细菌性心内膜炎的预防美国心脏学会的建议
作者：高国杰 王士雯
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版980203 Prevention of Bacterial Endocarditis
Recommendations by the American Heart Association
Adnan S. Dajani, MD; Kathryn A. Taubert, PhD; Walter Wilson, MD; Ann F. Bolger, MD; Arnold Bayer, MD;
Patricia Ferrieri, MD; Michael H. Gewitz, MD; Stanford T. Shulman, MD; Soraya Nouri, MD; Jane W.
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Newburger, MD; Cecilia Hutto, MD; Thomas J. Pallasch, DDS; Tommy W. Gage. DDS, PhD; Matthew E.
Levison, MD; Georges Peter, MD; Gregory Zuccaro, Jr, MD
目的——重新修订美国心脏学会1990年提出的关于细菌性心内膜炎预防的建议。
参加者——美国心脏学会指定的由心内膜炎专家组成的专门写作组，以及代表美国牙科学会、美国感染性疾病学会、美国儿科学会和美国胃肠道内窥镜学会的联络员。
论据——本建议反映了对与心内膜炎有关的手术操作、心内膜炎病原体体外易感性资料、心内膜炎动物模型预防性研究结果的综合分析，以及人类预防性使用抗生素和预防用药无效心内膜炎病例的回顾分析。以心内膜炎、菌血症和抗生素预防为主题词，在MEDLINE数据库中进行搜集，其范围从1936年至1996年。本文的建议属于美国预防服务工作组(Preventive Services Task Force)论据水准中的第Ⅲ级。
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协调程序——对特定治疗方案进行讨论后，由写作组撰写建议，再由写作组以外的专家以及美国心脏学会的科学顾问和合作委员会对此共识报告进行复审。这些指南可为医生提供帮助，但不能作为处理标准或用其替代临床判断。
结论——最新建议的主要改变包括以下内容：(1)强调大多数心内膜炎病例并不是由于介入性操作引起；(2)心内膜炎发生后，根据其潜在后果将心脏的危险状态分为高度、中度和轻度；(3)进一步明确了可能引起菌血症的操作及其预防方法；(4)提出了一个工作步骤以便确定需预防性使用抗生素的二尖瓣脱垂患者的范围；(5)将口腔或牙齿操作时羟苄青霉素的初始剂量降至2g，此后不再建议继续使用抗生素；对青霉素过敏的患者不再建议使用红霉素，但建议使用氯林可霉素或其它替代药物；(6)对胃肠道或泌尿生殖道操作，简化了预防治疗方案。这些改变的目的是进一步明确给予或不予预防性用药的范围，提高医生和患者的顺从性，降低费用和潜在胃肠道副作用，使用药原则在世界范围内更加一致。
心内膜炎虽然并不常见，但却是一种对生命有威胁的疾病。随着抗生素治疗的进展以及有关诊疗技术提高，尽管本病预后有所改善，但是这种感染性疾病的发病率和死亡率仍然很高。因此，积极开展心内膜炎的一期预防是非常重要的。
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心内膜炎常常发生于心脏结构有缺陷的患者；当他们发生易诱发心内膜炎的病原体引起的菌血症时，即可导致心内膜炎。菌血症可为自发性，亦可继发于局灶性感染(如泌尿系感染、肺炎或蜂窝织炎)。某些外科和牙科手术以及粘膜表面或污染组织的器械操作亦可引起短暂的菌血症，但持续时间很少超过15分钟。血液中的细菌可滞留在受损或异常的心脏瓣膜以及心内膜或邻近有解剖学缺陷的内皮，从而导致细菌性心内膜炎或动脉内膜炎。尽管很多介入性操作均可导致菌血症，但只有某些细菌可引起心内膜炎。我们并不能预见一例患者是否出现或某项操作是否导致心内膜炎。
由于没有在结构性心脏病患者进行严谨的随机、对照试验，因此无法确定操作期间(可引起菌血症的)预防性使用抗生素对心内膜炎的预防保护作用。而且，很多心内膜炎并非介入性操作所致。因此，下述建议反映的仅为对有关操作相关性心内膜炎文献(包括心内膜炎病原体体外易感性资料、心内膜炎动物模型预防性研究结果)以及预防性使用抗生素(用药类型及预防无效病例)的回顾分析。
, http://www.100md.com 有心脏病的患者操作后心内膜炎的发生率大多较低。合理使用抗生素预防心内膜炎应考虑如下因素：患者病变产生心内膜炎的危险程度；操作引起菌血症的危险性(如这些建议定义的那样)；预防性使用抗生素的潜在副作用；以及预防性治疗方案的费用-效益比。不考虑这些因素，就有导致抗生素滥用、过量花费和发生药物副作用的危险。
本文虽然为细菌性心内膜炎的预防提供了指导，但并不能将其视为处理标准或用其替代临床判断。本建议是对1990年1委员会建议的更新，它参考了很多新的资料，包括了国内外专家在世界各地心内膜炎会议发表的意见。
心脏情况
有些心脏情况更易并发心内膜炎2。而且，不同患者心内膜炎的严重程度及随后并发症亦有不同。对心内膜炎危险性较高的患者应预防性使用抗生素，这一点对并发症发生率和死亡率较高的心内膜感染患者尤为重要。
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表12-22根据心内膜炎的潜在后果将心脏情况分为高度危险性和中度危险性两类。
高度危险性
高度危险性人群包括安装人工瓣膜的患者、既往有心内膜炎病史的患者(即使无其它心脏疾病)、复合性紫绀型先天性心脏病患者或手术建立体肺循环短路或通道的患者2，3。这些患者发生严重心内膜感染的危险性较高，其并发症发生率和死亡率均较高。
表1 与心内膜炎相关的心脏疾病2-22 建议预防性治疗心内膜炎
高度危险类
心脏瓣膜修复，包括生物膜和同种瓣膜
既往有细菌性心内膜炎
, 百拇医药 复合型紫绀型先天性心脏病(如单心室、大
动脉易位、法乐氏四联症)
外科建立的体肺循环短路或通道
中度危险类
大多数其他类型先天性心脏畸形(不同
于上述和下述的)
获得性瓣膜功能不良(如风湿性心脏病)
肥厚性心肌病
二尖瓣脱垂伴返流和/或瓣叶肥厚*
不建议预防性治疗心内膜炎
轻度危险类(危险性不比普通人群大)
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孤立性房间隔缺损
房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭
(出生6个月之内)的手术修复
既往冠脉搭桥术
二尖瓣脱垂无返流*
生理性、功能性或无害性杂音*
既往川崎病无瓣膜功能障碍
既往风湿热无瓣膜功能障碍
心脏起搏器(血管内和心外膜)和植入性
除颤器
*详见正文
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中度危险性
伴有其它心脏缺陷的患者发生严重感染的危险性为中度2-4。这些先天性心脏病包括：动脉导管未闭、室间隔缺损、房间隔缺损、主动脉缩窄和双叶主动脉瓣。获得性瓣膜功能障碍(如风湿性心脏病或胶原血管病所致者)以及肥厚性心肌病亦属中度危险性疾病。
二尖瓣脱垂很常见，但是否需预防性用药尚有争议。仅有一小部分二尖瓣脱垂患者发生并发症5-7。二尖瓣脱垂可引起一系列的瓣膜改变和临床表现5-7。鉴于对二尖瓣脱垂患者是否需预防性使用抗生素尚有不同意见，因此有必要对二尖瓣脱垂做一详细描述。
正常二尖瓣瓣叶在二尖瓣瓣环平面或在其下闭合。这个闭合位置由瓣叶、腱索和乳头肌的长度和收缩期心室的大小控制。如果瓣膜及附属器在心室收缩末变长，则闭合位置将超过瓣环平面而突向左心房。如长度超过收缩期末心室则发生脱垂。脱水和心动过速是间歇性二尖瓣脱垂的常见原因。有些能走动的成人和青少年超声心动图检查可发现二尖瓣正常而运动异常。这种运动异常在青年人中的普遍性提示二尖瓣经常由于血容量、肾上腺素作用或生长期的变化而改变，但并无瓣膜结构功能的异常。当正常的瓣膜脱垂但不伴返流时，例如患者有一个或多个收缩期喀喇音但无杂音，且多普勒检查无二尖瓣返流时，心内膜炎的危险性并不高于正常人群2，6，7。因此无需使用抗生素预防细菌性心内膜炎。这是因为，在菌血症时不是由于异常的瓣膜运动，而是由于二尖瓣闭合不全的喷射(产生切应力和血流异常)增加了细菌粘附于瓣膜表面的可能性。
