严重肝脏创伤综合手术治疗
作者：高劲谋 田显扬 白卫东 胡平 都定元 徐铎
单位：400014 重庆市急救医疗中心创伤科
关键词：腹部损伤；肝；止血，手术；弥漫性血管内凝血
中华外科杂志980209 【摘要】 目的 改善肝脏损伤手术治疗效果。方法 对8年间收治的237例肝脏损伤患者的处理原则、手术方法及预后进行了总结。手术治疗180例，以大网膜填塞修补、Pringle法阻断肝蒂后肝内止血或清创切除、肝周填塞或加选择性肝动脉结扎作为处理Ⅲ～Ⅴ级肝损伤的主要手段。结果 手术治疗组存活154例,其中23例肝后静脉损伤者存活8例，最大输血量12 000ml。总病死率11.8%,除死于合并伤外，大失血或合并凝血障碍为主要死因。结论 正确操作的肝后填塞和适当的辅助措施对肝后静脉损伤具有明显治疗效果。
Complex surgical therapy for severe hepatic trauma Gao Jingmou, Tian Xianyang,Bai Weidong,et al.Department of Traumatology, Chongqing Emergeney Medical Center, Chongqing 400014.
, 百拇医药
【Abstract 】 Objective To improve the result of surgical therapy for patients with severe hepatic injury.Methods Retrospective analysis was made on the result of surgical treatment of 237 patients with hepatic trauma during the past 8 years.180 patients underwent surgery. Procedures such as packing with the omentum for the laceration of hepatic parenchyma, debridement or irrgular hepatectomy under the direct control of lacerated hepatic blood vessels or Pringle′s maneuvre and selective ligation of hepatic artery were used for patients with severe hepatic injury (Grad Ⅲ～Ⅴ).Results Among the 180 patients, 154 were cured, and 8 of 23 with posthepatic IVC injury were cured with the maximum blood transfusion of 12000ml.The overall morality rate was 11.8%(28 of 237 patients). Besides associated injuries inside and outside the abdomen, exsanguination with or without coagulopathy was the main cause of death. Conclusion Accurate liver packing with appropriate adjunctive procedures is effective in the treatment of retrohepatic venous injury.
, 百拇医药
【Key words】 Abdominal injuries Liver Hemostasis,surgical Disseminated intravas-
cular coagulation
肝外伤为腹部损伤患者的主要死因，肝后静脉损伤更是未得到满意解决的难题。我科1988年1月至1995年12月共收治了237例肝外伤患者，现着重就其中180例综合手术治疗的处理方法、治疗效果及预后做以介绍。
临床资料
1.一般情况：肝外伤患者237例。男性195例，女性42例；年龄7～73岁，中位年龄28岁。钝性伤160例，穿透性伤77例。74%有其它脏器或腹以外合并伤，休克发生率51%。
2.诊断方法：237例患者中57例作腹腔穿刺，假阴性率3.2%。147例主要靠体征、腹腔穿刺或灌洗以及剖腹探查术明确诊断。血液动力学稳定者除上述依据外，CT或核磁扫描检出61例，B超检出43例。此外，69例借助右侧有胸外伤而辅助诊断。
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3.肝损伤分级：采用最新修订的AAST法重核[1]。CT发现按术中校正。Ⅰ级30例、Ⅱ级64例、Ⅲ级69例、Ⅳ级46例、Ⅴ级28例。
4.综合手术方案：按肝损伤程度采用一种或多种措施治疗。治疗方法包括：裂伤缝合108例次；大网膜填塞28例次；选择性肝动脉结扎13例次;脾血流阻断4例次;肝内止血或清创切除29例次(Pringle法阻断肝蒂后指折法显露结扎损伤的肝内血管、胆管)；右半肝切除及肝后静脉修补4例次；全肝血流阻断下肝后静脉修复3例次;肝周填塞23例次。填塞时大网膜应覆盖创面及第二肝门。用经凝血酶及肾上腺素浸泡过的明胶海绵填入破损处，多张干纱垫铺填网膜与膈肌间。垫尾引出切口，3～5天后拔出；肝周或胆道引流各136例次和5例次；经引流管灌注止血药21例次。手术方法的选择可根据肝损伤的级别决定(表1)。
