阑尾原位脐部造口的可控性回结肠膀胱术
作者：秦万长 石益民 杨渝 李冀渝 马晗
单位：100037 北京，解放军第三四医院泌尿外科
关键词：人工膀胱，可控性；尿道疾病；阑尾；脐
中华外科杂志980213 【摘要】 目的 尝试根据Mitrofanoff原理，将阑尾不加任何处理直接从脐孔穿出，构成可控性回结肠膀胱的排出管道。方法 选取末段回肠和盲肠升结肠各约20cm，保留阑尾。沿肠系膜对侧缘纵行劈开肠管，远近端对折缝合形成囊袋。双侧输尿管与囊袋以粘膜下隧道法吻合，阑尾末端开放，并直接从脐部戳孔引出固定，形成可控性回结肠膀胱。结果 8例患者术后随访10～30个月，回结肠膀胱脐部阑尾排出道控尿能力满意，患者自行插管排尿方便容易，平均每次导尿量300～500ml，回结肠膀胱内压20～45cmH2O(1.96～4.41kPa)，无输尿管返流或积水及其它明显并发症。结论 不加任何处理的阑尾原位脐部造口的可控性回结肠膀胱术，手术简便， 控尿可靠，自我插管方便，为膀胱全切除术后尿流改道患者提供了较为理想的生活质量。
, http://www.100md.com
Ileocolonic pouch with appendix in situ through umbilicus as a continent conduit Qin Wanchang, Shi Yimin, Yang Yu,et al. Department of Urology, 304 Hospital, Beijing 100037.
【Abstract】 Objective To try to use appendix in situ without any special treatment as a conduit of the continent cutaneous ileocolonic reservoir.Methods An isolated ileocolonic segment, about 20 cm of terminal ileum and 20 cm of ascending colon, was detubularized by antimensenteric splitting and a pouch was completed by side-to-side anastomosis of the colon and the ileum loop.Both ureters were implanted into two separate submucosal tunnels of 3cm long into the colon wall of the pouch.The appendix after tail was amputated was passed through the umbilicus hole with which the base of the cecum was sutured.Results As a conduit of the pouch, the appendix had a good continent ability when 8 patients were followed up for 10 to 30 months after operation. It was easy and convenient for the patients to make self-catheterization. The mean capacities of the pouch were 500～700ml and then the pressures were 20～45 cm H2O while it was filled. There were no definite complications such as urine leakage, stoma stenosis, ureter reflux, and hydroureteronephrosis.Conclusion The operation of the ileocolonic pouch with the appendix as a continent umbilical stoma is simple and easy to perform and has such advantages as good continent, convenient self-catheterization and provides a quality life for the patients undergoing total cystectomy.
, 百拇医药
【Key words】 Urinary reservoirs,continent Urethral disease Appendix Umbilicus