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正常二尖瓣在正常运动时用多普勒超声检查常可检测出微量的返流。但这并不增加心内膜炎的危险性。对比起来，结构正常但脱垂的瓣膜，返流孔隙较大，能产生较大的湍流区。听诊时可听到二尖瓣返流喀喇音、杂音或多普勒检查发现二尖瓣关闭不全的二尖瓣脱垂伴返流的患者，应给予预防性抗生素治疗7-11。以前的费用-效益比研究结果亦支持此观点12。
二尖瓣脱垂还可发生于二尖瓣粘液样变性时。这是一种渐进性的疾病，有一系列临床表现13，14。超声心动图检查发现这些患者的二尖瓣由于蛋白多糖的沉积而增厚15。增厚的程度各有不同，且随年龄增长而增加16。这些患者也有一定幅度的瓣膜运动：瓣膜可持续性脱垂，或仅有心率或容积改变。而且，脱垂发生时，可产生或不产生瓣膜关闭不全。无论年龄大小，二尖瓣粘液样变伴伴返流均为预防性使用抗生素的指征11，17，18。
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附图 判断可疑二尖瓣脱垂患者是否需要预防性抗生素治疗的临床方法。关于超声心动图在二尖瓣脱垂诊断中的作用详见正文和美国心脏病学会/美国心脏协会1997年超声心动图临床应用指南23
在代偿和失代偿的二尖瓣粘液样变性中前瓣增厚最常见，它的存在明显增加二尖瓣返流的可能性16。伴明显返流的患者常为老年男性16。其他研究显示男性年龄超过45岁者发生心内膜炎的危险性增加8，10，11，19。静息条件下检查无返流的瓣膜增厚患者在运动后常出现返流。这些运动诱发二尖瓣关闭不全的患者是某些常见并发症(晕厥、充血性心力衰竭、进行性返流需行瓣膜置换)的高危人群，而心内膜炎和脑血栓事件发生较少，与其他人群相比并无增加20。45岁以上的男性二尖瓣脱垂患者，即使听诊无持续性收缩期杂音，检查无静息性返流，也应给予预防性抗生素治疗12，19。
一些专家认为听诊闻及非喷射性喀喇音，即使不伴杂音亦可断定患者有间歇性返流，因此有发生心内膜炎的危险性。关于这个问题还没有充分的资料。一个孤立的喀喇音是详细评估瓣膜形态和功能，包括做多普勒超声检查或在诱发和增强二尖瓣返流操作过程中进行听诊的指征。
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虽然儿童和青少年二尖瓣脱垂患者与成人有同样的症状，如心悸或晕厥，但儿童的症状发生率相对较低。绝大多数有胸痛或疲劳感的儿童没有任何心脏疾病，包括二尖瓣脱垂。尽管如此，对孤立性临床发现，如非喷射性收缩期喀喇音，仍需进行谨慎的评估。因为这可能是需抗生素预防治疗的重要二尖瓣异常的唯一表现21。最近一系列报道指出，二尖瓣脱垂在少儿年龄组是一个与心内膜炎高度相关的基础病变3，21。
判断可疑二尖瓣脱垂患者是否需要预防性使用抗生素的临床方法见附图23。
轻度危险性
虽然心内膜炎可发生于所有人，包括无基础心脏缺陷者，但在轻度危险性目录中仍列出了发生心内膜炎的危险性并不比普通人群高的心脏疾病。在儿科患者，无害性心脏杂音可简单地通过听诊确认；但在成年人则需超声心动图等其它检查才能确认杂音为无害性。有无害性杂音者心脏结构正常，无需预防性使用抗生素。
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可引起菌血症的操作
在日常生活活动如刷牙或咀嚼常可发生菌血症。但明显的菌血症仅由那些通常可诱发心内膜炎的病原体引起，且与明确的操作有关。能引起菌血症并建议预防性使用抗生素的操作将在下面讨论。经外科消毒的皮肤进行介入性操作不会产生这样的菌血症。有很多医疗中心在行经导管置入修复体(隔膜和血管圈)前后均预防性使用抗生素，但并无资料支持这种作法。常规心导管和血管成形术无需预防用药。
牙齿和口腔操作
口腔卫生不良、牙周或根尖感染，即使无口腔操作也能产生菌血症。口腔源性菌血症的发生频度和程度与口腔炎症和感染的程度相关24，25。有细菌性心内膜炎危险者应建立并保持口腔最佳健康状态，以减少细菌滋生。可通过常规牙科护理24，26，27以及使用良好的牙刷、牙线及清除牙斑等维持最佳口腔健康。不适当地(或口腔卫生不良的患者)使用口腔灌洗器或气体磨光装置均可导致菌血症，但其与细菌性心内膜炎的关系尚不清楚24，28-31。与口腔有炎症的人相比，口腔健康者使用家庭口腔卫生用具很少引起菌血症。
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口腔操作前用抗菌液冲洗口腔可减少菌血症的发生及其程度24。这些冲洗液包括洗必太和聚乙烯吡咯烷酮碘。在对有危险的患者行口腔治疗前，可用15ml洗必太轻柔地冲洗口腔约30秒；不建议牙龈冲洗。无需持续或反复频繁使用，因为这样可导致耐药菌的产生24。
对有危险的患者在进行牙齿和口腔等可能引起菌血症的操作时，建议预防性使用抗生素(表222，24-26,28-31)。总的来说，对可引起明显硬或软组织出血、牙周手术、刮牙术和洁龈术等操作，建议预防性使用抗生素。与之类似，在行扁桃体切除术或增殖腺切除术时亦建议预防性使用抗生素。因为在某些情况下可出现不可预料的出血。动物实验提示操作后2小时内给予预防性抗生素，可起到良好的预防效果32。操作后4小时以后给予抗生素可能没有预防效果。不建议预防性使用抗生素的操作见表2。
无牙的患者可因牙床咬合不良引起的溃疡而发生菌血症。应定期检查假牙，或于出现不适时找医生矫治。在新装一副假牙时，建议患者找医生纠正任何可能引起粘膜溃疡的问题。
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如需行系列口腔操作，两次操作应间隔一段时间以减少耐药菌的出现及抗生素敏感菌株在口腔的复原。多项研究建议间隔期应为9～14天33，34。如可能，应在同一次预防性用药期间安排多次操作。
呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道操作
涉及呼吸道粘膜的外科手术可导致菌血症，因此建议预防性使用抗生素(表335-58)。使用僵硬的支气管镜可引起粘膜损伤，而柔软的支气管镜则无此敝。气管插管本身并不是预防性使用抗生素的指征。
内窥镜操作直接引起心内膜炎的危险性较小。内窥镜操作过程中或结束后虽可发生短暂的菌血症，然而内窥镜引起感染性心内膜炎的报道很少35-43。大多数胃肠镜操作，菌血症的发生率在2%～5%，且分离出的细菌很少能引起心内膜炎44，45。粘膜活检、息肉切除术或括约肌切开术46-48并不增加菌血症的发生率46-48。没有资料表明需经直肠或胃操作的深部内窥镜可增加菌血症的发生率。
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表2 牙齿操作与心内膜炎的预防性治疗22，24-26，28-31 建议预防性治疗心内膜炎*
拔牙
牙周操作，包括手术、刮牙和根管治疗探查，以及反复操作
植牙和脱落牙再植
牙内(根管)操作或牙根手术
龈下抗生素条植入
初始植入正牙带而不是正牙托
韧带内局麻注射
预料出血处预防性洁齿
不建议预防性治疗心内膜炎
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牙齿矫形(手术或假牙修复)有
或无收缩索
局麻注射(非韧带内)
牙管内治疗；置换和重建后
置入橡皮障
术后缝线拆除
置入或去除牙齿矫正器
口服抑制剂
氟化物治疗
咬牙印模
调整牙齿矫正器
牙齿脱落
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*建议对有高度和中度危险心脏疾病的患者进行预防性治疗
包括坏牙修复(补牙)和安装假牙
在可能引起明显出血的特定情况下，可经临床判断指导抗生素的使用
某些胃肠道操作一过性菌血症的发生率较高，对这些操作，建议预防性使用抗生素治疗，尤其是对高危险性患者(表3)。食管狭窄扩张术的菌血症发生率高达45%44。但这个数值是若干个临床研究结果的平均值，这些研究菌血症的发生率范围为0～100%49-52。只有一个研究明确指出口咽部是感染源52。这些研究所用的方法不同，研究的病例也较少。只有在更多的资料确定了与狭窄扩张相关菌血症的发生率时，才可谨慎地认为此操作有增加一过性菌血症的危险。
表3 其它操作与心内膜炎的预防性治疗35-58 建议预防性治疗心内膜炎