表1 肝脏损伤级别与手术方法的选择 肝损伤级别
手 术 方 式
, 百拇医药
Ⅰ～Ⅱ
肝修补
Ⅲ
肝修补；大网膜填塞
Ⅳ
大网膜填塞；Pringle法肝内止血或清创性切除；
选择性肝动脉结扎；肝周填塞法
Ⅴ
改良肝后填塞法；选择性肝动脉结扎；脾血流阻
断；半肝切除后肝后静脉修补;转流或全肝血流
阻断下肝后静脉修复
, 百拇医药 结果
手术治疗180例中169例行急诊手术，1小时内手术者约占64%；11例行保守治疗，12～72小时后转手术治疗。手术方式及结果见表2。
表2 180例肝损伤手术方式 手 术 方 式
例数
存活例数
肝修补
92
91
网膜填塞裂口修补
28
24
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修补加选择性肝动脉结扎
3
3
肝清创性切除或肝内止血
29
24
肝后填塞加修补
9
4
肝后填塞加选择性肝动脉结扎
6
3
肝后填塞加选择性肝动脉及脾动脉结扎
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4
2
右半肝切除及肝后静脉修补
余肝修补加肝后填塞
4
2
肝后静脉直接修补
2
0
全肝血流阻断
3
1
本组237例患者中死亡28例，总病死率为11.8%。手术组死亡26例，病死率10.9%。大失血、凝血障碍和合并多部位损伤是主要死因。各级损伤者的病死率分别为：Ⅰ～Ⅱ级者0、Ⅲ级者4.4%(3/69)、Ⅳ级者15.2%(7/46)、Ⅴ级者64.3%(18/28)。死亡原因及相关因素见表3，4。
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表3 28例死亡原因 死 亡 原 因
术前(例)
术中(例)
术后(例)
大失血或并凝血障碍
2
5
6
休克后多器官衰竭综合征
0
0
4
合并伤
, http://www.100md.com
0
1
10
术后存活154例中最大输血量12 000ml，其中43例术前测不到血压。填塞法治疗23例，有肝后静脉损伤者止血有效率为81%(13/16)，7例无损伤者5例止血有效。13例肝动脉结扎患者中，4例1周内暂时SGPT增高；术后胆道出血10例保守治愈；膈下脓肿引流5例；胆漏8例,术后3～47天自愈。保守治愈55例,均属血液动力学稳定者。
115例严重肝损伤患者术后随访逾半年。1例8个月后死于肝癌，1例经造影证实，肝动脉结扎后胆囊自截，其余健康，肝肾功能正常。
表4 死亡相关因素比较 相关因素
程度
, 百拇医药 例数
死亡例数
P值
肝伤级别
Ⅰ～Ⅱ
94
0
<0.005
Ⅲ～Ⅴ
143
28
损伤性质
穿透性
, http://www.100md.com 钝性
77
160
3
25
<0.01
肝后静脉损伤
无
有
214
23
13
15
<0.005
, 百拇医药
合并伤
无
有
62
175
3
25
<0.05
休克
无
有
116
121
4
, 百拇医药
24
<0.005
输血量
<2 000ml
>2 000ml
162
75
5
23
<0.005
凝血障碍
无
有
, 百拇医药
219
18
16
12
<0.005
讨论
目前严重肝脏创伤尤其伴有肝后静脉损伤的Ⅴ级肝损伤患者死亡率仍很高。本组病例中Ⅲ、Ⅳ级肝损伤患者病死率较低，我们认为这与正确选择术式和综合手术治疗有关。
1.正确选择术式：(1)错误术式将导致灾难性后果。深裂伤简单修补后可发生胆道出血；止血不确切术后死亡亦非少见。(2)肝后静脉损伤时患者多有濒死休克，易出现消耗性凝血病。转流或全肝血流阻断等复杂操作成功率并不高[2，3]。对于不能承受半肝切除显露肝后静脉修补的患者，可选择改良的肝后填塞法。
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2.综合手术治疗方案：(1)肝周填塞法：此方法曾被废弃，现在又重新受到重视。一些学者视其为暂时性止血措施，待患者病情稳定或转院后再手术。Feliciano等[4]认为肝后静脉损伤是填塞法的禁忌证。但Beal[5]的报告证明了填塞法的永久性止血效果，并主张肝后静脉损伤首选该术式。我们认为填塞法作为无须再手术的确定性措施，单独或与其它方法并用，是处理严重肝损伤，尤其肝后静脉损伤的重要手段。但采用此术式时应注意，Pringle法未缓解肝后涌血即提示肝后静脉损伤。病情不容右半肝切除时，应暂时填塞或向后上压迫肝脏，迅速作肝后填塞。阻断右冠状韧带，各层均匀填入并使自横结肠左侧游离的大网膜与破口及下腔静脉紧贴，务必越过肝后。层间用油纱条(块)以利拔出。术后拔出填塞物困难时，拆几针缝线，经管注入液体石蜡，拉钩上提肋弓辅助拔出纱条。同时应密切观察是否并发膈下脓肿，及时发现和引流至关重要。(2)肝切除：清创性或规则性切除均在Pringle法下进行。Huguet等[6]报道肝蒂阻断达85分钟。本组最长110分钟而无肝功能损害。我们认为肝切除应在肝蒂间歇性阻断(每次15～20分钟)下进行。过久阻断可诱发凝血病。(3)选择性肝动脉结扎：病情危重不容过多操时可阻断肝动脉控制出血。尚可与填塞并用。(4)脾血流处理：门静脉性出血若结扎门静脉可能导致门静脉高压，应慎用。而结扎脾动脉不仅可缓解出血，而且脾功能降低尚可遏制凝血病。(5)肝周和胆道引流：Ⅲ级以上肝损伤仍应引流。肝管广泛损伤时，胆总管负压引流可减少胆漏，促进愈合。(6)局部止血药及凝血病的治疗：术后渗血可经引流管注入凝血酶及肾上腺素止血。对凝血病应输新鲜血、血液成分和止血药，并纠正低温、酸中毒及低氧血症等有关因素。