尿流改道后，理想的可控性肠代膀胱应具备以下特点：容量大，压力小，顺应性高，能抗输尿管返流，无尿失禁，自我导尿方便。自从1980年Mitrofanoff[1]倡用自体组织小口径管道作为肠代膀胱的控尿装置以来，阑尾控尿因其方便实用备受关注。但由此而产生的出口狭窄、插管困难使患者增添了新的苦恼。我们在回结肠膀胱形成之后，将阑尾直接从脐部引出，手术更加简便。术后患者控尿正常，且不发生插管困难的并发症。所有患者经术后随访10～30个月，效果满意。
临床资料
8例患者均为男性，平均年龄54.5岁(35～74岁)。7例患移行细胞癌(复发性，多发性)，肿瘤累及膀胱颈部；1例为鳞状细胞癌并巨大结石。
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术前患者进流质饮食3天。术前1天进清流, 口服庆大霉素、甲硝唑、甘露醇及硫酸镁。晚饭后禁食，当晚及术日晨清洁灌肠。
手术取下腹正中切口，上端从左侧绕脐。常规探查以排除肿瘤转移，行膀胱前列腺根治性切除。游离回肠末端、阑尾、盲肠及升结肠，切断肝结肠韧带。以回盲部为中心，选取回肠和升结肠各约20cm为肠代膀胱材料。驱赶该段肠道内容物后，将远近两端阻断。该段肠管内注入庆大霉素液，保留5分钟。将该段肠管上下端横断，近端回肠与远端横结肠端端或端侧吻合，恢复肠道连续性。沿游离肠段肠系膜对侧缘纵行剖开肠管，远近端对折。以3-0可吸收缝线连续缝合剖开缘使其形成囊袋，保留回盲部一部分暂不缝合。游离双侧输尿管中下段，注意保护其血运，将其从腹膜后引至右下腹肠代膀胱处，防止输尿管扭曲、成角。输尿管内插入F6硅胶管至肾盂。输尿管与囊袋之结肠部分吻合，采取粘膜下隧道法，隧道长3cm。硅胶管从囊袋内引出，封闭囊袋。切开阑尾末端，以F14气囊尿管经阑尾切口插入囊袋。剪去脐部直径1cm的园形皮片，插入血管钳扩张，形成脐孔。将阑尾经脐孔引出体外，导尿管气囊内注水10ml。阑尾周围结肠壁与腹壁固定4针，阑尾基部与脐孔四周组织固定。剪去多余阑尾，其断端外翻与脐周皮肤缝合。缝合固定气囊尿管。输尿管支架管从腹壁另戳孔引出，并以缝线缝合固定。尿道内插入F18气囊尿管行盆腔引流。术后5天开始以呋喃西林液冲洗肠代膀胱，术后两周分次拔除输尿管支架管。术后18天肠代膀胱内注入造影剂后拔管，常规膀胱造影，了解阑尾控尿能力及有无输尿管返流。拔管后早期指导患者及家属每小时导尿一次，以后逐渐延长导尿间隔时间。
, 百拇医药
8例患者术后随访10～30个月，肠代膀胱控尿能力均良好。无一例出现造口处溢尿或夜间遗尿。3个月后肠代膀胱容量均可达到400ml以上。膀胱充盈后，患者腹部有胀感。每次导尿前，患者洗手，手持或以镊子夹持导尿管插入肠代膀胱即可。尿排完后拔管，以干棉球轻拭阑尾造口处，该处覆盖小块纱布(不盖亦可)。术后3个月患者均能从事轻体力劳动。半年后即可恢复原来工作。如需外出，临行前导尿，可维持3～4小时。也可随身携带干净尿管,以便必要时导尿。术后3周、3个月、6个月分别进行肠代膀胱测压，相同的“膀胱”容量所产生的“膀胱”压力随时间的推移而依次递减。术后3周“膀胱”容量为300ml，压力为24.7cmH2O(2.42kPa)；而术后3个月相同的容量时压力则为16.2cmH2O(1.59kPa)。半年后“膀胱”容量均可达600ml，压力则仅为35cmH2O(3.43kPa)。
讨论
膀胱前列腺全切除后，如患者的后尿道功能正常或未被病变累及，肠代膀胱可以与后尿道吻合，恢复正常途径排尿。否则，尿流改道则是唯一可行的手术方法。传统的Bricker手术及输尿管腹壁造口术虽则简单易行，但需终生带尿袋，稍一不慎，秽物污染衣裤，给患者带来无尽的烦恼。可控肠代膀胱术中，如Kock膀胱术、Mainz膀胱术、Indiana膀胱术[2～4]等,通过肠管套叠或折叠的方式达到控尿目的，但存在有使用肠管较长、手术复杂、耗时较长、腹部造口较大的缺憾。自从1980年Mitrofanoff倡用肠代膀胱与口径较细的组织管道吻合达到控尿的方法以来，被选做控尿管道材料的计有输尿管、输卵管、肠管、皮肤等，而以阑尾做为控尿材料受到不少学者的重视。其原因在于，阑尾取材方便，与所取肠管毗邻。处理阑尾的方式不同：可离断阑尾基部，尾部与肠代膀胱吻合并浆肌层下包埋；阑尾原位根部套叠；或阑尾原位浆肌层下包埋[5～11]。其目的都是为了加强阑尾的控尿能力。但由于上述处理，造成阑尾管道狭窄、导尿困难发生率高达14.6%～30%[6]，以至于需再次手术。部分患者由于阑尾较短，经过套叠或组织包埋后，剩余部分不足以引出体外，妨碍了此法的广泛应用。