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呼吸道
扁桃体切除和/或增殖腺切除
涉及呼吸道粘膜的外科手术
硬支气管镜检查
胃肠道*
食管曲张静脉的硬化治疗
食管狭窄扩张
胆道梗阻的内窥镜逆行性胆囊造影
胆道手术
涉及小肠粘膜的外科手术
泌尿生殖系
前列腺手术
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膀胱镜检查
尿道扩张
不建议预防性治疗心内膜炎
呼吸道
气管插管
软支气管镜检查，活检或不活检
鼓膜穿刺术插管
胃肠道
经食管超声心动图
内窥镜检查有或无胃肠活检
泌尿生殖系
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经阴道子宫切除
经阴道分娩
剖腹产
在未感染组织：
留置尿管
尿道扩张和刮除术
治疗性流产
消毒操作
置入或去除宫内避孕器
其它
心导管，包括气囊血管成形术
植入心脏起搏器，植入除颤器，冠脉支架
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外科消毒过的皮肤切开或活检
包皮环切术
*建议对高危患者预防性治疗；对中度危险性患者任选对高危患者任选
与食管静脉曲张硬化治疗相关的菌血症的发生率是31%44。增加硬化剂的用量可增加菌血症的发生率；这种情况常出现在活动性出血的急诊性硬化治疗；此外，长注射针也与菌血症的发生有关。如改用较短的注射针并使用消毒液，则可降低菌血症的发生率53，54。内窥镜下结扎曲张静脉并不增加一过性菌血症的发生率55。
由良性或恶性病变引起的胆道堵塞可使各种微生物滋生。引起堵塞胆道感染播散的一个主要危险因素是堵塞处插管而引流不充分。在无胆管堵塞时作内窥镜逆行胆道造影术的菌血症发生率与其它内窥镜操作大致相同。当已知或疑有胆道梗阻时，应预防性使用抗生素。
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在胆道手术或涉及小肠粘膜的操作中，有可能引起易导致心内膜炎的菌血症。因此，应对易产生心内膜炎的高危患者预防性使用抗生素。
涉及泌尿生殖系的手术、器械操作或诊断性操作可引起菌血症。虽然不是所有的患者都可引起心内膜炎，但泌尿生殖系是仅次于口腔的可引起心内膜炎病菌的来源。在有泌尿系感染(UTI)时，泌尿系操作引起的菌血症发生率很高。在包括碎石术在内的择期手术之前，应对有菌尿的患者用抗生素消毒泌尿道。操作前做尿液细菌培养可指导医生选择适当的抗生素。建议或不建议预防性使用抗生素的操作见表3。
很多涉及尿道和前列腺的操作菌血症发生率也高。有一项研究观察了300例接受以下4种不同尿道操作之一的菌血症的发生率：经尿道前列腺摘除术(TUR)、膀胱镜检查、尿道扩张术和留置尿管56。菌血症在TUR的发生率最高，约占患者的31%。在其它操作中，尿道扩张术菌血症发生率为24%，膀胱镜检查为17%，留置尿管为18%。菌血症与组织学检查前列腺有炎症，TUR前伴UTI以及尿道扩张和膀胱镜检查前伴UTI明显相关。已经存在的UTI是TUR术后菌血症细菌的主要来源，但在其它操作中仅有大约1/3可引起菌血症。肠球菌和克雷白杆菌是最常见的致病菌。虽然革兰氏阴性杆菌菌血症除瓣膜修复患者外很少引起心内膜炎，但它可引起致命性的败血症。因此，应在介入性泌尿生殖系操作前，对感染性泌尿系致病菌如革兰氏阴性肠杆菌及肠球菌进行有效的抗生素治疗。
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在无并发症的阴道分娩中，仅有1%～5%的操作可引起菌血症，常是各种类型的链球菌22。正常阴道分娩很少引起心内膜炎57。因此，不建议对正常阴道分娩预防性使用抗生素。如果阴道分娩过程中怀疑有菌血症，可静脉给予抗生素。在无明显感染的子宫颈活检或子宫内避孕器(IUD)的操作研究中，没有发现菌血症22。取出感染的IUD尚未肯定有菌血症出现58，但不能排除其可能性，因此建议预防性使用抗生素。其它在已感染的泌尿生殖道内的操作也是如此。
预防方案
在围手术期给予预防性治疗以保证操作过程中及操作后血清中保持足够的抗生素浓度是非常有效的。为减少细菌产生耐药性，只在围手术期给予预防性治疗是非常重要的。可在操作开始前即刻使用，且持续时间不可过长(不超过6～8小时)。在延迟愈合的病例或涉及感染组织的病例，需加大抗生素剂量。
, 百拇医药 医生需用自已的临床经验决定在某个病例或特殊情况下抗生素的选择和剂量。由于即使给予合适的抗生素进行预防性治疗仍可发生心内膜炎，因此医生应对易产生细菌性心内膜炎的高危患者在牙科手术或其它外科操作后的异常临床表现(如无法解释的发热、夜间寒战、疲乏、肌肉痛、关节痛、嗜睡或不适)予以高度警惕。
牙齿、口腔、呼吸道或食道操作
草绿色链球菌(α-溶血性链球菌)是牙齿或口腔操作、某些上呼吸道操作、硬支气管镜检查、涉及呼吸道粘膜的手术操作，以及食管操作后最常引起心内膜炎的细菌。预防性治疗应对此类菌株有特异的针对性。所有这些操作的建议治疗方案都是相同的(表41，22，59-61)。其标准建议预防性治疗方案均为羟苄青霉素单剂口服。体外试验表明羟苄青霉素、氨苄青霉素和青霉素V对α-溶血性链球菌的作用是相同的；推荐使用羟苄青霉素是因为其胃肠道吸收较好、血药浓度较高及维持时间较长。以前的建议剂量是操作前1小时给予3.0g，6小时后再给予1.5g1。最近比较了3.0g和2.0g的作用后指出，2.0g即可达到充分的血药浓度，持续数小时，且较少引起胃肠副作用59。最近建议的成人剂量是操作开始前1小时给予羟苄青霉素2.0g(儿科剂量是50mg/kg，不超过成人剂量)。不需给予第二次剂量，因为血药浓度超过大多数口腔链球菌的最低抑菌浓度的时间较长59。此外，羟苄青霉素对这些菌株产生的活性抑制时间也很长(6～14小时)60。对不能口服或口服不吸收的患者可静脉给予。建议使用氨苄青霉素钠，是因为美国没有注射用羟苄青霉素。对青霉素过敏的患者(如羟苄青霉素、氨苄青霉素或青霉素)应给予次选口服治疗方案。盐酸氯林可霉素是建议的次选药物之一。可耐受第一代头孢菌素者(头孢氨苄或头孢羟苄)，如无即刻的、局部或全身性IgE介导的青霉素过敏反应，则可使用这些药物。对青霉素过敏的患者还可使用阿奇霉素或甲基红霉素，虽然它们较其它药物昂贵61。当对青霉素过敏的患者需要使用静脉制剂时，建议使用磷酸氯林可霉素；如果患者对青霉素无即发型局部或全身性过敏反应，也可使用头孢唑啉。本委员会以前建议将红霉素作为对青霉素过敏患者的次选药物。本次由于其胃肠反应和不同的药物配方可导致复杂的药物动力学变化故不再建议使用62。对个别病例已成功使用红霉素作为预防治疗的医生，可继续使用此种抗生素，其方案已列在以前的建议中1。
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表4 牙齿、口腔、呼吸道或食管操作的预防性治疗方案1,22,59-61 情况
药物
治疗方案*
标准预防
羟苄青霉素
成人：2.0g；儿童：50mg/kg，操作前1h前口服
无法口服药物
氨苄青霉素
成人：2.0g肌注(IM)或静注(IV)；儿童：50mg/kg
IM或IV，操作前30min内给予
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对青霉素过敏
氯林可霉素或
成人：600mg；儿童：50mg/kg，操作前1h口服
头孢氨苄或
成人：2.0；儿童：50mg/kg，操作前1h口服
头孢羟苄或
阿奇霉素或
甲基红霉素
成人：500mg;儿童：150mg，操作前1h口服
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对青霉素过敏且
不能口服药物
氯林可霉素
或
成人：600mg；儿童：20mg/kg，操作前1h内IV
头孢唑啉
成人：1.0g；儿童：25mg/kg，操作前30min内IV或IM
*儿童总剂量不超过成人剂量对青霉素有即发型过敏反应(荨麻疹、血管水肿或过敏)者不应使用头孢菌素
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表5 泌尿生殖系、胃肠道(不包括食管)操作的预防性治疗方案22 情况
药物*
治疗方案
高危患者
氨苄青霉素加
庆大霉素
成人：氨苄青霉素2.0 IM或IV，加庆大霉素1.5mg/kg
(不超过120mg)，操作开始前30min内给予；6h后，氨