, 百拇医药
参考文献
1 Moore EE,Cogbill TH，Jurkovich GJ,et al.Organ injury scaling：spleen and liver(1994 revision).J Trauma,1995,38:323-324.
2 Hanna SS,Gorman PR,Harrison AW,et al.Blunt liver trauma at sunnybrook medical centre.J Trauma,1987,27:965-969.
3 Buechter KJ,Sereda D,Gomez G,et al.Retrohepatic vein injuries:experience with 20 cases.J Trauma,1989,29:1698-1704.
4 Feliciano DV,Mattor KL,Jordan GL,et al.Management of 1000 consecutive cases of hepatic trauma(1979-1984).Ann Surg,1986,204:438-445.
5 Beal SL. Fatal hepatic hemorrhage:an unresolved problem in the management of complex liver injuries.J Trauma,1990,30:163-196.
6 Huguet C,Gavelli A,Chieco PA,et al.Liver ischemia for hepatic resection: where is the limit? Surgery,1992,111:251-259.
(收稿：1996-09-09 修回：1997-10-19), 百拇医药
单位：400014 重庆市急救医疗中心创伤科
关键词：腹部损伤；肝；止血，手术；弥漫性血管内凝血
中华外科杂志980209 【摘要】 目的 改善肝脏损伤手术治疗效果。方法 对8年间收治的237例肝脏损伤患者的处理原则、手术方法及预后进行了总结。手术治疗180例，以大网膜填塞修补、Pringle法阻断肝蒂后肝内止血或清创切除、肝周填塞或加选择性肝动脉结扎作为处理Ⅲ～Ⅴ级肝损伤的主要手段。结果 手术治疗组存活154例,其中23例肝后静脉损伤者存活8例，最大输血量12 000ml。总病死率11.8%,除死于合并伤外，大失血或合并凝血障碍为主要死因。结论 正确操作的肝后填塞和适当的辅助措施对肝后静脉损伤具有明显治疗效果。
Complex surgical therapy for severe hepatic trauma Gao Jingmou, Tian Xianyang,Bai Weidong,et al.Department of Traumatology, Chongqing Emergeney Medical Center, Chongqing 400014.
, 百拇医药
【Abstract 】 Objective To improve the result of surgical therapy for patients with severe hepatic injury.Methods Retrospective analysis was made on the result of surgical treatment of 237 patients with hepatic trauma during the past 8 years.180 patients underwent surgery. Procedures such as packing with the omentum for the laceration of hepatic parenchyma, debridement or irrgular hepatectomy under the direct control of lacerated hepatic blood vessels or Pringle′s maneuvre and selective ligation of hepatic artery were used for patients with severe hepatic injury (Grad Ⅲ～Ⅴ).Results Among the 180 patients, 154 were cured, and 8 of 23 with posthepatic IVC injury were cured with the maximum blood transfusion of 12000ml.The overall morality rate was 11.8%(28 of 237 patients). Besides associated injuries inside and outside the abdomen, exsanguination with or without coagulopathy was the main cause of death. Conclusion Accurate liver packing with appropriate adjunctive procedures is effective in the treatment of retrohepatic venous injury.