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我们采用阑尾原位脐部引出法，所做8例患者术后随访阑尾控尿能力良好，无一例发生造口处漏尿或夜间遗尿。阑尾所以能够控尿，与其基部肌肉的括约能力有关，而与阑尾长度无关。Bissada[6]经过研究，发现30%的人阑尾结肠交界处具有括约肌功能，囊袋内水压超过80cmH2O(7.84kPa)仍不发生漏尿。我们在术中将脐部孔道直径扩至1cm，使阑尾基部勉强通过，脐孔周围腹壁组织的张力对阑尾根部起到一定的约束作用。这样既满足了控尿的目的，又不致造成导尿困难。肠代膀胱的出口直而短，既避免了阑尾套叠、包埋使排出道过长、迂曲而造成的插管困难，也防止了由于处理阑尾而带来的排出道缺血坏死、套叠滑脱等并发症。本术式与文献报道的各种可控性肠代膀胱术式中的Mainz膀胱和Indiana膀胱所用材料相同，膀胱最大容量500～700ml,最大膀胱压23～37cmH2O(2.25～3.63kPa)。肠代膀胱的压力应不超过40cmH2O(3.92kPa)为宜，压力过高，易致肠代膀胱容量太大，肌肉失去应有的张力；同时也容易导致输尿管返流及上尿路积水。
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阑尾造口通过脐部，便于患者自我观察和护理。插管操作容易，勿需他人帮助。插管前只需清水洗手，一手持导尿管尾，另一手持镊子或徒手将导管头部插入造口即可。阑尾口径细，脐部造口隐蔽性好，对患者洗澡、游泳等日常活动均无影响。避免了其它术式肠管腹部造口给患者带来的尴尬与不便，提高了患者的生活质量和自信心。本组8例无一例出现阑尾造口处插管困难。
脐部腹壁最薄，本法又不需包埋阑尾。即使患者阑尾很短也不影响手术，因而扩大了本手术的适应证范围。本法手术简便，缩短了手术时间，有进一步推广应用的价值。当然，由于本法开展不久，病例数尚不多，随访时间不长。还有待于积累更多的病例和进一步的随访。
参考文献
1 Mitrofanoff P. Cystostomie continent transappendiculaire dans le traitment des vessies neurologiques. Chir Ped,1980,21:297-298.
, http://www.100md.com
2 Kock NG. Urinary diversion via a continent ileal reservoir: clinical results in 12 patients. J Urol, 1982,128:469-470.
3 Riedmiller H, Burger R, Muller S, et al. Continent appendix stoma:a modification of the mainz-pouch technique. J Urol,1990, 143:1115-1116.
4 Rowland RG. Present experience with the Indiana-pouch. World J Urol,1996,14:92-93.
5 Issa MM, Oesterling JE, Canning DA, et al. A new technique of using the in situ appendix as a catheterizable stoma in continent urinary diversion. J Urol,1989,141:1385-1386.
, 百拇医药
6 Bissada NK.Characteristics and use of the in situ appendix as a continent catheterization stoma for conti- nent urinary diversion in adults. J Urol,1993,150:151-152.
7 Elder JS. Continent appendicocolostomy: a variation of the Mitrofanoff principle in pediatric urinary tract reconstruction. J Urol,1992 148:117-118.
8 Fichtner J, Fish M,Hohenfellner R. Appendiceal continence mechanisms in continent urinary diversion. World J Urol,1996,14:105-106.
, http://www.100md.com
9 Sanda MG, Jeffs RD, Gearhart JP. Evolution of outcomes with the ileal hydraulic valve continent diversion: reevaluation of the Benchekroun catheterizable stoma. World J Urol,1996,14:108-109.