苄青霉素1gIM/IV或羟苄青霉素1g口服
儿童：氨苄青霉素50mg/kg IM或IV(不超过2.0g)加
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庆大霉素1.5mg/kg，操作开始前30min内给予；6h后
氨苄青霉素25mg/kg IM/IV或羟苄青霉素25mg口服
高危患者对氨
苄/羟苄过敏
万古霉素加
庆大霉素
成人：万古霉素1.0g IV滴注1-2小时加庆大霉素1.5
mg/kg IV/IM(不超过120mg)；操作开始前30min内
注射/滴注完毕
儿童：万古霉素20mg/kg IV滴注1-2小时加庆大霉素
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1.5mg/kg IV/IM，操作前30min内注射/滴注完毕
中度危险患者
羟苄青霉素或
氨苄青霉素
成人：羟苄青霉素2.0g操作前1h口服，或氨苄青霉素
2.0g IV/IM操作前30min内给予
儿童：羟苄青霉素50mg/kg操作前1h口服，或氨苄青
霉素50mg/kg IV/IM操作前30min内给予
中度危险患者对
氨苄青霉素/羟
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苄青霉素过敏
万古霉素
成人：万古霉素1.0g IV滴注1-2h；操作前30min内
滴完
儿童：万古霉素20mg/kg IV滴注1-2h；操作前30min
滴完
*儿童剂量不超过成人剂量不建议使用第二剂万古霉素或庆大霉素
泌尿生殖系和非食管胃肠
操作的预防方案
泌尿生殖系和胃肠道手术或器械操作引起的细菌性心内膜炎最常由类球菌(肠球菌)引起。虽然这些操作常引起革兰氏阴性杆菌菌血症，但革兰氏阴性杆菌很少引起心内膜炎。因此泌尿生殖系或胃肠道操作后的抗生素预防治疗应主要针对肠球菌。
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表51，22列出了泌尿生殖系或胃肠道操作(不包括食管操作)预防性治疗方案的建议。委员会继续建议使用注射用抗生素，尤其在高危患者。在有中度危险性的患者需要预防性治疗时，建议给予注射(氨苄青霉素)或口服(羟苄青霉素)。在不建议常规给予预防治疗的操作，医生可选择高危患者给予预防性治疗。
特殊情况
已接受抗生素治疗的患者
偶尔，患者来诊时已接受抗生素治疗。如患者使用的抗生素是正常情况下用来预防心内膜炎的抗生素，则应谨慎地从另一类抗生素中选择一种，而不是增加目前所用抗生素的剂量。尤其需要说明的是，用来预防急性风湿热复发的抗生素剂量不足以预防细菌性心内膜炎。口服青霉素用于预防风湿热或其它目的时，患者口腔内常有对青霉素、羟苄青霉素或氨苄青霉素耐药的草绿色链球菌。对这些病例，内科医生或牙科医生应选择氯林可霉素、阿奇霉素或甲基红霉素进行心内膜炎的预防性治疗(表4)。由于可能存在交叉耐药，应避免使用头孢菌素类抗生素。可能的话，应将操作延迟至停用抗生素至少932～1434天。这时即可重新建立正常的口腔菌株。
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涉及感染组织的操作
涉及感染组织的切开和引流或其它操作，可引起同样致病菌的菌血症。对有发生心内膜炎危险的患者(表1中高度和中度危险类)，在操作前建议预防性使用抗生素。预防性治疗应针对最可能引起感染的致病菌。对非口腔软组织感染(蜂窝织炎)或骨和关节感染(骨髓炎和化脓性关节炎)，抗金葡菌青霉素或第一代头孢菌素是合适的选择。青霉素过敏的患者可选用氯林可霉素。不能口服或对甲氧苯青霉素耐药的金葡菌菌血症，可首选万古霉素。对泌尿系感染，建议使用有抗革兰氏阴性肠杆菌作用的药物(如氨基糖苷类或第三代头孢菌素)。
接受抗凝治疗的患者
接受肝素治疗的患者应避免肌内注射抗生素预防心内膜炎。使用华法令者肌内注射抗生素是相对禁忌证。可能时应使用静脉或口服治疗。
接受心脏手术的患者
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建议术前对牙齿进行一次细致的评估。尽可能在心脏手术前完成所需要的牙齿治疗。这些措施可降低术后心内膜炎的发生率。
有心脏基础病变而易于发生心内膜炎的患者，在接受心脏直视手术时有发生细菌性心内膜炎的危险。与之类似，接受心脏瓣膜置换或血管内和心内置换手术的患者也有发生细菌性心内膜炎的危险。由于这些患者心内膜炎的发生率和死亡率较高，建议给予围手术期抗生素治疗。心脏直视手术中最常引起心内膜炎的细菌是金葡菌、无凝血活性的葡萄球菌或类白喉菌。链球菌、革兰氏阴性杆菌和真菌较少见。并没有一种对所有这些病原菌均有效的抗生素。而且，长期使用广谱抗生素可导致不常见的或耐药菌株的重复感染。心脏手术时的抗生素预防性治疗应针对葡萄球菌，且应短期使用。最常使用第一代头孢菌素，但选用抗生素应根据每个医院的抗生素敏感类型而定。例如，某一住院部门的患者耐甲氧苯青霉素的金葡菌感染率较高，在围手术期则应考虑给予万古霉素预防治疗。然而，应该注意的是，虽然大多数院内无凝血活性的葡萄球菌体外试验显示对甲氧苯青霉素耐药，但对大多数心脏手术患者，用第一代头孢菌素预防心内膜炎仍然有效63。抗生素预防应在手术操作前即刻开始。对时间较长的手术，术中应重复给予以维持有效浓度，手术后持续用药不超过24小时，以减少耐药菌的出现。应考虑心肺短路和术后肾功能受损对术前、术中血清抗生素浓度的影响，并进行适当调整。
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心血管手术操作后状态
很多修复性心脏操作并不改变感染性心内膜炎的长期危险性(表1)。在修复性瓣膜置换术后，心内膜炎的危险性增加。在其它情况下，如室间隔缺损或开放性动脉导管缝合，在6个月愈合期后，心内膜炎的危险性减少至普通人群水平。对通过导管关闭这些缺损的病例，尚无充分资料提出预防性治疗建议。没有证据表明冠状动脉搭桥术可增加心内膜炎的危险性。因此，曾接受此手术的患者不需抗生素预防性治疗。非冠脉血管移植应在移植后的最初6个月接受抗生素预防性治疗。
对心脏移植患者尚无充分资料，因而无法提出建议。然而，这些患者有发生获得性瓣膜功能障碍的危险，尤其是在发生排斥反应时。有鉴于此，加之这些患者持续使用免疫抑制剂，很多作移植术的医生建议按中度危险类给予预防性抗生素治疗。
其他
一个心内膜炎的病例，如认为是按建议方案给予预防性抗生素无效而发生的，则需仔细分析。考虑下列因素是重要的：(1)被认为是起因的介入性操作与发生心内膜炎临床症状之间的时间；(2)引起心内膜炎的病原菌；(3)介入性操作引起菌血症的可能性；(4)患者是否知道存在基础损伤及其严重性，并在操作前告知医生。大多数与操作相关的心内膜炎在操作后有一段(2周左右)潜伏期64。介入性操作和症状开始之间的潜伏期过长，则心内膜炎不太可能与此次操作有关。美国心脏学会在80年代早期建立的国家登记处分析了52例预防性治疗心内膜炎失败的病例65，只有6例(12%)接受了美国心脏学会建议的预防性治疗方案。大多数由口腔病原体引起的心内膜炎与牙齿操作无关24，27。最近由54家费城地区医院在1988年至1990年完成的大规模人群对照研究，亦未发现口腔治疗对心内膜炎有独立的危险性66。另外，草绿色链球菌性心内膜炎也不可能与介入性非食管、胃肠或泌尿生殖系操作有关。同样，肠球菌性心内膜炎很少由牙齿操作引起。
在有可能引起菌血症的关节修复手术中，预防性使用抗生素防止感染的问题不在本委员会讨论范围之内。
(参考文献从略)
JAMA 1997；277：1794～1801, 百拇医药
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版980203 Prevention of Bacterial Endocarditis
Recommendations by the American Heart Association
Adnan S. Dajani, MD; Kathryn A. Taubert, PhD; Walter Wilson, MD; Ann F. Bolger, MD; Arnold Bayer, MD;
Patricia Ferrieri, MD; Michael H. Gewitz, MD; Stanford T. Shulman, MD; Soraya Nouri, MD; Jane W.