, 百拇医药
【Key words】 Abdominal injuries Liver Hemostasis,surgical Disseminated intravas-
cular coagulation
肝外伤为腹部损伤患者的主要死因，肝后静脉损伤更是未得到满意解决的难题。我科1988年1月至1995年12月共收治了237例肝外伤患者，现着重就其中180例综合手术治疗的处理方法、治疗效果及预后做以介绍。
临床资料
1.一般情况：肝外伤患者237例。男性195例，女性42例；年龄7～73岁，中位年龄28岁。钝性伤160例，穿透性伤77例。74%有其它脏器或腹以外合并伤，休克发生率51%。
2.诊断方法：237例患者中57例作腹腔穿刺，假阴性率3.2%。147例主要靠体征、腹腔穿刺或灌洗以及剖腹探查术明确诊断。血液动力学稳定者除上述依据外，CT或核磁扫描检出61例，B超检出43例。此外，69例借助右侧有胸外伤而辅助诊断。
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3.肝损伤分级：采用最新修订的AAST法重核[1]。CT发现按术中校正。Ⅰ级30例、Ⅱ级64例、Ⅲ级69例、Ⅳ级46例、Ⅴ级28例。
4.综合手术方案：按肝损伤程度采用一种或多种措施治疗。治疗方法包括：裂伤缝合108例次；大网膜填塞28例次；选择性肝动脉结扎13例次;脾血流阻断4例次;肝内止血或清创切除29例次(Pringle法阻断肝蒂后指折法显露结扎损伤的肝内血管、胆管)；右半肝切除及肝后静脉修补4例次；全肝血流阻断下肝后静脉修复3例次;肝周填塞23例次。填塞时大网膜应覆盖创面及第二肝门。用经凝血酶及肾上腺素浸泡过的明胶海绵填入破损处，多张干纱垫铺填网膜与膈肌间。垫尾引出切口，3～5天后拔出；肝周或胆道引流各136例次和5例次；经引流管灌注止血药21例次。手术方法的选择可根据肝损伤的级别决定(表1)。
表1 肝脏损伤级别与手术方法的选择 肝损伤级别
手 术 方 式
, 百拇医药
Ⅰ～Ⅱ
肝修补
Ⅲ
肝修补；大网膜填塞
Ⅳ
大网膜填塞；Pringle法肝内止血或清创性切除；
选择性肝动脉结扎；肝周填塞法
Ⅴ
改良肝后填塞法；选择性肝动脉结扎；脾血流阻
断；半肝切除后肝后静脉修补;转流或全肝血流
阻断下肝后静脉修复
, 百拇医药 结果
手术治疗180例中169例行急诊手术，1小时内手术者约占64%；11例行保守治疗，12～72小时后转手术治疗。手术方式及结果见表2。
表2 180例肝损伤手术方式 手 术 方 式
例数
存活例数
肝修补
92
91
网膜填塞裂口修补
28
24
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修补加选择性肝动脉结扎
3
3
肝清创性切除或肝内止血
29
24
肝后填塞加修补
9
4
肝后填塞加选择性肝动脉结扎
6
3
肝后填塞加选择性肝动脉及脾动脉结扎
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4
2
右半肝切除及肝后静脉修补
余肝修补加肝后填塞
4
2
肝后静脉直接修补
2
0
全肝血流阻断
3
1
本组237例患者中死亡28例，总病死率为11.8%。手术组死亡26例，病死率10.9%。大失血、凝血障碍和合并多部位损伤是主要死因。各级损伤者的病死率分别为：Ⅰ～Ⅱ级者0、Ⅲ级者4.4%(3/69)、Ⅳ级者15.2%(7/46)、Ⅴ级者64.3%(18/28)。死亡原因及相关因素见表3，4。
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表3 28例死亡原因 死 亡 原 因
术前(例)
术中(例)
术后(例)
大失血或并凝血障碍
2
5
6
休克后多器官衰竭综合征
0
0
4
合并伤
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0
1
10
术后存活154例中最大输血量12 000ml，其中43例术前测不到血压。填塞法治疗23例，有肝后静脉损伤者止血有效率为81%(13/16)，7例无损伤者5例止血有效。13例肝动脉结扎患者中，4例1周内暂时SGPT增高；术后胆道出血10例保守治愈；膈下脓肿引流5例；胆漏8例,术后3～47天自愈。保守治愈55例,均属血液动力学稳定者。
115例严重肝损伤患者术后随访逾半年。1例8个月后死于肝癌，1例经造影证实，肝动脉结扎后胆囊自截，其余健康，肝肾功能正常。
表4 死亡相关因素比较 相关因素
程度
, 百拇医药 例数
死亡例数
P值
肝伤级别
Ⅰ～Ⅱ
94
0
<0.005
Ⅲ～Ⅴ
143