10 Duckett JW, Snyder M. Continent urinary diversion: variations of the mitrofanoff principle. J Urol,1986,136:58-59.
11 Woodhouse CRJ. The mitrofanoff principle for continent urinary diversion. World J Urol,1996,14:99-102.
(收稿：1997-01-31 修回：1997-09-27), http://www.100md.com
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关键词：人工膀胱，可控性；尿道疾病；阑尾；脐
中华外科杂志980213 【摘要】 目的 尝试根据Mitrofanoff原理，将阑尾不加任何处理直接从脐孔穿出，构成可控性回结肠膀胱的排出管道。方法 选取末段回肠和盲肠升结肠各约20cm，保留阑尾。沿肠系膜对侧缘纵行劈开肠管，远近端对折缝合形成囊袋。双侧输尿管与囊袋以粘膜下隧道法吻合，阑尾末端开放，并直接从脐部戳孔引出固定，形成可控性回结肠膀胱。结果 8例患者术后随访10～30个月，回结肠膀胱脐部阑尾排出道控尿能力满意，患者自行插管排尿方便容易，平均每次导尿量300～500ml，回结肠膀胱内压20～45cmH2O(1.96～4.41kPa)，无输尿管返流或积水及其它明显并发症。结论 不加任何处理的阑尾原位脐部造口的可控性回结肠膀胱术，手术简便， 控尿可靠，自我插管方便，为膀胱全切除术后尿流改道患者提供了较为理想的生活质量。
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Ileocolonic pouch with appendix in situ through umbilicus as a continent conduit Qin Wanchang, Shi Yimin, Yang Yu,et al. Department of Urology, 304 Hospital, Beijing 100037.
【Abstract】 Objective To try to use appendix in situ without any special treatment as a conduit of the continent cutaneous ileocolonic reservoir.Methods An isolated ileocolonic segment, about 20 cm of terminal ileum and 20 cm of ascending colon, was detubularized by antimensenteric splitting and a pouch was completed by side-to-side anastomosis of the colon and the ileum loop.Both ureters were implanted into two separate submucosal tunnels of 3cm long into the colon wall of the pouch.The appendix after tail was amputated was passed through the umbilicus hole with which the base of the cecum was sutured.Results As a conduit of the pouch, the appendix had a good continent ability when 8 patients were followed up for 10 to 30 months after operation. It was easy and convenient for the patients to make self-catheterization. The mean capacities of the pouch were 500～700ml and then the pressures were 20～45 cm H2O while it was filled. There were no definite complications such as urine leakage, stoma stenosis, ureter reflux, and hydroureteronephrosis.Conclusion The operation of the ileocolonic pouch with the appendix as a continent umbilical stoma is simple and easy to perform and has such advantages as good continent, convenient self-catheterization and provides a quality life for the patients undergoing total cystectomy.