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Newburger, MD; Cecilia Hutto, MD; Thomas J. Pallasch, DDS; Tommy W. Gage. DDS, PhD; Matthew E.
Levison, MD; Georges Peter, MD; Gregory Zuccaro, Jr, MD
目的——重新修订美国心脏学会1990年提出的关于细菌性心内膜炎预防的建议。
参加者——美国心脏学会指定的由心内膜炎专家组成的专门写作组，以及代表美国牙科学会、美国感染性疾病学会、美国儿科学会和美国胃肠道内窥镜学会的联络员。
论据——本建议反映了对与心内膜炎有关的手术操作、心内膜炎病原体体外易感性资料、心内膜炎动物模型预防性研究结果的综合分析，以及人类预防性使用抗生素和预防用药无效心内膜炎病例的回顾分析。以心内膜炎、菌血症和抗生素预防为主题词，在MEDLINE数据库中进行搜集，其范围从1936年至1996年。本文的建议属于美国预防服务工作组(Preventive Services Task Force)论据水准中的第Ⅲ级。
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协调程序——对特定治疗方案进行讨论后，由写作组撰写建议，再由写作组以外的专家以及美国心脏学会的科学顾问和合作委员会对此共识报告进行复审。这些指南可为医生提供帮助，但不能作为处理标准或用其替代临床判断。
结论——最新建议的主要改变包括以下内容：(1)强调大多数心内膜炎病例并不是由于介入性操作引起；(2)心内膜炎发生后，根据其潜在后果将心脏的危险状态分为高度、中度和轻度；(3)进一步明确了可能引起菌血症的操作及其预防方法；(4)提出了一个工作步骤以便确定需预防性使用抗生素的二尖瓣脱垂患者的范围；(5)将口腔或牙齿操作时羟苄青霉素的初始剂量降至2g，此后不再建议继续使用抗生素；对青霉素过敏的患者不再建议使用红霉素，但建议使用氯林可霉素或其它替代药物；(6)对胃肠道或泌尿生殖道操作，简化了预防治疗方案。这些改变的目的是进一步明确给予或不予预防性用药的范围，提高医生和患者的顺从性，降低费用和潜在胃肠道副作用，使用药原则在世界范围内更加一致。
心内膜炎虽然并不常见，但却是一种对生命有威胁的疾病。随着抗生素治疗的进展以及有关诊疗技术提高，尽管本病预后有所改善，但是这种感染性疾病的发病率和死亡率仍然很高。因此，积极开展心内膜炎的一期预防是非常重要的。
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心内膜炎常常发生于心脏结构有缺陷的患者；当他们发生易诱发心内膜炎的病原体引起的菌血症时，即可导致心内膜炎。菌血症可为自发性，亦可继发于局灶性感染(如泌尿系感染、肺炎或蜂窝织炎)。某些外科和牙科手术以及粘膜表面或污染组织的器械操作亦可引起短暂的菌血症，但持续时间很少超过15分钟。血液中的细菌可滞留在受损或异常的心脏瓣膜以及心内膜或邻近有解剖学缺陷的内皮，从而导致细菌性心内膜炎或动脉内膜炎。尽管很多介入性操作均可导致菌血症，但只有某些细菌可引起心内膜炎。我们并不能预见一例患者是否出现或某项操作是否导致心内膜炎。
由于没有在结构性心脏病患者进行严谨的随机、对照试验，因此无法确定操作期间(可引起菌血症的)预防性使用抗生素对心内膜炎的预防保护作用。而且，很多心内膜炎并非介入性操作所致。因此，下述建议反映的仅为对有关操作相关性心内膜炎文献(包括心内膜炎病原体体外易感性资料、心内膜炎动物模型预防性研究结果)以及预防性使用抗生素(用药类型及预防无效病例)的回顾分析。
, http://www.100md.com 有心脏病的患者操作后心内膜炎的发生率大多较低。合理使用抗生素预防心内膜炎应考虑如下因素：患者病变产生心内膜炎的危险程度；操作引起菌血症的危险性(如这些建议定义的那样)；预防性使用抗生素的潜在副作用；以及预防性治疗方案的费用-效益比。不考虑这些因素，就有导致抗生素滥用、过量花费和发生药物副作用的危险。
本文虽然为细菌性心内膜炎的预防提供了指导，但并不能将其视为处理标准或用其替代临床判断。本建议是对1990年1委员会建议的更新，它参考了很多新的资料，包括了国内外专家在世界各地心内膜炎会议发表的意见。
心脏情况
有些心脏情况更易并发心内膜炎2。而且，不同患者心内膜炎的严重程度及随后并发症亦有不同。对心内膜炎危险性较高的患者应预防性使用抗生素，这一点对并发症发生率和死亡率较高的心内膜感染患者尤为重要。
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表12-22根据心内膜炎的潜在后果将心脏情况分为高度危险性和中度危险性两类。
高度危险性
高度危险性人群包括安装人工瓣膜的患者、既往有心内膜炎病史的患者(即使无其它心脏疾病)、复合性紫绀型先天性心脏病患者或手术建立体肺循环短路或通道的患者2，3。这些患者发生严重心内膜感染的危险性较高，其并发症发生率和死亡率均较高。
表1 与心内膜炎相关的心脏疾病2-22 建议预防性治疗心内膜炎
高度危险类
心脏瓣膜修复，包括生物膜和同种瓣膜
既往有细菌性心内膜炎
, 百拇医药 复合型紫绀型先天性心脏病(如单心室、大
动脉易位、法乐氏四联症)
外科建立的体肺循环短路或通道
中度危险类
大多数其他类型先天性心脏畸形(不同
于上述和下述的)
获得性瓣膜功能不良(如风湿性心脏病)
肥厚性心肌病
二尖瓣脱垂伴返流和/或瓣叶肥厚*
不建议预防性治疗心内膜炎
轻度危险类(危险性不比普通人群大)
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孤立性房间隔缺损
房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭
(出生6个月之内)的手术修复
既往冠脉搭桥术
二尖瓣脱垂无返流*
生理性、功能性或无害性杂音*
既往川崎病无瓣膜功能障碍
既往风湿热无瓣膜功能障碍
心脏起搏器(血管内和心外膜)和植入性
除颤器
*详见正文
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中度危险性
伴有其它心脏缺陷的患者发生严重感染的危险性为中度2-4。这些先天性心脏病包括：动脉导管未闭、室间隔缺损、房间隔缺损、主动脉缩窄和双叶主动脉瓣。获得性瓣膜功能障碍(如风湿性心脏病或胶原血管病所致者)以及肥厚性心肌病亦属中度危险性疾病。
二尖瓣脱垂很常见，但是否需预防性用药尚有争议。仅有一小部分二尖瓣脱垂患者发生并发症5-7。二尖瓣脱垂可引起一系列的瓣膜改变和临床表现5-7。鉴于对二尖瓣脱垂患者是否需预防性使用抗生素尚有不同意见，因此有必要对二尖瓣脱垂做一详细描述。
正常二尖瓣瓣叶在二尖瓣瓣环平面或在其下闭合。这个闭合位置由瓣叶、腱索和乳头肌的长度和收缩期心室的大小控制。如果瓣膜及附属器在心室收缩末变长，则闭合位置将超过瓣环平面而突向左心房。如长度超过收缩期末心室则发生脱垂。脱水和心动过速是间歇性二尖瓣脱垂的常见原因。有些能走动的成人和青少年超声心动图检查可发现二尖瓣正常而运动异常。这种运动异常在青年人中的普遍性提示二尖瓣经常由于血容量、肾上腺素作用或生长期的变化而改变，但并无瓣膜结构功能的异常。当正常的瓣膜脱垂但不伴返流时，例如患者有一个或多个收缩期喀喇音但无杂音，且多普勒检查无二尖瓣返流时，心内膜炎的危险性并不高于正常人群2，6，7。因此无需使用抗生素预防细菌性心内膜炎。这是因为，在菌血症时不是由于异常的瓣膜运动，而是由于二尖瓣闭合不全的喷射(产生切应力和血流异常)增加了细菌粘附于瓣膜表面的可能性。
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正常二尖瓣在正常运动时用多普勒超声检查常可检测出微量的返流。但这并不增加心内膜炎的危险性。对比起来，结构正常但脱垂的瓣膜，返流孔隙较大，能产生较大的湍流区。听诊时可听到二尖瓣返流喀喇音、杂音或多普勒检查发现二尖瓣关闭不全的二尖瓣脱垂伴返流的患者，应给予预防性抗生素治疗7-11。以前的费用-效益比研究结果亦支持此观点12。
