引起危险〔4〕。
Rozga的动物实验提示胆总管一期缝合无胆漏之虞〔5〕。临床实践证明胆总管探
, http://www.100md.com
查后无论T管引流抑或一期缝合均有部分病例发生胆漏，我院同期181例胆总管探
查后放置T管引流的病例组有12例术后腹腔引流液含胆汁，与一期缝合组比较无
明显差异(χ2=0.23, P>0.05)，只要放置右肝下引流管，多无严重后果发生。分析
胆漏原因，可能来自肝面胆囊床或迷走胆管，也有可能来自胆总管缝合处。本组
最严重1例胆漏术后第一个24h内右肝下引流胆汁300ml。但我们实践体会，对这类
胆漏只要腹腔引流有效，一旦胃肠功能恢复后，引流液很快减少并消失。本组只
有1例胆漏持续至术后第6d才消失。另外，对于壁薄的胆总管我们选用眼科缝针缝
, 百拇医药
合，以防止胆管壁针孔处漏渗胆汁。有效的胃肠减压，防止术后十二指肠高压，也是减少术后胆漏的措施。
Le Quense提出虽然胆总管一期缝合后不能行术后胆道造影，但如在最后缝
合胆总管之前正确进行探查后造影，遗漏结石的危险性就会减少〔4〕。现代胆道
外科临床中，除术中造影外，术中胆道镜检查也是防止残石的常规检查手段。我
们认为胆道外科的诊疗技术发展到今天，对肝外胆道的残石问题应力求在术中发
现和解决，而不应留待术后通过T管造影去发现。如能作到这一点，在很多病例中，胆总管探查后放置T管将失去其临床意义。
胆总管探查后放置T管，临床实践已证明会引起很多不良反应和后果。术后带
, 百拇医药
T管给病人活动和生活上带来很多不便，同时也给病人造成很大心理负担。T管将
胆汁引出体外，使体液、电解质和消化酶随之丢失。我院同期T管引流组病人平均
胆汁丢失总量达2 430ml，造成病人食欲不振、便秘、切口延迟愈合，不利于术后
病情恢复，对年老体弱者影响更大。同时胆汁丢失，也造成术后输液量增加和输
液时间延长，同期T管引流组术后平均输液9.13L，平均输液时间为5.24d，T管引
流组比较一期缝合组有显著差异(u值分别为5.17和7.38，P〈0.001)。术后T管护理
，无疑将增加医护人员工作量。同时拔T管时间在术后2周以上，本资料同期T管引
, 百拇医药
流组术后平均住院20.14d，与一期缝合组比较，住院时间明显延长(u=16.34，P〈0.001)，不仅增加病人经济负担，也影响病床周转。此外，T管作为异物留置在
胆道内，将增加胆道被细菌污染的机会。Lygidakis的一组胆总管探查后T管引流和
一期缝合的对照研究发现，T管引流组14例术中胆汁菌培养阴性者，10例术后胆汁
菌培养转阳性；又43例术中胆汁菌培养阳性者，术后胆汁重复培养有34例菌种增加，同时T管引流组术后发生菌血症和切口感染的机会也明显多于一期缝合组〔3〕。我
院同期T管引流病例中有4例术中胆汁菌培养阴性者，术后夹T管后出现发热反应，复查胆汁菌培养已呈阳性。
拔T管后引起胆汁性腹膜炎并发症也偶有发生，文献报道发生率约0.84%〔6〕。
, http://www.100md.com
这类并发症一旦发生，常需再次手术。我院同期T管引流组有一例69岁病人术后
19d拔T管，仍发生T管瘘道破裂、胆汁性腹膜炎，作了再次手术、重置T管的处理。
通过临床实践和以上分析，我们认为对肝外胆管结石病人在胆总管探查后不
应强调一律放置T管只要适应证选择得当，胆总管探查后一期缝合可视为一安全有
效的术式选择。
参 考 文 献
1郑樟栋，许龙堂，吴荣进，等.胆总管探查后一期缝合的临床研究.中华外科杂志，1996，34：510.
2Krauss H, Kern E. Some current problems of biliary tract surgery: Indications and technique
, 百拇医药
of choledochotomy, intraoperative cholangiomanometry, primary closure of the common bile
duct. Surgery, 1967, 62: 983.
3Lygidakis NJ. Choledochotomy for biliary lithiasis: T-tube drainage or primary closure. Am J Surg,1983, 146: 254.
4(英)R.梅恩各忒著，湖南省外科学会泽.腹部外科手术学，长沙：湖南科学技术出
版社，1984.806-809.
5Rozga J, Abren B, Andersson R, et al. Effect of biliary infection on common bile duct healing
in the rat. Br J Surg, 1991, 78: 1329.
6Corbett CRR, Fyfe NCM, Nicholls RJ, et al. Bile peritonitis after removal of T-tubes from the
common bile duct. Br J Surg, 1986, 73: 641.
(收稿：1997-09-09), 百拇医药