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【Key words】 Urinary reservoirs,continent Urethral disease Appendix Umbilicus
尿流改道后，理想的可控性肠代膀胱应具备以下特点：容量大，压力小，顺应性高，能抗输尿管返流，无尿失禁，自我导尿方便。自从1980年Mitrofanoff[1]倡用自体组织小口径管道作为肠代膀胱的控尿装置以来，阑尾控尿因其方便实用备受关注。但由此而产生的出口狭窄、插管困难使患者增添了新的苦恼。我们在回结肠膀胱形成之后，将阑尾直接从脐部引出，手术更加简便。术后患者控尿正常，且不发生插管困难的并发症。所有患者经术后随访10～30个月，效果满意。
临床资料
8例患者均为男性，平均年龄54.5岁(35～74岁)。7例患移行细胞癌(复发性，多发性)，肿瘤累及膀胱颈部；1例为鳞状细胞癌并巨大结石。
, http://www.100md.com
术前患者进流质饮食3天。术前1天进清流, 口服庆大霉素、甲硝唑、甘露醇及硫酸镁。晚饭后禁食，当晚及术日晨清洁灌肠。
手术取下腹正中切口，上端从左侧绕脐。常规探查以排除肿瘤转移，行膀胱前列腺根治性切除。游离回肠末端、阑尾、盲肠及升结肠，切断肝结肠韧带。以回盲部为中心，选取回肠和升结肠各约20cm为肠代膀胱材料。驱赶该段肠道内容物后，将远近两端阻断。该段肠管内注入庆大霉素液，保留5分钟。将该段肠管上下端横断，近端回肠与远端横结肠端端或端侧吻合，恢复肠道连续性。沿游离肠段肠系膜对侧缘纵行剖开肠管，远近端对折。以3-0可吸收缝线连续缝合剖开缘使其形成囊袋，保留回盲部一部分暂不缝合。游离双侧输尿管中下段，注意保护其血运，将其从腹膜后引至右下腹肠代膀胱处，防止输尿管扭曲、成角。输尿管内插入F6硅胶管至肾盂。输尿管与囊袋之结肠部分吻合，采取粘膜下隧道法，隧道长3cm。硅胶管从囊袋内引出，封闭囊袋。切开阑尾末端，以F14气囊尿管经阑尾切口插入囊袋。剪去脐部直径1cm的园形皮片，插入血管钳扩张，形成脐孔。将阑尾经脐孔引出体外，导尿管气囊内注水10ml。阑尾周围结肠壁与腹壁固定4针，阑尾基部与脐孔四周组织固定。剪去多余阑尾，其断端外翻与脐周皮肤缝合。缝合固定气囊尿管。输尿管支架管从腹壁另戳孔引出，并以缝线缝合固定。尿道内插入F18气囊尿管行盆腔引流。术后5天开始以呋喃西林液冲洗肠代膀胱，术后两周分次拔除输尿管支架管。术后18天肠代膀胱内注入造影剂后拔管，常规膀胱造影，了解阑尾控尿能力及有无输尿管返流。拔管后早期指导患者及家属每小时导尿一次，以后逐渐延长导尿间隔时间。
, 百拇医药
8例患者术后随访10～30个月，肠代膀胱控尿能力均良好。无一例出现造口处溢尿或夜间遗尿。3个月后肠代膀胱容量均可达到400ml以上。膀胱充盈后，患者腹部有胀感。每次导尿前，患者洗手，手持或以镊子夹持导尿管插入肠代膀胱即可。尿排完后拔管，以干棉球轻拭阑尾造口处，该处覆盖小块纱布(不盖亦可)。术后3个月患者均能从事轻体力劳动。半年后即可恢复原来工作。如需外出，临行前导尿，可维持3～4小时。也可随身携带干净尿管,以便必要时导尿。术后3周、3个月、6个月分别进行肠代膀胱测压，相同的“膀胱”容量所产生的“膀胱”压力随时间的推移而依次递减。术后3周“膀胱”容量为300ml，压力为24.7cmH2O(2.42kPa)；而术后3个月相同的容量时压力则为16.2cmH2O(1.59kPa)。半年后“膀胱”容量均可达600ml，压力则仅为35cmH2O(3.43kPa)。
讨论
膀胱前列腺全切除后，如患者的后尿道功能正常或未被病变累及，肠代膀胱可以与后尿道吻合，恢复正常途径排尿。否则，尿流改道则是唯一可行的手术方法。传统的Bricker手术及输尿管腹壁造口术虽则简单易行，但需终生带尿袋，稍一不慎，秽物污染衣裤，给患者带来无尽的烦恼。可控肠代膀胱术中，如Kock膀胱术、Mainz膀胱术、Indiana膀胱术[2～4]等,通过肠管套叠或折叠的方式达到控尿目的，但存在有使用肠管较长、手术复杂、耗时较长、腹部造口较大的缺憾。自从1980年Mitrofanoff倡用肠代膀胱与口径较细的组织管道吻合达到控尿的方法以来，被选做控尿管道材料的计有输尿管、输卵管、肠管、皮肤等，而以阑尾做为控尿材料受到不少学者的重视。其原因在于，阑尾取材方便，与所取肠管毗邻。处理阑尾的方式不同：可离断阑尾基部，尾部与肠代膀胱吻合并浆肌层下包埋；阑尾原位根部套叠；或阑尾原位浆肌层下包埋[5～11]。其目的都是为了加强阑尾的控尿能力。但由于上述处理，造成阑尾管道狭窄、导尿困难发生率高达14.6%～30%[6]，以至于需再次手术。部分患者由于阑尾较短，经过套叠或组织包埋后，剩余部分不足以引出体外，妨碍了此法的广泛应用。
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我们采用阑尾原位脐部引出法，所做8例患者术后随访阑尾控尿能力良好，无一例发生造口处漏尿或夜间遗尿。阑尾所以能够控尿，与其基部肌肉的括约能力有关，而与阑尾长度无关。Bissada[6]经过研究，发现30%的人阑尾结肠交界处具有括约肌功能，囊袋内水压超过80cmH2O(7.84kPa)仍不发生漏尿。我们在术中将脐部孔道直径扩至1cm，使阑尾基部勉强通过，脐孔周围腹壁组织的张力对阑尾根部起到一定的约束作用。这样既满足了控尿的目的，又不致造成导尿困难。肠代膀胱的出口直而短，既避免了阑尾套叠、包埋使排出道过长、迂曲而造成的插管困难，也防止了由于处理阑尾而带来的排出道缺血坏死、套叠滑脱等并发症。本术式与文献报道的各种可控性肠代膀胱术式中的Mainz膀胱和Indiana膀胱所用材料相同，膀胱最大容量500～700ml,最大膀胱压23～37cmH2O(2.25～3.63kPa)。肠代膀胱的压力应不超过40cmH2O(3.92kPa)为宜，压力过高，易致肠代膀胱容量太大，肌肉失去应有的张力；同时也容易导致输尿管返流及上尿路积水。