二尖瓣脱垂还可发生于二尖瓣粘液样变性时。这是一种渐进性的疾病，有一系列临床表现13，14。超声心动图检查发现这些患者的二尖瓣由于蛋白多糖的沉积而增厚15。增厚的程度各有不同，且随年龄增长而增加16。这些患者也有一定幅度的瓣膜运动：瓣膜可持续性脱垂，或仅有心率或容积改变。而且，脱垂发生时，可产生或不产生瓣膜关闭不全。无论年龄大小，二尖瓣粘液样变伴伴返流均为预防性使用抗生素的指征11，17，18。
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附图 判断可疑二尖瓣脱垂患者是否需要预防性抗生素治疗的临床方法。关于超声心动图在二尖瓣脱垂诊断中的作用详见正文和美国心脏病学会/美国心脏协会1997年超声心动图临床应用指南23
在代偿和失代偿的二尖瓣粘液样变性中前瓣增厚最常见，它的存在明显增加二尖瓣返流的可能性16。伴明显返流的患者常为老年男性16。其他研究显示男性年龄超过45岁者发生心内膜炎的危险性增加8，10，11，19。静息条件下检查无返流的瓣膜增厚患者在运动后常出现返流。这些运动诱发二尖瓣关闭不全的患者是某些常见并发症(晕厥、充血性心力衰竭、进行性返流需行瓣膜置换)的高危人群，而心内膜炎和脑血栓事件发生较少，与其他人群相比并无增加20。45岁以上的男性二尖瓣脱垂患者，即使听诊无持续性收缩期杂音，检查无静息性返流，也应给予预防性抗生素治疗12，19。
一些专家认为听诊闻及非喷射性喀喇音，即使不伴杂音亦可断定患者有间歇性返流，因此有发生心内膜炎的危险性。关于这个问题还没有充分的资料。一个孤立的喀喇音是详细评估瓣膜形态和功能，包括做多普勒超声检查或在诱发和增强二尖瓣返流操作过程中进行听诊的指征。
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虽然儿童和青少年二尖瓣脱垂患者与成人有同样的症状，如心悸或晕厥，但儿童的症状发生率相对较低。绝大多数有胸痛或疲劳感的儿童没有任何心脏疾病，包括二尖瓣脱垂。尽管如此，对孤立性临床发现，如非喷射性收缩期喀喇音，仍需进行谨慎的评估。因为这可能是需抗生素预防治疗的重要二尖瓣异常的唯一表现21。最近一系列报道指出，二尖瓣脱垂在少儿年龄组是一个与心内膜炎高度相关的基础病变3，21。
判断可疑二尖瓣脱垂患者是否需要预防性使用抗生素的临床方法见附图23。
轻度危险性
虽然心内膜炎可发生于所有人，包括无基础心脏缺陷者，但在轻度危险性目录中仍列出了发生心内膜炎的危险性并不比普通人群高的心脏疾病。在儿科患者，无害性心脏杂音可简单地通过听诊确认；但在成年人则需超声心动图等其它检查才能确认杂音为无害性。有无害性杂音者心脏结构正常，无需预防性使用抗生素。
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可引起菌血症的操作
在日常生活活动如刷牙或咀嚼常可发生菌血症。但明显的菌血症仅由那些通常可诱发心内膜炎的病原体引起，且与明确的操作有关。能引起菌血症并建议预防性使用抗生素的操作将在下面讨论。经外科消毒的皮肤进行介入性操作不会产生这样的菌血症。有很多医疗中心在行经导管置入修复体(隔膜和血管圈)前后均预防性使用抗生素，但并无资料支持这种作法。常规心导管和血管成形术无需预防用药。
牙齿和口腔操作
口腔卫生不良、牙周或根尖感染，即使无口腔操作也能产生菌血症。口腔源性菌血症的发生频度和程度与口腔炎症和感染的程度相关24，25。有细菌性心内膜炎危险者应建立并保持口腔最佳健康状态，以减少细菌滋生。可通过常规牙科护理24，26，27以及使用良好的牙刷、牙线及清除牙斑等维持最佳口腔健康。不适当地(或口腔卫生不良的患者)使用口腔灌洗器或气体磨光装置均可导致菌血症，但其与细菌性心内膜炎的关系尚不清楚24，28-31。与口腔有炎症的人相比，口腔健康者使用家庭口腔卫生用具很少引起菌血症。
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口腔操作前用抗菌液冲洗口腔可减少菌血症的发生及其程度24。这些冲洗液包括洗必太和聚乙烯吡咯烷酮碘。在对有危险的患者行口腔治疗前，可用15ml洗必太轻柔地冲洗口腔约30秒；不建议牙龈冲洗。无需持续或反复频繁使用，因为这样可导致耐药菌的产生24。
对有危险的患者在进行牙齿和口腔等可能引起菌血症的操作时，建议预防性使用抗生素(表222，24-26,28-31)。总的来说，对可引起明显硬或软组织出血、牙周手术、刮牙术和洁龈术等操作，建议预防性使用抗生素。与之类似，在行扁桃体切除术或增殖腺切除术时亦建议预防性使用抗生素。因为在某些情况下可出现不可预料的出血。动物实验提示操作后2小时内给予预防性抗生素，可起到良好的预防效果32。操作后4小时以后给予抗生素可能没有预防效果。不建议预防性使用抗生素的操作见表2。
无牙的患者可因牙床咬合不良引起的溃疡而发生菌血症。应定期检查假牙，或于出现不适时找医生矫治。在新装一副假牙时，建议患者找医生纠正任何可能引起粘膜溃疡的问题。
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如需行系列口腔操作，两次操作应间隔一段时间以减少耐药菌的出现及抗生素敏感菌株在口腔的复原。多项研究建议间隔期应为9～14天33，34。如可能，应在同一次预防性用药期间安排多次操作。
呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道操作
涉及呼吸道粘膜的外科手术可导致菌血症，因此建议预防性使用抗生素(表335-58)。使用僵硬的支气管镜可引起粘膜损伤，而柔软的支气管镜则无此敝。气管插管本身并不是预防性使用抗生素的指征。
内窥镜操作直接引起心内膜炎的危险性较小。内窥镜操作过程中或结束后虽可发生短暂的菌血症，然而内窥镜引起感染性心内膜炎的报道很少35-43。大多数胃肠镜操作，菌血症的发生率在2%～5%，且分离出的细菌很少能引起心内膜炎44，45。粘膜活检、息肉切除术或括约肌切开术46-48并不增加菌血症的发生率46-48。没有资料表明需经直肠或胃操作的深部内窥镜可增加菌血症的发生率。
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表2 牙齿操作与心内膜炎的预防性治疗22，24-26，28-31 建议预防性治疗心内膜炎*
拔牙
牙周操作，包括手术、刮牙和根管治疗探查，以及反复操作
植牙和脱落牙再植
牙内(根管)操作或牙根手术
龈下抗生素条植入
初始植入正牙带而不是正牙托
韧带内局麻注射
预料出血处预防性洁齿
不建议预防性治疗心内膜炎
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牙齿矫形(手术或假牙修复)有
或无收缩索
局麻注射(非韧带内)
牙管内治疗；置换和重建后
置入橡皮障
术后缝线拆除
置入或去除牙齿矫正器
口服抑制剂
氟化物治疗
咬牙印模
调整牙齿矫正器
牙齿脱落
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*建议对有高度和中度危险心脏疾病的患者进行预防性治疗
包括坏牙修复(补牙)和安装假牙在可能引起明显出血的特定情况下，可经临床判断指导抗生素的使用某些胃肠道操作一过性菌血症的发生率较高，对这些操作，建议预防性使用抗生素治疗，尤其是对高危险性患者(表3)。食管狭窄扩张术的菌血症发生率高达45%44。但这个数值是若干个临床研究结果的平均值，这些研究菌血症的发生率范围为0～100%49-52。只有一个研究明确指出口咽部是感染源52。这些研究所用的方法不同，研究的病例也较少。只有在更多的资料确定了与狭窄扩张相关菌血症的发生率时，才可谨慎地认为此操作有增加一过性菌血症的危险。
表3 其它操作与心内膜炎的预防性治疗35-58 建议预防性治疗心内膜炎