28
损伤性质
穿透性
, http://www.100md.com 钝性
77
160
3
25
<0.01
肝后静脉损伤
无
有
214
23
13
15
<0.005
, 百拇医药
合并伤
无
有
62
175
3
25
<0.05
休克
无
有
116
121
4
, 百拇医药
24
<0.005
输血量
<2 000ml
>2 000ml
162
75
5
23
<0.005
凝血障碍
无
有
, 百拇医药
219
18
16
12
<0.005
讨论
目前严重肝脏创伤尤其伴有肝后静脉损伤的Ⅴ级肝损伤患者死亡率仍很高。本组病例中Ⅲ、Ⅳ级肝损伤患者病死率较低，我们认为这与正确选择术式和综合手术治疗有关。
1.正确选择术式：(1)错误术式将导致灾难性后果。深裂伤简单修补后可发生胆道出血；止血不确切术后死亡亦非少见。(2)肝后静脉损伤时患者多有濒死休克，易出现消耗性凝血病。转流或全肝血流阻断等复杂操作成功率并不高[2，3]。对于不能承受半肝切除显露肝后静脉修补的患者，可选择改良的肝后填塞法。
, http://www.100md.com
2.综合手术治疗方案：(1)肝周填塞法：此方法曾被废弃，现在又重新受到重视。一些学者视其为暂时性止血措施，待患者病情稳定或转院后再手术。Feliciano等[4]认为肝后静脉损伤是填塞法的禁忌证。但Beal[5]的报告证明了填塞法的永久性止血效果，并主张肝后静脉损伤首选该术式。我们认为填塞法作为无须再手术的确定性措施，单独或与其它方法并用，是处理严重肝损伤，尤其肝后静脉损伤的重要手段。但采用此术式时应注意，Pringle法未缓解肝后涌血即提示肝后静脉损伤。病情不容右半肝切除时，应暂时填塞或向后上压迫肝脏，迅速作肝后填塞。阻断右冠状韧带，各层均匀填入并使自横结肠左侧游离的大网膜与破口及下腔静脉紧贴，务必越过肝后。层间用油纱条(块)以利拔出。术后拔出填塞物困难时，拆几针缝线，经管注入液体石蜡，拉钩上提肋弓辅助拔出纱条。同时应密切观察是否并发膈下脓肿，及时发现和引流至关重要。(2)肝切除：清创性或规则性切除均在Pringle法下进行。Huguet等[6]报道肝蒂阻断达85分钟。本组最长110分钟而无肝功能损害。我们认为肝切除应在肝蒂间歇性阻断(每次15～20分钟)下进行。过久阻断可诱发凝血病。(3)选择性肝动脉结扎：病情危重不容过多操时可阻断肝动脉控制出血。尚可与填塞并用。(4)脾血流处理：门静脉性出血若结扎门静脉可能导致门静脉高压，应慎用。而结扎脾动脉不仅可缓解出血，而且脾功能降低尚可遏制凝血病。(5)肝周和胆道引流：Ⅲ级以上肝损伤仍应引流。肝管广泛损伤时，胆总管负压引流可减少胆漏，促进愈合。(6)局部止血药及凝血病的治疗：术后渗血可经引流管注入凝血酶及肾上腺素止血。对凝血病应输新鲜血、血液成分和止血药，并纠正低温、酸中毒及低氧血症等有关因素。
, 百拇医药
参考文献
1 Moore EE,Cogbill TH，Jurkovich GJ,et al.Organ injury scaling：spleen and liver(1994 revision).J Trauma,1995,38:323-324.
2 Hanna SS,Gorman PR,Harrison AW,et al.Blunt liver trauma at sunnybrook medical centre.J Trauma,1987,27:965-969.
3 Buechter KJ,Sereda D,Gomez G,et al.Retrohepatic vein injuries:experience with 20 cases.J Trauma,1989,29:1698-1704.
4 Feliciano DV,Mattor KL,Jordan GL,et al.Management of 1000 consecutive cases of hepatic trauma(1979-1984).Ann Surg,1986,204:438-445.
5 Beal SL. Fatal hepatic hemorrhage:an unresolved problem in the management of complex liver injuries.J Trauma,1990,30:163-196.
6 Huguet C,Gavelli A,Chieco PA,et al.Liver ischemia for hepatic resection: where is the limit? Surgery,1992,111:251-259.
(收稿：1996-09-09 修回：1997-10-19), 百拇医药