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阑尾造口通过脐部，便于患者自我观察和护理。插管操作容易，勿需他人帮助。插管前只需清水洗手，一手持导尿管尾，另一手持镊子或徒手将导管头部插入造口即可。阑尾口径细，脐部造口隐蔽性好，对患者洗澡、游泳等日常活动均无影响。避免了其它术式肠管腹部造口给患者带来的尴尬与不便，提高了患者的生活质量和自信心。本组8例无一例出现阑尾造口处插管困难。
脐部腹壁最薄，本法又不需包埋阑尾。即使患者阑尾很短也不影响手术，因而扩大了本手术的适应证范围。本法手术简便，缩短了手术时间，有进一步推广应用的价值。当然，由于本法开展不久，病例数尚不多，随访时间不长。还有待于积累更多的病例和进一步的随访。
参考文献
1 Mitrofanoff P. Cystostomie continent transappendiculaire dans le traitment des vessies neurologiques. Chir Ped,1980,21:297-298.
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2 Kock NG. Urinary diversion via a continent ileal reservoir: clinical results in 12 patients. J Urol, 1982,128:469-470.
3 Riedmiller H, Burger R, Muller S, et al. Continent appendix stoma:a modification of the mainz-pouch technique. J Urol,1990, 143:1115-1116.
4 Rowland RG. Present experience with the Indiana-pouch. World J Urol,1996,14:92-93.
5 Issa MM, Oesterling JE, Canning DA, et al. A new technique of using the in situ appendix as a catheterizable stoma in continent urinary diversion. J Urol,1989,141:1385-1386.
, 百拇医药
6 Bissada NK.Characteristics and use of the in situ appendix as a continent catheterization stoma for conti- nent urinary diversion in adults. J Urol,1993,150:151-152.
7 Elder JS. Continent appendicocolostomy: a variation of the Mitrofanoff principle in pediatric urinary tract reconstruction. J Urol,1992 148:117-118.
8 Fichtner J, Fish M,Hohenfellner R. Appendiceal continence mechanisms in continent urinary diversion. World J Urol,1996,14:105-106.
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9 Sanda MG, Jeffs RD, Gearhart JP. Evolution of outcomes with the ileal hydraulic valve continent diversion: reevaluation of the Benchekroun catheterizable stoma. World J Urol,1996,14:108-109.
10 Duckett JW, Snyder M. Continent urinary diversion: variations of the mitrofanoff principle. J Urol,1986,136:58-59.
11 Woodhouse CRJ. The mitrofanoff principle for continent urinary diversion. World J Urol,1996,14:99-102.
(收稿：1997-01-31 修回：1997-09-27), http://www.100md.com