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呼吸道
扁桃体切除和/或增殖腺切除
涉及呼吸道粘膜的外科手术
硬支气管镜检查
胃肠道*
食管曲张静脉的硬化治疗
食管狭窄扩张
胆道梗阻的内窥镜逆行性胆囊造影
胆道手术
涉及小肠粘膜的外科手术
泌尿生殖系
前列腺手术
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膀胱镜检查
尿道扩张
不建议预防性治疗心内膜炎
呼吸道
气管插管
软支气管镜检查，活检或不活检
鼓膜穿刺术插管
胃肠道
经食管超声心动图
内窥镜检查有或无胃肠活检
泌尿生殖系
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经阴道子宫切除
经阴道分娩
剖腹产
在未感染组织：
留置尿管
尿道扩张和刮除术
治疗性流产
消毒操作
置入或去除宫内避孕器
其它
心导管，包括气囊血管成形术
植入心脏起搏器，植入除颤器，冠脉支架
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外科消毒过的皮肤切开或活检
包皮环切术
*建议对高危患者预防性治疗；对中度危险性患者任选
对高危患者任选与食管静脉曲张硬化治疗相关的菌血症的发生率是31%44。增加硬化剂的用量可增加菌血症的发生率；这种情况常出现在活动性出血的急诊性硬化治疗；此外，长注射针也与菌血症的发生有关。如改用较短的注射针并使用消毒液，则可降低菌血症的发生率53，54。内窥镜下结扎曲张静脉并不增加一过性菌血症的发生率55。
由良性或恶性病变引起的胆道堵塞可使各种微生物滋生。引起堵塞胆道感染播散的一个主要危险因素是堵塞处插管而引流不充分。在无胆管堵塞时作内窥镜逆行胆道造影术的菌血症发生率与其它内窥镜操作大致相同。当已知或疑有胆道梗阻时，应预防性使用抗生素。
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在胆道手术或涉及小肠粘膜的操作中，有可能引起易导致心内膜炎的菌血症。因此，应对易产生心内膜炎的高危患者预防性使用抗生素。
涉及泌尿生殖系的手术、器械操作或诊断性操作可引起菌血症。虽然不是所有的患者都可引起心内膜炎，但泌尿生殖系是仅次于口腔的可引起心内膜炎病菌的来源。在有泌尿系感染(UTI)时，泌尿系操作引起的菌血症发生率很高。在包括碎石术在内的择期手术之前，应对有菌尿的患者用抗生素消毒泌尿道。操作前做尿液细菌培养可指导医生选择适当的抗生素。建议或不建议预防性使用抗生素的操作见表3。
很多涉及尿道和前列腺的操作菌血症发生率也高。有一项研究观察了300例接受以下4种不同尿道操作之一的菌血症的发生率：经尿道前列腺摘除术(TUR)、膀胱镜检查、尿道扩张术和留置尿管56。菌血症在TUR的发生率最高，约占患者的31%。在其它操作中，尿道扩张术菌血症发生率为24%，膀胱镜检查为17%，留置尿管为18%。菌血症与组织学检查前列腺有炎症，TUR前伴UTI以及尿道扩张和膀胱镜检查前伴UTI明显相关。已经存在的UTI是TUR术后菌血症细菌的主要来源，但在其它操作中仅有大约1/3可引起菌血症。肠球菌和克雷白杆菌是最常见的致病菌。虽然革兰氏阴性杆菌菌血症除瓣膜修复患者外很少引起心内膜炎，但它可引起致命性的败血症。因此，应在介入性泌尿生殖系操作前，对感染性泌尿系致病菌如革兰氏阴性肠杆菌及肠球菌进行有效的抗生素治疗。
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在无并发症的阴道分娩中，仅有1%～5%的操作可引起菌血症，常是各种类型的链球菌22。正常阴道分娩很少引起心内膜炎57。因此，不建议对正常阴道分娩预防性使用抗生素。如果阴道分娩过程中怀疑有菌血症，可静脉给予抗生素。在无明显感染的子宫颈活检或子宫内避孕器(IUD)的操作研究中，没有发现菌血症22。取出感染的IUD尚未肯定有菌血症出现58，但不能排除其可能性，因此建议预防性使用抗生素。其它在已感染的泌尿生殖道内的操作也是如此。
预防方案
在围手术期给予预防性治疗以保证操作过程中及操作后血清中保持足够的抗生素浓度是非常有效的。为减少细菌产生耐药性，只在围手术期给予预防性治疗是非常重要的。可在操作开始前即刻使用，且持续时间不可过长(不超过6～8小时)。在延迟愈合的病例或涉及感染组织的病例，需加大抗生素剂量。
, 百拇医药 医生需用自已的临床经验决定在某个病例或特殊情况下抗生素的选择和剂量。由于即使给予合适的抗生素进行预防性治疗仍可发生心内膜炎，因此医生应对易产生细菌性心内膜炎的高危患者在牙科手术或其它外科操作后的异常临床表现(如无法解释的发热、夜间寒战、疲乏、肌肉痛、关节痛、嗜睡或不适)予以高度警惕。
牙齿、口腔、呼吸道或食道操作
草绿色链球菌(α-溶血性链球菌)是牙齿或口腔操作、某些上呼吸道操作、硬支气管镜检查、涉及呼吸道粘膜的手术操作，以及食管操作后最常引起心内膜炎的细菌。预防性治疗应对此类菌株有特异的针对性。所有这些操作的建议治疗方案都是相同的(表41，22，59-61)。其标准建议预防性治疗方案均为羟苄青霉素单剂口服。体外试验表明羟苄青霉素、氨苄青霉素和青霉素V对α-溶血性链球菌的作用是相同的；推荐使用羟苄青霉素是因为其胃肠道吸收较好、血药浓度较高及维持时间较长。以前的建议剂量是操作前1小时给予3.0g，6小时后再给予1.5g1。最近比较了3.0g和2.0g的作用后指出，2.0g即可达到充分的血药浓度，持续数小时，且较少引起胃肠副作用59。最近建议的成人剂量是操作开始前1小时给予羟苄青霉素2.0g(儿科剂量是50mg/kg，不超过成人剂量)。不需给予第二次剂量，因为血药浓度超过大多数口腔链球菌的最低抑菌浓度的时间较长59。此外，羟苄青霉素对这些菌株产生的活性抑制时间也很长(6～14小时)60。对不能口服或口服不吸收的患者可静脉给予。建议使用氨苄青霉素钠，是因为美国没有注射用羟苄青霉素。对青霉素过敏的患者(如羟苄青霉素、氨苄青霉素或青霉素)应给予次选口服治疗方案。盐酸氯林可霉素是建议的次选药物之一。可耐受第一代头孢菌素者(头孢氨苄或头孢羟苄)，如无即刻的、局部或全身性IgE介导的青霉素过敏反应，则可使用这些药物。对青霉素过敏的患者还可使用阿奇霉素或甲基红霉素，虽然它们较其它药物昂贵61。当对青霉素过敏的患者需要使用静脉制剂时，建议使用磷酸氯林可霉素；如果患者对青霉素无即发型局部或全身性过敏反应，也可使用头孢唑啉。本委员会以前建议将红霉素作为对青霉素过敏患者的次选药物。本次由于其胃肠反应和不同的药物配方可导致复杂的药物动力学变化故不再建议使用62。对个别病例已成功使用红霉素作为预防治疗的医生，可继续使用此种抗生素，其方案已列在以前的建议中1。
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表4 牙齿、口腔、呼吸道或食管操作的预防性治疗方案1,22,59-61 情况
药物
治疗方案*
标准预防
羟苄青霉素
成人：2.0g；儿童：50mg/kg，操作前1h前口服
无法口服药物
氨苄青霉素
成人：2.0g肌注(IM)或静注(IV)；儿童：50mg/kg
IM或IV，操作前30min内给予
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对青霉素过敏
氯林可霉素或
成人：600mg；儿童：50mg/kg，操作前1h口服
头孢氨苄
或成人：2.0；儿童：50mg/kg，操作前1h口服
头孢羟苄
或阿奇霉素或
甲基红霉素
成人：500mg;儿童：150mg，操作前1h口服
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对青霉素过敏且
不能口服药物
氯林可霉素
或
成人：600mg；儿童：20mg/kg，操作前1h内IV
头孢唑啉
成人：1.0g；儿童：25mg/kg，操作前30min内IV或IM
*儿童总剂量不超过成人剂量
对青霉素有即发型过敏反应(荨麻疹、血管水肿或过敏)者不应使用头孢菌素, http://www.100md.com
表5 泌尿生殖系、胃肠道(不包括食管)操作的预防性治疗方案22 情况
药物*
治疗方案
高危患者
氨苄青霉素加
庆大霉素
成人：氨苄青霉素2.0 IM或IV，加庆大霉素1.5mg/kg
(不超过120mg)，操作开始前30min内给予；6h后，氨
苄青霉素1gIM/IV或羟苄青霉素1g口服
儿童：氨苄青霉素50mg/kg IM或IV(不超过2.0g)加
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庆大霉素1.5mg/kg，操作开始前30min内给予；6h后
氨苄青霉素25mg/kg IM/IV或羟苄青霉素25mg口服
高危患者对氨
苄/羟苄过敏
万古霉素加
庆大霉素
成人：万古霉素1.0g IV滴注1-2小时加庆大霉素1.5
mg/kg IV/IM(不超过120mg)；操作开始前30min内
注射/滴注完毕
儿童：万古霉素20mg/kg IV滴注1-2小时加庆大霉素
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1.5mg/kg IV/IM，操作前30min内注射/滴注完毕
中度危险患者
羟苄青霉素或
氨苄青霉素
成人：羟苄青霉素2.0g操作前1h口服，或氨苄青霉素
2.0g IV/IM操作前30min内给予
儿童：羟苄青霉素50mg/kg操作前1h口服，或氨苄青
霉素50mg/kg IV/IM操作前30min内给予
中度危险患者对
氨苄青霉素/羟
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苄青霉素过敏
万古霉素
成人：万古霉素1.0g IV滴注1-2h；操作前30min内
滴完
儿童：万古霉素20mg/kg IV滴注1-2h；操作前30min
滴完
*儿童剂量不超过成人剂量
不建议使用第二剂万古霉素或庆大霉素泌尿生殖系和非食管胃肠
操作的预防方案
泌尿生殖系和胃肠道手术或器械操作引起的细菌性心内膜炎最常由类球菌(肠球菌)引起。虽然这些操作常引起革兰氏阴性杆菌菌血症，但革兰氏阴性杆菌很少引起心内膜炎。因此泌尿生殖系或胃肠道操作后的抗生素预防治疗应主要针对肠球菌。
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表51，22列出了泌尿生殖系或胃肠道操作(不包括食管操作)预防性治疗方案的建议。委员会继续建议使用注射用抗生素，尤其在高危患者。在有中度危险性的患者需要预防性治疗时，建议给予注射(氨苄青霉素)或口服(羟苄青霉素)。在不建议常规给予预防治疗的操作，医生可选择高危患者给予预防性治疗。
特殊情况
已接受抗生素治疗的患者
偶尔，患者来诊时已接受抗生素治疗。如患者使用的抗生素是正常情况下用来预防心内膜炎的抗生素，则应谨慎地从另一类抗生素中选择一种，而不是增加目前所用抗生素的剂量。尤其需要说明的是，用来预防急性风湿热复发的抗生素剂量不足以预防细菌性心内膜炎。口服青霉素用于预防风湿热或其它目的时，患者口腔内常有对青霉素、羟苄青霉素或氨苄青霉素耐药的草绿色链球菌。对这些病例，内科医生或牙科医生应选择氯林可霉素、阿奇霉素或甲基红霉素进行心内膜炎的预防性治疗(表4)。由于可能存在交叉耐药，应避免使用头孢菌素类抗生素。可能的话，应将操作延迟至停用抗生素至少932～1434天。这时即可重新建立正常的口腔菌株。
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涉及感染组织的操作
涉及感染组织的切开和引流或其它操作，可引起同样致病菌的菌血症。对有发生心内膜炎危险的患者(表1中高度和中度危险类)，在操作前建议预防性使用抗生素。预防性治疗应针对最可能引起感染的致病菌。对非口腔软组织感染(蜂窝织炎)或骨和关节感染(骨髓炎和化脓性关节炎)，抗金葡菌青霉素或第一代头孢菌素是合适的选择。青霉素过敏的患者可选用氯林可霉素。不能口服或对甲氧苯青霉素耐药的金葡菌菌血症，可首选万古霉素。对泌尿系感染，建议使用有抗革兰氏阴性肠杆菌作用的药物(如氨基糖苷类或第三代头孢菌素)。
接受抗凝治疗的患者
接受肝素治疗的患者应避免肌内注射抗生素预防心内膜炎。使用华法令者肌内注射抗生素是相对禁忌证。可能时应使用静脉或口服治疗。
接受心脏手术的患者
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建议术前对牙齿进行一次细致的评估。尽可能在心脏手术前完成所需要的牙齿治疗。这些措施可降低术后心内膜炎的发生率。
有心脏基础病变而易于发生心内膜炎的患者，在接受心脏直视手术时有发生细菌性心内膜炎的危险。与之类似，接受心脏瓣膜置换或血管内和心内置换手术的患者也有发生细菌性心内膜炎的危险。由于这些患者心内膜炎的发生率和死亡率较高，建议给予围手术期抗生素治疗。心脏直视手术中最常引起心内膜炎的细菌是金葡菌、无凝血活性的葡萄球菌或类白喉菌。链球菌、革兰氏阴性杆菌和真菌较少见。并没有一种对所有这些病原菌均有效的抗生素。而且，长期使用广谱抗生素可导致不常见的或耐药菌株的重复感染。心脏手术时的抗生素预防性治疗应针对葡萄球菌，且应短期使用。最常使用第一代头孢菌素，但选用抗生素应根据每个医院的抗生素敏感类型而定。例如，某一住院部门的患者耐甲氧苯青霉素的金葡菌感染率较高，在围手术期则应考虑给予万古霉素预防治疗。然而，应该注意的是，虽然大多数院内无凝血活性的葡萄球菌体外试验显示对甲氧苯青霉素耐药，但对大多数心脏手术患者，用第一代头孢菌素预防心内膜炎仍然有效63。抗生素预防应在手术操作前即刻开始。对时间较长的手术，术中应重复给予以维持有效浓度，手术后持续用药不超过24小时，以减少耐药菌的出现。应考虑心肺短路和术后肾功能受损对术前、术中血清抗生素浓度的影响，并进行适当调整。
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心血管手术操作后状态
很多修复性心脏操作并不改变感染性心内膜炎的长期危险性(表1)。在修复性瓣膜置换术后，心内膜炎的危险性增加。在其它情况下，如室间隔缺损或开放性动脉导管缝合，在6个月愈合期后，心内膜炎的危险性减少至普通人群水平。对通过导管关闭这些缺损的病例，尚无充分资料提出预防性治疗建议。没有证据表明冠状动脉搭桥术可增加心内膜炎的危险性。因此，曾接受此手术的患者不需抗生素预防性治疗。非冠脉血管移植应在移植后的最初6个月接受抗生素预防性治疗。
对心脏移植患者尚无充分资料，因而无法提出建议。然而，这些患者有发生获得性瓣膜功能障碍的危险，尤其是在发生排斥反应时。有鉴于此，加之这些患者持续使用免疫抑制剂，很多作移植术的医生建议按中度危险类给予预防性抗生素治疗。
其他
一个心内膜炎的病例，如认为是按建议方案给予预防性抗生素无效而发生的，则需仔细分析。考虑下列因素是重要的：(1)被认为是起因的介入性操作与发生心内膜炎临床症状之间的时间；(2)引起心内膜炎的病原菌；(3)介入性操作引起菌血症的可能性；(4)患者是否知道存在基础损伤及其严重性，并在操作前告知医生。大多数与操作相关的心内膜炎在操作后有一段(2周左右)潜伏期64。介入性操作和症状开始之间的潜伏期过长，则心内膜炎不太可能与此次操作有关。美国心脏学会在80年代早期建立的国家登记处分析了52例预防性治疗心内膜炎失败的病例65，只有6例(12%)接受了美国心脏学会建议的预防性治疗方案。大多数由口腔病原体引起的心内膜炎与牙齿操作无关24，27。最近由54家费城地区医院在1988年至1990年完成的大规模人群对照研究，亦未发现口腔治疗对心内膜炎有独立的危险性66。另外，草绿色链球菌性心内膜炎也不可能与介入性非食管、胃肠或泌尿生殖系操作有关。同样，肠球菌性心内膜炎很少由牙齿操作引起。
在有可能引起菌血症的关节修复手术中，预防性使用抗生素防止感染的问题不在本委员会讨论范围之内。
(参考文献从略)
JAMA 1997；277：1794～1801, 百拇医药